Deze richtlijn biedt handvatten voor de signalering en verwijzing van jeugdigen bij wie ernstige aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag wordt vermoed. Daarnaast beschrijft de richtlijn de rol van de jeugdgezondheidszorg (JGZ) in de monitoring van begeleiding en nazorg, zowel tijdens de reguliere contactmomenten als, indien nodig, op meer frequente basis. Ook wordt aandacht besteed aan de samenwerking en afstemming met andere zorgpartners in de keten.

De richtlijn is opgesteld om jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en doktersassistenten te ondersteunen bij het tijdig herkennen van jeugdigen met klachten rondom aandachtsproblemen en hyperactief gedrag. Tegelijk biedt de richtlijn een kader om te normaliseren waar nodig en bij ernstige problemen door te verwijzen naar de jeugdhulp/GGZ.

Voor professionals is een richtlijn vooral een richtinggevend hulpmiddel bij het, samen met ouder(s)/verzorger(s) en jeugdigen, nemen van beslissingen en het maken van keuzes in de praktijk. Richtlijnen zijn gebaseerd op systematisch verzamelde evidentie beschreven in eerdere richtlijnen en aangevuld met recent wetenschappelijk onderzoek en een afweging van voor- en nadelen van de aanbevolen handelingen in de praktijk. Professionals gebruiken richtlijnen ook voor het bijhouden van kennis, voor onderwijs- en nascholingsdoeleinden en voor het opstellen van samenwerkingsafspraken en protocollen.

De JGZ-richtlijn “ADHD” richt zich op het voorkomen (collectieve en individuele preventie), signaleren en begeleiden van jeugdigen en diens ouder(s)/verzorger(s) wanneer er sprake is van aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag. Het biedt JGZ-professionals kennis, vaardigheden en handvatten voor betere en uniforme adviezen. De adviezen in deze richtlijn zijn gebaseerd op wetenschappelijke bewijs en consensus, waar JGZ-professionals en hun cliënten mee uit de voeten kunnen.

De huidige richtlijn gaat over aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag bij jeugdigen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar. Voor deze richtlijn is de standaard herzieningstermijn van vijf jaar van toepassing.

Deze richtlijn omvat 4 modules:

• De Kennismodule is een introductie op het onderwerp “ADHD” voor professionals in de JGZ. Het beschrijft de definitie, prevalentie, risico- en beschermende factoren, diversiteit en gevolgen van ADHD.
• De module ‘Preventie en signaleren’ beschrijft welke adviezen JGZ-professionals aan ouder(s)/verzorger(s) en jeugdigen kunnen geven in het kader van preventie van aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag. In deze module wordt ook het signaleren van aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag door JGZ-professionals door middel van specifieke anamnestische vragen of signaleringsinstrumenten beschreven.
• De module ‘Begeleiden’ beschrijft hoe JGZ-professionals het beste ouder(s)/verzorger(s), jeugdigen en onderwijs kunnen ondersteunen in het geval van aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag.
• De module ‘Samenwerken en verwijzen’ gaat in op de samenwerking tussen JGZ-professionals en andere zorgverleners en instanties.

Deze richtlijn is primair bedoeld voor gebruik door JGZ-professionals. JGZ-professionals zijn jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen en verpleegkundig specialisten. Het verschaft echter niet alleen duidelijkheid voor de JGZ, maar ook voor haar samenwerkingspartners (e.g. huisartsen, kinderartsen, kinderopvang en scholen, ambulante begeleiders), leerlingen en ouder(s)/verzorger(s). 

De richtlijn is gericht op de preventie, signalering, begeleiding en verwijzing van jeugdigen met aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag. Verschillende onderdelen kunnen echter ook uitgevoerd worden door andere disciplines, zoals huisarts, praktijkverpleegkundige, kinderarts, kinderverpleegkundige, psycholoog, pedagoog, (school)maatschappelijk werk, schoolbegeleidingsdiensten, zorgadviesteams (ZAT’s), jeugdhulp en onderwijzers. Met name de preventie en signalering met bijbehorende verwijzing zijn taken van de JGZ, begeleiding wordt op vraag en op indicatie door de JGZ gedaan. Dit kan overigens met de invoering van de Jeugdwet per 1 januari 2015 per gemeente anders ingevuld gaan worden. Het gehele JGZ-team heeft een taak bij de preventie, signalering, begeleiding en zo nodig verwijzing van jeugdigen met aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag. 

De JGZ speelt onafhankelijk van hoe de zorg voor jeugd in een gemeente wordt ingevuld (via het CJG, wijkteams of in andere vormen) altijd een belangrijke rol in de ketenzorg. Verschillende stappen die hierbij belangrijk zijn, zijn vastgelegd in deze richtlijn. 

Deze richtlijn is van toepassing op ouder(s)/verzorger(s) en jeugdigen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar.

Afstemming:

• JGZ-richtlijn Psychosociale problemen (https://jgzrichtlijnen-nl.ont.stuurlui.dev/richtlijn/jgz-richtlijn-psychosociale-problemen/).
• JGZ-richtlijn Opvoedingsondersteuning (https://jgzrichtlijnen-nl.ont.stuurlui.dev/richtlijn/jgz-richtlijn-opvoedondersteuning/).
• JGZ-richtlijn Ouder-kindrelatie (https://jgzrichtlijnen-nl.ont.stuurlui.dev/richtlijn/jgz-richtlijn-ouder-kind-relatie/).
• JGZ-richtlijn Slaap (https://jgzrichtlijnen-nl.ont.stuurlui.dev/richtlijn/jgz-richtlijn-gezonde-slaap-en-slaapproblemen-bij-kinderen/).
• JGZ-richtlijn Voeding en eetgedrag (https://jgzrichtlijnen-nl.ont.stuurlui.dev/richtlijn/jgz-richtlijn-voeding-en-eetgedrag/).

Deze kennismodule heeft betrekking op het thema ADHD bij jeugdigen. Het geeft achtergrondinformatie over de definitie en prevalentie van ADHD. Daarnaast worden de risico- en beschermende factoren voor ADHD, aandachtspunten voor specifieke doelgroepen en de gevolgen van ADHD voor kind, ouder(s)/verzorger(s) en gezin uiteengezet. 

De kernpunten vormen de samenvatting van de belangrijkste informatie uit deze kennismodule.

Kernpunten

• Als de JGZ ADHD vermoedt vanwege aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag, dan is het van belang om eerst te kijken of er op andere vlakken problemen spelen (zie https://jgzrichtlijnen-nl.ont.stuurlui.dev/richtlijn/jgz-richtlijn-psychosociale-problemen/; https://jgzrichtlijnen-nl.ont.stuurlui.dev/richtlijn/jgz-richtlijn-ouder-kind-relatie/; https://jgzrichtlijnen-nl.ont.stuurlui.dev/richtlijn/jgz-richtlijn-kindermishandeling/).
• De classificatie ADHD is een verzameling gedragingen die we (als ze in zeer ernstige mate en langdurig voorkomen) ADHD hebben genoemd. In de JGZ willen we dit (psychiatrisch) jargon vermijden en zouden niet in die termen met ouder(s)/verzorger(s) en kinderen moeten praten, omdat het verhult dat we eigenlijk bedoelen: “ernstige aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag”.
• In de JGZ gaat het erom: wat heeft een kind nodig, dat last heeft van een kortere aandachtspanne dan op een bepaalde leeftijd gebruikelijk is en van hyperactiviteit? Welke rol spelen ouder(s)/verzorger(s) en leerkrachten hierbij en wat hebben zij daarvoor nodig?
• De JGZ-richtlijn helpt bij het herkennen van gedragingen die geassocieerd kunnen worden met de classificatie ADHD en biedt handvatten voor verwijzing naar diagnostiek, ambulante begeleiding en behandeling.
• ADHD wordt geclassificeerd volgens DSM-5-criteria. De classificatie ADHD kan op elke leeftijd worden vastgesteld, maar de ADHD-symptomen veranderen met de leeftijd. Gedragsproblemen zijn vaak prominent bij jongens in de vroege kinderjaren, terwijl problemen met taakgerichtheid in de basisschoolleeftijd opvallen.
• ADHD wordt geclassificeerd in drie beelden en komt daarmee op verschillende manieren tot uiting: het overwegend onoplettend beeld, het overwegend hyperactief-impulsief beeld en het gecombineerde beeld.
• De classificatie ADHD wordt gesteld bij 6-10% van de kinderen en adolescenten.
• Aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag ontstaan door een combinatie van factoren die per kind verschilt. Belangrijke risicofactoren zijn onder andere genetische aanleg, prenatale blootstelling aan schadelijke stoffen en psychosociale factoren zoals gezinsconflicten.
• Het ADHD-beeld kan verschillen per etniciteit; kinderen van niet-Nederlandse afkomst worden minder vaak geclassificeerd, wat kan liggen aan culturele bias of taalbarrières.
• De ADHD-classificatie wordt twee keer zo vaak gesteld bij jongens als bij meisjes.
• Comorbiditeit bij de classificatie ADHD komt vaak voor, waaronder gedragsproblemen, slaapproblemen en stemmingsproblemen.
• De rol van ouder(s)/verzorger(s) en leerkrachten is cruciaal in het signaleren van aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag en cruciaal in het normaliseren van gezond gedrag, ofwel het omarmen van diversiteit. Ouder(s)/verzorger(s) en jeugdigen moeten zich gehoord en gerespecteerd voelen in het diagnostisch proces en tot hun tevredenheid/verbetering geholpen worden.

