Aanleiding

Voorkeurshouding – en de vaak daarmee gepaard gaande vervorming van de schedel – is een frequent voorkomend probleem bij jonge zuigelingen. Een voorkeurshouding staat een voorspoedige symmetrische ontwikkeling in de weg en leidt vaak tot onzekerheid en ongerustheid bij ouders vooral als er ook een schedelvervorming is. Meestal is sprake van deformatieve plagiocefalie (scheef hoofd), soms van deformatieve brachycefalie (breed hoofd) of deformatieve scafocefalie (lang hoofd). Vaak komen combinaties van een breed of lang hoofd met scheefheid voor. 

Verloskundigen*, kraamverzorgenden en jeugdgezondheidszorgmedewerkers (JGZ- medewerkers) spelen een belangrijke rol bij de preventie van voorkeurshouding en schedelvervorming. Vervolgens zijn vooral JGZ-medewerkers betrokken bij de signalering, voorlichting en advisering, verwijzing en monitoring van de behandeling. Een grote groep kinderen met een voorkeurshouding wordt verwezen voor kinderfysiotherapie, waarvan de evidentie (bij protocollaire uitvoering) vaststaat. Soms wordt manuele, osteopathische of chiropractische behandeling gegeven en/of, bij kinderen met een matige tot ernstige schedelvervorming, helmtherapie. De evidentie voor laatstgenoemde interventies is onduidelijk. Bij JGZ-medewerkers en kinderfysiotherapeuten bestaat grote behoefte om te komen tot een eenduidige en gezamenlijke ketenaanpak van voorkeurshouding en schedelvervorming. Uniforme adviezen, zoveel mogelijk gebaseerd op evidence-based informatie en aansluitend bij de advisering over preventie van wiegendood, zullen de beroepsgroepen een stevig handvat geven voor begeleiding van de kinderen en hun ouders. Beoogd wordt om uiteindelijk de zorgconsumptie te verminderen.

^{*Met de term ‘verloskundige’ wordt de ‘verloskundig zorgverlener’ bedoeld.}

Doelstelling

Deze JGZ-richtlijn ‘Preventie, signalering en aanpak van voorkeurshouding en schedel vervorming’ heeft tot doel handvatten te bieden voor: 

1. advisering over positionering en hantering van een zuigeling ter preventie van voorkeurshouding en schedelvervorming; 
2. tijdige en correcte signalering, diagnose en eventuele verwijzing naar een medisch specialist en/of kinderfysiotherapeut van zuigelingen met een voorkeurshouding en/of schedelvervorming; 
3. verzorgingsadvisering na signalering; 
4. monitoring van het vervolg na verwijzing.

Afbakening cliëntengroep

De richtlijn heeft vanwege de nadruk op preventieve elementen betrekking op alle zuigelingen vanaf de geboorte tot de leeftijd van circa een half jaar. Daarnaast richt de richtlijn zich specifiek op de patiëntengroep, bestaande uit zuigelingen met een voorkeurshouding en/ of schedelvervorming waarbij een intensievere preventie dan wel behandeling plaatsvindt.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Dit is primair een richtlijn voor jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen* en in het verlengde daarvan een uitgangspunt voor de verwijzing naar kinderfysiotherapeuten. Bij de ontwikkeling van de richtlijn is daarom nauw samengewerkt met de Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie (NVFK). Daarnaast zijn andere ketenpartners betrokken, zoals de verloskundigen, kinderverpleegkundigen, kraamverzorgenden, huisartsen, kinderartsen en plastisch chirurgen. 

Aangezien de JGZ een rol kan spelen bij de voorlichting aan de verdere omgeving van het kind, zoals de kinderopvang, zullen ook deze partners betrokken worden bij de implementatie van de JGZ-richtlijn. De JGZ speelt op deze wijze een belangrijke rol in de ketenzorg.

^{*De termen ‘jeugdarts’ en ‘jeugdverpleegkundige’ worden gebruikt voor elke in de JGZ werkzame arts en verpleegkundige.}

^{Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde cliënt/ patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.}

Hoofdstuk 2 is een zogenoemde Kennismodule en geeft achtergrondinformatie over voorkeurshouding en schedelvervorming. De hoofdstuk 3 gaat over signaleren, diagnostiek en verwijzen. Hier is ook het stroomdiagram te vinden. Hoofdstuk 4 gaat over preventie, hoofdstuk 5 over behandel en begeleidingsmogelijkheden en hoofdstuk 6 over samenwerking in de ketenzorg.

Deze hoofdstukken zullen steeds vaker herkenbaar zijn in modulair ingedeelde richtlijnen.

In deze richtlijn worden de volgende definities gebruikt: 

1. Voorkeurshouding is: ‘De toestand van de zuigeling waarbij deze in rugligging spontaan het hoofd óf naar de rechterzijde óf naar de linkerzijde geroteerd houdt gedurende driekwart van de observatietijd (minimaal 15 minuten), zonder actieve rotatiemogelijkheid van het hoofd over de volle 180 graden’ [11]. Een voorkeurshouding kan zich ook manifesteren in het onvoldoende spontaan draaien van het hoofd in rugligging, waarbij de zuigeling het hoofd bij voorkeur in de middenpositie houdt [100]. 
2. Men spreekt van deformatieve schedelvervorming wanneer het hoofd van de baby is vervormd als gevolg van prenatale en/of postnatale krachten op de groeiende schedel (in vervolg: schedelvervorming). 
3. Van deformatieve plagiocefalie (DP) is sprake wanneer de vervorming van de schedel asymmetrisch is; de vervorming kan zich uitbreiden naar de stand van de oren (een van de oren heeft een naar voren geplaatste positie) en asymmetrie van het gelaat (voorhoofd, wangen, oogstand). 
4. Van deformatieve brachycefalie (DB) is sprake wanneer er een symmetrische afplatting van de achterzijde van de schedel is (brede schedel); hierbij kan de schedel aan de achterzijde verhoogd zijn (punthoofd). 
5. Bij deformatieve scafocefalie (DS) is er een symmetrische afplatting van linker- en rechterzijde van de schedel (lange, smalle schedel). 

Figuur 2.1 toont de afwijkende hoofdvormen die regelmatig voorkomen bij zuigelingen [14]; [23]; [34]; [57]; [67].

Figuur 2.1. Deformatieve hoofdvormen bij zuigelingen [24]

De groei van het hoofd van de foetus en zuigeling wordt in belangrijke mate bepaald door de groei van de hersenen. Bij de geboorte wegen de hersenen zo’n 350 gram (ca. 25% van een volwassen brein, dat gemiddeld 1300 gram weegt). Na 6 maanden is het gewicht ongeveer de helft van dat van een volwassen brein, op de leeftijd van 1 jaar 60%, bij 2,5 jaar 75%, rond het 6e levensjaar 90% en tegen het 10e jaar 95%. 

De (gemiddelde) toename van de schedelomvang verloopt bij jongens als volgt (P50 waarden): tussen de 28e en 40e zwangerschapsweek van 26 naar 35 cm (meisjes 34 cm); bij 6 maanden 44 cm (meisjes 43 cm); bij 12 maanden 47 cm (meisjes 46 cm); bij 48 maanden 51 cm (meisjes 50 cm); bij 12 jaar 54 cm (meisjes 53,5); bij 21 jaar 58 cm (meisjes 55 cm) [94]. De schedelomtrek heeft op de leeftijd van 0, 6, 12, 48 maanden en 12 jaar respectievelijk ca. 61%, 77%, 83%, 90% en 95% van de volwassen omvang. 

Schedelafwijkingen kunnen prenataal of in de eerste twee levensjaren ontstaan. Figuur 1.2 toont de schedelnaden en de fontanellen. De schedel van de pasgeborene is niet volledig verbeend; de schedelnaden kunnen tot de volwassen leeftijd open blijven [61]. De voorste fontanel is ruitvormig en varieert in grootte van 1 tot 4 cm bij 1 tot 2,5 cm en sluit meestal voor de leeftijd van 2,5 jaar. De driehoekige achterste fontanel is klein en sluit normaliter op de leeftijd van 2 tot 3 maanden. 

De vorm van de menselijke schedel varieert; zowel genetische als omgevingsfactoren kunnen de vorm beïnvloeden. De schedelvorm verschilt dan ook per ras; het Aziatische ras heeft bijvoorbeeld van nature een platter achterhoofd dan het Kaukasische ras.

Figuur 2.2. De belangrijkste schedelnaden en de fontanellen

Wereldwijd is na de gewijzigde advisering over de slaaphouding van baby’s ter bevordering van rugligging (Back to Sleep of daarmee vergelijkbare campagnes) een stijging van het aantal kinderen met schedelvervorming gemeld [37]; [47]. Er zijn weinig onderzoeken die betrouwbare gegevens leveren over de prevalentie van zowel voorkeurshouding als schedelvervorming. Vanwege de verschillen in definities en gebruikte meetmethoden zijn de gegevens slecht vergelijkbaar. 

De prevalentie van voorkeurshouding bij zuigelingen jonger dan 7 maanden bedroeg in een dwarsdoorsnedeonderzoek in 1997 12,2% (onder de 4 maanden 17%) Boere-Boonekamp et al. [11] en Vlimmeren van et al. (2007) stelden in een cohortonderzoek bij de geboorte en bij 7 weken respectievelijk een prevalentie van 0% en 17,9% vast. 

