Huidafwijkingen komen vaak voor, ook bij kinderen. Huidafwijkingen staan zelfs boven aan de ranglijst van meest voorkomende nieuwe diagnosen die de huisarts bij kinderen stelt, met een eenjaarsincidentie van 287 per 1000 kinderen (Linden, 2005). Gezien de grote impact (denk aan pijn, jeuk, verminderde groei, pesten, slaapproblemen etcetera) van het hebben van een huidafwijking voor kinderen en ouders zijn preventie, signalering, diagnose en behandeling van huidafwijkingen, eventueel tijdige verwijzing en uniforme voorlichting en advisering (begeleiding) over huidafwijkingen van groot belang. Juist ook door het bestaan van veel vrij verkrijgbare zelfzorgmedicatie komen hier vragen over. 

De jeugdgezondheidszorg (JGZ) kan bij al deze aspecten een belangrijke taak vervullen, waarbij een landelijke uniforme evidence-based richtlijn met betrekking tot het onderwerp van cruciaal belang is. Deze richtlijn is vooral geprioriteerd vanuit de Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), om te komen tot meer uniformiteit.

Met deze onderhavige richtlijn is het mogelijk de preventie, signalering, diagnostiek, begeleiding, behandeling en verwijzing van/bij huidafwijkingen te verbeteren, waarbij de website met de stroomschema’s, DD’s en beschrijvingen van huidafwijkingen de leidraad moet vormen voor het gebruik van de richtlijn. De richtlijn zelf, met de bijlagen, is bedoeld als achtergronddocument.

Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals en zorggebruikers, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals* en zorggebruikers** (Brummen, 2010).

Uiteindelijk doel hierbij is betere, uniforme adviezen en hulp aan ouders en kinderen.

*Onder zorgprofessionals worden alle BIG-geregistreerde zorgverleners verstaan, onder wie artsen, verpleegkundigen, apothekers, fysiotherapeuten, gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten, tandartsen, verloskundigen en verpleegkundig specialisten.
**Onder zorggebruikers worden patiënten, cliënten, familie van patiënten en cliënten, en mantelzorgers verstaan.

De richtlijn is gericht op de preventie, signalering, behandeling, begeleiding en verwijzing van problemen met de huid bij kinderen. Echter, juist ook advisering rondom zichtbare plekken/afwijkingen op de huid die geen problemen geven en de verzorging van de normale huid zijn in de richtlijn meegenomen.

Voor de ontwikkeling, anatomie en functie van de normale huid verwijzen we naar handboeken.

Hoewel de richtlijn tot stand is gekomen na overleg met verschillende experts van binnen én buiten de JGZ, is het een richtlijn voor de JGZ voor de leeftijdsgroep 0-19 jaar. Verschillende onderdelen kunnen echter ook uitgevoerd worden door andere disciplines, zoals huisarts, kinderarts, dermatoloog et cetera. 

Met name de preventie en signalering met bijbehorende verwijzing zijn taken van de JGZ, de overige taken (behandeling en begeleiding) worden op vraag en op indicatie gedaan. Voor deze taken zou theoretisch verwezen kunnen worden. Dit is echter, naar de mening van de ontwikkelaars van de richtlijn, medicaliserend, kostbaar en niet klantvriendelijk, omdat het vooral gaat om onschuldige zaken die terloops aan bod komen.

Het JGZ-team bestaat uit een jeugdarts en/of verpleegkundig specialist^*, jeugdverpleegkundige en (dokters)assistent. Het gehele JGZ-team heeft een taak bij de preventie, signalering, diagnostiek, begeleiding, behandeling en zo nodig verwijzing van problemen rond het thema huid.

Het lichamelijk onderzoek met betrekking tot de huid bestaat met name uit inspectie en palpatie. Dit kan uitgevoerd worden door de jeugdarts (0-19 jaar), verpleegkundig specialist (0-19 jaar), jeugdverpleegkundige (0-19 jaar) en de doktersassistent (4-19 jaar). Indien de jeugdverpleegkundige (0-19 jaar) en de doktersassistent (4-19 jaar) zich bekwaam achten, kan een (cluster van) werkdiagnose(s) gesteld worden en de daarbij behorende voorlichting en het daarbij behorende advies gegeven worden. De bij de richtlijn horende stroomschema’s zijn hierbij een hulpmiddel. Indien dit niet lukt, is consultatie door de jeugdarts/verpleegkundig specialist van belang.

De vrij verkrijgbare medicijnen kunnen geadviseerd worden door het JGZ-team. Daar waar evidentie aanwezig was of consensus bestond, is concreet aangegeven welk specifiek medicijn of middel gebruikt wordt. Basisprincipes van de behandeling van de huid zijn zoveel mogelijk aangegeven. Echter, aangezien de huid een zeer individueel reagerend orgaan is en veelal evidentie ontbreekt, is het slechts ten dele mogelijk geweest een uitspraak te doen over welk medicijn geadviseerd moet worden. Op dit moment is het voorschrijven van niet vrij verkrijgbare medicatie door de JGZ niet mogelijk en dient daarvoor verwezen te worden naar de huisarts. Ook voor de nadere vaststelling van de afwijking of een vervolgtraject moet verwezen worden. Een formele verwijzing naar de huisarts (met verwijsbrief) is voorbehouden aan de jeugdarts en de verpleegkundig specialist. Of de verpleegkundige en doktersassistent deze taak voor bepaalde huidaandoeningen ook op zich kunnen nemen, kan lokaal afgesproken worden.

* Een verpleegkundig specialist is een verpleegkundige met een erkende, specifieke masteropleiding en ervaring op expertniveau, die wordt ingezet op een omschreven groep patiënten/cliënten die door de verpleegkundig specialist zelfstandig worden begeleid/behandeld. In de JGZ houdt dat in dat verpleegkundig specialisten alle consulten op het consultatiebureau kunnen uitvoeren.

Voor de ontwikkeling, anatomie en functie van de normale huid verwijzen we naar handboeken.

Binnen de efflorescenties wordt onderscheid gemaakt tussen primaire (door de huidaf- wijking zelf) en secundaire efflorescenties (door de klachten die de huidafwijking geeft, zoals krabeffecten (excoriaties) door het krabben ten gevolge van de jeuk bij eczeem).

• Primaire efflorescenties zijn: macula (vlek), urticaria (galbult/netelroos), papel (kleine verhevenheid), vesikel (kleine blaar), bulla (blaar), tumor (zwelling).
• Secundaire efflorescenties zijn: squamae (schilfering), crusta (korst), excoriatie (krabeffect), fissuur (rhagade/kloof), ulcus (wond), cicatrix (litteken).

PROVOKE

• P: plaats – waar op het lichaam
• R: rangschikking – aantal en verdeling van de plekken
• O: omvang – grootte van de individuele plekken
• V: vorm van de plek
• O: omtrek (begrenzing)
• K: kleur 
• E: efflorescentie

O = beschrijving van omvang/grootte/vorm

• nummulair – muntgroot (rond)
• lenticulair – druppelgroot (linzengroot)
• miliair – puntgroot
• arciform – boogvormig
• annulair – ringvormig
• polycyclisch – uit meerdere ronde vormen bestaand
• gegyreerd – als slingerende linten
• reticulair – netvormig
• polygonaal – veelhoekig

Beschrijving van het oppervlak

• squameus – schilferend
• crusteus – met korsten (van bv wondvocht) bedekt
• papillomateus – bloemkoolachtig, wratachtig
• hyperkeratotisch – toegenomen hoornlaag
• gelichenificeerd – verdikte huid met vergroving van de huidstructuur

K = beschrijvingen van kleur

• gehyperpigmenteerd – toegenomen pigment
• gehypopigmenteerd – afgenomen (dus minder) pigment
• gedepigmenteerd – ontbrekend (geheel geen) pigment
• erythemateus – rood, wegdrukbaar (bloedcellen in de haarvaten)
• purpureel – rood, niet wegdrukbaar (bloedcellen buiten de haarvaten of gestold)

E = efflorescenties

• atrofie – inzinking, dunnere plaats van de huid
• bulla – blaar, groter dan 1 cm
• enantheem – uitslag op de slijmvliezen
• erosie – oppervlakkige beschadiging van de huid (zonder zichtbare bloeding)
• erytheem – roodheid van de huid, t.g.v. vaatverwijding en bloedovervulling
• erythemateus – met roodheid van de huid
• exantheem – huiduitslag
• excoriatie – beschadiging van epidermis en opperste deel van de dermis, zoals bij een schaafwond
• fissuur/rhagade – kloof, scheur, inscheuring van de huid
• hyperkeratose – sterke verhoorning van de opperhuid
• kwaddel/urtica – licht verheven jeukend huidoedeem, kleiner dan 1 cm (galbult)
• macula – vlek met kleurverandering in het niveau van de huid (niet verheven)
• maculopapuleus – bestaande uit kleurverandering en kleine knobbeltjes
• nodulus – knobbeltje/zwelling in of onder de huid, kleiner dan 1 cm
• nodus – als nodulus, maar dan groter dan 1 cm
• papel (papula) – bultje of verhevenheid van de huid, kleiner dan 1 cm
• pityriasiforme schilfering – zeer fijne, zemelachtige schilfering
• plaque – solide, vlakke of verheven plek, groter dan 1 cm
• purpura – bloeduitstortingen (niet wegdrukbaar)
• pustel (pustula) – puist (zichtbare holte gevuld met pus), kleiner dan 1 cm
• rhagade – zie fissuur
• sclerose – littekenachtige verharding van de huid
• seborrhoïsch – geel, vettige schilfering (verhoogde afscheiding van het huidsmeer vermengd met huidschilfers)
• squameus – schubachtig (door afschilfering of vervelling gevormde schubjes in de bovenste huidlagen)
• teleangiëctasie – blauwe of rode vlek ontstaan door blijvende verwijding van bloedvaten (wegdrukbaar)
• tumor – zwelling
• ulcus (mv.: ulcera) – zweer
• urtica – zie kwaddel
• verruca – wrat
• vesicula – blaasje, kleiner dan 1 cm
• vesiculopustuleus – bestaande uit blaasjes en puisten

Overzicht bestaande richtlijnen – huid (uitgangsvragen CBO)

Richtlijnen NVDV

• Richtlijn Acneïforme dermatosen NVDV
• Richtlijn Basaalcelcarcinoom VIKC/NVDV
• Richtlijn Behandeling van patiënten met basaalcelcarcinoom CBO/NVDV
• Richtlijn Constitutioneel eczeem CBO/NVDV
• Richtlijn Dermatocorticosteroïden CBO/NVDV
• Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het ulcus cruris venosum CBO/NVDV
• Richtlijn Foto(chemo)therapie en systemische therapie bij ernstige chronische
• plaque psoriasis CBO/NVDV
• Richtlijn Laserbehandeling en flitslamptherapie CBO/NVDV
• Richtlijn Vitiligo CBO/NVDV

Richtlijnen NHG

• Richtlijn Acne M15
• Richtlijn Bacteriële huidinfecties M68
• Richtlijn Constitutioneel eczeem M37
• Richtlijn Decubitus M70
• Richtlijn Dermatomycosen M64
• Richtlijn Psoriasis M39
• Richtlijn Het SOA-consult M82
• Richtlijn Ulcus cruris venosum M16

Richtlijnen huidziekten.nl

• Richtlijn Chronische urticaria
• Richtlijn CTCL classificatie
• Richtlijn Erysipelas
• Richtlijn Jeuk: diagnostiek en behandeling

Richtlijnen NIVEL

• Richtlijn Smetten (intertrigo): preventie en behandeling NIVEL/LEVV

Internationale richtlijnen

Via NGC

• Finnish Medical Society Duodecim 2004 (revised 2008)
• Guidelines of care for acne vulgaris management Academy of Dermatology 2007
• Guidelines for evaluation and management of urticaria in adults and children
• Association of Dermatologists 2007
• Dermatologic manifestations New York State Department of Health 2004
• Acne. Finnish Medical Society Duodecim 2001 (revised 2007)
• Seborrhoeic dermatitis. Finnish Medical Society Duodecim 2001 (revised 2007)
• Management of molluscum contagiosum. University of Texas at Austin School of
• Nursing, Family Nurse Practitioner Program 2008
• Guidelines for the management of alopecia areata. British Association of Dermatologists
• 2003
• Guidelines for the management of pemphigus vulgaris. British Association of
• Dermatologists 2003
• Evaluation of suspected child physical abuse. American Academy of Pediatrics 2007

Via GIN

• Acne management GAC (Canada) – Guidelines Advisory Committee at the Centre for Effective Practice 2007 (revised 2008)
• Eczema – atopic (CKS Topic) SCHIN (GB) – Sowerby Centre for Health Informatics at Newcastle 2008 (revised 2008)
• Grenz rays therapy for inflammatory skin conditions (IPG236) NIconstitutioneel eczeem (GB) – National Institute for Health and Clinical Excellence 2007
• Hämangiome im Säuglings- und Kleinkindesalter. S2-LL (DGKiC) [En: Hemangioma in the neonate] Association of Scientific Medical Societies 2008 (revised 2008)
• Management of atopic eczema in children from birth up to the age of 12 years (CG57) NIconstitutioneel eczeem (GB) – National Institute for Health and Clinical Excellence 2007 (revised 2008)
• Molluscum contagiosum (CKS Topic Minibite) SCHIN (GB) – Sowerby Centre for Health Informatics at Newcastle 2008 (revised 2009)
• Xeroderma pigmentosa HAS (FR) – French National Authority for Health (formerly: ANAES) 2007 (revised 2007)

Via NICE

• Atopic eczema in children National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health – NIconstitutioneel eczeem 2007

Bronnen voor beschrijvingen huidafwijkingen:

Handboeken

• Compendium kindergeneeskunde, 2e druk. G. Derksen-Lubsen. Bohn Stafleu Van Loghum, 2000, ISBN 9789031327751.
• Dermatologie en venereologie, W.A. van Vloten, H.J. Degreef, E. Stolz, B.J. Vermeer, R. Willemse (red.) Elsevier Gezondheidszorg, 2009, ISBN 9789035222687.
• Dermatovenereologie voor de eerste lijn. J.H. Sillevis Smitt. Bohn Stafleu van Loghum, 2011, ISBN 9789031353194.
• Handboek kinderdermatologie, 2 delen. A.P. Oranje, F.B. de Waard-van der Spek. Reed Business, 2009, ISBN 9789035231115.
• Huidafwijkingen bij kinderen, uit serie Bijblijven, 2009-10. Bohn Stafleu van Loghum, ISBN 9789031364558.
• Kinderdermatologie: Praktisch gezien. P. Arnold, P. Dirven-Meijer. GlaxoSmithKline b.v., 2002, ISBN: 9071428168.
• Kindergeneeskunde. P.J.E Bindels, C.M.F. Kneepkens. Bohn Stafleu Van Loghum, 2007, ISBN 9789031347971.
• Kindergeneeskunde. J.L. van den Brande, H.S.A. Heymans, L.A.H. Monnens, Elsevier gezondheidszorg, 1998, ISBN 9789035227118.
• Kleine kwalen bij kinderen. J.A.H. Eekhof, A. Knuistingh Neven, Th.J.M. Verheij. Elsevier Gezondheidszorg, 2005, ISBN 9789035227514.
• Pediatric Dermatology, a quick reference guide. D.P. Krowchuk, A.J. Mancini. American Academy of Pediatrics, Section on Dermatology, 2007, ISBN 9781581102208.
• Pediatrisch formularium. W.J.H.M van den Bosch. Bohn Stafleu van Loghum, 2006. ISBN 9789031344048.
• Practical paediatrics, 5th edition. M.J. Robinson, D.M. Roberton. Churchill Livingstone, 2003, ISBN : 9780443071393.