1. Wat is de definitie en prevalentie van ADHD bij jeugdigen, uitgesplitst naar leeftijd?
2. Wat zijn risico- en beschermende factoren voor ADHD?
3. Welke aandachtspunten zijn aan te geven voor specifieke doelgroepen waarbij mogelijk ADHD-symptomen aanwezig zijn, zoals jeugdigen in verschillende leeftijdsfasen, allochtone jeugdigen, meisjes/jongens, jeugdigen met verstandelijke beperking en met het vermoeden op comorbiditeit?
4. Wat zijn de gevolgen van ADHD voor kind, ouder(s)/verzorger(s) en gezin?

Deze richtlijn helpt JGZ-professionals bij het herkennen van aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag en het tijdig verwijzen voor diagnostiek, ambulante begeleiding en behandeling. Belangrijk is dat de classificatie ADHD op elke leeftijd kan worden gesteld, maar bij jonge kinderen vooral hyperactiviteit opvalt. Bij peuters en kleuters is dit lastig te onderscheiden van normaal gedrag en kunnen kenmerken van ADHD worden gesignaleerd, maar kan nog geen classificatie worden gesteld. In de JGZ is er aandacht voor gedragsproblemen op jonge leeftijd, ook als er (nog) geen sprake is van een classificatie ADHD. Ouder(s)/verzorger(s) en professionals kunnen advies krijgen over hoe met pittig gedrag om te gaan. Deze richtlijn biedt duidelijke handvatten om te bepalen wanneer verwijzing naar diagnostiek nodig is.

ADHD kan worden gezien als een variatie in aandacht, impulsbeheersing en informatieverwerking, die niet per se als een beperking hoeft te worden ervaren. Vanuit dit perspectief maakt ADHD deel uit van de neurodiversiteit: de natuurlijke verschillen in hoe mensen informatie verwerken en gedrag reguleren. Neurodiversiteit benadrukt dat verschillen in hersenwerking en gedragsstijlen onderdeel zijn van de natuurlijke variatie van de menselijke hersenen. Vanuit deze invalshoek worden ADHD-kenmerken niet per definitie gezien als stoornissen, maar als eigenschappen met zowel uitdagingen als unieke sterke kanten, die in een ondersteunende omgeving tot waardevolle vaardigheden kunnen leiden.

Wanneer ADHD echter leidt tot duidelijke belemmeringen in het dagelijks functioneren, kan het als een beperking worden beschouwd. In lijn met bestaande richtlijnen hanteert de huidige JGZ-richtlijn dit perspectief en beschrijft ADHD als een kwetsbaarheid, met name zichtbaar in concentratie, impulsbeheersing en het structureren van taken. Dit perspectief verschilt van een puur diagnostische benadering, zoals beschreven in de DSM-5, waarin ADHD wordt ingedeeld als een neurobiologische ontwikkelingsstoornis met een spectrum van lichte tot ernstigere beperkingen, waarbij meerdere cognitieve processen verstoord kunnen zijn. De classificatie ADHD (aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit) wordt gesteld op basis van de criteria in de DSM-5, bij jonge kinderen wordt vaak de DC:0-5 gebruikt. 

Om ADHD te classificeren, moet volgens de DSM-5 aan vijf criteria worden voldaan (meer details over de symptomen volgens DSM-5 zijn te vinden in de bijlage); 

1. Patroon van onoplettendheid en/of hyperactiviteit-impulsiviteit:
   1. Minstens zes symptomen (zoals moeite met concentreren of rusteloosheid) gedurende minimaal zes maanden.
   2. Bij jongeren vanaf 17 jaar en volwassenen zijn vijf symptomen voldoende.
2. Aanwezigheid van symptomen vóór het 12e jaar.
3. Symptomen op twee of meer terreinen (bijvoorbeeld school, werk, thuis).
4. Duidelijke invloed op functioneren of kwaliteit van leven.
5. Symptomen worden niet verklaard door andere psychische problemen.

Hierbij is het belangrijk om te bedenken dat deze classificatie subjectief is, want de zorgprofessional bepaalt of de symptomen voldoende ernstig en langdurig zijn. Daarnaast is het van belang om classificatie ADHD alleen te overwegen wanneer er sprake is van lijdensdruk bij de jeugdige en classificatie klinisch nut heeft, dat wil zeggen helpend is ten aanzien van het begeleidingsplan.

Bij een classificatie ADHD is het belangrijk om de verschillende oorzaken van aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag zorgvuldig te overwegen. Aandachtsproblemen kunnen tijdelijk optreden als gevolg van een ingrijpende gebeurtenis, posttraumatische stress, angst- of stemmingsproblemen, psychose, problematisch middelengebruik, somatische aandoeningen of leerproblemen. Impulsiviteit kan ook voorkomen bij (hypo)manie of borderline persoonlijkheidsstoornis. Hyperactiviteit of druk gedrag kan ook passen bij een geagiteerde depressie, (hypo)manie of psychose. 

De classificatie ADHD kent drie verschillende beelden, gebaseerd op de nadruk van de symptomen. Deze beelden zijn vastgesteld volgens de DSM-5: 

• Overwegend onoplettende beeld (voorheen ADD genoemd)¹.
• Overwegend hyperactief-impulsief beeld.
• Gecombineerd beeld.

Het moeite hebben met starten is geen expliciet symptoom volgens DSM-5, maar kan samenhangen met symptomen die vallen onder het overwegend onoplettende beeld (bijv. ‘lijkt vaak niet te luisteren als hij of zij direct wordt aangesproken’ of ‘vermijdt vaak om, heeft een afkeer van, of is onwillig om zich bezig te houden met taken die een langdurige geestelijke inspanning vereisen’).

^{1 In een eerdere versie van de DSM werd ADHD – overwegend onoplettendheid beeld in het Engels aangeduid als Attention Deficit Disorder, ofwel ADD. Hoewel de DSM deze aanduiding niet meer kent, wordt de afkorting nog steeds gebruikt. Dit heeft ermee te maken dat in het spraakgebruik en ook in de klinische praktijk ADHD vaak wordt vereenzelvigd met het gecombineerde of overwegend hyperactief/impulsief beeld. Wij zullen in deze richtlijn de term ADD niet gebruiken, omdat deze niet meer verwijst naar een bestaande classificatie. In plaats daarvan zullen wij trachten om duidelijk te maken dat ADHD als samenvattende term ook mensen betreft met vooral problemen rond onoplettendheid (i.e., aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag). ADHD is een beschrijvende classificatie, gebaseerd op waargenomen en gerapporteerde gedragskenmerken. Het vaststellen van deze kenmerken zegt niets over de oorzaak ervan. Voor het merendeel van de gevallen is het op individueel niveau niet mogelijk om een relatie te leggen met specifieke neurobiologische of omgevingsfactoren.} 

Het beeld van aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag verandert tijdens de ontwikkeling van kind naar volwassene:

• Vroege kinderjaren: Gedragsproblemen staan vaak centraal.
• Basisschoolleeftijd: Problemen met taakgerichtheid worden duidelijker, terwijl de classificatie en symptomen tussen 4-9 jaar vaak stabiel blijven [20].
• Adolescentie: Uiterlijke hyperactiviteit neemt vaak af, maar andere symptomen kunnen blijven bestaan of veranderen [16][21][23].
   