De prevalentie van DP bij de geboorte varieert van 6 tot 15% [75]; [84]; [92]; [103]. In twee cohortonderzoeken werd de prevalentie van schedelvervorming gevolgd. Hutchison constateerde op de leeftijd van respectievelijk 6 weken en 4, 8, 12 en 24 maanden met behulp van een ringmeting een prevalentie van DP van 16%, 19,7%, 9,2%, 6,8% en 3,3% [40]. Van Vlimmeren stelde met plagiocefalometrie een prevalentie van DP van respectievelijk 5,8% bij de geboorte, 21,5% bij 7 weken, 17,3% bij 6 maanden, 17,2% bij 12 maanden en 13,7% bij 24 maanden vast. De prevalentie van DB was 0,0% bij de geboorte, 2,2% bij 7 weken, 8,3% bij 6 maanden, 2,9% bij 12 maanden en 2,0% bij 24 maanden (Van Vlimmeren 2009; deels ongepubliceerde data).

Voorkeurshouding en schedelvervorming komen vaak gezamenlijk voor of in combinatie met andere verschijnselen van asymmetrie. 

2.4.1 Differentiaaldiagnose voorkeurshouding 

Differentiaaldiagnostisch moet men bij een voorkeurshouding denken aan een aantal achterliggende aandoeningen die consequenties kunnen hebben voor de aanpak. Bij de beoordeling maakt men onderscheid tussen: 

1. Gelokaliseerde asymmetrie door problematiek in: 
   • hoofd/hals/schouders/armen: zintuigproblemen (visuele of auditieve systeem), torticollis (congenitaal musculair versus posturaal), sleutelbeenfractuur, obstetrische plexus-brachialislaesie, trauma; 
   • wervelkolom: scoliose; 
   • heupen/benen: dysplastische heupontwikkeling, knie- en voetafwijkingen. 
2. Gegeneraliseerde asymmetrie: 

• functioneel waarschijnlijk op basis van omgevingsfactoren, ook wel moulded baby of zuigelingenscoliose genoemd; 
• op basis van een neurologische aandoening [101]. 

Zintuigproblemen 

Zuigelingen met een visuele stoornis (strabismus, nystagmus) of een unilateraal gehoorprobleem kunnen een abnormale hoofdstand aannemen om maximaal te kunnen zien respectievelijk horen [81]; [70]; [71]. 

Torticollis 

Een torticollis kenmerkt zich door een karakteristieke scheefstand van het hoofd. Onderscheid wordt gemaakt tussen de congenitale musculaire torticollis en de posturale torticollis. De actieve beweeglijkheid van de nek is bij beide vormen altijd beperkt, wat resulteert in de voorkeursrotatie en lateroflexiestand van het hoofd. Het is hierbij voor de zuigeling moeilijk om het hoofd in de middenlijn te houden. 

Bij congenitale musculaire torticollis is de oorzaak een eenzijdige fibrosering van de musculus sternocleidomastoïdeus. De spier kan verkort zijn en er kan een verdikking palpabel zijn vanaf de tweede tot derde week na de geboorte, tot de leeftijd van 4 tot 8 maanden. De incidentie varieert van 0,3 tot 2% [30]. 

De posturale torticollis is een veel vaker voorkomende vorm van torticollis. De oorzaak is waarschijnlijk een musculaire disbalans, die eenvoudig kan ontstaan wanneer een kind hoofdzakelijk eenzijdig in rugligging wordt gepositioneerd [34]; [101]. Bij de posturale torticollis is er een normale passieve beweeglijkheid van de nek [34]; [71]; [106]; [70]. 

Sleutelbeenfractuur 

Een fractuur van het sleutelbeen, ontstaan tijdens de bevalling, verloopt vaak symptoomloos, maar kan ook leiden tot pijn en daardoor minder bewegen en een voorkeurshouding in de eerste levensweken. De incidentie bedraagt 0,1 tot 3,5% [71]; [70]. 

Obstetrische plexus-brachialislaesie 

Tijdens de bevalling kan door tractie of afklemming een letsel aan de plexus brachialis optreden (meestal aan het bovenste deel). De incidentie is 0,1 tot 0,4%. De verschijnselen, inactiviteit van arm en eventueel hand, kunnen direct of in de eerste 6 maanden zichtbaar worden. Tijdige neurochirurgische interventie kan de prognose van de plexuslaesie verbeteren. 

Scoliose 

Bij een scoliose is sprake van een zijdelingse verkromming van de wervelkolom, waardoor een of twee bochten ontstaan. Het komt in meer of minder ernstige mate voor bij vier op de honderd mensen. De aandoening kan al bij de geboorte aanwezig zijn (congenitale scoliose) maar openbaart zich meestal pas vlak voor of in de puberteit. Bij aanwezigheid in de zuigelingentijd kan tevens een schedelvervorming ontstaan door een afwijkende ligging [81]. 

Dysplastische heupontwikkeling 

Heupdysplasie komt voor bij 3 tot 4% van de pasgeborenen [8]. Regelmatig komt dysplastische heupontwikkeling voor in combinatie met torticollis of andere asymmetrieën [71]; [70]. 

Neurologische aandoeningen 

Syndromen die gepaard gaan met een cerebrale parese, vooral de spastische unilaterale parese, kunnen asymmetrie veroorzaken. De verschijnselen kunnen heel gering en subtiel zijn. De prevalentie wordt geschat op 0,2%. Ook bij hypotonie en ontwikkelingsachterstand komen vaker een voorkeurshouding en schedelvervorming voor [51]. 

2.4.2 Differentiaaldiagnose schedelvervorming 

Differentiaaldiagnostisch maakt men bij een schedelvervorming onderscheid tussen de synostotische vorm (craniosynostose) en de non-synostotische ofwel deformatieve vorm (zie figuur 2.5). Bij craniosynostose is sprake van een premature sluiting van een of meer schedelnaden. Dit kan, afhankelijk van welke naden zijn aangedaan, leiden tot een symmetrische of asymmetrische schedelvervorming. De synostose is reeds bij de geboorte aanwezig. De prevalentie varieert van 1 op 2100 à 2500 geboortes. De oorzaak is vaak onbekend. In 40% van de gevallen is sprake van een genetisch syndroom. Als een of meer schedelnaden voortijdig gesloten zijn, worden de hoofd- en hersengroei beperkt en is de hoofdvorm afwijkend [68]. Het herkennen van een craniosynostose dan wel positionele schedelvervorming vindt grotendeels plaats door lichamelijk onderzoek, met name van de schedelvorm [31]; [50] in combinatie met de anamnese [15], waarbij zelden een beeldvormend onderzoek geïndiceerd is [50]. 

Anamnestisch kunnen de volgende drie vragen behulpzaam zijn om onderscheid te maken tussen synostotische en deformatieve schedelvervorming: 

1. Was de afwijking bij de geboorte aanwezig? Bij deformatieve schedelvervorming is dit meestal niet het geval. 
2. Is er een voorkeurshouding aanwezig? Bij deformatieve schedelvervorming is dit essentieel. 
3. Is er verbetering van de afwijking? Bij craniosynostose treedt zonder operatief ingrijpen geen verbetering op.

Een flowdiagram met deze drie vragen is gevalideerd in een derdelijns setting [15]; [68]. De waarde in de eerste lijn is niet onderzocht. Schedelvervorming door craniosynostose is bij klinisch onderzoek redelijk goed te onderscheiden van deformatieve schedelvervorming. Bij craniosynostose bestaat er immers een congenitaal gesloten schedelnaad (of meerdere gesloten naden) die de schedelgroei dwars op de betreffende schedelnaad belemmert en overmatige schedelgroei in de overige richtingen bevordert. Hiermee ontstaat geen klassieke parallellogramvorm zoals bij DP. De gesloten schedelnaad kan tot een palpabele richel leiden. De definitieve diagnose kan worden gesteld met behulp van beeldvorming (specifiek op de schedelnaden gerichte röntgenopnamen en driedimensionale CT-scan) [100].

Figuur 2.5. Bovenaanzicht van de twee voorbeelden van plagiocefalie: deformatief (links) en synostotisch (craniosynostose lambdanaad rechts)

2.5.1 Inleiding

Er bestaan verschillende visies op de ontstaanswijze van voorkeurshouding en schedelvervorming. Deze visies zijn van belang omdat zij kunnen leiden tot verschillende manieren van preventie en behandeling. 

In de literatuur wordt in diverse studies ingegaan op risicofactoren voor zowel voorkeurshouding als schedelvervorming. Een risicofactor is een factor die de kans op de aanwezigheid of het oplopen van de aandoening verhoogt. Als iets een risicofactor is, zegt dat niets over de eventuele causaliteit van het verband tussen die factor en de aandoening. Een onderscheid kan gemaakt worden in socio-demografische factoren, obstetrische factoren, kindfactoren en verzorgingsfactoren. 

In dit hoofdstuk richten we ons op de eerste plaats op het nagaan van de bewijslast voor de verschillende visies op de etiologie. Daartoe wordt ingegaan op de evidentie die op basis van de literatuur bestaat voor het verband tussen bepaalde factoren en voorkeurshouding en/of schedelvervorming. In hoofdstuk 4 wordt vervolgens de vraag uitgewerkt welke socio-demografische, obstetrische of kindfactoren zich lenen voor een risicogroepbenadering bij preventie, signalering en aanpak van voorkeurshouding en schedelvervorming.

