De richtlijn Opvoedingsondersteuning is bedoeld om de preventie, signalering en aanpak van opvoedingsvragen en lichte opvoedproblemen in de jeugdgezondheidszorg (JGZ) te onderbouwen en te stroomlijnen en de kwaliteit van de opvoedingsondersteuning aan ouders en jeugdigen in de JGZ te verbeteren. Zij wil professionals in de JGZ aanwijzingen verschaffen voor de keuze van signaleringsinstrumenten, de wijze van communicatie en besluitvorming met ouders in geval van zorgen of problemen over de opvoeding, de in te zetten interventieprogramma’s en de te verwerven competenties. Deze richtlijn is specifiek gericht op:

• vragen die ouders hebben over het opvoeden aan medewerkers in de JGZ;
• de (anticiperende) voorlichting over de opvoeding die de JGZ verstrekt vanuit
• haar collectieve preventieve opdracht;
• signalen die JGZ-professionals opvangen over eventuele opvoedingsproblemen;
• de voorlichting, advisering en (lichte) hulp aan ouders en jeugdigen;
• de inschakeling van gespecialiseerde expertise (gedragswetenschappers en andere specialistische zorgverleners) binnen of buiten het CJG.

De richtlijn is zeker geen handboek voor de toepassing van signaleringsinstrumenten of afzonderlijke (interventie)programma’s voor opvoedingsondersteuning. Daartoe dienen specifieke handleidingen. Ook vindt u geen concrete informatie over de antwoorden op specifieke opvoedvragen. Wel worden daartoe de bronnen aangereikt. 

Bij de beroepsgroepen die zich in de JGZ bezighouden met het opvoeden van jeugdigen bestaat behoefte om te komen tot een eenduidige en gezamenlijke ketenaanpak rond opvoedingsondersteuning. De nadruk in deze richtlijn ligt op de professionals in de jeugdgezondheidszorg, maar er is ook aandacht voor professionals die soms binnen
de JGZ werkzaam zijn en soms daarbuiten (onder meer in het CJG), zoals pedagogen, gedragswetenschappers en maatschappelijk werkers. Deze richtlijn is daarom geplaatst in het licht van de CJG-ontwikkeling en de transitie van de jeugdzorg. Uniforme anticiperende voorlichting en eventueel advisering, zoveel mogelijk gebaseerd op evidence based informatie maar in ieder geval practicebased, zijn nodig. 

Voor ouders moeten de adviezen acceptabel zijn, aansluiten bij hun behoeften en die van hun kind, en passen bij hun visie over opvoeding en de zorg rond hun kind. De adviezen en voorlichting moeten begrijpelijk zijn voor ouders met diverse niveaus van scholing, basisvaardigheden, basiskennis, abstractievermogen en beheersing van het Nederlands.

Een richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch, gedragsmatig en gezondheidskundig handelen en zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en de daarop aansluitende meningsvorming. Het einddoel is dat ouders in de nabije toekomst heldere en goed onderbouwde informatie, adviezen en steun krijgen bij de opvoeding en de professionals weten wie welke bewezen effectieve opvoedingsondersteuning biedt en op welk moment. In deze richtlijn, die onderdeel uitmaakt van het ZonMw-programma Richtlijnen Jeugdgezondheidszorg, worden handvatten aan JGZ- en/of CJG-professionals geboden, die zoveel mogelijk gebaseerd zijn op wetenschappelijk bewijs. De richtlijn is geen handboek voor de toepassing van afzonderlijke interventieprogramma’s.

De JGZ is om drie redenen specifiek in de positie om ouders opvoedingsondersteuning te bieden. Allereerst is er de vertrouwensrelatie die met ouders opgebouwd wordt in de geregelde contacten volgens het Basistakenpakket JGZ en al eerder vanuit de prenatale huisbezoeken. In de tweede plaats brengt de taak van collectieve monitoring en het op individueel niveau inschatten van zorgbehoeften van kind en ouder(s) de JGZ in die positie. En in de derde plaats ligt het voor de hand dat de JGZ opvoedingsondersteuning kan bieden door de lage drempel die veel ouders ervaren om de JGZ te raadplegen bij beginnende problemen. In die situaties zou het vreemd zijn om een kortdurende interventie aan een andere professional of organisatie over te dragen.

De richtlijn maakt het voor de professionals in de JGZ die met ouders en jeugdigen werken mogelijk om binnen hun preventieve taakstelling en met een realistische inschatting van de eigen grenzen en beperkingen volgens de huidige stand van de wetenschap optimale opvoedingsondersteuning te bieden en bij ernstige problemen deze tijdig te signaleren, te behandelen/begeleiden en zo nodig voor de jeugdige en zijn ouders gespecialiseerde expertise in te schakelen. Het eindproduct omvat een gezamenlijk onderschreven manier van werken in de jeugdgezondheidszorg in het perspectief van de bredere context van het CJG – als deel van de lokale preventieve en zorgstructuur voor jeugdigen en ouders – gericht op opvoedingsondersteuning aan ouders en jeugdigen en het bieden van optimale steun.