Ook kan het beeld in de loop van het leven veranderen. Bij jeugdigen met een hyperactief-impulsief beeld gaat dit vaak over in het gecombineerde beeld [21]. Deze veranderingen verlopen niet altijd lineair. Overgangen (zoals de stap naar de middelbare school) en life events (zoals echtscheiding ouders, overlijden van naasten en puberteit) kunnen leiden tot veranderingen van symptomen [23].

• De classificatie ADHD komt wereldwijd voor bij 6-10% van de kinderen en adolescenten, waarbij de classificatie bij jongens twee keer zo vaak gesteld wordt als bij meisjes [3]. Een aantal jaar geleden was dit zo’n 5-7% [40]. Waarschijnlijk zijn dit overschattingen, omdat dit type studies vaak lekeninterviewers inzet en daarnaast de criteria om te voldoen aan de classificatie verruimd zijn in de DSM [6]. Bij volwassenen wordt de classificatie ADHD bij ongeveer 3% gesteld [4].
• Ouder(s)/verzorger(s), broers en zussen van jeugdigen met aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag hebben een acht keer hogere kans om zelf ook aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag te hebben dan mensen in de algemene bevolking [37].
• Bij ongeveer een kwart van de kinderen met aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag wordt ook leerproblemen vastgesteld.
• Bij volwassenen zijn er geen grote verschillen tussen mannen en vrouwen. Wel verschillen jongens en meisjes (en later mannen en vrouwen) vaak in de aard en presentatie van hun klachten. 

Aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag komen zelden alleen voor; in tweederde van de gevallen spelen ook andere psychische problemen zoals angst-, depressieve-, leer-, gedrags- en verslavingsproblemen [15][38][46]. Gedragskenmerken van ADHD kunnen veroorzaakt worden door slaapproblemen en slaapproblemen kunnen aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag veroorzaken [2]. Bij meisjes met een classificatie ADHD zijn comorbide problemen vaak ernstiger dan bij jongens [41].

Het is van belang om alert te zijn op somatische comorbiditeit, zoals epilepsie, hoofdpijn, obesitas, (voedings)deficiënties, hyperthyreoïdie, slechthorendheid en slechtziendheid [30]. Ook lichamelijke aandoeningen, zoals genetische of metabole syndromen en neurologische problemen, kunnen aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag veroorzaken [1].

Bij jeugdigen met een licht verstandelijke beperking en een classificatie ADHD is het beloop vaak ernstiger. Ze vertonen meer gedragsproblemen, zoals slecht luisteren, ruzie maken en angstige of sombere gevoelens. Zelfs met medicatie houden de problemen vaak aan in de adolescentie. Daarnaast is er vaker comorbiditeit zoals angst, oppositioneel gedrag en depressie.

Aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag hebben niet één oorzaak, ze ontstaan door een combinatie van factoren die per kind verschillen. 

In minder dan 10% van de kinderen met een classificatie ADHD is een genetische oorzaak gevonden, maar er blijkt geen enkel gen te zijn met een sterk effect op zichzelf [11][14]. Daarnaast spelen omgevingsfactoren een rol, zoals blootstelling aan alcohol en drugs tijdens de zwangerschap, vroeggeboorte, slaapproblemen, chaotische thuissituatie en maatschappelijke prikkels. De omgeving beïnvloedt hoe sterk erfelijke aanleg tot uiting komt.

Complicaties tijdens de zwangerschap, bevalling en/of neonatale periode verhogen het risico op de classificatie ADHD [5]. Een geboortegewicht lager dan 2500 gram, en vooral lager dan 1500 gram, vergroot dit risico aanzienlijk [32]. Roken door de moeder tijdens de zwangerschap heeft een effect op de ontwikkeling van de hersenen, maar verhoogt niet direct het risico op ADHD. Het risico op een classificatie ADHD bij kinderen van rokende moeders wordt eerder veroorzaakt door de leeftijd van de moeder en alcoholconsumptie tijdens de zwangerschap [18].

Het risico op een classificatie ADHD kan licht verhoogd worden door blootstelling aan schadelijke stoffen zoals polychloorbifenylen (PCBs), lood en voedseladditieven [5][32]. Psychosociale factoren, zoals lage sociaaleconomische status, gezinsconflicten, psychopathologie bij ouder(s)/verzorger(s) en een harde opvoedingsstijl hangen eveneens samen met een verhoogd risico op een classificatie ADHD [7][19].

Onderstaand wordt een overzicht gegeven van de beschermende factoren bij de uiting van ADHD kenmerken:

• Positieve schoolervaringen.
• Sterke sociale netwerken, zoals een paar belangrijke vriendschappen.
• Wekelijks sporten/bewegen.
• Ouder(s)/verzorger(s) die stevig in hun schoenen staan, niet te veel stress inbrengen in het gezin en in staat zijn om hun kind en elkaar te ondersteunen.

Het beeld van ADHD kan variëren, afhankelijk van verschillende individuele en contextuele factoren.

Het beeld van ADHD-kenmerken verandert met de leeftijd. Bij jonge kinderen staan gedragsproblemen centraal, terwijl in de basisschoolleeftijd problemen met taakgerichtheid meer opvallen. Ongeveer een kwart van de jeugdigen met een classificatie ADHD heeft ook leerproblemen. Op jonge leeftijd is er een risico op zowel onder- als overclassificatie, door overlap met normaal gedrag of andere problematiek.

Het classificeren van ADHD is geen statisch proces en wordt beïnvloed door leeftijd, omgeving en verwachtingen. Druk gedrag kan onterecht als ADHD worden gezien, zeker bij jonge kinderen. Een ondersteunende omgeving kan bijdragen aan een vermindering van de symptomen, maar bij veranderingen (zoals de overgang naar vervolgonderwijs) en life events (zoals echtscheiding ouders, overlijden van naasten en puberteit) kan de problematiek alsnog zichtbaar worden.

ADHD wordt wereldwijd geclassificeerd [8], maar er bestaan culturele verschillen waardoor bepaalde groepen minder vaak in aanraking komen met de jeugd-GGZ [43]. Terwijl psychische problemen, inclusief aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag, minstens zo vaak voorkomen in jeugdige culturele subgroepen [39][47]. Er zijn verschillende redenen voor deze culture verschillen. Bij jeugdigen worden aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag minder vaak gesignaleerd, omdat er tussen culturen andere definities bestaan van normaal of abnormaal gedrag [43]. Wanneer gedrag als problematisch wordt beschouwd, kunnen zij sociaal wenselijk gedrag tonen om een positiever beeld te schetsen [47].

Daarnaast kan ADHD classificatie bemoeilijkt worden doordat hulpverleners met een andere culturele achtergrond gedragingen anders interpreteren (culturele bias) of nuances worden gemist door taalbarrières [44]. Er is daarom extra aandacht nodig voor het signaleren van aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag bij jeugdigen in verschillende culturen en voor onderzoek naar achterliggende psychopathologie [8][47].

Tussen verschillende (sub)culturen bestaan verschillen in hun beeldvorming over ADHD, visie op behandeling en de samenwerking met leerkrachten, het is belangrijk om hier aandacht voor te hebben. ADHD wordt soms gezien als een westerse aandoening, veroorzaakt door individualisering en veranderende gezinsstructuren. Verschillen in prevalentie en behandeling kunnen ook worden beïnvloed door:

• Sociaaleconomische ongelijkheden [26].
• Verschillen in tolerantie voor hyperactief gedrag [26].
• Variaties in rapportage door ouder(s)/verzorger(s) en leerkrachten [26].
• Culturele interpretatie door leerkrachten [12][26].
• Erfelijke verschillen in stofwisseling, die medicatie-effecten beïnvloeden [25].

Hulpverleners moeten bewust zijn van deze factoren en hun aanpak hierop afstemmen om een rechtvaardige zorgtoegang en diagnostiek voor jeugdigen van alle etnische achtergronden te waarborgen.