2.5.2. Uitgangsvragen

• Voor welke visies op de etiologie van voorkeurshouding en schedelvervorming bestaat wetenschappelijke onderbouwing? 
• Welke risicofactoren zijn aanwijsbaar voor voorkeurshouding en schedelvervorming

2.5.3. Onderbouwing en samenvatting literatuur

Zie bij Evidence 2.5.1 en 2.5.2 

2.6.1 Inleiding

Voor de preventie en (vroeg)signalering van voorkeurshouding en schedelvervorming is het belangrijk te weten of er risicogroepen aanwijsbaar zijn die een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen ervan. Op basis daarvan kan preventief beleid worden ingezet, zoals doelgroepgerichte zorg en voorlichting. 

Een risicogroep is een op basis van eenvoudige kenmerken te identificeren deel van de populatie, waarbij is vastgesteld dat een risicofactor of een combinatie van risicofactoren aanwezig is. Met name socio-demografische factoren, maar ook obstetrische factoren en sommige kindfactoren lenen zich voor het identificeren van risicogroepen.

2.6.2 Uitgangsvraag

• Zijn er risicogroepen voor voorkeurshouding en schedelvervorming aanwijsbaar?

2.6.3 Onderbouwing en samenvatting literatuur

Zie samenvatting van Evidence 2.6.1 en 2.6.2

2.7.1 Inleiding

Met het natuurlijke beloop van voorkeurshouding en schedelvervorming wordt de ontwikkeling van de aandoening bedoeld bij kinderen zonder dat hier op enigerlei wijze wordt ingegrepen. In de literatuur is hierover niet veel geschreven. Het vaststellen van een voorkeurshouding wordt immers veelal gevolgd door het geven van positionerings- en hanteringsadviezen. Bij ernstige gevallen ligt het in de lijn der verwachting dat extra diagnostiek plaatsvindt en dat vervolgens een behandeling wordt ingezet, zoals kinderfysiotherapie en/of helmtherapie. 

Een volgende vraag is of er determinanten zijn te identificeren die samenhangen met een ongunstig natuurlijk beloop: waarom gaat een voorkeurshouding en/of schedelvervorming bij het ene kind zonder behandeling vanzelf over en bij het andere kind niet? Welke factoren bepalen dit (prognostische determinanten)?

2.7.2 Uitgangsvragen

• Hoe is het natuurlijke beloop van voorkeurshouding en schedelvervorming? 
• Wat zijn prognostische determinanten voor een gunstig dan wel ongunstig natuurlijk beloop van voorkeurs-houding en schedelvervorming?

2.7.3 Onderbouwing en samenvatting literatuur

Zie de samenvatting van de Evidence 2.7.1. en 2.7.2

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op opvattingen van ouders over de vorm van het hoofd van hun kind, op eventuele verschillen in perceptie (beleving) en kennis met betrekking tot schedelvervorming tussen autochtone en allochtone bevolkingsgroepen en op de preventie en behandeling van schedelvervorming.

2.8.1 Inleiding

Ouders zijn van nature bezorgd over het uiterlijk van hun kind(eren). In verschillende culturen gelden min of meer dezelfde normen over wat aantrekkelijk wordt gevonden. Uit een meta-analyse blijkt dat aantrekkelijke kinderen en volwassenen, zelfs door bekenden, positiever worden beoordeeld en behandeld dan onaantrekkelijke kinderen [52]. 

De samenhang tussen verzorgingsfactoren waaronder slaaphouding, positionering en hantering van de baby enerzijds en voorkeurshouding en schedelvervorming anderzijds is voor zorgverleners duidelijk. Voor ouders is dit minder vanzelfsprekend. Aan de voorlichting over preventie van wiegendood wordt adequaat aandacht besteed in de ketenzorg voor (aanstaande) ouders. De in het verlengde van deze voorlichting te geven voorlichting over positionering en hantering van de baby vindt, hoewel vaak niet gecoördineerd en onderling afgestemd, op diverse plaatsen in de keten wel plaats maar heeft niet altijd het gewenste effect. 

Voor ouders zijn de onderwerpen wiegendood en voorkeurshouding/schedelvervorming van een verschillende orde en niet altijd even zwaarwegend. Bij wiegendood gaat het om een levensbedreigende gebeurtenis en een schedelvervorming is een cosmetisch probleem. Het tijdstip waarop men voorlichting over deze onderwerpen moet geven, de manier waarop en de inhoud kunnen daarom verschillen. Zo ook de mate waarin de voorlichting beklijft en resulteert in gewenst gedrag.

2.8.2 Uitgangsvragen

• Welke opvattingen hebben ouders over schedelvervorming en welke wensen hebben zij ten aanzien van de preventie en aanpak? 
• Zijn deze opvattingen en wensen verschillend voor autochtone en allochtone bevolkingsgroepen?

2.8.3 Zie voor onderbouwing de samenvatting van de literatuur in de Evidence van 2.8.1

In de anamnese wordt gevraagd naar het bij voorkeur kijken naar één kant en het hebben van een duidelijke voorkeurskant (bij het voeden). 

Tijdens het lichamelijk onderzoek worden de volgende items onderzocht: 

• Voorkeurshouding hoofd. 
• Schedelnaden en fontanellen (alleen door de arts). 
• Schedelvervorming (notatie volgens Argenta alleen door jeugdarts). 
• Romp-asymmetrie. 
• De Van Wiechen-items* met extra aandacht voor symmetrie: Alle leeftijden (tot 15 maanden): beweegt armen evenveel, beweegt benen evenveel, blijft hangen bij optillen onder de oksels, reacties bij optrekken tot zit. 
  • 1 mnd.: heft kin even van onderlaag (in buikligging). 
  • 2 mnd.: volgt met ogen én hoofd 30º ← 0º → 30º, 
  • 3 mnd.: volgt met ogen én hoofd 30º ← 0º → 30º. kijkt naar eigen handen, heft in buikligging hoofd tot 45°.
  • 4 mnd.: speelt met handen middenvoor**, pakt in rugligging met linker- en rechterhand voorwerp binnen handbereik**. 
  • 6 mnd.: speelt met handen middenvoor, pakt in rugligging met linker- en rechterhand voorwerp binnen handbereik, kijkt rond met 90° geheven hoofd, speelt met beide voeten**.

*Het Van Wiechenonderzoek wordt uitgevoerd volgens de instructies. Sommige items hoeven tijdens het onderzoeksmoment nog niet aanwezig te zijn. (** = items). Als items asymmetrisch aanwezig zijn, kan dit een signaal zijn dat er een voorkeurshouding bestaat.

De adviezen na signalering van een voorkeurshouding en/of schedelvervorming zijn gericht op positionering en hantering, om te bewerkstelligen dat het hoofd van de baby zo min mogelijk naar de voorkeurskant gedraaid ligt (bij plagiocefalie) of op het achterhoofd ligt (bij brachycefalie). Het doel hiervan is dat het hoofd zo min mogelijk op het afgeplatte deel rust. Hierdoor wordt de groei van de schedel naar symmetrie bevorderd. Het geven van uitleg aan de ouders/verzorgers (verder in deze paragraaf: verzorgers) is essentieel voor het motiveren om de positionerings- en hanteringsadviezen uit te voeren. De advisering wordt ondersteund door het uitreiken en toelichten van de interventiefolder. De eerder genoemde drie kernadviezen staan centraal (zie 6.6). Daarnaast kan de advisering worden uitgebreid en geïntensiveerd met onderstaande extra adviezen. Wanneer de adviezen goed worden opgevolgd, kan binnen twee weken al een verbetering waarneembaar zijn.

In bed: 

• Leg de baby altijd op de rug in bed. Leg hem met zijn hoofd gedraaid naar de niet-voorkeurskant. Soms lukt dat niet en draait hij zijn hoofd meteen weer terug. Probeer zijn hoofd dan nog eens voorzichtig te draaien als hij slaapt. 
• Soms worden baby’s wakker als je het hoofd naar de andere kant draait. Baby’s vinden het namelijk niet zo fijn wanneer je aan hun hoofd komt en ermee gaat bewegen. Dan is er een andere manier: leg de baby eerst op zijn zij aan de niet-voorkeurskant. Wacht even tot hij rustig is en draai hem dan voorzichtig, heel langzaam terug naar rugligging, terwijl het hoofd naar de zijkant blijft liggen. Zijn hoofd blijft dan gemakkelijker naar de niet-voorkeurskant gedraaid liggen. 
• Leg de baby zo neer dat het licht van de niet-voorkeurskant komt (het raam, de deur). Eventueel kan hiervoor het bedje worden omgedraaid of andersom worden opgemaakt. 
• Als de baby wakker is, kan een fel gekleurd speeltje of een muziekdoosje aan de niet voorkeurskant zijn aandacht trekken. Zorg er wel voor dat de baby hier niet bij kan komen. 

Verzorgen: 

• Leg de baby bij het verzorgen zo dat hij met zijn voeten naar de verzorger toe ligt of dat de verzorger aan de niet-voorkeurskant staat. 
• Verzorg de baby op een ruim oppervlak, zodat hij gemakkelijk kan worden gedraaid en omgerold tijdens het verzorgen. 
• Pak de baby tijdens het verzorgen zo min mogelijk onder de oksels op om hem te verleggen. Rol hem liever tijdens het aan- en uitkleden op zijn zij en buik, en weer terug. 