De richtlijn heeft betrekking op alle jeugdigen van 0 tot 19 jaar en hun ouders of opvoeders. De perioden van de conceptie (- 9 maanden) tot de geboorte en van 19 tot en met 23 jaar worden wel genoemd, maar niet uitgebreid besproken in deze richtlijn.
De richtlijn is primair bedoeld voor de jeugdverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, jeugdartsen, pedagogen en doktersassistentes die werkzaam zijn in de jeugdgezondheidszorg. Daarbij gaan wij ervan uit dat zij samen met andere professionals werkzaam zijn in de Centra voor Jeugd en Gezin en de zorg- en adviesteams. Dat vloeit voort uit de opdracht die gemeenten sinds 2008 hebben om de JGZ in samenhang met het aanbod van opvoed- en opgroeiondersteuning in het kader van de Wmo onder te brengen in een CJG, dat een link heeft met de leerlingenzorg en het onderwijs en met Bureau Jeugdzorg. De JGZ is een van de belangrijkste partners in het CJG. Voor de invulling van het CJG hebben de VNG, het ministerie voor Jeugd en Gezin, het IPO, de MOgroep, ActiZ en GGD Nederland samen een basismodel afgesproken, dat met zijn diverse uitwerkingen de basis vormt voor de CJG-context van deze richtlijn [45]. De nieuwe Jeugdwet verbindt deze lokale zorgstructuur per 2015 met de transitie van de jeugdzorg.

Alle betreffende beroepsverenigingen in de jeugdgezondheidszorg (AJN, V&VN en NVDA) zijn nauw betrokken geweest bij de ontwikkeling van deze richtlijn. Zij maken alle ook deel uit van de Richtlijnadviescommissie, die deze conceptrichtlijn heeft geaccordeerd. Daarnaast hebben de professionals waar zij nauw mee samenwerken (NVO, NIP en NVMW) de richtlijn van commentaar voorzien. Omdat opvoedingsondersteuning een gezamenlijke verantwoordelijkheid is van verschillende disciplines, is bij de ontwikkeling van de richtlijn ook samengewerkt met de huisartsen (NHG) en de kinderartsen (NVK). Ouders zijn zelf belangrijke eindgebruikers van de richtlijn. Daarom zijn de ouders op drie manieren betrokken bij de ontwikkeling van de richtlijn.

Tijdens het ontwikkelingstraject is gewerkt met een beperkte multidisciplinaire kerngroep die het uitvoerende werk deed. Een brede werkgroep, waarin alle betrokken organisaties vertegenwoordigd zijn, fungeerde als klankbord om de producten van de kerngroep te becommentariëren.

Welke definitie, doelen en functies van opvoedingsondersteuning en welke definitie van opvoedingsproblemen bij kinderen van 0 tot 19 jaar worden in de richtlijn gehanteerd?

Conclusies

1. In deze richtlijn verstaan we onder opvoedingsondersteuning: opvoedingsondersteuning is op intentionele wijze steun bieden aan ouders bij hun opdracht en taak als opvoeders.
2. Opvoedingsondersteuning in de JGZ heeft de volgende functies:

• het geven van informatie en voorlichting over de ontwikkeling en opvoeding van
• kinderen;
• het bieden van pedagogische advisering en lichte pedagogische hulp;
• het signaleren van opvoedproblemen, het vroegtijdig onderkennen hiervan, het
• verwijzen en toeleiden;
• het bieden van informele, sociale, praktische en instrumentele steun aan ouders
• bij de opvoeding;
• het bevorderen van een stimulerende pedagogische en fysieke omgeving.

Opvoeding komt tot uitdrukking in de alledaagse opvoedingspraktijk. Een belangrijk onderscheid is dat tussen functionele en intentionele opvoeding, ofwel impliciete of expliciete sturing van het opvoedingsproces [272]. Het eerste betreft de dagelijkse omgang tussen ouders en kinderen, de huis-tuin-en-keukendingen, de intuïtieve en vanzelfsprekende manier waarop ouders op het gedrag van kinderen reageren. Onbewust fungeren ouders daarmee als een belangrijk rolmodel voor hun kinderen. Bij de intentionele opvoeding gaat het om een meer nadrukkelijke vorm van sturing. Het optreden van ouders is er dan bewust op gericht het gedrag van kinderen te beïnvloeden of de kinderlijke ontwikkeling te stimuleren in een bepaalde richting. 