ADHD wordt twee tot drie keer vaker geclassificeerd bij jongens dan bij meisjes (dit impliceert niet dat jongens het ook meer hebben), en bij behandelde jeugdigen is de verhouding zelfs vijf keer groter. Meisjes vertonen vaak minder externaliserende klachten en ze compenseren hun problemen vaak door harder te werken.

Er is een verschil in de verdeling van ADHD-beelden tussen jongens en meisjes. Bij meisjes ziet men vaker het aandachtstekort beeld terwijl bij jongens vaker hyperactiviteit wordt gezien, maar er is nog geen duidelijke verklaring voor dit verschil in prevalentie.

ADHD beïnvloedt de ontwikkeling van de jeugdige en brengt uitdagingen voor ouder(s)/verzorger(s) en gezinsleden met zich mee.

• Jeugdige: moeite met concentratie, impulsief gedrag en hyperactiviteit kunnen leiden tot problemen op school, met leeftijdsgenoten en in het dagelijks functioneren.
• Ouder(s)/verzorger(s): ouder(s)/verzorger(s) ervaren vaak stress, frustratie en uitputting door het gedrag van hun kind en kunnen ondersteuning nodig hebben bij opvoedingsstrategieën.
• Gezin: het gezinsfunctioneren kan onder druk staan door de uitdagingen die aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag met zich meebrengen, wat kan leiden tot conflicten en verminderde gezinscohesie. Vroege herkenning, ambulante begeleiding en behandeling zijn cruciaal om deze negatieve gevolgen te beperken.

Bij jonge kinderen zijn de gedragingen impulsiviteit en hyperactiviteit vaak het sterkst aanwezig, terwijl bij jongeren en volwassen problemen met aandacht, planning en organisatie sterker naar voren komen [13]. In Nederland blijkt uit onderzoek dat meer dan 85% van de jeugdigen met een classificatie ADHD symptomen blijft vertonen tot jongvolwassenheid, maar dat de hinder van deze symptomen afneemt met de leeftijd [42]. Volwassenen met de classificatie ADHD kampen vaker met comorbide lichamelijke problemen, zoals obesitas en slaapproblemen [17]. De ernst van ADHD kan variëren; gunstige sociale, gezins- en schoolomstandigheden kunnen de symptomen verlichten, terwijl stress en gezondheidsproblemen ze kunnen verergeren. 

Richtlijnen voor ADHD zijn gebaseerd op evidence-based medicine, maar moeten ook aansluiten bij de wensen en vaardigheden van ouder(s)/verzorger(s) en leerkrachten, omdat zij een grote invloed hebben op de jeugdige [22]. Ouder(s)/verzorger(s) en leerkrachten spelen vaak de eerste rol in de signalering van aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag [31].

Het is belangrijk dat professionals goed naar ouder(s)/verzorger(s) luisteren, die soms via zelfstudie of herkenning van symptomen bij zichzelf of hun partner het vermoeden van ADHD hebben. De gedragskenmerken van ADHD kunnen het gezin belasten, met negatieve gevolgen voor de relatie tussen ouder(s)/verzorger(s) en kind, voor de andere kinderen in het gezin en mogelijk ook tussen ouder(s)/verzorger(s). Vaak hebben ouder(s)/verzorger(s) zelf ook ADHD-kenmerken, wat de opvoeding beïnvloedt. De interactie tussen opvoeding, ouder/verzorger factoren en ADHD is uitdagend, en een bepaalde opvoedingsstijl kan de situatie verergeren [10][27].

Ouder(s)/verzorger(s) van kinderen met ADHD-kenmerken kunnen zich snel bekritiseerd voelen door negatieve beoordelingen van hun kind in de omgeving, wat vraagt om extra aandacht van zorgprofessionals. Het is belangrijk dat ouder(s)/verzorger(s) zich gehoord en gerespecteerd voelen en dat ze betrokken worden bij het classificatieproces, (indien nodig) ook bij gescheiden ouder(s)/verzorger(s). Daarnaast is het van belang om naar het kind en de ouder(s)/verzorger(s) en hun concrete hulpvraag te luisteren en ouder(s)/verzorger(s) handvatten te bieden om beter om te gaan met de situatie. Het helpt om ouder(s)/verzorger(s) bewust te maken van de positieve aspecten van ADHD (bijvoorbeeld tomeloze energie en alertheid in complexiteit) en om zowel de negatieve als positieve kanten van het gedrag te erkennen.

Kinderen met ADHD-kenmerken vertonen vaak verschijnselen op school of de peuterspeelzaal, waar leerkrachten, leid(st)ers en pedagogisch medewerkers naast gedragsproblemen ook problemen met leren, taakgerichtheid, concentratie en sociaal-emotionele ontwikkeling opmerken. Er kunnen discrepanties ontstaan tussen de zorgen van ouder(s)/verzorger(s) en de observaties van school. Leerkrachten kunnen soms zorgen van ouder(s)/verzorger(s) wegnemen of juist nieuwe problemen signaleren die ouder(s)/verzorger(s) niet opmerken. Ze moeten echter voorzichtig zijn in hun benadering en zorgen dat ouder(s)/verzorger(s) zich geholpen voelen, niet bekritiseerd. Privacy en respect zijn essentieel bij het bespreken van ADHD-kenmerken, zoals gesteld in DSM-5, waarbij symptomen op meerdere terreinen aanwezig moeten zijn.

Naast ouder(s)/verzorger(s) en leerkrachten zijn er andere volwassenen die een belangrijke rol spelen in de wereld van het kind, zoals grootouders en andere familieleden, vrienden en leidersfiguren van (sport)clubs. Ook hun observaties kunnen behulpzaam zijn bij de signalering en ook zij kunnen een rol spelen in de voor- en nazorg. Maar het contact met hen zal in principe via de ouder(s)/verzorger(s) verlopen, uiteraard altijd alleen met voorafgaande toestemming en inhoudelijk medeweten van kind en ouder(s)/verzorger(s).

In deze module wordt besproken hoe preventie en signalering van aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag door JGZ-professionals het beste kan plaatsvinden.

• Hoe en wanneer kan preventie van aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag (en de gevolgen daarvan) door JGZ-professionals het beste plaatsvinden?
• Hoe en wanneer kan signaleren van aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag (en de gevolgen daarvan) door JGZ-professionals het beste plaats vinden? 

Aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag ontstaan doorgaans vanuit een samenspel van factoren (zie “Kennismodule”). Preventie van aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag richt zich daarom breder op de algehele ontwikkeling van de jeugdige en valt daarmee binnen de reikwijdte van de JGZ-richtlijn “Psychosociale Problemen” (zie https://jgzrichtlijnen-nl.ont.stuurlui.dev/richtlijn/jgz-richtlijn-psychosociale-problemen/). 

Er zijn verschillende brede instrumenten beschikbaar voor het signaleren van psychosociale problemen, zoals de Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) en de Brief Infant Toddler Social Emotional Assessment (BITSEA). Voor meer informatie over het gebruik van deze instrumenten verwijzen we naar de JGZ-richtlijn “Psychosociale Problemen” (zie https://jgzrichtlijnen-nl.ont.stuurlui.dev/richtlijn/jgz-richtlijn-psychosociale-problemen/), aangezien deze instrumenten niet zijn bedoeld voor het signaleren van aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag. 

Hoewel bij het signaleren van aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag in de Nederlandse praktijk regelmatig instrumenten worden gebruikt, blijken de meeste instrumenten hiervoor niet of nauwelijks geschikt. Een recente meta-analyse van Mulraney et al. onderstreept dat signaleren met behulp van instrumenten discutabel is [29]. De studie laat zien dat de onderzochte instrumenten geen van allen voldoen aan een sensitiviteit en specificiteit groter dan 0,8. Daarnaast is het van belang dat het signaleren van aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag gebeurt in een gesprek met de jeugdige en diens ouder(s)/verzorger(s). Dat maakt ook het stellen van een classificatie ADHD meer valide en betrouwbaar [29]. In het gesprek wordt een uitgebreide probleeminventarisatie gedaan. Daarin moet niet alleen helder worden of er mogelijk sprake is van aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag, maar vooral ook óf en op welke gebieden de jeugdige belemmerd wordt in zijn of haar dagelijks functioneren. Het gaat daarbij om een breed beeld: het functioneren thuis; in relaties met leeftijdgenoten, broertjes en zusjes, ouder(s)/verzorger(s) en andere volwassenen (zoals de leerkracht en/of andere leidersfiguren van (sport)clubs); het zelfvertrouwen van de jeugdige; en de schoolprestaties. 