Artikelen

• Alkhalifah A, Alsantali A, Wang E, et al. Alopecia areata update; Part I. Clinical picture, histopathology, and pathogenesis. J Am Acad Dermatol (2010) 62:177-88.
• Antoniou C, Dessinioti Clio, Stratigos AJ, and Katsambas AD. Clinical and Therapeutic Approach to Childhood Acne: An Update. Pediatric Dermatology (2009) 26(4):373-380.
• Cantatore-Francis JL, Glick SA. Childhood acne: evaluation and management. Dermatologic Therapy (2006) 19:202–209.
• Morren M. Inflammatoire papels en noduli in het gelaat bij baby’s en kleuters: is het allemaal acne? Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie & Venereologie (2008) 18:306-309.

Websites

• richtlijnen.nhg.org (NHG-Standaarden en -Farmacotherapeutische richtlijnen)
• richtlijnendatabase.nl (richtlijnen)
• farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
• www.huidarts.com
• www.huidinfo.nl
• www.huidziekten.nl
• www.rivm.nl (protocollen LCI)

Bronnen (voor schrijven achtergrondinformatie)

• amsterdamumc.nl Website AMC
• umcutrecht.nl Website UMC Utrecht
• farmacotherapeutischkompas.nl (Farmacotherapeutisch Kompas)
• http://www.efarma.nl Online apotheek en drogist
• http://www.consumed.nl
• http://www.huidziekten.nl
• http://www.huidziekten.nl/zakboek/

In augustus 2011 heeft de Regieraad Kwaliteit van Zorg besloten een initiatief te ondersteunen voor het ontwikkelen van een nationaal kennisplatform in de vorm van de website Huidhuis.nl. Het uitgangspunt van het project is dat de zorg voor kinderen met huidafwijkingen in Nederland nog beter moet worden en met dat kennisplatform ook kán worden. Dit project gaat door bestaande zorgstructuren heen doordat de patiënt, in dit geval het kind met een huidafwijking, en de verzorgers centraal staan binnen dit digitale Huidhuis. Zowel de ouders als de kinderen als de professional kunnen gemakkelijk hun weg kunnen vinden naar de goede diagnose, uitleg over de aandoening, behandelingsopties, zelfmanagementtools voor diagnostiek en behandeling, een platform voor lotgenotencontact en een e-consult met een professional. Professionals kunnen gebruik maken van digitale coaching en e-consults met collegae. Dit project sluit nauw aan op de huidige richtlijn huidafwijkingen.

Dit project is geïnitieerd vanuit de afdeling Kinderdermatologie/allergologie van het UMC Utrecht, de Domeingroep Kinderdermatologie van de Nederlandse Vereniging van Dermatologie en Venereologie en zal in nauwe samenwerking met TNO Child Health (betrokken bij de richtlijn huidafwijkingen), de ouders van kinderen met huidafwijkingen, kinderen en de betrokken hulpverleners worden uitgewerkt. In 2012 zal het digitale Huidhuis te vinden zijn via de website Huidhuis.nl. Deze site is dan toegankelijk en hieraan zal steeds meer informatie worden toegevoegd.

Taken JGZ

De JGZ heeft een rol in preventie, signalering, diagnostiek, begeleiding, behandeling en zo nodig verwijzing van/bij huidafwijkingen.
De rol van de JGZ in preventie van huidafwijkingen ligt vooral in het geven van voorlichting en advies over huidverzorging en zonbescherming.

Signalering van huidafwijkingen vindt in de JGZ op verschillende manieren plaats.

Allereerst zijn er enkele huidafwijkingen die in aanmerking komen voor een meer actieve opsporing en verwijzing, vanwege een eventuele onderliggende aandoening (bijvoorbeeld opsporing van neurofibromatose type I door gericht te zoeken naar kinderen met meerdere café-au-lait-vlekken) en om ernstiger afwijkingen te voorkomen (bijvoorbeeld een bedreigd oog). Dat wil zeggen dat bij alle kinderen op vaste leeftijdsmomenten gezocht wordt naar tekenen van de betreffende huidafwijking.

Daarnaast zijn er veel huidafwijkingen die niet in aanmerking komen voor actieve opsporing en/of verwijzing, maar die bij algemene inspectie gezien worden of waar ouders/jeugdigen vragen over hebben. Deze afwijkingen zijn veelal vrij onschuldig en zelflimiterend van aard, zoals luierdermatitis (luieruitslag), maar behoeven in een aantal gevallen wel behandeling. De JGZ kan daarbij adviezen geven over behandeling met zelfzorgmedicatie of verwijzen naar de huisarts. 
Andere afwijkingen, zoals eczeem, hebben een chronisch, intermitterend beloop. De JGZ kan een ondersteunende rol spelen in de behandeling van deze aandoeningen, door uitleg en behandel- en verzorgadviezen te optimaliseren en therapietrouw te bevorderen.  De sectie Begeleiden en behandelen (preventie) gaat verder in op de rol die de JGZ daarbij kan hebben.

Stroomschema’s: hoe huidafwijkingen herkennen en wat te doen?

De belangrijkste afweging die de JGZ-medewerker moet maken bij de beoordeling van huidafwijkingen is of het een afwijking is die verwijzing behoeft of niet. Voor deze richtlijn zijn stroomschema’s opgesteld, met bijbehorende differentiaaldiagnoses (DD’s). Een DD is een lijst met mogelijke diagnoses passend bij wat je ziet aan de huid. De stroomschema’s met DD’s en uitleg van de diagnoses vormen de werkzame basis van de richtlijn.

Zie digitaal: website JGZhuid

De stroomschema’s met DD’s zijn niet per se bedoeld om een diagnose te stellen. De JGZ-professional zal hiermee een cluster van werkdiagnoses moeten kunnen maken en zal ten minste die afwijkingen moeten kunnen traceren die urgentie/verwijzing behoeven. Omdat de huid vele afwijkingen laat zien, waarvan vele geen verwijzing behoeven, zijn de stroomschema op de website niet volledig. De meest voorkomende afwijkingen zijn wel opgenomen.

Met behulp van de stroomschema’s met DD’s moeten ook de diagnoses worden beperkt tot een aantal (meest voor de hand liggende) huidafwijkingen waarover uitleg en advies gegeven kan worden en daarbij kan worden vervolgens worden afgewacht of waarbij verwezen moet worden.

De stroomschema’s gaan uit van de volgende meest opvallende kenmerken: lokale verkleuring, roodheid (heeft dus overlap met voorgaande) en een verhevenheid of bultje. De stroomschema’s en de genoemde DD’s zijn terug te vinden via de website. 

Op de website wordt van elke diagnose een beschrijving gegeven, met daarbij een afbeelding en het te volgen beleid. Ook worden al deze beschrijvingen met beleid gegeven in de sectie Begeleiden en behandelen.

Actieve opsporing van huidafwijkingen

Welke contactmomenten van belang zijn voor een aantal specifieke huidafwijkingen waarvoor verwijzing van belang is, is mede vastgesteld in een expertmeeting. De volgende huidafwijkingen komen in aanmerking voor actieve opsporing in de JGZ, omdat vroeg- signalering een ernstigere afwijking of ernstiger lijden kan voorkomen (zie ook de sectie Verwijzen bij actieve opsporing):

• Congenitale naevi
• Café-au-lait-vlekken
• Hemangiomen
• Vaatmalformaties
• Midline laesies
• Kindermishandeling/automutilatie

Contactmomenten

Efficiënte opsporing van huidafwijkingen op een minimaal aantal leeftijdsmomenten en met de minimale personele inzet vereist een clustering van de verschillende onderwerpen. Actieve opsporing van huidafwijkingen in de JGZ dient in de eerste vier jaar op zes verschillende momenten specifieke aandacht te hebben. Na de leeftijd van vier jaar vindt nog actieve opsporing van kindermishandeling en automutilatie plaats en follow-up van gevonden afwijkingen. Bij kinderen die op jongere leeftijd niet door de JGZ zijn gezien (bijvoorbeeld door verhuizing vanuit het buitenland) dient actieve opsporing van de huidafwijkingen alsnog aandacht te krijgen. Het geheel is samengevat in onder- staande tabel 1, waarin is beschreven wanneer dit minimale aantal contactmomenten plaats moeten vinden en wat de inhoud ervan is. Hierbij is aangesloten bij de huidige Richtlijn Contactmomenten [1]. 

Naast deze contactmomenten zal de huid op de andere standaard contactmomenten ook geïnspecteerd worden en is het aan te bevelen ruimte te creëren voor extra contactmomenten op indicatie.

De JGZ (meestal de jeugdarts) geeft extra zorg aan kinderen in het speciaal onderwijs. Huidafwijkingen kunnen wijzen op syndromen die gepaard gaan met ontwikkelings- problemen. Bij het eerste onderzoek van deze kinderen en jongeren door de JGZ is de aanbeveling om de huid actief te inspecteren op café-au-lait-vlekken, vaatmalformaties en midline laesies.

Tabel 1: Actieve opsporing van huidafwijkingen in de JGZ: uitvoering van minimaal aantal contactmomenten en inhoud.

Alle huidafwijkingen (zoals genoemd in de stroomschema’s) staan beschreven in de sectie Begeleiden en behandelen (preventie), met daarbij genoemd de criteria voor verwijzing. 

Bij een aantal zijn actieve opsporing en verwijzing door de JGZ van belang. Vanwege dit belang staan de verwijscriteria voor de betreffende huidafwijkingen ook in deze sectie overzichtelijk bij elkaar.

Algemeen verwijzen

Verwijzing naar de huisarts of de tweede lijn is formeel een taak van een arts of verpleegkundig specialist. Dit betekent dat, wanneer een jeugdverpleegkundige tijdens een contactmoment een huidafwijking signaleert die in aanmerking komt voor verwijzing, er een mogelijkheid dient te zijn voor intercollegiaal overleg of consultatie. Dit is niet altijd mogelijk. Of de verpleegkundige en doktersassistent zelf mogen verwijzen voor bepaalde huidaandoeningen, kan lokaal afgesproken worden. Daarnaast hebben zij hierin ook hun eigen verantwoordelijkheid. Bij twijfel dienen zij echter altijd te kunnen overleggen.

Conclusie

Een aantal specifieke huidafwijkingen (congenitale naevi, café-au-lait-vlekken, hemangiomen, vaatmalformaties, midline laesies) kan wijzen op een onderliggende aandoening. Continue alertheid op vormen van kindermishandeling en automutilatie is belangrijk.

De noodzaak tot verwijzen bij een congenitale naevus hangt onder andere af van de grootte ervan, gerelateerd aan het lichaamsoppervlak van het kind. Hiervoor wordt het oppervlak van de vlakke hand van het kind met gestrekte, tegen elkaar aanliggende vingers (hierna te noemen: ‘de hand van het kind’) gebruikt. Daarnaast hangt de noodzaak tot verwijzen af van het aspect (kleur, verhevenheid, vorm, randen) en van de aanwezigheid van klachten (jeuk, bloeden). In het geval van multipele congenitale naevi worden de verwijscriteria toegepast op de grootste naevus. Deze criteria zijn tot stand gekomen op basis van consensus in de expertgroep, kernredactie en werkgroep. Een richtlijn specifiek over congenitale naevi wordt te zijner tijd ontwikkeld, ondersteund door de NVDV.

De noodzaak tot verwijzen bij café-au-lait-vlekken hangt af van het aantal en de grootte van de café-au-lait-vlekken en de leeftijd van het kind. Café-au-lait-vlekken kunnen geassocieerd zijn met neurofibromatose type I* of het McCune-Albright-syndroom**.

* Ook wel ziekte van Von Recklinghausen genoemd. Dit is een erfelijke aandoening. Andere symptomen zijn: axillaire ‘freckling’ (sproetjes in oksels en liezen, niet ten gevolge van de zon), neurofibromen (bultjes in de huid, met name op romp, in hals, op armen en benen), oogafwijkingen (zoals Lisch-noduli, dit zijn irismoedervlekjes, geelbruine bolletjes op de iris), houterig bewegen, problemen met praten, ontwikkelingsachterstand en pubertas praecox.

** McCune-Albright-syndroom: hierbij meestal één grotere café-au-lait-vlek met rand van een ‘schiereiland’, vervroegde puberteit (pubertas praecox, meisjes > jongens); endocriene stoornissen (parathyreoïdie) en botafwijkingen (polyostotic fibrous dysplasia).

De noodzaak tot verwijzing bij hemangiomen hangt af van de locatie, het aantal, het klinische aspect, de groeisnelheid en de leeftijd van het kind. Afhankelijk van de bevindingen wordt met spoed, versneld of regulier verwezen. Een spoedverwijzing door de JGZ zal niet frequent plaatsvinden, maar is wel van groot belang bij genoemde indicaties.

Bij twijfel over de groei van een hemangioom (bijvoorbeeld snellere groei dan verwacht) moet overwogen worden of het kind eerder teruggezien moet worden dan het eerst- volgende reguliere consult. Dit moet aan de ouder worden uitgelegd.

In alle andere gevallen dient GEEN verwijzing plaats te vinden en kan volstaan worden met uitleg over een hemangioom en geruststelling van de ouder. Bij een kleine ulceratie kan overwogen worden om deze gedurende een week te behandelen met zinkolie ter indroging, met eventueel paracetamol ter pijnstilling. Dit kan door de JZG geadviseerd worden (expert-opinie).

Ouders kunnen gewezen worden op www.hevas.eu: de website van de Nederlandse ouder- en patiëntenvereniging voor hemangiomen en vasculaire malformaties. Op deze site staan alle gespecialiseerde teams in Nederland en België vermeld, zoals een informatieve website voor ouders (www.aardbeesie.nl (VERVALLEN).