Oppakken met draaien: 

• Oppakken kan heel gemakkelijk in een vloeiende beweging. Hierbij staat de verzorger aan de niet-voorkeurskant van de baby. Hij legt de handen aan weerszijden tegen de zijkanten van de borstkas van de baby, iets onder zijn oksels, en rolt de baby naar zich toe. Wanneer de baby dan op zijn zij ligt, kan de verzorger hem rustig zijwaarts optillen, zodat hij rechtop komt. Tijdens het optillen wordt de baby verder naar de niet-voorkeurskant gedraaid (hij draait door in dezelfde richting als waarmee begonnen is). De rug van de baby is nu vanzelf naar de verzorger toe gekeerd. Vervolgens kan de baby zo tegen de verzorger aan gedragen worden; eventueel kan de verzorger de baby wat meer onderuit laten zakken. Op deze manier oefent de baby de nekspieren van de niet-voorkeurskant. Het oppakken met draaien kan ook als de verzorger aan het voeteneind staat. 
• Om de baby weer neer te leggen, kan deze beweging ook in tegenovergestelde rich ting worden uitgevoerd. De baby gaat dan van rechtop via zijligging weer op zijn rug. 

Dragen: 

• Probeer de baby in een ronde houding te dragen. Zo vermindert de spanning in de nek. Daardoor kan hij zijn hoofd beter zelf draaien. Draag de baby niet terwijl hij gesteund wordt onder de oksels. 
• Wanneer de baby op de arm wordt gedragen, moeten zijn benen en heupen licht gebogen zijn en zijn armen naar voren liggen. 
• Draag de baby zó op de arm dat hij spontaan naar de niet-voorkeurskant gaat kijken. Dit kan verschillend zijn, afhankelijk van waar de baby graag naar kijkt. 
• De baby kan ook in buikligging op de arm worden gedragen. Het hoofd ligt dan op de onderarm en deze arm steunt de borst; de andere arm gaat tussen de benen door en steunt onder de buik. 

Voeden: 

• Zorg dat de baby in een licht ronde houding wordt gevoed. Het hoofd mag niet achterover liggen. 
• Bij borstvoeding wordt de houding van een baby vanzelf gewisseld door het drinken aan de rechter- en linkerborst. Ook bij voeden met de fles kan de houding worden gewisseld. Probeer bij flesvoeding het hoofd in het midden te houden of iets naar de niet-voorkeurskant gedraaid. 
• Bij het voeden met de fles kan de verzorger de baby ook recht voor zich op de benen leggen. Hij kijkt dan naar de verzorger en houdt zijn hoofd in het midden. De verzorger kan de voeten op een verhoging (bankje, stoel, salontafel) zetten, zodat de baby iets meer rechtop komt te liggen. 

Spelen op de rug: 

• Leg de baby zó in de box dat licht en geluid van de niet-voorkeurskant komen. 
• Wanneer de baby op de rug ligt, kan de verzorger met speelgoed zijn aandacht naar de niet-voorkeurskant trekken. Hang dan eerst het speelgoed midden boven hem, op borsthoogte (bijvoorbeeld een bewegende mobiel). Helemaal mooi is het als hij er met zijn handen bij kan (bijv. een babygym). Heeft de verzorger hiermee de aandacht van de baby, verplaats dan de speeltjes geleidelijk naar de niet-voorkeurskant. De mobiel mag uiteindelijk zelfs aan de buitenkant van de box hangen om de aandacht helemaal naar de niet-voorkeurskant te krijgen. Ook belangrijk: leg geen ander speelgoed aan de voorkeurskant. Deze kant moet zo saai mogelijk en liefst ook een beetje donker zijn. 

Spelen op de buik (altijd onder toezicht): 

• Leg de baby al vanaf zijn geboorte elke dag meerdere keren op zijn buik bij het verzorgen en bij het spelen, maar alleen onder toezicht! Zo leert hij zijn hoofd op te richten en rond te kijken. Na een paar maanden kan hij op zijn buik met de ellebogen onder zijn schouders liggen en wat gaan rondkijken.
• Baby’s vinden buikligging in het begin niet altijd prettig. Sommige baby’s gaan dan huilen. Geef niet te snel hieraan toe door hem weer om te draaien. De baby moet wennen aan de buikligging. De verzorger kan de baby helpen door een niet te dikke, opgerolde handdoek onder zijn borst te leggen. Zo kan hij wat gemakkelijker zijn hoofd optillen en gaan steunen op zijn ellebogen. 
• Het optillen van het hoofd is gemakkelijker voor de baby als met de handen licht op zijn billen wordt gedrukt. Trek zijn aandacht met een leuk speeltje of door tegen hem te praten. 
• De baby kan ook op zijn buik op de buik van de verzorger liggen. Dat kan als de verzorger ligt, maar ook als hij/zij wat onderuit gezakt in een stoel zit. 
• Ook kan de baby op zijn buik dwars op de schoot van de verzorger liggen. Als de verzorger de knieën over elkaar doet, ligt de baby iets schuin en kan hij gemakkelijker zijn hoofd oprichten. 
• Leg de speeltjes ook in buikligging aan de niet-voorkeurskant. De voorkeurskant moet ook hier weer heel saai zijn. 
• Let op: spelen op de buik is een goede oefening, maar slapen moet op de rug! 

Spelen op de zij (altijd onder toezicht): 

• Als de baby een voorkeurshouding naar rechts heeft en uit zichzelf veel beweegt, leg hem dan op zijn rechterzij neer. Wanneer de baby dan ‘rondkijkt’, zal hij zijn hoofd vaker naar links draaien. Hij versterkt daarmee de spieren die de voorkeurshouding opheffen! 
• Als de baby een voorkeurshouding naar rechts heeft en uit zichzelf niet veel beweegt, leg hem dan op zijn linkerzij neer. De baby laat dan zijn hoofd in het midden liggen. Wanneer de baby later toch zijn hoofd gaat optillen, leg hem dan alsnog op zijn rechterzij. 
• Als de baby een voorkeurshouding naar links heeft, moet in bovenstaande adviezen waar ‘rechts’ staat uiteraard ‘links’ worden gelezen en andersom. 

Op schoot en in een stoeltje: 

• De baby kan op schoot in het kuiltje zitten dat ontstaat als de verzorger de enkel van zijn ene been op zijn andere bovenbeen legt. Hierbij liggen de benen van de baby wat hoger en worden zijn schouders en hoofd goed ondersteund. De armen van de baby komen daarbij gemakkelijker naar voren om te spelen. 
• Als de baby met zijn voeten naar de verzorger toe op schoot ligt, kan de verzorger ook prima met de baby praten, zingen of spelletjes doen. Eventueel kan de verzorger rustig wiegen met de benen. 
• Een autostoeltje is minder geschikt om de baby lang in te laten zitten en wordt het liefst alleen als vervoermiddel gebruikt. De baby kan er niet vrij genoeg in bewegen. Het hoofd ligt langdurig in dezelfde houding en kan daardoor gemakkelijk afplatten. 
• De baby mag hooguit een paar keer per dag kortdurend in een wipstoeltje liggen, liefst niet langer dan een kwartier per keer. Zet het stoeltje dan wel in de ligstand.

Als onderdeel van de voorlichting dienen de alternatieve therapieën besproken te worden, omdat ouders geneigd zijn deze in een vroeg stadium te overwegen. Behandeling door een manueel therapeut, osteopaat, chiropractor of craniosacraal therapeut in verband met voorkeurshouding of schedelvervorming dient aan ouders te worden ontraden. Hierbij wordt als uitleg gegeven dat wetenschappelijke onderbouwing van deze therapieën vooralsnog ontbreekt en dat van behandelingen waarin manipulatie van de wervelkolom wordt toegepast ernstige complicaties zijn beschreven (zie hoofdstuk 7).

Het op objectieve wijze vaststellen van voorkeurshouding is niet eenvoudig, aangezien in de definitie elementen voorkomen die ruimte laten voor subjectieve interpretatie. In de praktijk blijkt de definitie echter goed werkbaar. 

Voor het in maat en getal uitdrukken van schedelvervorming zijn in de loop der tijd diverse methoden ontwikkeld. De vervorming van het hoofd kan echter verschillende onderdelen betreffen en het blijft moeilijk om die via één methode te meten. Er kan een (a)symmetrische afplatting van de schedel zijn, de oren kunnen op verschillende niveaus staan en het aangezicht kan zich asymmetrisch ontwikkelen. Ook kan de schedel hoger worden (zie figuur 2.3) ([2]; [22]; [93]). 

Het lichamelijk onderzoek van de schedel bestaat uit de volgende onderdelen [25]:

• palpatie van de achterste en voorste fontanel: 
  • beoordeling van de grootte: gesloten of open; 
  • de vorm: ruitvormig, doorlopend naar voorhoofd; 
  • gevuldheid: gezonken, in niveau, bol, bomberend; 
• palpatie van de schedelnaden naar aanwezigheid van richels of verwijding; 
• beoordeling van de schedelvorm vanaf verschillende kanten. 