Opvoeden is een proces waarbij de ouderlijke verantwoordelijkheid en zorg geleidelijk afnemen, met als uiteindelijk resultaat een jeugdige volwassene die zelfregulerend en zelfstandig kan functioneren. Opvoeding is een specifieke vorm van interactie tussen ouders en kinderen, waarbij gewoonten, vaardigheden en inzichten worden overgedragen die het kind in staat stellen een eigen identiteit te ontwikkelen en adequaat te functioneren in de maatschappij. Hoe die interactie of opvoeding eruit moet zien is een belangrijk punt van discussie. Het gaat dan om de kwaliteit van de relatie tussen ouders en kinderen en de manier waarop ouders hun kind sturen en beïnvloeden [41].

Manieren van opvoeden

Vanuit socialisatietheorieën wordt het evenwicht tussen ondersteunen en structureren als belangrijk kenmerk genoemd om een opvoedingssituatie te kunnen beoordelen [182]. Dat zijn de twee pijlers die de kwaliteit van de opvoeding bepalen.
Bij de eerste pijler gaat het om de affectieve band tussen ouders en kinderen, de mate waarin ouders betrokken zijn, de emotionele ondersteuning die zij hun kind bieden en de ruimte die zij bieden om eigen initiatieven te ontplooien. De tweede pijler betreft het belang van het bieden van structuur en houvast en de noodzaak om ongewenst gedrag tijdig te corrigeren. Het gaat dan om het stellen van regels en grenzen aan het gedrag van kinderen en het toezicht houden op wat ze doen. Belangrijk is dat ouders grenzen stellen op een manier die effectief is en kinderen geen schade berokkent [41].

Opvoedstijlen

In de opvoeding ontwikkelen ouders na verloop van tijd een vast patroon, een kenmerkende manier van reageren op het gedrag van hun kind in uiteenlopende situaties. Vanuit de theorie kunnen we verschillende opvoedingsstijlen onderscheiden die als meer of minder gunstig worden beschouwd voor de kinderlijke ontwikkeling [182]. De manier waarop ouders opvoeden, varieert in de mate waarin zij controle uitoefenen en hun kinderen emotioneel en affectief ondersteunen. Op grond daarvan zijn vier opvoedstijlen te onderscheiden. Ze worden gekenmerkt door de mate van controle en betrokkenheid (Tabel 1).

Tabel 1. Opvoedstijlen op basis van controle en betrokkenheid.

De democratische opvoedingsstijl lijkt het meest wenselijk voor het aanleren van een gezonde leefstijl. Deze opvoeding wordt gekarakteriseerd door een hoge mate van ouderlijke verzorging, betrokkenheid, gevoeligheid, overleg op basis van redeneren, controle en stimulering van de autonomie van jongeren. Deze opvoedstijl leidt tot competente, onafhankelijke kinderen met een hoog gevoel van eigenwaarde en een hoog ontwikkeld gevoel van sociale verantwoordelijkheid. Daarmee krijgen kinderen de meeste kansen om goede ‘levensvaardigheden’ te ontwikkelen [41].

Opvoedingsproces

Opvoeding kan worden gezien als een transactioneel proces, waarin ouders en kinderen elkaar wederzijds beïnvloeden in relatie met de specifieke omgeving van het gezin (Figuur 1). Zowel kindfactoren als ouderfactoren als omgevingsfactoren hebben invloed op dit proces. Niet zelden zullen er factoren zijn die de opvoeding kunnen bedreigen; deze kunnen hun oorsprong vinden in het kind zelf, de ouder(s) of de omgeving. Dergelijke factoren (risico- factoren) maken het leven complex en vragen derhalve extra energie om de opvoeding toch op het goede spoor te houden. Factoren in het kind, de ouder(s) of de omgeving die de opvoeding daarentegen goed laten verlopen, zijn beschermende (protectieve) factoren. Het balansmodel [17] brengt de beschermende en de risicofactoren in kaart (zie Figuur 1).

Om zinvolle uitspraken te kunnen doen over de invloed van risicofactoren en beschermende factoren, moet onderscheid worden gemaakt tussen factoren op micro-, meso- en macroniveau. Op het microniveau gaat het om ouder-, kind- en gezinsfactoren. Eigenschappen van de ouder(s), het kind en het gezinssysteem (opvoeding en gezinsinteracties) staan hier centraal.

Op het mesoniveau worden sociale factoren, gezins- en buurtfactoren onderscheiden. Hierbij kan worden gedacht aan het sociale netwerk, sociale bindingen (bijvoorbeeld de school) en de kwaliteit van de buurt (sociale buurtcohesie). In het algemeen kunnen deze factoren als steunend beschouwd worden.