• Waak voor het gebruik van de term ADHD wanneer het gaat over aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag. Het gebruik van de term kan leiden tot (zelf)stigma [28].
• Ondanks dat er geen valide (subschalen van) instrumenten uit de wetenschappelijke literatuur naar voren komen om aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag bij jeugdigen te signaleren, is er vanuit de JGZ wel behoefte aan een aanknopingspunt voor mogelijke signalering bij een vermoeden van aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag. In de praktijk blijken de subschaal “Hyperactiviteit/Aandachtstekort” van de Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) (zie Bijlage) en de korte versie van de Swanson Nolan and Pelham IV-lijst (SNAP IV; met items voor aandachtstoornis en hyperactiviteit/impulsiviteit; zie Bijlage) hiervoor soms te worden ingezet. Overweeg het gebruik van deze signaleringsinstrumenten alleen als aanknopingspunt om het gesprek aan te gaan over mogelijke aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag en niet als ingang voor een verwijzing naar classificatie in de tweede lijn. De anamnese van de JGZ-professional met de jeugdige en diens ouder(s)/verzorger(s) is leidend.
• De uitkomsten van de subschalen van bovengenoemde signaleringsinstrumenten dienen altijd geplaatst te worden binnen de context van de jeugdige, waarbij de indruk van de professional en informatie van de jeugdige zelf, diens ouder(s)/verzorger(s) en/of leerkrachten essentieel zijn.
• Bij het afnemen van subschalen op jonge leeftijd is de weging van het gedrag zeer belangrijk. Hoe verhoudt het gedrag zich tot de ontwikkelingsfase en de leeftijd van de jeugdige en/of is er een medische verklaring voor het gesignaleerde gedrag? Hieruit volgt dat, zeker op jonge leeftijd, een signaleringsinstrument alleen ingezet moet worden in combinatie met een persoonlijk contact, en/of op indicatie naar aanleiding van vragen of zorgen van ouder(s)/verzorger(s) en de omgeving van de jeugdige.
• Houd er rekening mee dat de jeugdige en diens ouder(s)/verzorger(s) schroom kunnen ervaren om hun zorgen te delen, omdat er schaamte, schuldgevoelens en/of angst kunnen zijn over de situatie.
• Zowel het contact als het inzetten van een signaleringsinstrument zijn slechts een momentopname. Dit kan worden ondervangen door het instrument periodiek (d.w.z., tijdens de reguliere momenten van contact binnen de JGZ) in te zetten, waardoor een basisniveau van de gedragssymptomen wordt vastgelegd. Daardoor kan eventuele behandeling vanuit de tweede lijn later worden geëvalueerd.

In deze module wordt besproken hoe JGZ-professionals de jeugdige en diens ouder(s)/verzorger(s) het beste kunnen ondersteunen wanneer ADHD wordt vermoed bij hun kind.

• Welke psychosociale en psychologische (niet-medicamenteuze) begeleidingsinterventies zijn aan te bevelen bij jeugdigen met aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag in de JGZ?

Uit de literatuur komen verschillende interventies naar voren die geschikt zijn bevonden voor het behandelen van jeugdigen met een classificatie ADHD, zoals psychosociale, psychologische of gedragsinterventies en cognitieve training [35]. De JGZ richt zich op begeleiding voorafgaand aan een eventuele classificatie ADHD en op begeleiding van jeugdigen bij wie geen wens voor een classificatie speelt, waar – specifiek voor aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag – voor zover ons bekend geen literatuur over interventies beschikbaar is. Om die reden kan er wel gekozen worden om effectieve laagdrempelige interventies voor het begeleiden van jeugdigen met aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag in de JGZ, waarbij of (nog) geen sprake is van een classificatie ADHD of waar geen wens voor een classificatie speelt, maar wel behoefte is aan begeleiding. Behandelmogelijkheden verschillen per regio, kijk daarom samen naar de mogelijkheden. Over effectieve laagdrempelige begeleidende interventies voor jeugdigen met een classificatie ADHD is weinig literatuur beschikbaar. Uit de huidige search kwam alleen een systematische review met meta-analyse naar voren waaruit bleek dat het toepassen van een eenmalige sportsessie effectief is in het verminderen van aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag [9].

Naast effectief bevonden interventies, worden in de literatuur ook interventies beschreven die mogelijk effectief zijn bij een classificatie ADHD, zoals voedingsinterventies en suppletie [35]. Er bestaat echter onduidelijkheid over of en welke voeding dan wel suppletie effectief is bij aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag. Daarnaast kunnen dergelijke interventies ook gepaard gaan met mogelijke gezondheidsrisico’s, onnodige belemmering van de jeugdige en/of met hoge kosten voor de ouder(s)/verzorger(s). Voor de meest actuele en wetenschappelijk onderbouwde voedingsadviezen verwijzen wij daarom naar het Voedingscentrum (zie https://www.voedingscentrum.nl/nl.aspx).  

De JGZ-professional kan ouder(s)/verzorger(s) en leerkrachten algemene tips en adviezen geven over het bijstaan en ontlasten van de jeugdige met aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag en de ouder(s)/verzorger(s) en leerkrachten zelf. In de brochure “Onrustig, impulsief of onoplettend; ADHD of iets anders?” van de academische werkplaats voor ADHD wordt een overzicht van adviezen gegeven, zoals kijken naar het gedrag van de jeugdige op een open niet oordelende manier, de rol van het eigen incasseringsvermogen en het verminderen van spanning en onrust volgens de leefregel van de drie R’s Rust, Reinheid en Regelmaat (zie https://adhdendrukgedrag.nl/wp-content/uploads/2020/06/Brochure20voorlichting.pdf). Voor algemene adviezen die gericht zijn op de sociaal-emotionele ontwikkeling zie JGZ-richtlijn “Psychosociale problemen” (https://jgzrichtlijnen-nl.ont.stuurlui.dev/richtlijn/jgz-richtlijn-psychosociale-problemen/. Informatievoorziening draagt bij aan de kennis, het begrip en het maken van zorgvuldige afwegingen door ouder(s)/verzorger(s) en leerkrachten. Specifiek voor aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag zijn er op dit moment geen gevalideerde ouder(s)/verzorger(s)-/leerkrachttrainingen en/of planning- en organisatietrainingen beschikbaar. Voor gevalideerde ouder(s)/verzorger(s)trainingen die gericht zijn op het voorkomen van psychosociale problemen, zie JGZ-richtlijn “Psychosociale problemen” (https://jgzrichtlijnen-nl.ont.stuurlui.dev/richtlijn/jgz-richtlijn-psychosociale-problemen/).

• Zelfs wanneer het gaat om laagdrempelige interventies, is het belangrijk om een zorgvuldige afweging te maken voor het inzetten van interventies gericht op de jeugdige zelf. Hiervoor geldt niet het principe “baat het niet, dan schaadt het niet”.
• Aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag staan zelden op zichzelf. Er is een inspanning van de JGZ-professional nodig om dit gedrag goed te begrijpen in de context van de jeugdige en diens (opvoed-/opgroei-)situatie (zie https://jgzrichtlijnen-nl.ont.stuurlui.dev/richtlijn/jgz-richtlijn-psychosociale-problemen/).
• Bij het begeleiden van aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag, is het belangrijk om als JGZ-professional een helder beeld te hebben van het concept ADHD wanneer deze term wordt gebruikt. Het gaat immers om een gedragsbeschrijving, niet om een meetbare afwijking. De “Richtlijn Voorlichting ADHD” van de Landelijke Academische Werkplaats voor ADHD en Druk Gedrag kan hiervoor als uitgangspunt worden genomen (zie https://drukendwars.nl/wp-content/uploads/2021/06/Richtlijn-voorlichting-versie-1.11.pdf. Blijf zoveel mogelijk spreken over gerapporteerde klachten (concentratieproblemen, impulsiviteit, beweeglijkheid, etc.), zolang er nog geen duidelijkheid bestaat over een classificatie ADHD.  