Bij bijzonderheden vindt door de jeugdarts een uitgebreidere beoordeling van de schedelvorm plaats: 

• met het gezicht van de onderzoeker af gekeerd:
  • van bovenaf: de symmetrie van het voor- en achterhoofd, de verhouding tussen de dwarse diameter en de lengte van de schedel, de vorm van het voorhoofd (afplatting, opbolling) en de horizontale verplaatsing van de oren ten opzichte van elkaar (oordeviatie); 
  • van achter: uitstulping van het mastoïd en/of verticale verplaatsing van een oor. 
• met het gezicht naar de onderzoeker toe gekeerd:
  • oogstand, draaiing van de neus(punt), symmetrie van het gelaat.

Figuur 2.3. Deformatieve plagiocefalie ten gevolge van voorkeurshouding naar rechts, met karakteristieke manifestaties (Vlimmeren van, 2007)

Naast de objectieve waarneming van de vorm van de schedel is de perceptie (beleving) van belang. In de literatuur wordt over een aantal objectieve en subjectieve meetmethoden voor schedelvervorming gerapporteerd. Deze zijn weergegeven in tabel 2.1.

Tabel 2.1. Meetmethoden voor schedelvervorming

Van de in tabel 2.1 vermelde methoden is alleen de plagiocefalometrie onderzocht op reproduceerbaarheid ([103]) en validiteit [1]. Deze methode is vanwege de tijdsinvestering (ca. 20 minuten per meting) in de JGZ niet toepasbaar, maar wel in de kinderfysiotherapeutische praktijk. Twee van de overige meetmethoden zijn onderzocht op reproduceerbaarheid, echter niet op validiteit. Van alle beschreven methoden lijkt alleen de klinische classificatie geschikt voor gebruik in de JGZ, aangezien hiervoor weinig tijd en geen apparatuur noodzakelijk is. De classificatie van Argenta [2] is het beste beschreven en kan gebruikt worden als hulpmiddel bij de klinische beoordeling (figuur 2.4). De reproduceerbaarheid van de methode is echter matig [90], de validiteit is niet aangetoond en de mate van ernst kan met de methode niet worden aangegeven. De schaal is in 2011 gemodificeerd (tekenfoutje in type IV van de plagiocefalie) en aangevuld (met type 0) door Van Vlimmeren (figuur 2.4).

Figuur 2.4. Argenta-classificatie van plagiocefalie en brachycefalie (bewerking van Van Vlimmeren, 2011)

Inleiding

Na signalering van een voorkeurshouding en/of schedelvervorming in de JGZ zal de jeugdarts differentiaaldiagnostisch onderzoek doen. Wanneer sprake lijkt van deformatieve schedelvervorming zonder onderliggende pathologie, zal worden gestart met intensivering van de instructie van de ouders over het positioneren en hanteren van hun baby. Bij een vermoeden van onderliggende pathologie zal verwijzing voor nadere diagnostiek en/of behandeling plaatsvinden. Ook als bij een kind met deformatieve schedelvervorming de positionerings- en hanteringsadviezen onvoldoende (snel) tot resultaat leiden, zal verwijzing plaatsvinden. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de criteria voor verwijzing voor diagnostiek en behandeling van voorkeurshouding en schedelvervorming.

Uitgangsvraag

Welke criteria voor verwijzing voor nadere diagnostiek en/of behandeling moeten in de JGZ worden gehanteerd bij kinderen met een voorkeurshouding en/of schedelvervorming?

Conclusie

Er zijn geen richtlijnen over verwijzing die zijn onderzocht op evidentie.

Zie voor onderbouwing de Evidence (Pico 3.5.1)

Inleiding

Bij preventie van voorkeurshouding en schedelvervorming kan men onderscheid maken in universele en selectieve (primaire) preventie, secundaire preventie en zorggerelateerde preventie. Universele preventie is gericht op alle zuigelingen en heeft tot doel de kans op het ontwikkelen van een voorkeurshouding te verminderen. Bij selectieve preventie richten de adviezen zich op die groep zuigelingen waarvan op basis van de literatuur bekend is dat zij een verhoogd risico hebben. In geval van secundaire preventie gaat het over het opsporen van schedelvervorming in een vroeg stadium. De aandoening kan daardoor eerder worden behandeld, zodat deze eerder herstelt of niet erger wordt. Zorggerelateerde preventie is erop gericht om verergering, complicaties of beperkingen door een ziekte te voorkomen (https://www.nationaalkompas.nl/preventie/).

Uitgangsvragen

• Welke adviezen zijn tijdens de zwangerschap, rond de bevalling en in de eerste weken van de zuigeling toepasbaar en effectief om voorkeurshouding en schedelvervorming te voorkomen? Zijn er behoudens positieve ook negatieve effecten?
• Welke adviezen zijn in de JGZ toepasbaar en effectief om voorkeurshouding en schedelvervorming te voorkomen? Zijn er behoudens positieve ook negatieve effecten?
• Welke adviezen zijn in de JGZ toepasbaar en effectief om voorkeurshouding en/of schedelvervorming na signalering aan te pakken? Zijn er behoudens positieve ook negatieve effecten?

Aanbevelingen

Aangezien er nauwelijks evidentie is voor preventieve adviezen op basis van prospectief gecontroleerd onderzoek, kunnen de uitgangsvragen niet op basis van wetenschappelijke literatuur worden beantwoord. De adviezen voor preventie van schedelvervorming tijdens de zwangerschap en de kraam- en zuigelingenperiode alsook de aanpak in de JGZ zijn daarom gebaseerd op 

1. de risicofactoren beschreven in sectie 2.5 en  2.6; 
2. regionale protocollen, beoordeeld door De Jong et al. [46] en door de kernredactie; 
3. internationale protocollen; 
4. ‘best practices’.

4.1.1 Universele preventie

Door universele preventie gericht op alle (aanstaande) zuigelingen kan men de kans op het ontstaan van een schedelvervorming verminderen. Alle zorgverleners betrokken bij de verzorging en begeleiding van de jonge zuigeling, zoals verloskundigen, kraamverzorgenden, zwangerschapsgymdocenten en JGZ-medewerkers, hebben een taak in de voorlichting aan de ouders over de positionering en hantering van de baby. De voorlichting hierover start al tijdens de zwangerschap door de verloskundige en de zwangerschapsgymdocent en wordt door de verloskundige en kraamverzorgende tijdens de kraamperiode en in de periode daarna door de JGZ voortgezet. De adviezen kunnen samen met de adviezen ter preventie van wiegendood worden gegeven. 

Tijdens de zwangerschap 

In de zwangerschapsperiode worden de eerste aankopen voor de zuigeling gedaan. Ouders hebben op dit moment nog weinig kennis over voorkeurshouding en schedelvervorming. De verloskundige, de zwangerschapsgymdocent en de medewerker intake van de kraamzorg kunnen de ouders voorlichten over waarop gelet moet worden bij de aanschaf van een kinderwagen (goede vering, stevige onderlaag, mogelijkheid om vlak te liggen), autozitjes (die ook als kinderwagen dienen), commode (mogelijkheid om aan voeteneind van het kind te staan tijdens verzorging) en bed. Hierbij kan men gebruik maken van een preventiefolder die kan worden uitgereikt en wordt toegevoegd aan het kraampakket bij de eerste inschrijving. 

Tijdens de kraamperiode 

In deze periode is, naast de verloskundige, de kraamverzorgende betrokken bij het vergroten van de kennis en vaardigheden van ouders. Zij kan aandacht geven aan de positionering en hantering van de baby. De kraamverzorgende kan de adviezen inbouwen in de dagelijkse verzorging, waarbij het uitleggen, voordoen en ouders aanwijzingen geven essentieel zijn. Ter ondersteuning van de adviezen wordt aan ouders een preventiefolder uitgereikt waarin de positionerings- en hanteringsadviezen worden toegelicht. De folder wordt opgenomen in het kraamdossier of kraamboek. De informatie is dan altijd terug te vinden door ouders en te gebruiken als naslagwerk. 

De verloskundige en kraamverzorgende kunnen actief signaleren of de adviezen zijn begrepen, of het ouders lukt om deze toe te passen en of een voorkeurshouding aanwezig is of ontstaat. In het kraamdossier kan worden genoteerd of het kind al een voorkeurshouding heeft en, zo ja, naar welke kant en welke adviezen gegeven zijn. 

Tijdens de zuigelingentijd 

Na de kraamperiode wordt door de jeugdverpleegkundige bij het eerste huisbezoek actief gelet op een eventuele voorkeurshouding en/of schedelvervorming en voorlichting gegeven over het positioneren en hanteren. 

Verder vindt de voorlichting door de jeugdarts en jeugdverpleegkundige plaats tijdens alle reguliere JGZ contactmomenten in het eerste half jaar of tijdens een extra consult of een huisbezoek op indicatie door de jeugdverpleegkundige. 

Zo nodig plant de JGZ een huisbezoek of consult op indicatie in de eerste drie levens maanden om te beoordelen of de positionerings- en hanteringsadviezen op de juiste wijze worden toegepast. 