Ouders, maar ook professionals, kunnen ook gewezen worden op de Hemangioom-Test via www.aardbeivlek.nl (VERVALLEN). Voor het doen van de Hemangioom-Test en een digitaal consult moeten persoonlijke gegevens ingevoerd worden. Ouders en professionals kunnen vervolgens antwoord krijgen op de vragen: 1) heeft het kind een hemangioom, 2) is verwijzing naar een gespecialiseerd centrum in de omgeving van de patiënt noodzakelijk, en 3) dient deze verwijzing met spoed te gebeuren.

Kinderen met een hemangioom kunnen voor de behandeling samen met een zorgverlener digitale coaching krijgen via het Digitale Huidhuis.nl dat nu nog in ontwikkeling is en waarschijnlijk vanaf eind 2012 te vinden is via https://huidhuis.nl/aandoeningen/aardbeivlek/
Dit dossier is van de patiënt en de patiënt en/of zijn ouders geven de zorgverlener(s) toegang tot het dossier.

De noodzaak tot verwijzing bij vaatmalformaties hangt af van de locatie, het klinische aspect en bijkomende symptomen. Er zijn verschillende syndromen die gepaard gaan met vaatmalformaties. Zoals het syndroom van Sturge-Weber* (waarbij zich een wijnvlek rondom en/of boven het oog bevindt), cutis marmorata teleangiectatica congenita (ook wel syndroom van Van Lohuizen, met een kenmerkend marmer-/netwerkachtig patroon; hier kunnen zich ook andere afwijkingen bij voordoen, zoals verhoogde oogdruk of te lange of te korte ledematen) of het syndroom van Klippel-Trenaunay (waarbij onder andere verdunning/verdikking of verkorting/verlenging van een ledemaat plaatsvindt, het ledemaat waar zich tevens de wijnvlek bevindt).

* Het Sturge-Weber-syndroom is een erfelijke aandoening. Het syndroom is, behalve aan deze wijnvlek, herkenbaar aan epilepsie, krachtsvermindering aan arm of been aan de andere kant van de wijnvlek en lichamelijke en geestelijke ontwikkelingsstoornissen. Bovendien kan al bij de geboorte glaucoom (verhoogde oogboldruk) aanwezig zijn of zich later ontwikkelen. Ook kan de oogbol aan de kant van de wijnvlek vergroot zijn (buphthalmus).

Een groot aantal huidafwijkingen (zwelling, putje, verkleuring, beharing, recidiverende ontsteking met of zonder uitvloed, skin tag) die vanaf de geboorte aanwezig zijn en gelegen zijn in of juist naast de middenlijn van het lichaam (ook hemangiomen en vaatmalformaties in of juist naast de middenlijn van het lichaam vallen hieronder) zijn reden voor verwijzing naar de kinderarts, vanwege de kans op een sluitingsdefect. 

De afwijking kan van stuit tot hoofd/hals gelegen zijn. Het gaat bijvoorbeeld om een ‘open ruggetje’, maar ook om een streng van borstbeen naar navel (umbilicale raphe) of een gespleten sternum. Deze laatste gaan soms gepaard met huid-/vaatafwijkingen in het gelaat of een afwijkende ligging van de grote vaten tussen hart en hersenen. 

Solitaire huidintrekkingen met een diameter kleiner dan 5 mm, gelegen in de mediaanlijn (de zogenaamde dimple, met goed zichtbare bodem), lichte beharing, de archipelvlek en een moedervlek vormen hierop een uitzondering. Hierbij is de kans op een occult sluitingsdefect gering en daarom hoeft hierbij niet verwezen te worden. 

Uiteraard dient men altijd alert te zijn op de mentale en motorische ontwikkeling en bij twijfel alsnog te verwijzen. 

Bij verwijzing wordt met beeldvormend onderzoek bepaald of de onderliggende botdelen goed gesloten zijn.

Kindermishandeling

Of en wanneer aan de huid zichtbare signalen reden zijn tot actie is sterk afhankelijk van de context waarin de signalen zich voordoen, van de overige bevindingen bij anamnese (risicofactoren) en van lichamelijk onderzoek. Nader onderzoek binnen de JGZ is in ieder geval geïndiceerd. Hierbij moet zowel aandacht worden besteed aan kindfactoren, zoals groei, ontwikkeling en gedragsproblemen, als aan omgevingsfactoren (zowel risicofactoren als beschermende factoren). Laagdrempelig overleg met de huisarts en regelmatige follow-up zijn echter essentieel. Voor een uitgebreide beschrijving van dit nadere onderzoek binnen de JGZ en van de eventueel te nemen vervolgstappen wordt verwezen naar de JGZ-richtlijn ‘secundaire preventie van kindermishandeling’, de KNMG- meldcode Kindermishandeling (2010) en de V&VN-meldcode (2011). Ook de termijn waarop wordt verwezen, is sterk afhankelijk van de bevindingen.

Signalen kindermishandeling

Er zijn veel lichamelijke en gedragsmatige signalen die mogelijk wijzen op kindermishandeling. In het kader van de richtlijn ‘huidafwijkingen’ beperken we ons tot aan de huid zichtbare signalen. Tot 90% van de alle fysiek mishandelde kinderen heeft huidafwijkingen ten gevolge van de mishandeling. Deze signalen zijn veelal niet specifiek, ze kunnen ook het gevolg zijn van een ongeval of ziekte.

A. Signalen van verwaarlozing

• slechte lichamelijke verzorging (vuil, ongewassen kind met penetrante lichaamsgeur);
• ernstige luieruitslag;
• onverzorgde wonden;
• structureel inadequate behandeling van huidafwijkingen, denk aan langer bestaand uitgebreid eczeem met krabeffecten dat slechts wordt behandeld met indifferente crèmes/zalven en/of alternatieve therapie ondanks uitblijven van resultaat (= zorgtekort).

B. Signalen van lichamelijke mishandeling

• Bij lichamelijk letsel moet als oorzaak gedacht worden aan toegebracht letsel als:
• het letsel een herkenbare vorm heeft, bijvoorbeeld de afdruk van een hand, vingers, tanden, een riem of sigaret;
• het letsel op een plaats wordt aangetroffen waar op basis van een ongeval geen letsel verwacht wordt (zie tabel 4 en 5);
• de anamnese geen of onvoldoende verklaring geeft voor vorm, grootte of plaats van het letsel;
• er een verklaring voor het letsel gegeven wordt die niet bij het ontwikkelingsniveau van het kind past (bijvoorbeeld een baby van 3 maanden die van de commode af valt terwijl een baby van 3 maanden nog niet kan omrollen).

Hieronder volgen voorbeelden van verwondingen die kunnen wijzen op lichamelijke mishandeling en verwaarlozing.

Hematomen: Blauwe plekken bij jonge kinderen (< 6 maanden, die nog niet mobiel zijn) zijn zeer zeldzaam en kunnen duiden op kindermishandeling indien de anamnese geen begrijpelijke verklaring geeft. Tabel 4 geeft voorkeurslokalisaties weer voor letsel ten gevolge van kindermishandeling versus ongevalletsels. Hematomen zijn niet te dateren. Ook kunnen verschillende hematomen zich bij eenzelfde persoon verschillend gedragen, waardoor je ook niet kunt spreken van hematomen van verschillende data. Het enige wat duidelijk is, is dat een hematoom dat geel verkleurd is langer dan 18 uur geleden ontstaan is. Het omgekeerde geldt echter niet. Dat wil zeggen: als een blauwe plek nog niet geel is, dan mag men niet aannemen dat daarom de blauwe plek minder dan 18 uur oud is. Zowel bij de beoordeling van de kleur op foto’s als bij het lichamelijk onderzoek spelen verschillen tussen beoordelaars onderling echter ook een rol, waardoor ook deze regel met voorzichtigheid gehanteerd moet worden.

Brandwonden: Ongeveer 10% van de in brandwondencentra opgenomen patiënten is slachtoffer van kindermishandeling. Nadat een gedetailleerde anamnese is afgenomen, dient u zich af te vragen of:

• Een reconstructie van het verhaal hetzelfde letsel zou geven: een theepot die omvalt zal bijvoorbeeld een brandwond op de thorax geven, niet op de rug.
• Het verhaal past bij het ontwikkelingsstadium van het kind.
• De opgegeven temperatuur van de vloeistof of het voorwerp past bij het letsel.
• De duur van de expositie past bij het letsel (waarbij men zich dient te realiseren dat een kind zich ‘reflexmatig’ zal verwijderen van de verbrandingsbron indien motorisch en cognitief capabel).
• Ouders adequaat gereageerd hebben.
• Er getuigen zijn geweest.
  (Zie tabel 5 voor lokalisatie, vorm en patroon.)

Snij- en krabwonden: Denk hierbij ook aan automutilatie.

Bijtwonden: Bijten is een heel ernstige vorm van mishandeling, maar ook iets wat kinderen elkaar vaak aandoen op bijvoorbeeld een peuterspeelzaal of kinderdagverblijf. Het is dan van belang om je af te vragen of de lokalisatie van de bijtwond logisch is bij bijtwonden veroorzaakt door kinderen (bijvoorbeeld meestal op de arm) en of de grootte van de afdruk overeenkomt met een nog niet gewisseld gebit.

Aan de hand van onderstaande tabellen 4 en 5 kan worden ingeschat in hoeverre ‘het verhaal’ consistent is met het klinische beeld (anders gezegd: kan worden ingeschat of een bepaalde verwonding logischerwijs kan worden verklaard door hetgeen volgens kind of ouder is gebeurd).

Tabel 4. Lokalisatie van hematomen en andere huidletsels ten gevolge van kindermishandeling versus ongevalletsels [2].

Tabel 5. Lokalisatie, vorm en patroon van brandwonden bij kindermishandeling versus accidentele verbrandingen [2].

We spreken van automutilatie (zelfbeschadiging of zelfverminking) bij zelf toegebrachte verwondingen met de handen, meestal door een scherp voorwerp of bijvoorbeeld door bijtende stoffen. De ernst varieert enorm van nauwelijks zichtbaar (huid krassen met scherp voorwerp) tot zeer ernstig (bijvoorbeeld leidend tot amputatie). Bij automutilatie kan er sprake zijn van achterliggende psychosociale problematiek. Dit is een reden om nader onderzoek te doen. Beschadiging van de eigen huid komt meestal voor op makkelijk te bereiken plaatsen, met name het gelaat, de armen, de borst en de benen. Kenmerken zijn: de lineaire/symmetrische verspreiding, secundaire infecties en de langzame genezing. Soms valt op dat shirts met lange mouwen worden gedragen. Minder bereikbare delen van de huid kunnen echter ook bij de beschadiging worden betrokken, vooral wanneer de patiënt de vrees koestert dat de hulpverlener zelfbeschadiging vermoedt. Trichotillomanie (hierbij heeft de persoon een overmatige aandrang om zijn haren uit te trekken, zowel hoofdhaar, wimpers en wenkbrauwen als haar op andere delen van het lichaam) kan ook een vorm van automutilatie zijn.

Inspectie van de huid door de JGZ: rol bij kindermishandeling en automutilatie

De hierboven beschreven rollen kan de JGZ dragen door het hoge bereik, het frequente contact en de aard van het contact, waarbij de gehele huid met enige regelmaat bekeken zou kunnen worden.
In de JGZ worden kinderen van 0 tot 4 jaar ontbloot (in luier/ondergoed) gezien, waardoor de gehele huid beoordeeld kan worden. Alleen bij het huisbezoek door de verpleegkundige is het advies het kind slechts ontbloot te zien tot de oksel in het kader van de opsporing hartafwijkingen (zie JGZ-standaard hartafwijkingen).
In de JGZ 4-19 worden de kinderen van 5 jaar meestal nog in hun ondergoed gezien. Oudere kinderen worden echter steeds minder vaak ontbloot gezien. Een andere ontwikkeling is dat de face-to-facecontacten vaker zijn vervangen door vragenlijsten. Ook geven ouders en kinderen hierbij hun eigen grenzen aan. Beoordeling van de huid vindt dus alleen plaats op indicatie of naar wens van de ouder, het kind of de jongere. In het kader van de opsporing van huidafwijkingen en specifiek de opsporing van kinder- mishandeling en automutilatie zou het wenselijk zijn kinderen frequent bloot te zien. Dit onderwerp kwam aan bod tijdens de expertmeeting die ging over het onderwerp ‘verwijzen’. De kernredactie van de richtlijn, de adviesgroep en de expertgroep zijn de volgende mening toegedaan:

Aan de huid zichtbare signalen die onder andere wijzen op kindermishandeling of auto- mutilatie kunnen bij gericht en systematisch onderzoek door de JGZ aan het licht komen. Alleen al de grote impact van kindermishandeling op het individu en de maatschappij rechtvaardigt inspectie van de gehele huid bij alle kinderen op alle standaard contactmomenten, door de JGZ-professional die het betreffende contactmoment uitvoert. Dit betekent met name dat de gehele huid van het kind wordt geïnspecteerd, ook achter het oor, in de mond en onder de onderbroek, afwijkingen worden vastgelegd en dat er navraag wordt gedaan bij alle huidafwijkingen die worden gezien hoe deze zijn ontstaan. Vanzelfsprekend vraagt dit om een ‘geïnteresseerde’ nieuwsgierigheid in plaats van om beschuldiging.

Omdat deze mening niet aansluit bij de huidige uitvoeringspraktijk zal hierover discussie gevoerd moeten worden.

Naast inspectie tevens palpatie (voelen)

Omdat de huid verschil in temperatuur en verhevenheden kan vertonen kan de huid niet beoordeeld worden zonder de huidafwijking te voelen (palpatie). Zeker bij een donkere huid is dit extra van belang. Zie hiervoor sectie Kinderen met een donkere huid.

Beschrijven van huidafwijkingen en registratie

In de dermatologie is het van groot belang huidafwijkingen nauwkeurig te beschrijven. Deze beschrijving gebeurt aan de hand van:

1. De anamnese:
   1. Specifiek over de huidafwijking.
   2. De algemene toestand van het kind (is kind ziek (wat in de JGZ zelden het geval zal zijn), hoe verloopt de groei, zijn er klachten).
2. Het lichamelijk onderzoek:
   1. Een beschrijving van de huidafwijkingen zelf.

Hiervoor is een aparte terminologie gangbaar. In de leerboeken wordt vaak het PROVOKE-systeem aangehouden om huidafwijkingen systematisch te beschrijven:

• P: plaats – waar op het lichaam;
• R: rangschikking – aantal en verdeling van de plekken;
• O: omvang – grootte van de individuele plekken;
• V: vorm van de plek;
• O: omtrek (begrenzing);
• K: kleur;
• E: efflorescentie (efflorescenties: termen om de huidafwijkingen te beschrijven in vaktaal (jargon); zie hiervoor subsectie PROVOKE en verklarende woordenlijst.