In deze module wordt besproken hoe JGZ-professionals met ouder(s)/verzorger(s) en netwerkpartners het beste kunnen samenwerken rond het signaleren, tijdig erkennen en het eventueel gericht doorverwijzen naar verdere diagnostiek wanneer er sprake is van aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag bij de jeugdige. 

• Wanneer moet worden verwezen en naar welke professional? En welke criteria zijn er voor verwijzing naar netwerkpartners? 

Kenmerkend voor de JGZ-professional is zijn/haar integrale visie, dat wil zeggen: de JGZ-professional kijkt niet alleen naar lichamelijke, psychische en sociale aspecten van de jeugdige zelf, maar ook naar diens sociale en fysieke leefomgeving. Goede taakverdeling, aansluiting en samenwerking binnen de JGZ en met verschillende netwerkpartners is hierbij noodzakelijk. Van een JGZ-professional wordt verwacht dat hij/zij aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag tijdig signaleert, het gezin ondersteuning aanbiedt en zo nodig verwijst wanneer er vermoeden is van complexere problematiek die het functioneren en/of de kwaliteit van leven (ernstig) belemmert. 

De JGZ wordt vaak geconfronteerd met aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag in een voor- of beginstadium. Bij slechts een kleine groep jeugdigen is de problematiek duidelijk te omschrijven. Het vinden van de geschikte ondersteuning en/of zorg is een gezamenlijk proces met ouder(s)/verzorger(s), leerkrachten, en jeugdigen zelf. Dit proces start met het bespreken van vragen, wensen of zorgen, waarna met elkaar wordt verkend wat er nodig is om de (achterliggende oorzaak van de) aanwezige aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag te kunnen ondersteunen of verbeteren. 

Het signaleren van aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag kan bestaan uit informatie die de JGZ-professional ontvangt van ouder(s)/verzorger(s) en jeugdigen, netwerkpartners (zie Bijlage), of vanuit eigen professionele inzichten tijdens het moment van contact. Signalering van aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag wordt beschreven in de module “Preventie en Signaleren” van deze richtlijn. 

Wanneer meer hulp nodig is dan alleen advisering door de JGZ, kan verwezen worden naar een bestaande laagdrempelige effectieve interventie (zie module “Begeleiden”). Verwijzing dient te worden overwogen als er verdere beoordeling of begeleiding nodig lijkt te zijn. Wanneer er behoefte is aan een classificatie vanuit de jeugdige, de ouder(s)/verzorger(s), en/of vanuit de leerkracht, is het belangrijk om na te gaan waar die behoefte vandaan komt alvorens te verwijzen. Het is van belang om bij een (eventuele) verwijzing gestructureerd en transparant te werken in dialoog met ouder(s)/verzorger(s) en jeugdigen. Ouder(s)/verzorger(s) en jeugdigen worden daarom actief bij het besluitvormingsproces betrokken (shared decision-making). De JGZ vervult hierin een coördinerende rol. Daarnaast dient de JGZ-professional op de hoogte te zijn van de verschillende netwerkpartners waarmee samengewerkt kan worden. Alleen dan kan elke jeugdige de meest adequate zorg krijgen. 

De JGZ-professional verwijst door als:

• Er sprake is van aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag én professioneel inzicht doet vermoeden dat aanbevelingen en lichte ondersteuning vanuit de JGZ onvoldoende toereikend zijn.
• Er sprake is van bijkomende zorgen, zoals opvoedproblemen (zie https://jgzrichtlijnen-nl.ont.stuurlui.dev/richtlijn/jgz-richtlijn-opvoedondersteuning/), een (psychiatrische) aandoening of licht verstandelijke beperking (LVB) van de ouder(s)/verzorger(s), of wanneer er signalen zijn van mogelijke kindermishandeling, dwingende controle van (een van) de ouder(s)/verzorger(s) of verwaarlozing (zie https://www.richtlijnenjeugdhulp.nl/kindermishandeling).

Figuur 1. Stroomdiagram samenwerken en verwijzen bij aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag

Van een verwijzing voor een mogelijke classificatie ADHD, met als gevolg eventuele medicamenteuze ondersteuning, moet nauwkeurig worden afgewogen of deze ten voordele van de jeugdige zal zijn. Verder is het van belang dat er vanuit de netwerkpartner een terugkoppeling naar de JGZ plaatsvindt. Zo nodig vraagt de JGZ actief om een terugkoppeling vanuit de netwerkpartner (zie Bijlage).

Een JGZ-professional mag bij het verwijzen naar een netwerkpartner alleen informatie delen die:

• Noodzakelijk en relevant is: de gedeelde informatie moet direct van belang zijn voor de hulpvraag en ondersteuning door de netwerkpartner.
• Met toestemming gedeeld wordt: ouder(s)/verzorger(s) en jeugdigen vanaf 12 jaar moeten expliciet toestemming geven voor het delen van hun gegevens. Deze toestemming moet vrijwillig, geïnformeerd en specifiek zijn. Het is belangrijk dat zij begrijpen welke informatie wordt gedeeld, met wie, en voor welk doel.
• Binnen wettelijke kaders valt: de informatie-uitwisseling moet voldoen aan de privacywetgeving, zoals de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Ook moet rekening worden gehouden met de criteria uit de Juridische Toolkit JGZ.
• Goed gedocumenteerd is: de verleende toestemming en de gedeelde informatie moeten goed worden vastgelegd in het dossier. Dit is belangrijk om transparantie te waarborgen en misverstanden te voorkomen.
  Let op: In uitzonderlijke situaties, zoals acute bedreiging van de veiligheid van de jeugdige, kan het delen van informatie zonder toestemming gerechtvaardigd zijn. Dit moet wel zorgvuldig worden afgewogen en onderbouwd.

De bijlagen zijn ook via ‘Materialen’ als pdf te downloaden.

Een persisterend patroon van onoplettendheid en/of hyperactiviteit-impulsiviteit dat het functioneren of de ontwikkeling belemmert, zoals gekenmerkt door (1) en/of (2): 

1. Onoplettendheid 
   Zes (of meer) van een aantal symptomen (slordigheid, aandacht bij taken te houden etc.) zijn gedurende minstens zes maanden aanwezig geweest in een mate die niet consistent is met het ontwikkelingsniveau en die een negatieve invloed heeft op sociale en schoolse of beroepsmatige activiteiten. Oudere adolescenten en volwassenen (17 jaar en ouder) moeten minstens aan vijf symptomen voldoen.
   De betrokkene:
   1. Slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details, of maakt achteloos fouten in schoolwerk, op het werk of gedurende andere activiteiten (kijkt bijvoorbeeld over details heen of mist deze; levert slordig werk af).
   2. Heeft vaak moeite om aandacht bij taken of spelactiviteiten te houden (heeft bijvoorbeeld problemen om geconcentreerd te blijven tijdens een les of gesprek, of bij het lezen van een lange tekst).
   3. Lijkt vaak niet te luisteren als hij of zij direct wordt aangesproken (lijkt bijvoorbeeld afwezig, zelfs als er geen duidelijke aanleiding is).
   4. Volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er dikwijls niet in om schoolwerk, karweitjes of taken op het werk af te maken (begint bijvoorbeeld wel met een taak, maar raakt snel afgeleid).
   5. Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten (heeft bijvoorbeeld moeite om een reeks taken achter elkaar af te maken; vindt het lastig om benodigdheden en eigendommen op hun plek op te bergen; het werk is slordig en wanordelijk; heeft moeite met tijdsindeling; haalt deadlines niet).
   6. Vermijdt vaak om, heeft een afkeer van, of is onwillig om zich bezig te houden met taken die een langdurige geestelijke inspanning vereisen (bijvoorbeeld schoolopdrachten of huiswerk; bij adolescenten en volwassenen: een rapport opstellen, formulieren invullen, of lange artikelen doornemen).
   7. Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of activiteiten (bijvoorbeeld materiaal voor school, potloden, boeken, gereedschap, portemonnee, sleutels, papieren, bril, mobiele telefoon).
   8. Wordt gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels (bij oudere adolescenten en volwassenen kan het gaan om gedachten aan iets anders).
   9. Is vaak vergeetachtig tijdens dagelijkse bezigheden (bijvoorbeeld bij karweitjes, boodschappen doen; bij oudere adolescenten en volwassenen bijvoorbeeld terugbellen, rekeningen betalen, afspraken nakomen).
2. Hyperactiviteit en impulsiviteit 
   Zes (of meer) van een aantal symptomen (onrust, niet goed stil kunnen zitten, stoort vaak anderen etc.) zijn gedurende zes maanden aanwezig geweest in een mate die niet overeenstemt met het ontwikkelingsniveau en die een negatieve invloed heeft op sociale en schoolse of beroepsmatige activiteiten. Oudere adolescenten en volwassenen (17 jaar en ouder) moeten minstens aan vijf symptomen voldoen. 
   De betrokkene:
   1. Beweegt vaak onrustig met handen en voeten, of draait in zijn of haar stoel.
   2. Staat vaak op in situaties waarin verwacht wordt dat je op je plaats blijft zitten (staat bijvoorbeeld op van zijn of haar plek in de klas, op kantoor of op een andere werkplek, of in andere situaties waarin je op je plaats moet blijven zitten).
   3. Rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (NB Bij adolescenten of volwassenen kan dit beperkt zijn tot gevoelens van rusteloosheid).
   4. Kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten.
   5. Is vaak ‘in de weer’ of ‘draaft maar door’ (is er bijvoorbeeld niet toe in staat, of voelt zich ongemakkelijk om lang stil te zitten, zoals in een restaurant, tijdens een vergadering; anderen kunnen de betrokkene onrustig of moeilijk bij te houden vinden).
   6. Praat vaak excessief veel.
   7. Gooit het antwoord er vaak al uit voordat een vraag afgemaakt is (maakt bijvoorbeeld de zinnen van anderen af; kan niet op zijn of haar beurt wachten tijdens een gesprek).
   8. Heeft vaak moeite op zijn of haar beurt te wachten (bijvoorbeeld bij het wachten in een rij).
   9. Stoort vaak anderen of dringt zich op (bijvoorbeeld mengt zich zomaar in gesprekken, spelletjes of activiteiten; gebruikt ongevraagd en zonder toestemming te verkrijgen de spullen van een ander; bij adolescenten en volwassenen: dringt zich op bij de activiteiten van anderen of neemt deze over). 