Voorlichting 

Centraal in de voorlichting staan de positionering en hantering van de jonge zuigeling. De adviezen zijn uitgewerkt in de preventiefolder. De adviezen hiervoor worden op verschillende momenten van de dag toegepast, namelijk bij het voeden, het wakker zijn en het slapen in bed (zie paragraaf 6.6). Doel van de voorlichting is het bewerkstelligen van variatie in positionering en hantering bij de verzorging en het stimuleren van een gevarieerd bewegingspatroon. Het niet uitvoeren van preventieve adviezen en/of het ‘niet op de buik kunnen/willen neerleggen’ moet leiden tot extra alertheid bij de JGZ-medewerker en tot intensievere voorlichting (eventueel met huisbezoek). 

De adviezen worden afgestemd op de wensen en mogelijkheden van de ouders. Verder wordt bij de voorlichting aandacht besteed aan het hele proces van voorlichten: informatie –instructie – voordoen – zelf doen – goed gedrag bekrachtigen – evalueren en bijstellen. De positionerings- en hanteringsadviezen zijn als volgt: 

Bij het wakker zijn: 

• Op de buik draaien kan ook bij het uit- en aankleden en na het verschonen op het aankleedkussen. Leg de baby dan een paar minuten op de buik of op de zij, eventueel om zijn kleren dicht te knopen. 
• Draai bij het aan- en uitkleden de baby bij voorkeur van de ene zijde naar de andere zijde, in plaats van de baby aan de benen omhoog te tillen. Ook kan het aankleedkussen zo neergelegd worden dat de baby met de voeten naar de ouder of verzorger toe ligt en niet van één zijde benaderd wordt. 
• Leg de baby al vroeg, onder toezicht van de ouder of verzorger, meerdere keren per dag op de buik. Op de buik liggen vindt de baby niet altijd meteen leuk, hij moet hieraan wennen. Als hij gaat huilen, moet hij niet te snel weer op de rug gedraaid worden. Afleiding en zachtjes wiegen via de romp kalmeren de baby. 
• Maak er een samenspel van door bijvoorbeeld een speeltje (met of zonder geluid) voor of naast zijn hoofd te bewegen. Probeer de baby vaker, maar kort op de buik te leggen. Na een tijdje gaat het spelen op de buik erbij horen. 
• Maak het de baby makkelijker om zijn hoofd op te tillen door met uw hand op zijn billen te duwen, hem met zijn armen naar voren te leggen zodat hij op zijn ellebogen kan steunen en een opgerolde handdoek onder zijn borstkas en oksels te leggen. Hierdoor zullen zijn nekspieren verstevigen en kan hij zijn hoofd optillen en naar alle kanten kijken. 
• Het tijdens het spelen in slaap vallen op de buik moet worden voorkomen. De baby moet voordat hij in slaap valt weer op de rug liggen (gelegd worden), zodat hij gewend blijft aan het slapen op de rug. 
• Gebruik als de baby wat ouder is voor wakkere periodes bij voorkeur de box en zo min mogelijk een autostoeltje of ander stoeltje, want dit laat weinig ruimte voor gevarieerd bewegen. Hang eventueel een mobiel op navelhoogte en afwisselend wat meer naar rechts of links, zodat de baby gestimuleerd wordt zijn hoofd naar verschillende richtingen te draaien. 

Bij het voeden: 

• Bij borstvoeding wordt vanzelf regelmatig van positie gewisseld, aangezien de baby afwisselend aan de rechter- en linkerborst wordt gevoed. Houd bij flesvoeding de baby afwisselend vast op de rechter- en linkerarm. 
• Ook kan bij flesvoeding de baby recht voor de ouder op de bovenbenen gelegd worden (met het hoofd op de knieën). De voeten van de ouder kunnen hierbij op een steuntje worden gezet. Hierbij gaat het erom dat de zuigeling ervaart hoe het is om recht te liggen. 

Bij het slapen: 

• De baby dient, als hij niet onder toezicht is, op de rug te liggen, zowel tijdens het slapen als tijdens de wakkere periodes, ter preventie van wiegendood. 
• Draai het hoofd afwisselend per slaap naar links en naar rechts (op het rechter- en linkerachterhoofd. 
• Verander van tijd tot tijd het oriëntatiepunt van het kind in de kinderkamer door het bed te draaien of door het andersom op te maken. Het oriëntatiepunt is meestal het raam of de deur van de kamer. Baby’s kijken graag naar het licht.

4.1.2 Selectieve preventie

Bij selectieve preventie wordt extra aandacht besteed aan kinderen behorend tot specifieke risicogroepen. Bij kinderen van moeders met een laag opleidingsniveau (zowel met een westerse als een niet-westerse afkomst) wordt de voorlichting en advisering afgestemd op de doelgroep. 

De risicogroepen prematuren en de inactieve of zich traag ontwikkelende kinderen worden door de jeugdarts en jeugdverpleegkundige nauwlettend gevolgd, zo nodig door het inplannen van een extra consult of een huisbezoek.

5.1 Inleiding

Diverse interventies zijn beschikbaar en in gebruik voor de aanpak van voorkeurshouding en schedelvervorming. Dit hoofdstuk vat samen wat bekend is over de effectiviteit van deze interventies. Onderzocht is in hoeverre interventies de aandoening kunnen verminderen of een toename ervan kunnen beperken en welke nadelen en risico’s eraan kleven. Tevens zijn de kosten op een rij gezet.

5.2 Uitgangsvraag

• Wat zijn de (positieve en negatieve) effecten en de kosten van behandelingsmethodes voor voorkeurshouding en schedelvervorming (begeleiding jeugdarts en jeugdverpleegkundige, kinderfysiotherapie, helmtherapie, alternatieve behandelmethoden)?

5.3 Onderbouwing en samenvatting literatuur

Zie hiervoor de samenvatting van de Evidence (Pico 5.1.) en in sectie 5.1.

5.1.1 Ouderinstructie over positionering en hantering

Positieve effecten 

De therapeutische adviezen die door de jeugdverpleegkundige, jeugdarts, huisarts of kinderarts worden gegeven, komen veelal overeen met de preventieve adviezen ter voorkoming van voorkeurshouding. Deze zijn gericht op houdingsafwisseling en het stimuleren om naar de niet-voorkeurszijde te kijken met behulp van auditieve en visuele prikkels. Effectonderzoek heeft niet plaatsgevonden. 

Een recente RCT in Nieuw-Zeeland bij 126 kinderen jonger dan 12 maanden naar het effect van positionerings- en hanteringsadviezen voor DP al dan niet in combinatie met het gebruik van de Safe-T-Sleep liet na een periode van één jaar een gelijke verbetering zien van de kinderen in de beide groepen [41]. 

Negatieve effecten 

Bij de preventieve adviezen en de uitgebreidere behandelingsadviezen bij een voorkeurshouding en schedelvervorming moet rekening worden gehouden met angst en bezorgdheid van de ouder(s). Wanneer ouders willen voorkomen dat hun baby een schedelvervorming krijgt, is het mogelijk dat zij de preventieve adviezen voor wiegendood (het op de rug te slapen leggen) minder goed opvolgen. Door in de voorlichting hieraan aandacht te besteden is de kans groter dat ouders zowel de preventieve adviezen voor wiegendood als die voor voorkeurshouding en schedelvervorming opvolgen.

5.1.2 Kinderfysiotherapie en houdingsadvisering

Positieve effecten 

Wanneer ouderinstructie niet het gewenste effect sorteert, wordt intensieve advisering over positionering en hantering voorgesteld [74]. 

Het effect van kinderfysiotherapeutische behandeling is recentelijk onderzocht in een gerandomiseerde, gecontroleerde studie bij 65 baby’s [106]. De gepubliceerde resultaten zijn nog niet opgenomen in bovengenoemde verhalende en systematische reviews. De geprotocolleerde behandeling kinderfysiotherapie, die werd gestart bij zuigelingen met een voorkeurshouding op de leeftijd van 7 weken, duurde maximaal 4 maanden (gemiddeld aantal behandelingen 4,5). Na de kinderfysiotherapeutische interventie kwam schedelasymmetrie significant minder voor op de leeftijd van 6 en 12 maanden in vergelijking met baby’s die uitsluitend reguliere zuigelingenzorg (via het consultatiebureau) kregen (6 maanden: 24% versus 56%; 12 maanden: 30% versus 56%). Geen van de 65 baby’s had bij 6 en 12 maanden nog een voorkeurshouding. De passieve beweeglijkheid van de nek was bij de baby’s in beide groepen normaal en had geen invloed op de ernst van de schedelvervorming. Er was op de leeftijd van 6 en 12 maanden geen significant verschil in de kwaliteit en kwantiteit van de motorische ontwikkeling tussen de wel en niet behandelde zuigelingen. De baby’s in de interventiegroep werden door hun ouders significant vroeger, vaker en langer op de buik gelegd (wakker én onder toezicht) en verzorgd in meer symmetrische of afwisselende houdingen [106]. 

Negatieve effecten 

Er zijn in de praktijk geen negatieve effecten van kinderfysiotherapie bekend. Bij misinterpretatie van de adviezen en oefeningen voor het stimuleren van buikligging wanneer wakker én onder toezicht, zou het kunnen voorkomen dat de baby ook zonder toezicht en/of wanneer hij in bed ligt op de buik wordt gelegd, waardoor hij een verhoogd risico heeft te overlijden aan wiegendood. Baby’s zijn vaak rustiger in deze positie; dat kan voor ouders aantrekkelijk zijn en de baby kan eraan wennen.