De JGZ zal in elk geval in het (digitaal) dossier een beschrijving moeten geven van:

• P: plaats;
• O: omvang (er moet dus gemeten worden);
• K: kleur van de afwijking

b. Een beschrijving van eventuele aanvullende symptomen en signalen.

(Differentiaal) diagnose stellen: stroomschema’s als hulpmiddel bij beoordeling van huidafwijkingen

De stroomschema’s gaan uit van de volgende meest opvallende kenmerken: lokale verkleuring, roodheid (heeft dus overlap met voorgaande) en of het gaat om een verhevenheid of bultje.

Zoals gezegd zijn er, naast de huidafwijkingen die in aanmerking komen voor actieve opsporing in de JGZ, veel huidafwijkingen waar ouders/jeugdigen vragen of zorgen over hebben. De belangrijkste afweging die de JGZ-medewerker moet maken bij de beoordeling van deze huidafwijkingen is of het een afwijking is die verwijzing behoeft of niet. De stroomschema’s en bijbehorende differentiaaldiagnoses vormen de werkzame basis van de richtlijn van waar uit de JGZ-medewerker dit onderscheid kan maken. Het stroomschema is niet per se bedoeld om een diagnose te stellen, een (cluster van werkdiagnose(s) is ook mogelijk. Daarbij moeten de diagnoses met behulp van de stroomschema’s worden beperkt tot een aantal (meest voor de hand liggende) huid- afwijkingen waarover uitleg en advies gegeven kan worden en daarbij kan vervolgens worden afgewacht. Het kan echter zijn dat de gevonden huidafwijking niet vanuit het stroomschema en de differentiaaldiagnoses vast te stellen is. De diagnose is dan: huidafwijking e.c.i. Als niet voldaan wordt aan de criteria voor verwijzing, kan gerust- stelling plaatsvinden. Bij twijfel dient uiteraard nader overleg plaats te vinden, dan wel alsnog verwezen te worden.

1. Alle in de stroomschema’s beschreven huidafwijkingen worden kort nader toegelicht in de sectie Begeleiden en behandelen (preventie), daarbij voorzien van advies, criteria voor verwijzing of aanvullende informatie. Bij een aantal onderdelen werd daarvoor een uitgangsvraag opgesteld. Het met behulp van de EBRO-methode (zie in de sectie Verantwoording bij Wetenschappelijke onderbouwing) uitgezochte antwoord is verwerkt in deze basisteksten.

Digitaal consult dermatoloog

Er bestaan regionaal al mogelijkheden om een foto van een huidafwijking te mailen naar een dermatoloog ter beoordeling, Hierbij dient rekening gehouden te worden met de privacy van de cliënt en de kwaliteit van de foto’s. Vanuit de richtlijn wordt hier geen verder advies over uitgebracht. Dit zou nader onderzocht moeten worden.

Advisering huidverzorging in algemene zin (0-19 jaar)

Er bestaan regionaal al mogelijkheden om een foto van een huidafwijking te mailen naar een dermatoloog ter beoordeling, Hierbij dient rekening gehouden te worden met de privacy van de cliënt en de kwaliteit van de foto’s. Vanuit de richtlijn wordt hier geen verder advies over uitgebracht. Dit zou nader onderzocht moeten worden.

Zonbescherming

Omdat het huidoppervlak de eerste postnatale maanden minder gepigmenteerd is dan op latere leeftijd, heeft het een verminderde bescherming tegen zonlicht en daarmee een verhoogde kans op (ernstige) verbranding. En zoals elke persoon door blootstelling aan ultraviolette (uv-)straling een verhoogde kans heeft op het ontwikkelen van een huidmaligniteit, geldt dit vooral bij vroegtijdige blootstelling. Het dragen van beschermende kleding en het kind in de schaduw plaatsen (nog steeds 80% van de straling) zijn makkelijke en effectieve maatregelen. Belangrijk is dat wel enig uv-licht op de huid moet komen, voor de vitamine D-aanmaak.

Voor een uitgebreider advies voor zonbescherming zie de subsectie Zonbescherming in Begeleiden en behandelen (preventie).

Wassen/baden

Als de huid van het kind geen afwijkingen laat zien en er geen problemen zijn met de huid, kan zoveel als gewenst gewassen of gebaad worden. Echter, als ouders er vragen over hebben, kan aangegeven worden dat 2 tot 3 maal baden per week in principe voldoende is. Bij een gevoelige of droge huid wordt geadviseerd (expert opinion) niet te lang (richttijd 5 minuten) en te warm (handwarm, 37 graden) te baden, 2 tot 3 maal per week en alleen de gebieden die gevoelig zijn voor bacteriële kolonisatie (rondom de navel, het luiergebied, de nek en oksels) te wassen met een milde, pH-neutrale zeep en de huid droog te deppen in plaats van te wrijven. Daarnaast (expert opinion) is het bij een droge huid goed eventueel ook olie in het badwater te doen en na het bad de huid altijd in te vetten. Met een beetje olie in bad dient de ouder goed op eventuele aspiratie (verslikking) te letten. Ook wordt door de olie het kind glad, waardoor het risico bestaat dat het uit de handen glijdt.

Gebruik smeersels

Adviezen specifiek voor de diverse huidafwijkingen zijn beschreven in Begeleiden en behandelen. Algemene informatie over verschillende smeersels wordt hier gegeven, omdat deze kan gelden voor diverse afwijkingen.
Bij een gezonde huid zonder problemen mogen alle middelen gebruikt worden die ook voor het doel bedoeld zijn. De ouder hoeft en kan hierin niet specifiek geadviseerd worden. Evidence voor voorkeur voor gebruik van bepaalde middelen (zoals diverse vrij verkrijgbare middelen voor de huid) ontbreekt en wordt in deze richtlijn daarom niet gegeven. Als de JGZ wel wil adviseren, hebben middelen met zo min mogelijk toevoegingen (zoals kleur- en geurstoffen) de voorkeur.

Zalf, crème en lotion zijn benamingen die aangeven hoeveel water en vet in een smeersel zitten. Een zalf is een vet smeersel, de basis is vet en hierin zit weinig water; een crème bestaat uit vet en water waarbij de verhouding verschilt per crème; een lotion bevat meer water dan een crème. Een crème of lotion, maar ook poeders, kan de huid uitdrogen, een zalf doet dat niet. De Latijnse naam voor zalf is unguentum, dit staat vaak op het etiket van de tube (bijvoorbeeld ung. cetomacrogolis). Zalven dringen niet makkelijk in de huid door, waardoor deze na toepassing ervan min of meer vettig kunnen aanvoelen. Ze werken beschermend en afdekkend. Het gebruik van crèmes en bodylotions wordt afgeraden bij jeuk. Ze bevatten namelijk veel water en drogen de huid uit, met toename van jeuk en klachten tot gevolg.

Bij de keuze van een smeersel spelen omstandigheden echter ook een rol: bij warm weer bijvoorbeeld kan een crème toch prettiger zijn dan een vette zalf, omdat een vette zalf afdekt en plakkerig wordt. De voorkeur gaat uit naar producten met zo min mogelijk toevoegingen. De FNA-producten zijn dan een goede keus. Het FNA, het Formularium der Nederlandse Apothekers, is een verzameling voorschriften van geneesmiddelen die de apotheek zelf kan maken.

Smeersels bij een droge huid 

Naast de algemene adviezen over huidverzorging is invetten met behulp van indifferente middelen het belangrijkste advies bij een droge huid. Er zijn verschillende soorten. Het advies bij een droge huid is in ieder geval gebruik te maken van producten zonder parfum, conserveringsmiddelen en kleurstoffen (zie tabel 2).

Tabel 2 geeft een globaal overzicht van welke middelen wanneer gebruikt kunnen worden bij een droge huid. Het begint met een licht vet product en verloopt naar een steeds vetter product. Dit overzicht is niet volledig. Cetomacrogol en lanette zijn enigszins vergelijkbaar, lanette is echter iets vetter. Alle onderstaande smeersels zijn zonder recept verkrijgbaar, tenzij anders vermeld.

Voor alle vette zalven geldt dat als je ze binnen 3 minuten na bad of douche op de huid aanbrengt, ze sneller intrekken.
Deze crèmes en zalven worden in de apotheek ook vaak gebruikt als basis waaraan werkzame stoffen worden toegevoegd die een arts voor huidafwijkingen voorschrijft. Welk product gekozen wordt, hangt af van de mate van droogheid en de wensen van het kind/de ouder. Daarnaast is het vooral ook een kwestie van uitproberen wat prettig is en effectief in gebruik.

Zie ook uitgangsvraag 1 in Bijlage 5 Wetenschappelijke onderbouwing.

Tabel 2: Overzicht smeersels bij droge huid

Zinkoxide

Zinkoxide wordt in veel preparaten voor op de huid toegepast. Het wordt verwerkt in zalven, crèmes, smeersels, lotions, strooipoeders en pasta’s. Zinkoxide wordt al heel lang gebruikt in huidpreparaten.
Zinkoxide werkt licht samentrekkend en beschermend op de huid en gaat ook vermenigvuldiging van bacteriën tegen (is bacteriostatisch). Afhankelijk van de basis waarin het is verwerkt, werkt het ook indrogend of verkoelend. Zinkoxide wordt bij veel huidafwijkingen gebruikt. De belangrijkste huidafwijkingen waarbij het kan worden toegepast, zijn (preventie van) luieruitslag, koortslip en krentenbaard. (Bron: Farmacotherapeutischkompas.nl)

Lokale corticosteroïden

Bij eczeem kan de JGZ, naast het geven van algemene adviezen over huidverzorging en droge huid, een ondersteunende rol spelen bij gebruik van medicatie. In geval van aanwijsbare jeuk bij het kind, zal de JGZ moeten (terug)verwijzen naar de huisarts of (als het kind daar al bekend is) naar de kinderarts of dermatoloog. Zij zijn degenen die corticosteroïdpreparaten kunnen voorschrijven. Lokale corticosteroïden zijn goed werkzaam tegen de jeuk. Dit zijn geneesmiddelen die zijn afgeleid van bijnierschorshormonen. Corticosteroïden worden ook gebruikt bij andere huidafwijkingen (psoriasis, allergisch contacteczeem). Corticosteroïden kunnen verwerkt worden in zalven, crèmes, lotions en dergelijke.

Corticosteroïden geven symptomatische verbetering. Dit betekent dat de verschijnselen verminderen of verdwijnen, maar dat de oorzaak van de huidafwijking niet wordt wegge- nomen. Hoe lang de klachtenvrije periode standhoudt, is niet te voorspellen. Soms heeft een behandeling korte tijd effect en soms heeft het zo lang effect dat de klachten niet meer of slechts beperkt terugkomen. Belangrijk is het smeren aan te passen aan het effect op de huid en te smeren tot alles weg is. Het gaat daarbij om een normalisering van de huidstructuur en niet alleen een tijdelijke vermindering van de aandoening. Om dit te bereiken, is het nodig soms langdurig te smeren, Echter, bij het gebruik van een middel moet binnen een week verbetering zichtbaar zijn, anders is niet het juiste middel gekozen. Ook is het belangrijk om het smeren geleidelijk aan af te bouwen en daarbij niet in een keer te stoppen, omdat het eczeem dan vaak recidiveert. Onderstaand schema kan dan gebruikt worden. De JGZ moet hier de principes van kennen, maar primair ligt dit bij de hoofdbehandelaar (huisarts, kinderarts of dermatoloog).

Afbouwschema

Na enkele dagen tot een week is er meestal duidelijk verbetering. Omdat de huid bestaat uit een aantal lagen en ook de onderste huidlaag bereikt moet worden, wordt doorgegaan met behandeling tot het eczeem echt is verdwenen. Criteria hiervoor zijn: de roodheid neemt af, de huid voelt gladder aan en de jeuk is verminderd. Voorbeeld van een afbouwschema (er kan ook gekozen worden voor een ander afbouw- schema):

• zalf 1 keer per dag; blijft dit goed gaan, ga dan naar:
• 2 dagen stoppen (geen hormoonzalf smeren), 5 dagen wel corticosteroïdzalf smeren;
• 3 dagen stoppen (geen hormoonzalf smeren), 4 dagen wel corticosteroïdzalf smeren, enzovoort.

In schema: x = dag dat gesmeerd wordt; 0 = niet meer smeren

Bouw af tot 0 of enkele dagen smeren in de week, bijvoorbeeld alleen in het weekend. Dit kan maanden volgehouden worden. Zo bereik je de minimale wekelijkse dosis zalf waarmee het eczeem onderdrukt blijft en de huid kan normaliseren. Bij veel kinderen kun je afbouwen tot 0 dagen. Er zijn ook kinderen bij wie het niet lukt om tot 0 dagen af te bouwen, dan kun je dus 1 tot 2 dagen per week blijven smeren.

(Bron: http://www.umcutrecht.nl/)

Soorten corticosteroïden

Corticosteroïdpreparaten zijn beschikbaar in verschillende sterktes. Klasse 1 is de zwakst werkzame klasse en is vaak voldoende voor lichte vormen van eczeem en andere huid- ziekten. Op plaatsen waar de huid het meest kwetsbaar is, wordt bij voorkeur klasse 1 gebruikt. Klasse 2 bevat sterker werkzame middelen, die ook relatief veilig zijn voor gebruik op kwetsbare delen van de huid. Klasse 3 bevat sterke preparaten en klasse 4 bevat de sterkste preparaten. Fluticason en mometason vallen vanwege de bijwerkingen en werkzaamheid tussen klasse 2 en 3 in. De meeste bekende preparaten zijn:

• Klasse 1: hydrocortison(acetaat) 1%.
• Klasse 2: triamcinolonacetonide 0,1%.
• Klasse 2/3: fluticason 0,05% en mometason 0,1%.
• Klasse 3: bethametasonvaleraat 0,1%.
• Klasse 4: clobetasol 0,05%.

Bij kinderen is de toegestane maximumhoeveelheid corticosteroïdpreparaat per week kleiner dan bij volwassenen, afhankelijk van de leeftijd en het gewicht van het kind, en wordt klasse 4 uiterst zelden gebruikt in verband met veel bijwerkingen. Hoe kleiner het kind, des te minder zal men gebruik maken van een sterk corticosteroïd. Soms is het raadzaam om gedurende een beperkte periode van bijvoorbeeld twee weken bij een kind met eczeem een relatief sterk corticosteroïd (klasse 3) te gebruiken om het eczeem rustig te krijgen.

Fingertip als maateenheid voor zalven

Om te weten hoeveel medicinale zalf nodig is per lichaamsdeel, is het onderstaande schema gemaakt. Dit schema gaat uit van de vingertop van een volwassene als maateenheid. De JGZ zou hiermee een inschatting kunnen maken of ouders voldoende smeren.

1 FTU (= fingertip unit) = ongeveer gelijk aan 0,5 gram zalf

Tabel 3: Aantal fingertip units (FTU) nodig per dag, per lichaamsdeel en voor het hele lichaam.