De DSM-5 spreekt niet langer van subtypes, maar van beelden. Dit omdat de symptomen van ADHD niet stabiel zijn en blijven in individuele patiënten. Met name symptomen van hyperactiviteit/ impulsiviteit lijken in de adolescentie/jongvolwassenheid af te nemen, terwijl symptomen van onoplettendheid dan meer naar voren kunnen komen. Het gecombineerde beeld ADHD komt het meest voor. Hier is dan ook het meest over gepubliceerd in de wetenschappelijke literatuur. ADHD -overwegend onoplettendheid beeld komt wat minder voor. De minst voorkomende variant is het ADHD – overwegend hyperactief/impulsief beeld. Ook kan de classificatie ADHD – in partiële remissie worden gesteld. Dit kan wanneer er bij een adolescent of een volwassene het volledige beeld is afgenomen, maar er nog wel ernstige symptomen blijven. De diverse varianten zijn niet stabiel. Dat wil zeggen, ze kunnen bij een individu in het verloop van de ontwikkeling in elkaar overgaan. ADHD – overwegend onoplettendheid beeld is strikt genomen geen externaliserende gedragsstoornis, omdat de meeste beperkingen vooral voor de jongere zelf ontstaan. Deze jeugdigen zijn, naast de aandachtstekort symptomen, ook vaak dromerig, passief en traag. Ze kunnen teruggetrokken zijn of in een eigen wereld leven en hebben daardoor ook in sociaal opzicht problemen. Het beeld van het kind met het overwegend onoplettendheid beeld voldoet niet aan het (publieke) verwachtingspatroon van het drukke kind met ADHD en werd daardoor in het verleden nogal eens gemist. Op dit moment is er juist een toename van de classificatie en lijkt een waarschuwing voor overdiagnostiek op zijn plaats. 

Signaleringsinstrumenten

Begeleidingsinterventies

Tabel 1. Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ)

Voorgestelde scoring:
Subschaal Hyperactiviteit/Aandachtstekort:
≤ 5 = Symptomen niet klinisch significant
   6 = Milde symptomen
≥ 7 = Ernstige symptomen

Tabel 2. Swanson Nolan and Pelham SNAP-IV 26-Item Teacher and Parent Rating Scale

Voorgestelde scoring:
Vragen 1 – 9: Subschaal aandachtsproblemen & Vragen 10-18: Subschaal hyperactief gedrag
< 13/27 = Symptomen niet klinisch significant 
13 – 17 = Milde symptomen 
18 – 22 = Matige symptomen
23 – 27 = Ernstige symptomen

Figuur 1. Stroomdiagram samenwerken en verwijzen bij aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag

Tabel 3. Taakverdeling samenwerking netwerkpartners binnen en buiten de JGZ (aangepast van GGZ standaard “Psychische klachten in de kindertijd” en JGZ-richtlijn “Psychosociale Problemen”). 

Deze richtlijntekst is gebaseerd op de JGZ-richtlijn ADHD, gepubliceerd in 2015. De richtlijn is omgezet in het modulaire format en herzien door de subgroep ‘ADHD’ en het Trimbos-projectteam in samenwerking met TNO. De subgroep bestond uit zowel JGZ-professionals met praktijkervaring als kennisdeskundigen op het gebied van aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag bij jeugdigen. Gedurende het hele herzieningsproces zijn de leden van de subgroep betrokken geweest via plenaire bijeenkomsten en schriftelijke feedbackrondes, waarbij hun opmerkingen en suggesties zijn verzameld en verwerkt in de richtlijnmodules.

Naast de subgroep heeft de clusterkerngroep, die uitsluitend uit JGZ-professionals bestond, alle richtlijnen van het cluster ‘Psychosociaal en gedrag’ plenair besproken, zodat de richtlijnen op elkaar aansluiten en er geen overbodige overlap is.

Bij de formatie van de subgroep is gelet op een goede balans tussen wetenschappers, inhoudelijke experts en uitvoerende JGZ professionals. 

De subgroep voor de JGZ-richtlijn ADHD bestond uit de volgende personen:

Vanuit TNO is aangesloten:

• Renate van Zoonen, projectleider

Vanuit Trimbos-instituut zijn aangesloten:

• Matthijs Oud, richtlijnontwikkelaar (t/m februari 2025)
• Anouk Oordt, klinisch epidemioloog, richtlijnontwikkelaar (vanaf februari 2025)
• Veerle Schutjens, richtlijnontwikkelaar

De clusterkerngroep bestond alleen uit JGZ-professionals die betrokken waren bij het herzien van de verschillende richtlijnen binnen het cluster ‘Psychosociaal en gedrag’.

De klankbordgroep binnen het cluster ‘Psychosociaal en gedrag’, samengesteld uit aanpalende beroepsgroepen, was verantwoordelijk voor het bewaken van de implementatie-aspecten voor alle richtlijnen binnen het cluster.

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met het patiënten perspectief. De oudervertegenwoordiger van de subgroep ‘ADHD’ was actief betrokken bij de vergaderingen en heeft schriftelijk feedback gegeven op alle richtlijnmodules. 

Daarnaast zijn ouder(s)/verzorger(s) van jeugdigen (0-18 jaar) via sociale media benaderd om hun knelpunten over ADHD bij de JGZ te delen. Op een online vragenlijst hadden 25 deelnemers gereageerd. De deelnemers bestonden uit 23 vrouwen, ongeveer de helft (N=11) was in de leeftijdsgroep 45-54 jaar oud, allen waren van Nederlandse afkomst en het grootste deel (N=19) was hoogopgeleid. De meeste deelnemers (N=15) waren ouder(s)/verzorger(s) van pubers (11-18 jaar), daarnaast hadden 9 deelnemers een schoolkind (6-11 jaar). Twaalf deelnemers gaven aan ooit een vermoeden te hebben gehad dat hun kind ADHD had, waarvan 2 ouder(s)/verzorger(s) dit vermoeden met de JGZ bespraken. 