5.1.3 Manuele therapie, osteopathie en chiropraxie*

Positieve effecten 

De voordelen van manuele therapie, osteopathie en chiropraxie zijn vooralsnog gelegen in de tevredenheid van ouders van de behandelde baby’s. Ouders hebben de indruk dat deze interventies effect hebben. 

In een verhalende review over osteopathie bij zuigelingen vermeldt Zweedijk dat er nauwelijks peer-reviewed literatuur is over osteopathie [111]. De auteur pleit voor osteopathische behandeling van zwangeren als preventie tegen DP bij de baby én voor een standaard osteopathisch onderzoek van pasgeborenen. In 2006 toonde Philippi bij baby’s met houdingsafwijkingen in een RCT van osteopathische behandeling vergeleken met een placebobehandeling een significante afname van de houdingsasymmetrie aan [77]. Het betreft een kleine studie van 32 baby’s van 6-12 weken; wat de behandeling inhoudt, is niet duidelijk en de meetmethode voor het effect (gestandaardiseerde video-beoordeling) is niet gevalideerd. 

Er zijn geen klinische trials naar de effecten van manueeltherapeutische of chiropractische behandeling van voorkeurshouding en/of schedelvervorming of het zgn. KISS-syndroom (kopgewrichteninvloed bij storingen in de symmetrie; hierin wordt de voorkeurshouding toegeschreven aan perinatale overbelasting van de hoogcervicale wervelkolom) [13]. 

Negatieve effecten 

Bij 22% van de manueeltherapeutische behandelingen van de wervelkolom komen kortdurende apnoes voor [13]. In een systematische review naar spinale manipulaties bij kinderen worden 14 gevallen van directe negatieve neurologische of musculoskeletale effecten beschreven (o.a. subarachnoïdale bloeding, paraplegie, ernstige ‘hoofdpijn’) en 20 gevallen waarbij de eigenlijke diagnose hierdoor pas later kon worden gesteld (o.a. diabetes, neuroblastoom) [107]. Er is een sterfgeval beschreven door apnoe bij cervicale mobilisatie [13] en een sterfgeval bij craniosacraaltherapie [39]. Negatieve effecten van osteopathie zijn niet beschreven.

*Manuele therapie: een therapie die tot doel heeft enerzijds het beter laten functioneren van de gewrichten en anderzijds het verbeteren van de houding en bewegingen. Hiervoor gebruikt de manueel therapeut een aantal specifieke technieken die in de gewrichten kunnen worden toegepast. Een manueel therapeut is een fysiotherapeut die na zijn opleiding voor fysiotherapie een opleiding voor manuele therapie heeft gevolgd. Het bestaan en de behandeling van het zogenaamde KISS-syndroom staan binnen de beroepsgroep van manueel therapeuten ter discussie. Osteopathie: een alternatieve geneeswijze die uitgaat van de veronderstelling dat de verminderde beweeglijkheid van bepaalde lichaamsweefsels een nadelige invloed heeft op de gezondheid. Dergelijke weefsels worden met de handen opgespoord en door speciale technieken weer beweeglijker gemaakt. Osteopaat is geen beschermd beroep; men kan nagaan of een osteopaat staat ingeschreven bij het Nederlands Register voor Osteopathie (NRO). Chiropraxie: een alternatieve behandelmethode die zich via manipulatie van wervels en spieren – vooral – richt op gewrichten die ‘geblokkeerd zijn of foutief functioneren’; dergelijke storingen van het bewegingsapparaat zouden op het zenuwstelsel werken en zo de gezondheid verstoren.

5.1.4 Helmtherapie

Positieve effecten 

In een recente Nederlandse review naar het effect van helmtherapie werden geen RCT’s gevonden. Wel konden vier prospectieve, niet-gerandomiseerde, gecontroleerde studies naar deze interventie worden beoordeeld. Methodologisch bleek er nogal wat aan te merken op de studies [3]. Er is sprake van niet-vergelijkbare interventie- en controlegroepen, een wisselend moment van starten van de interventie, een wisselende interventieduur, het gebruik van niet-gevalideerde meetmethoden, ontbrekende gegevens over blindering en er zijn alleen positieve effecten op de vorm van de schedel voor de korte termijn beschreven. Geconcludeerd wordt dat er aanwijzingen zijn dat met helmtherapie de asymmetrie van het hoofd sneller normaliseert, maar dat onduidelijk is of de mate van asymmetrie bij kinderen die helmtherapie hebben gehad op latere leeftijd significant verschilt van die van kinderen die geen helm hebben gehad.

Negatieve effecten 

Gegevens over mogelijke invloeden van helmtherapie op de latere ontwikkeling (sociaal-emotioneel, spraak-taal, motoriek) van kinderen zijn niet beschikbaar. Helmtherapie kent verschillende nadelen voor het kind (huidproblemen, drukplekken, warmtestuwing, overmatig zweten, gewicht van de helm, rieken van de helm) en de ouders (verzorging, minder gemakkelijk kunnen knuffelen, frequente consulten bij orthopedisch instrumentmaker).

5.1.5 Chirurgie

In drie (niet-Nederlandstalige) publicaties wordt in zeer ernstige, niet op conservatieve methoden reagerende gevallen ook een chirurgische behandeling van schedelvervorming beschreven [26]; [45]; [76]. Onderbouwing hiervoor wordt niet gegeven. David beschrijft 204 patiënten met unilaterale occipitale plagiocefalie die in de periode van 1981 tot 1997 waren verwezen naar een craniofaciale afdeling van een ziekenhuis in Australië. Hiervan werden 21 kinderen operatief gecorrigeerd: 2 kinderen met craniosynostoses en 19 kinderen met non-synostotische plagiocefalie.

De directe kosten van de verschillende behandelingen zijn (prijspeil 2010): 

• Begeleiding jeugdarts en jeugdverpleegkundige: tarieven zijn afhankelijk van de aard en omvang van de aangeboden zorg en kunnen niet expliciet vermeld worden. 
• Kinderfysiotherapie: consulttarief € 45. Bij voorkeurshouding gemiddeld 4 à 5 consulten [98]. Totaal: € 180 à € 225. 
• Helmtherapie: helmfabricage € 1000. Consulten verwijzend (kinder)arts + ziekenhuis: € 360 + € 180. Totaal: € 1540. 
• Manuele therapie: consulttarief € 45. Aantal consulten: 5. Totaal: € 225. 
• Osteopathie: consulttarief € 70 – € 90. Bij voorkeurshouding gemiddeld 1 tot 2 consulten, bij plagiocefalie gemiddeld 3 tot 5. Totaal: € 210 à € 450.

6.1 Inleiding

In de praktijk krijgen pasgeborenen en hun ouders in het traject van preventie, signalering en behandeling van voorkeurshouding en schedelvervorming te maken met verschillende zorgverleners. Naast de zorggerelateerde ketenpartners zijn er ook niet-zorggerelateerde partners die een rol kunnen spelen bij het voorkomen van een voorkeurshouding en/ of schedelvervorming. Voorbeelden hiervan zijn de kinderdagverblijven en gastouders die de verzorging van de zuigeling na enkele maanden voor een gedeelte overnemen [46]. 

Bij het organiseren van ketenzorg rond het thema voorkeurshouding en schedelvervorming moeten naast de zorgverleners in de nulde-, eerste-, tweede- en derdelijnszorg ook de achterliggende organisaties en de niet-zorggerelateerde partners worden betrokken. Per regio kunnen deze in aard en aantal verschillen.

Tabel 9.1 Ketenpartners betrokken bij de preventie, signalering en aanpak van voorkeurshouding en schedelvervorming (vrij bewerkt naar het protocol van Thuiszorg Pantein) [74].

6.2 Uitgangsvraag

Hoe moet een samenhangend, onderling afgestemd pakket van zorg ten behoeve van preventie, signalering en aanpak van voorkeurshouding en/of schedelvervorming eruitzien, waarin duidelijkheid bestaat over verantwoordelijkheden van verschillende ketenpartners bij de te verlenen zorg (preventie, signalering, aanpak)?

6.3. Onderbouwing en samenvatting literatuur

Zie voor de samenvatting bij de Evidence 6.1.

Werkwijze 

Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een kernredactie samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de beroepsgroepen van jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen en kinderfysiotherapeuten. Deze kernredactieleden waren gemandateerd door hun vereniging. De werkgroep werd ondersteund en methodologisch begeleid door een psycholoog, een bioloog-onderzoeker, een arts-onderzoeker en een arts maatschappij en gezondheid, tevens epidemioloog, van TNO. 

Daarnaast werd een zeer brede adviesgroep samengesteld, bestaande uit vertegen woordigers van aanpalende beroepsgroepen. Zie tabel B1.1 voor de samenstelling van de kernredactie en de adviesgroep. 

De richtlijn is ontwikkeld volgens de methode van evidence-based richtlijnontwikkeling (EBRO) [20]. De basis voor de richtlijn is een samenvatting van het beschikbare bewijs in de wetenschappelijke literatuur. Op basis hiervan zijn aanbevelingen geformuleerd voor de praktijk. Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met het patiëntenperspectief. Het eindproduct bestaat uit een achtergrondboek, een samenvatting en een stroomdiagram. 

Bij deze richtlijn zijn een preventie- en interventiefolder verschenen. Deze zijn bedoeld voor gebruik in de praktijk bij de uitvoering van de richtlijn. De preventiefolder wordt uitgedeeld aan alle ouders van een pasgeboren baby. De interventiefolder wordt uitgereikt op indicatie als sprake is van een voorkeurshouding. 