(Bron voor foto en tabel: http://www.umcutrecht.nl/)

Bijwerkingen

Lokale bijwerkingen, dat wil zeggen dat bijwerkingen optreden op de plaats waar het corticosteroïd gesmeerd wordt, betreffen met name verdunning van de huid (atrofie). Daarnaast kan de huid gevoelig worden en kleine rode vaatverwijdingen (couperose) gaan tonen. Ook kunnen haartjes harder gaan groeien. Deze lokale bijwerkingen kunnen alleen optreden wanneer hormoonzalven langdurig (maanden tot jaren) dagelijks gesmeerd worden. Dit zal in de praktijk zelden voorkomen, omdat verbetering zichtbaar moet zijn binnen een week en toegewerkt moet worden naar een afbouwschema. Anders moet een ander middel gekozen worden. Dit zal gemonitord moeten worden door de behandelend specialist. Echter: ook ten gevolge van het eczeem zelf ontstaan lichte plekken op de huid. Door het ontstekingsproces zijn de huidcellen kapot en verliezen hun pigment. Als de huid langdurig herstelt, keert pigmentatie geleidelijk aan weer terug.

Systemische (algemene) bijwerkingen ontstaan doordat de corticosteroïden die op de huid worden aangebracht, door de huid heen gaan en in het bloed terechtkomen. Dit kan aanleiding geven tot klachten zoals dikker worden van het gelaat, botbreuken en groeiremming. Kinderen zijn gevoeliger voor systemische bijwerkingen dan volwassenen, vooral omdat ze in vergelijking met hun gewicht een relatief groot lichaamsoppervlak hebben. Bij kinderen is men daarom voorzichtiger met de toegestane maximumhoeveelheid corticosteroïdpreparaat per week en de sterkte van het te smeren preparaat. De systemische bijwerkingen treden niet op bij veilig gebruik van de lokale corticosteroïden.

Corticofobie

Corticosteroïdpreparaten hebben als ‘hormoonzalf’ bij velen een slechte naam. Door ondeskundig gebruik zijn er in de periode dat deze middelen net op de markt kwamen onnodig veel bijwerkingen gezien. Door de angst voor de mogelijke bijwerkingen, vermeld in de bijsluiters, roept het woord ‘hormoonzalf’ negatieve reacties op. Vooral ouders met kleine kinderen die ‘hormoonzalven’ krijgen voor eczeem, zijn vaak huiverig de zalven te smeren. Dat is begrijpelijk, maar niet terecht. Bij deskundig gebruik kunnen patiënten veel baat hebben bij het gebruik van corticosteroïdpreparaten zonder last te ondervinden van bijwerkingen. Juist de JGZ kan bij corticofobie een belangrijke rol in hebben door de juiste voorlichting aan de ouders te geven.

Diverse huidafwijkingen hebben een grote invloed op het welzijn van een kind, waarbij bijvoorbeeld slaapproblemen en schoolverzuim het gevolg zijn. De JGZ is de plek om hier aandacht aan te geven en ondersteuning te bieden.

Zie hiervoor een uitgebreidere beschrijving in de ectie Gevolgen bij Het welzijn van kinderen met huidziekten.

Zie de verwijzing naar websites bij Bronnen.

In deze subsectie wordt aandacht besteed aan kinderen met een donkere huid. Er zijn biologische verschillen tussen donkere en lichte huidtypes, waardoor huidziekten zich anders manifesteren op een donkere dan op een lichte huid. Ook zijn er culturele verschillen in huid- en haarverzorging, die bekend moeten zijn om de huidafwijkingen te herkennen.

Conclusies

• Een donkere huid is beter beschermd tegen schade door uv-stralen vanwege de hoeveelheid pigment in de opperhuid en vanwege een compactere hoornlaag. Het is echter zo dat ook een donkere huid kan verbranden in de tropische zon als het kind in Nederland opgroeit.
• Patroonherkenning is anders in een donkere huid dan in een lichte huid.
• Het is van belang om het verschil in presentatie van constitutioneel eczeem te herkennen bij een kind met een donkere huid. De jeuk en de ernst van het eczeem moeten niet onderschat worden.
• Er zijn geen goede studies voorhanden die de medische behandeling van consti- tutioneel eczeem bij verschillende bevolkingsgroepen vergelijken. De medische behandeling verschilt niet wezenlijk bij kinderen met een donkere en kinderen met een lichte huid.
• Pigmentverschuivingen komen vaker voor in een donkere huid en kunnen tot een hulpvraag leiden. Inflammatoire huidafwijkingen leiden vaker tot hyperpigmentatie.

Voorkomen

Volgens de voorlopige cijfers van het CBS bestond in januari 2010 20,3% van de Nederlandse bevolking uit westerse en niet-westerse allochtonen. In 2050 zal dat naar schatting 30% zijn. Westerse allochtonen zijn (volgende de definitie van het CBS) afkomstig van de landen in de werelddelen Europa (exclusief Turkije), Noord-Amerika en Oceanië of Indonesië of Japan. Niet-westerse allochtonen zijn afkomstig uit een van de landen in de werelddelen Afrika, Latijns-Amerika en Azië (exclusief Indonesië en Japan) of Turkije. De drie grootste (niet-westerse) allochtone bevolkingsgroepen zijn afkomstig uit Turkije, Marokko en Suriname. Allochtone bevolkingsgroepen uit de Nederlandse Antillen en Aruba vormen een kleinere groep. In grote steden is zo’n 50% van de bevolking van niet-westerse allochtone afkomst.

Kleurverschillen

De huidskleur van mensen varieert van wit, via diverse schakeringen bruin, tot zwart. Dit hangt samen met de biologische achtergrond. De oude indeling van mensen in rassen (Kaukasisch, mongoloïde, negroïde) wordt steeds minder gebruikt. Er rusten psychologische bezwaren op en bovendien zijn mensen door ‘vermenging’ in onze multiculturele samenleving helemaal niet als zodanig in te delen. Het begrip etniciteit neemt de plaats in van het woord ras en heeft als voordeel dat de culturele achtergrond van mensen hierin meegenomen wordt. Bij het ontstaan van huidziekten kunnen de culturele achtergrond en gewoontes immers ook een rol spelen.

Het kleurverschil tussen een donkere en een lichte huid wordt vooral bepaald door de hoeveelheid melanine (organisch pigment) in de huid dat wordt gevormd door pigment- vormende cellen (melanocyten)) in de epidermis (opperhuid). Een donkere en lichte huid bevatten evenveel melanocyten. In een donkere huid zijn de melanocyten echter groter, ze zijn sterker vertakt en ze bevatten meer melanine (pigment) dat in zakjes (melanosomen) verpakt is. Melanocyten dragen melanosomen over aan keratinocyten, de bouwstenen van de huid. In een donkere huid liggen de grote melanosomen verspreid in de keratinocyt, in de lichte huid in groepjes. Het melanine in de epidermis beschermt een donkere gepigmenteerde huid tegen schade door uv-stralen. Daarbij is de hoornlaag ook nog compacter, waardoor uv-stralen minder snel doordringen. Dit beschermt tegen zonverbranding en de ontwikkeling van huidkanker, maar het voorkomt ook het diep doordringen van uv-straling naar de diepere lagen waar de vitamine D-synthese plaatsvindt. Toch zullen ook kinderen met een donkere huid moeten waken voor zonverbranding, vooral als de overgang qua klimaat groot is, bijvoorbeeld een vakantie in een tropisch land terwijl het kind in Nederland woont.

Huidziekten en de donkere huid

Huidziekten manifesteren zich vaak anders op een gepigmenteerde huid dan op een blanke huid. Ook kunnen gewoontes in verzorging bepaalde huidafwijkingen doen ontstaan of bijdragen aan de uitingsvorm ervan.
Hoe manifesteren huidafwijkingen zich in een donkere huid en waarom is dit vaak anders in een donker getinte dan in een licht getinte huid?

1. In de donkere huid zijn de cellen steviger met elkaar verbonden. De huid is niet dikker, maar wel compacter. Hierdoor blijven blaasjes, bijvoorbeeld bij waterpokken, langer bestaan en kunnen ze op papels lijken. Het heeft ook tot gevolg dat krabben en wrijven, bijvoorbeeld van een jeukende eczeemplek, in een donkere huid eerder tot vergroving (lichenificatie) leidt, terwijl een lichte huid kapot gekrabd wordt.
2. Bij een donkere huid is roodheid (erytheem), een belangrijk kenmerk van inflammatoire huidafwijkingen, niet of nauwelijks zichtbaar. Erytheem lijkt grijs-paars in plaats van rood. Het is daarom belangrijk om de huid te voelen (palperen). Een ontstoken huid voelt warm en vaak iets verdikt aan.
3. In de donkere huid ontstaat sneller overmatig littekenweefsel (keloïd), bijvoorbeeld na het maken van gaatjes in een oorlel voor het dragen van oorbellen. Keloïd ontstaat vooral in het zogenaamde stola-gebied, dat reikt van de oorlellen tot aan de schouders, bovenarmen, bovenrug en borst.
4. Huidafwijkingen zijn in een donkere huid vaker rondom haarzakjes (folliculair) gerangschikt, vaker ringvormig (annulair) en er zijn vaker bultjes te zien (papuleus, bijvoorbeeld bij eczeem).
5. In een donkere huid treedt vaker pigmentverschuiving op dan in een lichte huid. Hyperpigmentatie treedt op als de epidermis dikker wordt en meer met pigment beladen cellen boven elkaar liggen, zoals bij lichenificatie. Hyperpigmentatie is een veel voorkomend probleem bij ontstekingen in de huid. Hierbij ‘lekt’ pigment de dermis (lederhuid) in doordat de ontsteking, bijvoorbeeld bij eczeem, de samenhang van het basaalmembraan verstoort. In de dermis wordt het pigment in bepaalde cellen (macrofagen) opgenomen en hierin kan het langdurig aanwezig blijven. Hypopigmentatie kan ontstaan door snelle afschilfering van de huid. Er is dan een grotere delingssnelheid van de keratinocyten bij een gelijkblijvende aanmaak van pigment. Dit wordt bijvoorbeeld gezien bij psoriasis. Door vocht tussen de cellen (spongiose) kan de overdracht van de melanosomen van melanocyt naar keratinocyt geblokkeerd worden, bijvoorbeeld bij eczeem en pityriasis alba. Ten derde kan de pigmentsynthese geremd worden, zoals bij pityriasis versicolor. Depigmentatie wordt gezien bij extreme afschilfering, zoals bij agressieve therapie van psoriasis. Ook zien we het als de melanocyt vernietigd wordt door auto-immuniteit (afbraak door het eigen afweersysteem) bij vitiligo of door toxische stoffen.
6. Haargroei varieert van steil naar sterk krullend en van wit naar zwart.

Herkenning van verschillende aandoeningen bij een donkere huid

De genoemde verschillen tussen donkere en lichte huidtypes kunnen verwarring scheppen bij het stellen van een diagnose, die bij huidziekten vaak op patroonherkenning berust. Constitutioneel eczeem is een voorbeeld van een inflammatoire huidziekte waarbij deze verschillen zich manifesteren. Eczeemplekken in een donkere huid zijn vaker papuleus (bultjes) dan erythematosquameus (rood-schilferig). Een peuter kan bijvoorbeeld multipele kleine jeukende papeltjes hebben op de polsen, de ellebogen en bijvoorbeeld in de nek en verder alleen een droge huid. Bij krabben worden er minder snel erosies gezien maar treedt lichenificatie op, waardoor donkere, ruwe, verdikte huidgebieden worden gezien op deze locaties.

Daarbij treden ook vaak pigmentverschuivingen op. Pityriasis alba wordt sneller zichtbaar op een donkere huid. Ouders uiten meer zorgen over deze hypopigmentaties. Uitleg over chroniciteit en het te verwachten gunstige spontane beloop van pityriasis alba is daarom van groot belang. Constitutioneel eczeem komt meer voor in een gematigd klimaat en in stedelijke gebieden. Kinderen die verhuizen van een tropisch klimaat naar een gematigd klimaat krijgen sneller last van een droge huid en van constitutioneel eczeem.

Ouders uit andere culturen zullen mogelijk minder bekend zijn met constitutioneel eczeem dan westerse ouders en meer uitleg behoeven, zowel met betrekking tot wasgewoontes als tot het gebruik van onderhoudszalven en corticosteroïden. Goed navragen hoe de verzorging van de huid plaatsvindt is belangrijk. Soms wordt veel zeep gebruikt, wat tot uitdroging leidt, of juist veel pure vaseline, wat tot irritatie kan leiden. Omdat dit de normale gang van zaken binnen een cultuur kan zijn zullen ouders dit niet spontaan melden of als een mogelijke oorzaak zien. Kinderen worden mogelijk te warm gekleed of slapen in een te warm bed of te warme kamer. Het chronische karakter van het eczeem moet worden benadrukt om de therapietrouw te bevorderen. Bij de behandeling van constitutioneel eczeem zijn naast de onderhoudszalven lokale corticosteroïden de eerste keus, dit is gelijk voor alle huidtypes. Het kan lastig zijn om de juiste onderhoudszalf te vinden, omdat de huid aan de ene kant droog lijkt te blijven ondanks vette zalven en aan de andere kant geïrriteerd kan raken door vette zalven. Naast zalven worden vaak oliën zoals kokosolie gebruikt om de huid te verzorgen. Als hiermee het juiste effect bereikt wordt, is dit geen probleem. Verschillende (combinaties van) zalven en crèmes uitproberen en evalueren is zinvol.

Pigmentatie 

Pigmentatie is voor veel niet-westerse ouders en kinderen een belangrijk onderdeel van hun identiteit. Hierdoor kunnen ook schijnbaar onbeduidende en voor het westerse oog nauwelijks zichtbare afwijkingen aanleiding vormen tot zorgen en een medische hulpvraag.

Ieder huidtype wordt donkerder in de zon. Het mijden van de zon of het dragen van kleding die (bijna) de hele huid bedekt kan leiden tot vitamine D-tekort, juist bij mensen met een donkere huid omdat uv-licht minder gemakkelijk doordringt in de huid.

Een donkere huid beschermt tegen uv, waardoor de huid minder snel veroudert, verbrandt en er minder snel huidkanker ontstaat. Dit betekent overigens niet dat mensen met een donkere huid helemaal niet kunnen verbranden in de zon, dus ook zij worden geadviseerd te smeren met zonnebrandcrème. Ook iemand met een donkere huid die jaren in Nederland woont en daarna de tropen bezoekt, kan bij een grote toename van uv-blootstelling verbranden.