Om ook het perspectief van ouder(s)/verzorger(s) van jeugdigen met extra ondersteuningsbehoeften mee te nemen, zijn 25 ouders van jeugdigen met ontwikkelingsstoornissen bij leren en/of gedrag (via oudervereniging Balans) via dezelfde online vragenlijst betrokken. De deelnemers bestonden uit 24 vrouwen, de helft (N=12) was in de leeftijdsgroep 45-54 jaar oud, allen waren van Nederlandse afkomst en meer dan de helft (N=14) was hoogopgeleid. De meeste deelnemers (N=18) waren ouder(s)/verzorger(s) van pubers (11-18 jaar), daarnaast hadden 7 deelnemers een schoolkind (6-11 jaar). Zestien deelnemers gaven aan ooit een vermoeden te hebben gehad dat hun kind ADHD had, waarvan 5 ouder(s)/verzorger(s) dit vermoeden met de JGZ bespraken. 

Verder werd een focusgroep georganiseerd voor het cluster ‘Psychosociaal en Gedrag’ met 6 deelnemers, allen ouder(s)/verzorger(s) van jeugdigen in uiteenlopende leeftijden: van 20 maanden tot 16 jaar. De deelnemers waren werkzaam in sectoren als onderwijs, maatschappelijk werk en kinderopvang, wat hen zowel persoonlijke als professionele inzichten gaf rondom aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag onder jeugdigen en de rol van de JGZ.

De door ouder(s)/verzorger(s) aangedragen punten zijn, waar relevant, verwerkt in de richtlijn.

Het perspectief van 6 jongeren in de leeftijd van 13-20 jaar werd ook gevraagd door middel van een focusgroep voor het cluster ‘Psychosociaal en Gedrag’. Uit dit gesprek kwam geen specifieke input naar voren over ADHD.

Deze richtlijntekst is gebaseerd op de JGZ-richtlijn ‘ADHD’, gepubliceerd in 2015. In september/oktober 2024 is de kennismodule herzien op grond van overzichtsartikelen en op geleide van de in de subgroep aanwezige kennis en praktijkervaring. De modules Preventie & Signaleren, Begeleiden en Samenwerken & Verwijzen zijn herzien in januari-juni 2025 op grond van actueel wetenschappelijk bewijs en door de subgroep aangeboden expertise. Conceptteksten werden geschreven door het projectteam van het Trimbos-instituut met input van de subgroep. 

In het kader van de herziening van informatie aangaande de modules “Preventie & Signaleren” en “Begeleiden” is gestart met oriënterend literatuuronderzoek. Startpunt voor de search was de JGZ-richtlijn ADHD uit 2015. In eerste instantie werd gezocht naar systematische reviews en (inter)nationale evidence-based richtlijnen. Aan de hand van de resultaten van dit literatuuronderzoek oriënteerden de richtlijnontwikkelaars zich op het richtlijnonderwerp.

Vervolgens werd een specifieke systematische zoekactie uitgevoerd aan de hand van door de clusterwerkgroep vastgestelde uitgangsvragen met als doel het vinden van (wetenschappelijke) literatuur om deze vragen te beantwoorden. Op basis van de uitgangsvragen werden twee PICO’s gemaakt (zie Zoekstrategie). Zoekstrategieën die eerder door anderen zijn gebruikt in systematische reviews dienden als voorbeeld.

Hiërarchische aanpak:

• Stap A: Met het oog op efficiëntie werd hiërarchisch gezocht. Dat wil zeggen allereerst uitgaande van bestaande geaggregeerde literatuur: systematische reviews en meta-analyses.
• Stap B: Als dit niet genoeg opleverde of als de gevonden literatuur niet toepasbaar was in Nederland of de JGZ, werd de search uitgebreid met RCTs en/of observationeel onderzoek.
• Stap C: Ten slotte werd ook leden uit de subgroep gevraagd om literatuur aan te leveren die buiten de selectie was gevallen. Vervolgens heeft het projectteam sleutelpublicaties en andere relevante aangeleverde artikelen doorgenomen om te zien of er nog belangrijke artikelen ontbreken (‘sneeuwbalmethode’).
• Stap D: Bij onvoldoende onderzochte methoden of onderwerpen werd uitgegaan van in de subgroep beschikbare kennis en praktijkervaring.
• Stap E: Voor een overzicht van in de Nederlandse praktijk toegepaste signaleringsinstrumenten werd gezocht in de Databank Instrumenten van het Nederlands JeugdInstituut (NJI); aangevuld met betreffende beoordelingen door de Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN).

Op basis van de vastgestelde uitgangsvragen werden twee PICO’s opgesteld. PICO 1 werd opgesteld om een overzicht te krijgen in de manieren waarop JGZ-professionals aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag bij jeugdigen kunnen signaleren. PICO 2 werd opgesteld om een overzicht te creëren van begeleidingsinterventies voor (ouder(s)/verzorger(s) van) jeugdigen met aandachtsproblemen en/of hyperactief gedrag. De zoekstrategieën zijn in OVID MEDLINE, PsycInfo en Cinahl gedraaid.

Tabel 4. PICO 1

Tabel 5. PICO 2

De reviewers selecteerden de studies in vier fases:

1. De eerste selectie vond plaats op grond van titel en abstract.
2. De tweede selectie na het lezen van de full-tekst.
3. Vanwege de brede PICO werden een beperkt aantal systematische reviews (met meta-analyses) geïncludeerd die het grootste gedeelte van de populatie en signaleringsinstrumenten dekken, rekening houdend met beschikbaarheid in de Nederlandse situatie of de mogelijkheid om dit in te kunnen voeren.
4. Individueel onderzoek (met voorkeur voor studies die in Nederland zijn uitgevoerd en in de JGZ) werd slechts gebruikt bij gebrek aan up-to-date systematische reviews en bij voldoende tijd.

De selectiecriteria berustten op:

• Inhoudelijke criteria: onderverdeeld in patiënten (P), interventies (I), gewenste vergelijkingen (C) en uitkomsten (O).
• Publicatieperiode: 2010-2024.
• Publicatie taal: Engels en Nederlands.
• Methodologische criteria: systematische reviews/meta-analyses die gepoolde data rapporteren voor een specifiek instrument.

• Praktische uitvoering: instrumenten die geschikt zijn om te signaleren (i.e. geen diagnostische instrumenten); instrumenten die in Nederland beschikbaar zijn (i.e. vertaald en/of materialen beschikbaar); instrumenten die binnen de JGZ toepasbaar en uitvoerbaar zijn (bijv. afnametijd, kosten, scholing).

   

Criteria voor inclusie van een instrument in de databank Instrumenten NJI
(https://www.nji.nl/instrumenten/criteria-opname-databank-instrumenten):

• Het instrument wordt gebruikt binnen de jeugdhulp, jeugdbescherming en jeugdreclassering, jeugdwelzijnswerk, voor- en vroegschoolse educatie, peuterspeelzaalwerk, kinderopvang, onderwijs of JGZ.
• Het instrument wordt gebruikt voor één van de volgende doeleinden:
  • verkrijgen van informatie ter onderbouwing van een beslissing in het uitvoerend werk, bijvoorbeeld diagnostiek, risicotaxatie en screening.
  • verkrijgen van informatie ten behoeve van verbetering van de uitvoeringspraktijk, bijvoorbeeld effectmeting en cliënttevredenheidsonderzoek.
  • verkrijgen van informatie ten behoeve van het bepalen van beleid, bijvoorbeeld kosteneffectiviteit.   
• Tenminste de volgende documentatie is over het instrument beschikbaar:
  • instructies voor gebruik.
  • instructies voor scoring.
  • instructies voor interpretatie.
  • verantwoording of onderbouwing.
• Er is een Nederlandstalige versie van het instrument.
• Het instrument is in Nederland verkrijgbaar.
• Het instrument is in heel Nederland te gebruiken (instrumenten die zijn toegespitst op of aangepast aan gebruik binnen een of meer regio’s of instellingen worden niet opgenomen). 

De reviewers bepaalden de methodologische kwaliteit van reviews met de AMSTAR2 en gebruikten de kwaliteitsbeoordeling van het individueel onderzoek die in de systematische review wordt toegepast [36]. Op basis van AMSTAR2 werd de kwaliteit van de systematische review ingedeeld in hoog, redelijk, laag of zeer laag. 

Figure 2. PRISMA Flow diagram module ‘Preventie & Signaleren’ en ‘Begeleiden’ [34]