In de eerste kernredactievergadering is besproken wat volgens de redactieleden de belangrijke knelpunten waren. De volgende methoden van onderzoek zijn vervolgens gebruikt om de knelpunten uit te diepen, te completeren en te specificeren: 

1. Inhoudsanalyse van de 18 protocollen/werkinstructies die na een oproep aan alle JGZ-organisaties in het land zijn verstrekt met behulp van het AGREE-instrument en een speciaal op basis van de literatuur opgesteld schema. 
2. Inhoudsanalyse van 24 bestaande JGZ-folders over voorkeurshouding en schedelvervorming. 
3. Focusgroep met jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen, kinderfysiotherapeuten, manueel therapeuten, verloskundigen en kraamverzorgenden. 
4. In totaal 21 interviews met ouders van zuigelingen in de wachtkamer van het consultatie bureau in Schiedam; hieronder bevonden zich 13 ouders met een niet-westerse afkomst. 
5. Contacten met experts. 

Voor de punten 1 tot 4 werd gebruik gemaakt van de rapportage ‘Voorkeurshouding bij zuigelingen. Analyse van de knelpunten voor zorgverleners bij preventie, vroegsignalering & aanpak van voorkeurshouding bij zuigelingen’ [46]. De inhoudsanalyse van de protocollen werd door de kernredactie herhaald.

Na de vierde kernredactievergadering zijn de knelpunten en uitgangsvragen in concept vastgesteld. Deze zijn schriftelijk voorgelegd aan de adviesgroepleden. Naar aanleiding van de commentaren heeft bijstelling plaatsgevonden en zijn de knelpunten en de uitgangsvragen definitief vastgesteld.

Tabel B 1.1 Leden kernredactie en adviesgroep

Uitgangsvragen 

De volgende uitgangsvragen worden in deze richtlijn behandeld: 

1. Voor welke visies op de etiologie van voorkeurshouding en schedelvervorming bestaat wetenschappelijke onderbouwing? 
2. Zijn er risicogroepen/-factoren voor voorkeurshouding en schedelvervorming aanwijsbaar? 
3. Hoe is het natuurlijke beloop van voorkeurshouding en schedelvervorming? Wat zijn prognostische determinanten voor een gunstig dan wel ongunstig natuurlijk beloop van voorkeurshouding en schedelvervorming? 
4. Welke adviezen zijn tijdens de zwangerschap, rond de bevalling en in de eerste weken toepasbaar en effectief om voorkeurshouding en schedelvervorming te voorkomen? Zijn er behoudens positieve ook negatieve effecten? 
5. Welke adviezen zijn in de JGZ toepasbaar en effectief om voorkeurshouding en schedelvervorming te voorkomen. Zijn er behoudens positieve ook negatieve effecten? 
6. Welke adviezen zijn in de JGZ toepasbaar en effectief om voorkeurshouding en/of schedelvervorming na signalering aan te pakken? Zijn er behoudens positieve ook negatieve effecten? 
7. Wat zijn de (positieve en negatieve) effecten en de kosten van behandelingsmethodes voor voorkeurshouding en schedelvervorming, zoals kinderfysiotherapie, helmtherapie en alternatieve behandelingsmethoden? 
8. Welke criteria voor verwijzing voor nadere diagnostiek en/of behandeling moeten in de JGZ worden gehanteerd bij kinderen met een voorkeurshouding en/of schedelvervorming? 
9. Hoe moet een samenhangend, onderling afgestemd pakket van zorg ten behoeve van preventie, signalering en aanpak van voorkeurshouding en schedelvervorming eruitzien, waarin duidelijkheid bestaat over verantwoordelijkheden van verschillende ketenpartners met betrekking tot de te verlenen zorg (preventie, signalering, aanpak), registratie en overdracht? 
10.  Welke opvattingen hebben ouders over schedelvervorming, welke wensen hebben zij ten aanzien van preventie en aanpak en welke manier van voorlichting spreekt hen het meeste aan? Zijn deze opvattingen en wensen verschillend voor autochtone en allochtone bevolkingsgroepen?

Implementatie

In verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn. Daarbij werd expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Hierbij valt bijvoorbeeld te denken aan de multidisciplinaire samenstelling van de kernredactie en de adviesgroep en het uitvoeren van de knelpuntenanalyse. Op deze manier is een richtlijn ontwikkeld die antwoord geeft op vragen die in het veld leven. Ook de ontwikkeling van indicatoren draagt bij aan de implementatie van de richtlijn.

Indicatoren

Door de kernredactie zijn in samenwerking met de relevante beroepsgroepen indicatoren opgesteld om de toepassing en de effecten van de richtlijn te kunnen monitoren.

Herziening

De landelijke regie voor de implementatie en borging van het traject richtlijnen ligt bij het NCJ. In principe heeft de richtlijn een geldigheidsduur van vijf jaar. Uiterlijk in 2017 wordt bepaald of actualisering noodzakelijk is. De geldigheid van deze richtlijn verloopt eerder indien resultaten uit wetenschappelijk onderzoek of nieuwe ontwikkelingen een eerdere aanpassing vereisen.

Wetenschappelijke bewijsvoering 

De kernredactie heeft, met hulp van de informatiespecialist van TNO, literatuur gezocht bij de uitgangsvragen (zie tabel B1.2: Zoekstrategie). De literatuursearch richtte zich op de periode 1999 tot en met 2009 en resulteerde in een lijst met 187 geselecteerde referenties. Aan deze lijst zijn met behulp van de sneeuwbalmethode artikelen toegevoegd. De selectie is per uitgangsvraag uitgesplitst door op de trefwoorden van de artikelen te zoeken. Hieruit volgde per uitgangsvraag een lijst met abstracts. Per uitgangsvraag zijn de abstracts door twee personen beoordeeld op relevantie voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. Dit resulteerde in een overzichtstabel per uitgangsvraag die vervolgens is samengevoegd tot één grote overzichtstabel. Deze overzichtstabel is besproken in de kernredactie. 

De geselecteerde artikelen zijn beoordeeld op hun methodologische kwaliteit volgens EBRO- CBO. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De evidence is samengevat in zogenaamde bewijsklassetabellen (zie tabel B1.3 voor het overzicht; de bewijsklassetabellen zijn opvraagbaar bij de redactie). De beoordeling van de verschillende artikelen staat in de verschillende teksten onder het kopje ‘Samenvatting van de literatuur’. De literatuur is samengevat in een conclusie, waarbij het niveau van het relevante bewijs is weergegeven (zie tabel B1.4 voor de classificatie). De formulering van de conclusie is rechtstreeks gekoppeld aan het niveau van het bewijs. 

Tabel B 1.2 Zoekstrategie

Tabel B1.3 Overzicht bewijsklassetabellen

Bovengenoemde bewijsklassetabellen zijn op te vragen bij de kernredactie.

Commentaarfase en autorisatie 

In april 2010 is de eerste concepttekst van de richtlijn tijdens een tweetal bijeenkomsten voorgelegd aan de adviesgroep. De commentaren zijn verwerkt en over details heeft nader overleg plaatsgevonden met enkele experts in de adviesgroep. Ten slotte is half juli 2010 de tweede concepttekst opgesteld. 

De conceptrichtlijn is ter becommentariëring voorgelegd aan de deelnemende verenigingen en organisaties en geplaatst op de website van de verenigingen Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). Na verwerking van het commentaar is de richtlijn door de werkgroep vastgesteld en ter autorisatie aan de AJN en V&VN voorgelegd.

Belangenverstrengeling kernredactieleden 

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is financiering verkregen van ZorgOnderzoek Nederland Medische Wetenschappen (ZonMw). Alle kernredactieleden hebben een verklaring belangenverstrengeling ingevuld. 

De gemelde belangenverstrengelingen zijn: 

Dr. L.A. van Vlimmeren: 

• Mede-projectleider van het wetenschappelijk onderzoek naar het effect van helmtherapie bij de Universiteit Twente. Voor deze activiteit ontvangt de werkgever van dhr. Van Vimmeren een vergoeding van de betreffende organisatie. 
• Deelname aan de organisatie van (na)scholing ‘De asymmetrische zuigeling’. Voor deze activiteit ontvangt dhr. Van Vlimmeren een vergoeding van het betreffende bedrijf. 

Mw. dr. M.M. Boere-Boonekamp: 

• Projectleider van het wetenschappelijk onderzoek naar het effect van helmtherapie bij de Universiteit Twente. Dit valt onder haar reguliere betaalde werkzaamheden aan deze instelling. 

De overige kernredactieleden hebben verklaard in de laatste vijf jaar (tot op heden) geen relatie of bemoeienis te hebben gehad met bedrijven of organisaties die op enigerlei wijze zijn verbonden aan het onderwerp van de onderhavige JGZ-richtlijn ‘Preventie, signalering en aanpak van voorkeurshouding en schedelvervorming’, waardoor een belangenconflict zou kunnen ontstaan met de werkzaamheden in de richtlijnwerkgroep en de belangen van AJN of V&VN.

Tabel B1.4 Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies [20]

*Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk, dan geldt de classificatie voor interventies.

Indeling van het eindoordeel over ‘level of evidence’ [20]