Hypopigmentatie kan postinflammatoir optreden bij alle vormen van eczeem, niet alleen bij constitutioneel eczeem/pityriasis alba maar ook bij seborrhoïsch eczeem of contacteczeem en bij andere inflammatoire huidziekten zoals psoriasis. Het kan tot bezorgdheid leiden en angst voor stigmatisatie, juist bij een donkere huid. Een enkele keer zal de angst voor lepra een rol spelen. Postinflammatoire hypopigmentatie kan langdurig blijven bestaan. Een aandoening die bij adolescenten en jongvolwassenen voorkomt en die vooral beschreven wordt bij mensen uit het Caribisch gebied is progressieve maculaire hypomelanose. Het betreft in Nederland vaak Hindoestaanse adolescenten. Er worden niet-schilferende lichte vlekken (gehypopigmenteerde maculae) gezien die samenvloeien op de romp, vooral in de midline. Het is een goedaardige, niet besmettelijke aandoening. Behandeling is mogelijk, meestal met lichttherapie en lokale antibiotica (clindamycinelotion). Het effect hiervan is wisselend.

Vitiligo komt ook bij kinderen voor en leidt tot depigmentatie. Vitiligo geeft bij meer dan de helft van patiënten met alle huidtypes aanleiding tot verminderde kwaliteit van leven. Er wordt, zeker bij donkere huidtypes, vaak al bij minimale afwijkingen hulp gezocht en om behandeling gevraagd. Er is angst voor uitbreiding en stigmatisatie bij de ouders. Goede uitleg en steun aan ouders/verzorgers en omgeving zijn essentieel. Deze kinderen moeten worden doorverwezen voor uitleg en begeleiding.

Postinflammatoire hyperpigmentatie treedt gemakkelijk op bij een donkere huid en kan jaren blijven bestaan. Er is maar een klein trauma of een geringe ontsteking voor nodig. Acne leidt snel tot postinflammatoire hyperpigmentatie. De pigmentatie is dan ook niet zelden de hoofdklacht bij een doktersbezoek wegens acne. Daarnaast leidt de ontsteking bij acne ook vaker tot keloïdvorming in een donkere huid. Het is daarom zinvol om een inflammatoire acne vroeg en afdoende te behandelen, zeker bij een patiënt met een donkere huid. Daarbij moet worden opgepast voor irritatie door bijvoorbeeld lokale retinoïden of benzoylperoxide of het uitknijpen en manipuleren van puistjes en mee-eters, omdat die irritatie ook weer tot hyperpigmentatie leidt. Een jongvolwassene met acne en een donkere huid moet sneller worden doorverwezen naar een dermatoloog voor behandeling dan iemand met een lichtere huid.

Huidaandoeningen door culturele gewoontes

Soms worden huidziekten (mede) veroorzaakt of manifest door een gewoonte met betrekking tot de verzorging van de huid of het haar. Hier volgen enkele voorbeelden. Pommade-acne (pommade is een bepaald vet) in het gezicht ontstaat door het gebruik van vaseline of van olie op het gezicht of in het haar (in het laatste geval wordt de acne vooral op het voorhoofd gezien). Folliculitis met als gevolg jeuk, krabeffecten en eczeem op de benen kan door het gebruik van vaseline of olie worden veroorzaakt. Het gebruik hiervan moet dan gestopt worden en er zal een alternatief gegeven moeten worden. Bekend is verder de tractie alopecie: kale plekken op het hoofd door ontkroezen van het haar of het maken van strakke vlechtjes. Dit lijkt steeds meer voor te komen, mede door het vaker veranderen van het kapsel en het vaker wassen van het haar waardoor er steeds opnieuw aan het haar getrokken wordt.

Tinea capitis komt vaker voor bij kinderen met kroeshaar. Dit heeft waarschijnlijk te maken met verschillende factoren: het gebruik van olie in het haar waardoor een gunstig milieu geschapen wordt voor schimmel en gisten, de kwetsbaarheid van de haarschacht en de haardracht die tractie en microtrauma kan veroorzaken.

Normale varianten

De pigmentverdeling bij kinderen met een donkere huid kan verschillen van die met een lichte huid. Enkele normale varianten die vooral gezien worden bij kinderen met een donkere huid zijn:

1. Voights-lijn (lijn van Futcher, lijn van Voight): is een lijn die over de voorzijde (ventrale) zijde van de bovenarm loopt. Meestal is de lijn niet zichtbaar omdat het een denk- beeldige embryonale lijn is die de grens vormt tussen de verzorgingsgebieden van zenuwen die uit twee verschillende zenuwvlechten (plexus) komen (dermatoom T1 en C6). Bij gepigmenteerde huid (en heel soms bij een lichte huid) kan de lijn zichtbaar zijn omdat de huid aan de voorzijde (mediaal) van de lijn een lichtere tint heeft dan de huid aan de achterzijde (lateraal) van de lijn.
2. Linea alba: witte lijn van navel tot schaambeen.
3. Archipelvlek.
4. Pigmentatie in de mond.
5. Pigmentatie handlijn, voetzool, nagel.
6. Pigment rond de ogen bij Aziatische huid.

Alle onderstaande huidafwijkingen zijn verwerkt in de stroomschema’s (met de bijbehorende DD’s), die digitaal zijn terug te vinden via de website JGZhuid.

Alle beschreven huidafwijkingen staan op alfabetische volgorde. Per huidafwijking wordt informatie gegeven over zaken als: beschrijving huidaandoening, oorzaak, symptomen, voorkeursleeftijd, voorkeurslokalisatie, beloop, beleid.

A t/m C 
D t/m G 
H t/m J 
K t/m L
M t/m N
O t/m R
S          
T t/m V 
W t/m Z

Als basis voor aandoening specifieke teksten is gebruik gemaakt van bestaande richtlijnen,
standaarden en protocollen van:
• Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
• Landelijke Coördinatiestructuur de Infectieziektebestrijding (LCI)
• Centraal BegeleidingsOrgaan (CBO, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg)
Daarnaast is gebruik gemaakt van handboeken, zie subsectie Bronnen.

Inleiding

In de JGZ zijn vragen over de verzorging van de droge kinderhuid een dagelijks terugkerend onderwerp. Ouders gebruiken zeer veel verschillende soorten oliën/zalven. Zij laten zich informeren door internet, vriendinnen, familie en culturele gebruiken, daarnaast stellen ze vragen over droge huid aan de verschillende professionals waar ze mee in aanraking komen. Daarnaast krijgen ouders van professionals zeer diverse adviezen. Een eenduidig advies over te gebruiken oliën/zalven is daarom van essentieel belang.

Inleiding

Constitutioneel eczeem (ook wel atopisch eczeem of atopische dermatitis genoemd) komt bij 10-20% van de kinderen voor. De meeste kinderen worden gezien in de eerste lijn. De jeugdarts verwijst 10% van de kinderen met constitutioneel eczeem naar de huisarts [65]. De JGZ heeft dus samen met de eerste lijn een grote rol in de begeleiding en zo mogelijk de verwijzing van kinderen met eczeem, zodat beter behandeld kan worden. Met de huidige behandelingsmogelijkheden kan constitutioneel eczeem niet genezen, maar wel goed behandeld worden. Hierdoor hoeven de kinderen die bij de JGZ en in de eerste lijn worden gezien geen actief eczeem meer te hebben en hoeven ze ook geen belemmering door het eczeem meer te ervaren in hun somatische en psychosociale ontwikkeling.
De rol van de JGZ bij de behandeling van constitutioneel eczeem ligt vooral in het verstrekken van goede informatie, zoals advisering over gebruik van indifferente middelen (subvraag 2a: gebruik van indifferente middelen). Wanneer gebruik van indifferente middelen niet het gewenste resultaat geeft (eczeem verbeterd/weg na behandeling) moet verwezen worden. Voor behandeling met lokale corticosteroïden is verwijzing naar de huisarts noodzakelijk. De JGZ kan dan wel een rol spelen in de begeleiding bij het adequaat gebruik van lokale corticosteroïden ter verhoging van de therapietrouw (subvraag 2b: therapietrouw en zelfmanagement). Daarnaast dient de JGZ op de hoogte te zijn van aanvullende maatregelen in de eerste en tweede lijn (zie subvraag 2c: bestrijden van/ omgaan met jeuk, en subvraag 2d: voorkomen van secundaire infecties) en op de rol van niet allergische factoren (subvraag 2e: kleding als niet-allergische factor en voeding als allergische factor bij constitutioneel eczeem).

Er bleek alleen over de volgende onderwerpen literatuur voorhanden te zijn; deze zullen dan ook verder worden beschreven:

a. Homeopathie 
b. Massage 
c. Fytotherapie
d. Chinese herbal drugs
e. Acupunctuur + Chinese herbal drugs
f. Bioresonantie
g. Eigenbloedinjecties 
h. Vitamine B12

Inleiding: de rol van de JGZ bij acne

Acne (jeugdpuistjes) is een frequent voorkomende aandoening bij jongeren in de puberteit. Bijna alle jongeren krijgen jeugdpuistjes: vaak in het gezicht, soms op de rug, schouders of borst. Meestal gaat acne na een paar jaar over, soms met blijvende littekens.

Bij het standaard-JGZ-onderzoek in de tweede klas van het voortgezet onderwijs, waarbij het kind daadwerkelijk gezien wordt, kan acne in het gezicht (indien niet gecamoufleerd) worden waargenomen. De JGZ biedt ruimte voor vragen van jongeren over jeugdpuistjes en er kan worden besproken hoe zij ermee omgaan.
De aanpak verschilt sterk per JGZ-medewerker. Zowel ten aanzien van de mate van voorlichting en advisering bij milde acne als ten aanzien van de inschatting van de ernst en een verwijzing bij matige tot ernstige acne. De JGZ kan bij een uniforme aanpak een zeer groot bereik hebben onder jongeren. Uniformering in voorlichting, advisering en verwijzing is hiervoor noodzakelijk.

Voorlichting en advisering zijn kernactiviteiten van de JGZ. De voorlichting bestaat uit zowel individuele voorlichting als groepsvoorlichting. De JGZ kan bij de behandeling van acne een belangrijke rol spelen door de juiste voorlichting en advisering. Onderwerpen die hierbij ter sprake kunnen komen, zijn huidverzorging, cosmeticagebruik, manipulatie, otc-middelen (over-the-countermiddelen) voor de behandeling van acne, (orale) anticonceptie, voeding en zonlicht. Jongeren zijn erg bezig met hun uiterlijk en kunnen druk ervaren vanuit hun peergroup en vanuit de commercie (expert-opinie). Bij de voorlichting moet hiermee rekening worden gehouden. Vragen vanuit de jongeren aan de JGZ zijn gericht op verzorging (wat kan ik eraan doen?), camouflage, adviezen, verwachtingen en oorzaak (hoe komt het?) Ook het onderwerp pesten kan in relatie tot acne aan de orde komen.

Een andere kernactiviteit is tijdig verwijzen. Voor acne betekent dat onderkenning van de ziektelast (pesten) en voorkoming van blijvende littekens. Ook dient de JGZ op de hoogte te zijn van de aanvullende behandelingen. Op deze wijze kan de JGZ gezien het grote bereik onder jongeren een rol spelen in het vergroten van de therapietrouw.

Aan het eind van dit hoofdstuk volgt een stappenplan voor de advisering vanuit de JGZ voor behandeling van acne.

Inleiding

De incidentie van impetigo is drastisch toegenomen de laatste jaren, het komt drie- tot viermaal zo vaak voor als in de jaren 90 [170]. Impetigo komt nu meer voor in hogere sociale klassen, in tegenstelling tot vroeger, toen het met name voorkwam in de lagere sociale klassen. Twee andere trends van de afgelopen tien jaar zijn dat impetigo tegenwoordig meer klachten op de romp en ledematen geeft dan in het gezicht, in tegenstelling tot vroeger. Daarnaast is de behandeling lastiger en duurder geworden; orale antibiotica zijn vaker nodig dan vroeger [170].

Het welzijn van kinderen met huidziekten

In deze sectie wordt ingegaan op de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven van kinderen met huidziekten. De gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven wordt gedefinieerd als de subjectieve perceptie van de gezondheid (de ziekte en de behandeling) en het fysieke, sociale, psychologische functioneren (het algeheel welzijn) [32]. 

Hoewel de uiterlijke verschijningsvormen en de specifieke somatische achtergronden bij chronische huidaandoeningen verschillen, zijn er wat betreft huidklachten (jeuk, pijn, zichtbaarheid en ontsiering) en psychosociale problematiek vele overeenkomsten. Daarom wordt in deze sectie algemeen ingegaan op de kwaliteit van leven bij kinderen en adolescenten met een huidziekte en wordt vervolgens specifiek ingegaan op de meest voorkomende huidziekte op de kinderleeftijd, namelijk: constitutioneel eczeem (CE).

Kwaliteit van leven bij kinderen en adolescenten met huidaandoeningen

Kinderen en adolescenten met huidziekten vinden dat de huidziekte een grote negatieve invloed heeft op de kwaliteit van leven [19][21][33]. Ouders van kinderen met deze huidaandoeningen beoordeelden de kwaliteit van leven lager dan ouders van kinderen met diabetes en astma [19]. Hoe ernstiger of uitgebreider de huidaandoening, hoe lager de kwaliteit van leven [17][20][27][45].

Het hebben van een chronische huidziekte kan verschillende gevolgen hebben. Directe gevolgen zijn jeuk, pijn, tijdsintensieve behandelingen, slaapproblemen, vermoeidheid en schoolverzuim. Meer indirecte gevolgen betreffen het psychologische en sociale functioneren. Kinderen met een huidaandoening (CE, psoriasis, urticaria) rapporteren dat de grootste last veroorzaakt wordt door jeuk en pijn. Maar ook schaamte (acne en wratten) en gepest worden (alopecia areata) worden als problemen genoemd [33]. Adolescenten (12-17 jaar) met CE, acne en psoriasis rapporteren vaak een aanzienlijk lagere kwaliteit van leven. Zij rapporteren naast jeuk, pijn en slaapproblemen ook vaak zorgen en verdriet over de ziekte en de behandeling. Ze kunnen daarnaast emotionele, sociale en affectieve problemen ervaren, zoals schaamte en verlegenheid, belemmeringen in sport, lichamelijk contact en het aangaan van relaties [19][21][27][28][29][43]. Bij psoriasis zijn aanwijzingen dat jeuk en kwaliteit van leven negatief gerelateerd zijn [28]. Uit de onderzoeken naar het welzijn van kinderen en adolescenten met wijnvlekken in het gelaat kunnen nog geen eenduidige conclusies worden getrokken [36][44]. Studies bij volwassen patiënten met wijnvlekken in het gelaat (die deze willen laten verwijderen) wijzen erop dat deze patiënten negatieve sociale gevolgen ervaren [44]. Bij adolescenten en volwassenen met acne worden meer suïcidegedachten, minder vrienden, minder relaties en minder geslachtsgemeenschap gerapporteerd [29].

Een chronische ziekte bij een kind is niet alleen van invloed op het kind maar op het hele gezin [16][17][7]. Voor de ouders betekent dit een verzwaring van de opvoedingssituatie. Er wordt een groter beroep gedaan op hun pedagogische vaardigheden, bijvoorbeeld in het omgaan met het vele zalven, de jeuk en mogelijke slaapproblemen.

Kwaliteit van leven en constitutioneel eczeem

Eczeem is de meest voorkomende huidziekte op de kinderleeftijd. CE heeft zowel volgens de ouders als de kinderen van alle onderzochte huidziekten de meeste invloed op de kwaliteit van leven. Omdat de ziekte zich vaak al in de eerste levensmaanden openbaart, is er al vroeg in het leven een grote invloed op de psychologische en sociale ontwikkeling [23][26][35][37][39]. De intensieve zalfbehandeling, jeuk, krabben en slaapproblemen zijn directe gevolgen van het eczeem. Het merendeel van de kinderen met matig en ernstig CE heeft hier last van. De relatie tussen stemmingswisselingen en slaapproblemen bij eczeem is aannemelijk [16]. In verschillende studies wordt gerapporteerd dat kinderen (ongeacht de leeftijd) met eczeem meer moeite hebben in slaap te vallen, ’s nachts vaker wakker worden, korter slapen en zich overdag vermoeider voelen [18][25][39][41]. Jeuk is negatief gecorreleerd aan slaap en kwaliteit van leven [46].

Uit een aantal kleine studies kwam naar voren dat moeders bij hun baby’s en peuters met eczeem vaker afhankelijk/claimend gedrag en milde angst rapporteren in vergelijking met de gezonde controlegroep [26][37].
In kleine studies naar het welzijn en de opvoedingscompetentie van moeders van baby’s en peuters met eczeem komen aanwijzingen naar voren dat zij zich onzekerder voelen in de opvoeding en meer moeite denken te hebben met het begrenzen van hun peuter [26][37]. Hoewel deze moeders meer vermoeidheid en spanning rapporteren, verschillen ze in de zelfrapportages niet in hun affectieve en empathische reacties naar hun kind en kwamen bij gedragsobservaties1 geen verschillen in hechtingsrelatie naar voren [43]. Bij moeders van kinderen op de basisschoolleeftijd zijn geen aanwijzingen gevonden ten aanzien van de onzekerheid over de opvoeding of psychologische problemen [14].

Een deel van de kinderen in de basisschoolleeftijd met matig/ernstig eczeem geeft aan last te hebben van beperkingen in activiteiten (o.a. sporten, zwemmen), pesten en schaamte [33]. Er zijn aanwijzingen dat angststoornissen, buikpijn en afhankelijk gedrag meer voorkomen dan bij hun gezonde leeftijdsgenoten [14]. In een recente kleine studie bij adolescenten met eczeem worden tweemaal zo veel depressies en angststoornissen gerapporteerd. In deze studie zijn aanwijzingen gevonden dat slaapgebrek en jeuk gerelateerd zijn aan depressie, maar niet aan angststoornissen [41]. Eén ander klein onderzoek vond geen verhoogde angst bij kinderen van 9 tot 16 jaar [15]. Hoewel in de dagelijkse praktijk vaak aangegeven wordt dat stress (zowel positieve als negatieve) van invloed is op opvlammingen van het eczeem, werd hier tot nu toe weinig wetenschappelijk onderzoek naar gedaan. 

Kanttekeningen bij de verrichte studies zijn dat deze voor het merendeel vragenlijstonderzoeken betreffen, waarbij wordt ingegaan op de subjectieve beleving van de patiënt of de ouders. Dit geldt zowel voor de beleving van de kwaliteit van leven als de beleving van het gedrag van kinderen en het eigen opvoedingsgedrag. Een aantal studies naar de ervaren opvoedingscompetentie, emotionele problemen en gedrag is gepubliceerd voor 2000 en daardoor relatief verouderd. De groepsgroottes in de onderzoeken naar emotionele, sociale en affectieve problemen zijn vaak klein. De selectieprocedure van de patiënten is niet expliciet beschreven. Andere huidaandoeningen dan eczeem en psoriasis zijn vaak meegenomen in vergelijkend onderzoek naar de impact van de verschillende huidaandoeningen, waardoor minder uitspraken gedaan kunnen worden over specifieke problemen bij de verschillende huidaandoeningen. De meeste onderzoeken zijn verricht onder patiënten die de polikliniek dermatologie in de tweede of derde lijn bezocht hebben, waardoor het moeilijker is om uitspraken te doen over patiënten in de jeugdgezondheidszorg of eerste lijn.

1) Ainsworth’s vreemde-situatietest om verschillende hechtingstypen vast te stellen.

Voor de JGZ-praktijk

Kinderen met huidaandoeningen en hun ouders ervaren een lagere kwaliteit van leven. Daarom is het belangrijk om de beleving van het kind en het gezin omtrent de aandoening in kaart te brengen. 

Bij alle kinderen wordt geadviseerd te vragen naar de last van jeuk en krabben, therapietrouw en slaapproblemen. Bij jonge kinderen is het van belang om stil te staan bij het welzijn van de ouders en oog te hebben voor de invloed die de huidaandoening heeft op de ouder-kind-interactie. Bij kinderen en adolescenten is het wenselijk om te vragen naar schoolverzuim door de ziekte, naar angst en naar sociale contacten. 

De JGZ kan, zowel bij de jonge kinderen als bij de schoolkinderen/pubers een rol spelen in de begeleiding van de gezinnen, eventueel door extra huisbezoeken of contacten. Hierbij zal ingegaan moeten worden op de reden van de problemen. De JGZ kan vervolgens adviezen geven bij slaapproblemen en mede beoordelen of de behandeling wel optimaal is. Tevens kan de JGZ weerbaarheidstrainingen bieden voor de kinderen of de gezinnen wijzen op extra hulp met thuiszorg, als de medicatie dusdanig complex en veel is dat ouders er niet uitkomen.

Voor de verschillende leeftijden zijn korte (10 items) vragenlijsten ontwikkeld over kwaliteit van leven gerelateerd aan huidaandoeningen [38]. Voorbeelden hiervan zijn de Infants’ Dermatology Quality of Life Index  [34], Children’s Dermatology Quality of Life Index [33], Dermatitis Family Impact [31], de Skindex-Teen [42]. 

Het zou nader bediscussieerd en onderzocht moeten worden of gebruik van deze vragenlijsten binnen de JGZ zinvol is.

Indien er sprake is van ernstiger psychosociale problematiek en een verminderde kwaliteit van leven kan gebruik worden gemaakt van psychologische interventies. Verschillende psychologische interventies zijn beschreven in de literatuur, variërend van educatie, ontspanningsmethoden en gedragsmatige interventies gericht op het omgaan met jeuk tot psychotherapie gericht op de sociale en emotionele gevolgen van de aandoening.

Achtergrondinformatie behandeling psycholoog

Een psycholoog kan helpen motiveren voor de (zalf)behandeling en deze ook helpen structureren bij kinderen, adolescenten en ouders. De JGZ kan naar een psycholoog verwijzen, zo nodig via de huisarts, kinderarts of dermatoloog.
Het frequente zalven is voor veel gezinnen, mede door het vaak recidiverende beloop van huidaandoeningen, moeilijk vol te houden. Het is belangrijk begrip te hebben voor de zwaarte van de behandeling. Angst voor corticosteroïden kan een rol spelen bij de uitvoering van de behandeling. Hierbij is het van belang deze angst te bespreken en goede voorlichting te bieden (zie ook corticofobie in Advisering huidverzorging algemeen (0-19 jaar).

Ouders van jonge kinderen kunnen gebaat zijn bij begeleiding in het omgaan met zalven, krabben en jeuk van hun kind. Oudere kinderen kunnen meer controle krijgen over jeuk en krabben door habit reversal*, ontspanning/relaxatie** en hypnose*** (Zie Bijlage 5 Wetenschappelijke onderbouwing, bij vraag jeuk en voorlichting). In gesprekken kan tevens stilgestaan worden bij de extra stress die de huidaandoening en de behandeling daarvan met zich meebrengen en de balans tussen inspanning en ontspanning.
 

Bij veel jongeren met huidaandoeningen is sprake van sociale problemen als gevolg van de zichtbaarheid van de aandoening. Zij kunnen bang zijn om afgewezen te worden door hun ontsierende huid. Het vaakst beschreven is de cognitief-gedragsmatige aanpak. De behandeling van sociale problemen, schaamte en angst zal in deze aanpak meestal bestaan uit een combinatie van blootstelling aan de gevreesde sociale situaties, rollenspelen (oefenen in reageren op kijken en opmerkingen) en het herkennen, uitdagen en vervangen van disfunctionele cognities [30][47]. De JGZ kan een rol hebben in de behandeling van slaapproblemen. Voor de behandeling van slaapproblemen bij kinderen zijn stapsgewijze methoden ontwikkeld [40].

De onderzoeken bij kinderen met een chronische huidziekte wijzen op een negatieve invloed van de chronische huidziekte op de kwaliteit van leven van het kind en het gezin.

* Bij habit reversal houdt de patiënt eerst bij hoe vaak, waar en wanneer het gewoontegedrag voorkomt (bewustwordingstraining). Daarna wordt bij gewoontegedrag een tegengestelde beweging aangeleerd, wanneer men het gewoontegedrag voelt opkomen. Wanneer men krabgedrag voelt opkomen wordt bijvoorbeeld een halve minuut aan een ring gedraaid. De patiënt oefent dit nieuwe gedrag en wordt beloond voor het nieuwe gedrag in de vorm van materiële of sociale beloningen.

** Bij relaxatie worden twee manieren van ontspanning onderscheiden. Bij progressieve ontspanning worden de spieren eerst aangespannen om deze vervolgens te ontspannen. Bij suggestieve relaxatie wordt een ontspannen gevoel gesuggereerd. 

*** Bij hypnose wordt gebruik gemaakt van ontspanning en het voorstellingsvermogen om in een toestand van geconcentreerde aandacht te komen, waardoor men zich losmaakt van de uitwendige omgeving en tijdelijk opgaat in de eigen voorstelling/fantasie. In tegenstelling tot wat soms gesuggereerd wordt door toneelhypnotiseurs zijn mensen zich bewust van zichzelf en doen zij geen dingen tegen hun wil. Wanneer hypnose bij jeuk wordt toegepast, kunnen suggestieve voorstellingen worden gedaan die de jeuk verminderen. Jeuk wordt verminderd door koelte. Suggestieve voorstellingen zijn dan bijvoorbeeld een koele wind voelen (bij bijvoorbeeld wintersporten of varen of een snelle pretparkattractie).

Medicatiebeleid

Met deze richtlijn willen we de discussie aangaan in hoeverre de JGZ ook medicatie mag voorschrijven, zoals bijvoorbeeld bij spruw. In de JGZ werken diverse BIG-geregistreerde professionals, die daartoe vanuit hun opleiding bevoegd zijn ( jeugdartsen en verpleegkundig specialisten). Deze discussie dient dus gevoerd te worden.

Rechtstreeks verwijzen

Rechtstreekse verwijzing door de JGZ naar de kinderarts/dermatoloog zou de kwaliteit van zorg en een snellere opsporing ten goede komen. Daarnaast is het klantvriendelijker en kostenbesparend. Ook dit is onderwerp voor discussie.

Collegiaal consult dermatoloog

Er bestaan regionaal al mogelijkheden om een foto van een huidafwijking ter beoordeling te mailen naar een dermatoloog. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de privacy van de cliënt en de kwaliteit van de foto’s. Vanuit de richtlijn wordt hier geen verder advies over uitgebracht. Dit zou nader onderzocht moeten worden.

Projectleiding

TNO Child Health: Mw. dr. Jacqueline Deurloo, jeugdarts KNMG. Mw. drs. Esther Coenen-van Vroonhoven, jeugdarts KNMG.* Mw. drs. Helma van Gameren-Oosterom, arts.** Mw. dr. Mascha Kamphuis, jeugdarts KNMG (projectleider). Mw. drs. Laura Nawijn, psycholoog. 

* Tot september 2010. ** Vanaf september 2010.

In samenwerking met: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Mw. drs. Kitty Rosenbrand, mw. Marjo Poth, mw. dr. Mayke Koek*, mw. dr. Ludeke van der Es.**

* Tot 1 februari 2010. ** Vanaf 1 februari 2010.

Kernredactie

NVDV (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie), voorzitter van de domeingroep kinderdermatologie: mw. dr. Suzanne Pasmans, kinderdermatoloog, UMC Utrecht. NVDV, voorzitter van de werkgroep tropische dermatologie en secretaris van de NVDV: mw. drs. Colette van Hees, dermatoloog, Reinier de Graaf Groep, Delft. 

AJN (Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland): mw. drs. Carry Wensing, arts maatschappij en gezondheid. AJN: mw. drs. Debora Roesink, arts maatschappij en gezondheid, JGZ 4-19, GGD Den Haag. 

V&VN (Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland): mw. Jolanda Rutten, verpleegkundig specialist preventie, Zorggroep Almere. V&VN: mw. dr. Harmieke van Os-Medendorp, verpleegkundig onderzoeker, UMC Utrecht. 

NVDA (Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten): mw. Yvonne van Straten, dokters- assistente, GGD Rotterdam-Rijnmond. 

Mw. prof. dr. Pauline Verloove-Vanhorick, kinderarts, TNO (voorzitter bijeenkomsten).

Adviesgroep

NVK (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde): mw. drs. Hanneke Rijk, kinderarts, Antonius Ziekenhuis, Sneek. 

NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap): mw. drs. Pauline Dirven-Meijer, huisarts, Renswoude. 

KNOV (Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen): mw. Patricia Höcker, verloskundige. 

NIP (Nederlands Instituut van Psychologen): mw. drs. Wieneke Zijlstra, psycholoog.

Expertgroep voor uitgangsvraag Verwijzen bij actieve opsporing 

NVK: mw. drs. Danielle van Bommel-Slee, mw. drs. Ineke Hermsen-de Kruiff,  mw. drs. Mijke Breukels, mw. drs. Ingrid Russel. 

NHG: dhr. drs. Richard Harting, mw. drs. Bibi Balhuizen. 

KNOV: mw. Mignon van Lammeren. 

NVDV: dhr. prof. dr. A.P. Oranje, dhr. dr. J.H. Sillevis Smitt. 

AJN: mw. dr. Jacqueline Deurloo.

Adviseurs thema Welzijn van kinderen met huidziekten

Mw. dr. Monica Uniken-Venema (klinisch psycholoog UMC Utrecht, afdeling Medische Psychologie (Wilhelmina Kinderziekenhuis) Prof. dr. Andrea Evers (klinisch psycholoog, UMC St Radboud, afdeling Medische Psychologie) 

Mw. dr. Saskia Spillekom-van Koulil (gz-psycholoog, UMC St Radboud, afdeling Medische Psychologie).

Commentaar en proefimplementatie

Naast bovengenoemde personen willen we de volgende personen danken voor hun commentaar op de conceptversie van de richtlijn. Daarnaast willen we de 35 JGZ-deelnemers aan de proefimplementatie hartelijk danken voor hun inzet en nuttige commentaren.

• Mw. drs. A. Bernhard, jeugdarts 0-4, MeanderGroep Zuid-Limburg
• Mw. I. Brokx, verpleegkundig specialist preventieve zorg, Zorggroep Almere, vertegenwoordiging V&VN
• Mw. drs. V. van Erp, stafarts SAG JGZ, Amsterdam
• Mw. drs. M.A. de Graaf, arts M&G/jeugdarts 0-4 jr., Icare, Meppel • Mw. drs. S.E. van der Harst, arts M&G, stafarts Jong Florence, Den Haag
• Mw. T. Rooijakkers, JGZ-verpleegkundige, Pantein en Vivent
• Mw. drs. H.H. Stam-van den Doel, arts M&G, stafarts jeugdgezondheidszorg, Yunio, Doetinchem
• Mw. drs. I. Steinbuch, arts M&G, senior beleidsmedewerker ActiZ, Utrecht
• Mw. drs. G.R. Vrieze, jeugdarts KNMG, stafarts Vivent, ‘s-Hertogenbosch

De kernredactieleden en adviesgroep hebben verklaard in de laatste vijf jaar (tot op heden) geen inhoudelijke relatie of bemoeienis te hebben gehad met bedrijven of organisaties die op enigerlei wijze zijn verbonden aan het onderwerp van de onderhavige JGZ-richtlijn huidafwijkingen, waardoor een belangenconflict zou kunnen ontstaan met de werkzaamheden in de richtlijnwerkgroep en de belangen van AJN, V&VN en NVDA.

De kernredactie van JGZ-deskundigen (afgevaardigden van AJN, V&VN en NVDA respectievelijk jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen en een doktersassistente) en dermatologen (afgevaardigden van de NVDV) heeft de richtlijn voorbereid onder leiding van TNO in samenwerking met het CBO. 

Het uitgangspunt waren de gekozen startvragen (deze noemen we uitgangsvragen, zie hieronder en Bijlage 5) en de beschikbare evidentie (zie subsectie Wetenschappelijke onderbouwing en Bijlage 5). Een adviesgroep bestaande uit vertegenwoordigers van de NVK (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde), het NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap), de KNOV (Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen) en het NIP (Nederlands Instituut van Psychologen) heeft hierbij op cruciale momenten input gegeven en de verschillende teksten mede beoordeeld.

Voor uitgangsvraag over verwijzen bij actieve opsporing werd een expertgroepbijeenkomst georganiseerd. In deze groep waren vertegenwoordigers aanwezig van de volgende organisaties: NHG, NVK, NVDV, AJN, KNOV. In deze bijeenkomst werden afspraken gemaakt over wanneer te verwijzen bij een aantal huidafwijkingen. Het ging hierbij om huidafwijkingen waarbij actief opsporen van belang is vanwege associatie met aandoeningen, syndromen, risico op (orgaan)beschadiging of op maligne ontaarding.

Naast de uitgangsvragen werd achtergrondinformatie verzameld uit verschillende leerboeken en bestaande protocollen en richtlijnen (Zie sectie Definitie en achtergrondinformatie) om de verschillende huidafwijkingen te beschrijven.

Uiteindelijk is op basis van de uitgangsvragen en achtergrondinformatie de optimale uitvoering van het programma voor de preventie, signalering, diagnostiek, begeleiding, behandeling en verwijzing van/bij de huid beschreven. Dit is samengevat in diverse stroomschema’s.

Het concept van de richtlijn werd ter bespreking voorgelegd aan de Richtlijnadviescommissie (RAC) van het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (oktober en november 2010). In de RAC zijn de JGZ-beroepsverenigingen en koepels vertegenwoordigd.
Er werd gestart met een proefimplementatie (pilot), waarbinnen het stroomschema’s op de website tevens gedigitaliseerd en getest werd (januari tot juli 2011). In een proefimplementatie wordt een richtlijn in de JGZ-praktijk getest en een proefimplementatie is bedoeld om inzicht te krijgen in problemen in de uitvoering en de invoerstrategie die daarbij het beste past. Daarnaast is de pilot van belang om de tekst en inhoud van de richtlijn aan te scherpen. Tegelijkertijd werd het concept via websites en door aanschrijven van experts landelijk becommentarieerd. Na de proefimplementatie en de verwerking van alle commentaren uit de experts- en landelijke ronde is de richtlijn in september 2011 voorgelegd aan de RAC. Ook de NVK hield een landelijke commentaarronde (juli 2011), gevolgd door een autorisatie in september 2011. Vanwege de intensieve inbreng van de huisartsen vond het NHG een ronde binnen zijn geledingen niet meer nodig.

Binnen dit richtlijnproject is een website ontwikkeld, ter ondersteuning van de professional. Deze website is naar aanleiding van de proefimplementatie nog aangepast. Voor specifieke discussie rondom de proefimplementatie verwijzen we naar de rapportage aldaar.

Het vraagt echter een verdere investering om deze website voor het gebruik te optimaliseren. Mogelijkheden hierbij zouden onder andere zijn: het rechtstreeks koppelen van de website met het digitaal dossier JGZ of links maken met richtlijnen waarnaar verwezen wordt.

Door de kernredactie zijn in samenwerking met de relevante beroepsgroepen indicatoren opgesteld om de toepassing en de effecten van de richtlijn te kunnen monitoren. Deze zijn aangeboden aan de werkgroep rond de basisdataset.

In verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn. Daarbij werd expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Hierbij valt bijvoorbeeld te denken aan de multidisciplinaire samenstelling van de kernredactie en de adviesgroep en het uitvoeren van de knelpuntenanalyse. Op deze manier is een richtlijn ontwikkeld die antwoord geeft op vragen die in het veld leven. Ook de ontwikkeling van indicatoren draagt bij aan de implementatie van de richtlijn.

De landelijke regie voor de implementatie en borging van het traject richtlijnen ligt bij het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid. In principe heeft de richtlijn een geldigheidsduur van vijf jaar. Uiterlijk in 2017 wordt bepaald of actualisering noodzakelijk is. De geldigheid van deze richtlijn verloopt eerder indien resultaten uit wetenschappelijk onderzoek of nieuwe ontwikkelingen een eerdere aanpassing vereisen.

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde cliënt/patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

De gebruikte lokale protocollen werden geïnventariseerd om de huidige werkwijze in beeld te krijgen. Knelpunten uit de JGZ-praktijk en bij de ketenpartners werden onderzocht door vragenlijsten te zenden aan JGZ-medewerkers (jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen), verloskundigen, huisartsen en dermatologen. Om aan te kunnen sluiten bij de knelpunten van cliënten/patiënten (ouders), werden interviews gehouden met ouders met verschillende etnische achtergronden.

Vanuit deze informatie werden 8 uitgangsvragen geformuleerd (Zie Bijlage 5). Voor de beantwoording van deze vragen werd wetenschappelijk bewijs (evidentie) gezocht. Hierbij is de EBRO-methode (EBRO = evidence-based richtlijnontwikkeling) gehanteerd. Hiervoor werd gezocht (vanaf verschillende jaartallen, afhankelijk van de vraag) in diverse databases: Medline, Embase, Cinahl, Cochrane (reviews) en Picarta. De talen waarop de artikelen werden geselecteerd waren Nederlands, Engels, Duits en Frans. De MeSH-termen (Medical Subject Headings-termen) die gebruikt werden in Medline, staan in bijlage 5a. Twee beoordelaars uit de kernredactie en/of projectgroep hebben onafhankelijk van elkaar de relevantie van de gevonden artikelen beoordeeld op basis van de titel en het abstract. Bij verschil van mening werd gezamenlijk een heroverweging gemaakt. De relevant geachte artikelen zijn door TNO en CBO bestudeerd voor de wetenschappelijke verantwoording. Daarnaast werden (inter)nationale richtlijnen en leerboeken bestudeerd, waarop ook zoveel mogelijk is afgestemd (Zie Definities en achtergrondinformatie). Bij gelezen artikelen werden via de referentielijst aanvullende artikelen meegenomen.

Alle gevonden literatuur is beoordeeld en vervolgens afgezet en afgewogen tegen de huidige werkwijze en ervaren knelpunten. Dit vormde de basis van de overige overwegingen op de wetenschappelijke onderbouwing, die beschreven werden door de kernredactieleden. Vervolgens werd per uitgangsvraag een aanbeveling geformuleerd. De teksten behorend bij de uitgangsvragen zijn opgenomen in een aparte Bijlage 5 ‘Wetenschappelijke onderbouwing’ bij de richtlijn. De evidence-tabellen zijn opgenomen in de Bijlage 5.De zoektermen (Bijlage 5a) zijn op te vragen zijn bij de redactie van de richtlijn. De uiteindelijke aanbevelingen zijn opgenomen in de beschrijving van de huidafwijkingen (Sectie Begeleiden en behandelen) en komen zo ook terug in het stroomschema’s op de website JGZhuid. 

Algemene discussie en aanbevelingen

Hoewel de richtlijn tot stand is gekomen na overleg met verschillende experts van binnen én buiten de JGZ, is het een richtlijn voor de JGZ voor de leeftijdsgroep 0-19 jaar. Verschillende onderdelen kunnen echter ook uitgevoerd worden door andere disciplines, zoals huisarts, kinderarts, dermatoloog et cetera. Met name de preventie en signalering met bijbehorende verwijzing zijn taken van de JGZ, de overige taken (behandeling en begeleiding) worden op vraag en op indicatie gedaan. Voor deze taken zou theoretisch verwezen kunnen worden. Dit is echter, naar de mening van de ontwikkelaars van de richtlijn, medicaliserend, kostbaar en niet klantvriendelijk, omdat het vooral gaat om onschuldige zaken die terloops aan bod komen.

Bij het opstellen van deze richtlijn is gewerkt volgens de EBRO-methode (EBRO = evidence- based richtlijnontwikkeling), waarbij begonnen is met een knelpuntanalyse bij de professionals werkend in de praktijk. Van daar uit zijn uitgangsvragen voor literatuur- onderzoek geformuleerd over de meest voorkomende huidafwijkingen (zie bijlage 1). Daar waar weinig wetenschappelijke evidentie beschikbaar was, is onder andere door middel van bestaande richtlijnen en handboeken, gekomen tot expert-opinie. Hier is een groot aantal professionals bij betrokken geweest. De beperkte aanwezigheid van wetenschappelijke evidentie op het gebied van de huid werd ook gevonden bij een systematisch literatuuronderzoek naar de behandeling van diverse kleine kwalen [48]. Het zou nuttig zijn nader onderzoek te doen naar de preventie en het beleid ten aanzien van een aantal huidafwijkingen.

Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is gewerkt volgens diverse sporen. Het wetenschappelijke deel heeft geresulteerd in de sectie Begeleiden en behandelen (preventie), waarin voor de belangrijkste huidafwijkingen volgens de EBRO-methode tot aanbevelingen gekomen is. Daarnaast is een digitale tool (de website) ontwikkeld om de gebruiker op een laagdrempelige wijze tot een juiste diagnose met het daarbij behorende beleid te laten komen. Juist ook die huidafwijkingen die verwijzing behoeven, komen daarmee in beeld. Voor de beschrijving van deze huidafwijkingen is, waar van toepassing, gebruik gemaakt van de wetenschappelijke onderbouwing. Voor een groot aantal andere huidafwijkingen is de informatie echter gebaseerd op handboeken, informatie van websites en expert-opinie. Er was geen ruimte voor een EBRO-aanpak voor dit grote aantal onderwerpen. Hierbij is zo goed mogelijk tot consensus gekomen. Het blijkt echter dat er een verscheidenheid aan opinies en inzichten is. 

Feitelijk zou elk onderwerp zich lenen om een aparte richtlijn voor te ontwikkelen. De consensus besluiten vragen om een goede lokale afstemming met de ketenpartners van de JGZ. 

Aanbevelingen

Uitvoering

In het kader van de opsporing van huidafwijkingen en specifiek de opsporing van kindermishandeling en automutilatie zou het wenselijk zijn kinderen frequenter bloot te zien dan nu het geval is. Omdat deze mening niet aansluit bij de huidige uitvoeringspraktijk zal hierover discussie gevoerd moeten worden.

Hoewel het de wens was vanuit de Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) vooral uniformiteit te krijgen bij de advisering van vrij verkrijgbare middelen, heeft de richtlijn hier slechts beperkt uitspraken over kunnen doen. Daar waar evidentie aanwezig was of consensus bestond, is concreet aangegeven welk specifiek medicijn of middel gebruikt wordt. Basisprincipes van de behandeling van de huid zijn zoveel mogelijk aangegeven. Echter, de huid is een zeer individueel reagerend orgaan. Bovendien ontbreekt veelal evidentie. Daarom is het slechts ten dele mogelijk geweest een uitspraak te doen over welk medicijn geadviseerd moet worden.

Samenwerken

Met deze richtlijn willen we de discussie aangaan in hoeverre de JGZ ook medicatie mag voorschrijven, zoals bijvoorbeeld bij spruw. In de JGZ werken diverse BIG-geregistreerde professionals, die daartoe vanuit hun opleiding bevoegd zijn ( jeugdartsen en verpleegkundig specialisten). Deze discussie dient dus gevoerd te worden.

Rechtstreekse verwijzing door de JGZ naar de kinderarts/dermatoloog zou de kwaliteit van zorg en een snellere opsporing ten goede komen. Daarnaast is het klantvriendelijker en kostenbesparend. Ook dit is onderwerp voor discussie.

Er bestaan regionaal al mogelijkheden om een foto van een huidafwijking ter beoordeling te mailen naar een dermatoloog. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de privacy van de cliënt en de kwaliteit van de foto’s. Vanuit de richtlijn wordt hier geen verder advies over uitgebracht. Dit zou nader onderzocht moeten worden.

Website 

Binnen dit richtlijnproject is een website ontwikkeld, ter ondersteuning van de professional. Deze website is naar aanleiding van de proefimplementatie nog aangepast. Voor specifieke discussie rondom de proefimplementatie verwijzen we naar de rapportage aldaar.

Het vraagt echter een verdere investering om deze website voor het gebruik te optimaliseren. Mogelijkheden hierbij zouden onder andere zijn: het rechtstreeks koppelen van de website met het digitaal dossier JGZ of links maken met richtlijnen waarnaar verwezen wordt.