Op het macroniveau ten slotte bevinden zich de maatschappelijke achtergrondfactoren. De culturele achtergrond en sociaal-economische positie (opleiding, werk, inkomen enz.) spelen hier een rol. Het gaat hier dus om maatschappelijke en culturele condities die het gezinsleven bepalen. Sociale steun is hierbij een belangrijke beschermende factor. Sociale en maatschappelijke omgevingsfactoren hebben een sterke invloed op condities waarbinnen de opvoeding plaatsvindt. Het balansmodel geeft dit samenspel op alle drie de niveaus weer [17].

Figuur 1 Het balansmodel.

De aanwezigheid van een enkele risicofactor zal weinig invloed hebben op de kwaliteit van de opvoeding en ontwikkeling van kinderen. Ieder individu krijgt immers te maken met bepaalde risicofactoren en beschermende factoren, die onderling op elkaar inwerken. Er ontstaan problemen als de risicofactoren zich opstapelen (cumuleren) en de beschermende factoren niet. Hoewel het in alle milieus voorkomt dat problemen zich opstapelen, is er een samenhang tussen (zwakke) maatschappelijke positie en risicocumulatie. Onderzoeken naar risicofactoren laten zien dat, gemiddeld genomen, het aantal risicofactoren een grotere voorspellende waarde heeft voor het slagen of mislukken van de opvoeding dan de zwaarte van specifieke (risico)factoren. De veronderstelling is dat als men een goed zicht heeft op de risicofactoren in een concrete situatie, problemen kunnen worden voorspeld. Dit geldt echter niet zonder meer: risicofactoren zijn op zich geen goede voorspellers van problemen. Risicofactoren hebben vooral een negatief effect als ze cumuleren. Naarmate het aantal problemen en stressfactoren toeneemt, neemt de draagkracht van ouders om deze problemen zelf aan te kunnen evenredig af. Hierop zijn uitzonderingen, bijvoorbeeld in geval van ernstig lichamelijk en/of psychisch disfunctioneren.

Gezinnen met meervoudige risicofactoren zijn op de drie verschillende niveaus bijzonder kwetsbaar en lopen extra kans op opvoedings- of ontwikkelingsproblemen. De verschillende factoren kunnen elkaar in principe versterken of verzwakken. Zo is uit onderzoek gebleken dat de invloed van risicofactoren gereduceerd kan worden indien er sprake is van beschermende factoren in de omgeving van het kind [17][131]. De meest beschermende factor is in dit verband de sociale steun. Een risicofactor op het ene niveau hoeft niet noodzakelijk door een beschermende factor op hetzelfde niveau te worden gecompenseerd: beschermende factoren op het macroniveau kunnen bijvoorbeeld tegenwicht bieden tegen bedreigende factoren op mesoniveau. Een cumulatie van risicofactoren moet worden gecompenseerd door een cumulatie van beschermende factoren.

Om de wisselwerking tussen beschermende en risicofactoren, tussen individuele ontwikkeling en sociale omgeving en tussen de verschillende socialisatiemilieus in kaart te brengen, kunnen de begrippen draagkracht en draaglast worden gebruikt. Draagkracht is het geheel van competenties en beschermende factoren waarmee ouders en kinderen de draaglast het hoofd bieden. Draaglast is het geheel van taken dat ouders en kinderen te vervullen hebben (voorzien in de primaire levensbehoeften en materiële behoeften, huishoudelijke en maatschappelijke taken, opvoeding enz.) De verhouding tussen draagkracht en draag- last bepaalt of ouders de opvoeding daadwerkelijk ‘aankunnen’  [17].

Opvoedingsopgaven

De wisselwerking van kind-, ouder- en omgevingsfactoren grijpt in op het ontwikkelingsproces dat kinderen doormaken. In de kinderlijke ontwikkeling is een opgaande lijn te constateren naar een steeds hoger niveau van functioneren. Er zijn daarbij verschillende ontwikkelings- fasen te onderscheiden. Kinderen worden in hun ontwikkelingsproces steeds met nieuwe ontwikkelingsopgaven geconfronteerd. De ontwikkeling die kinderen doormaken, vraagt steeds ook om aanpassing van ouders in de vorm van ander opvoedingsgedrag. In elke ontwikkelingsfase moeten ouders afstemmen op wat hun kind kan of nog moet leren.

Dat vraagt om enig inzicht in de kinderlijke ontwikkeling en om vaardigheden om met kinderen om te gaan. Complementair aan ontwikkelingsopgaven kunnen we voor ouders in elke periode ook specifieke opvoedingsopgaven benoemen (Tabel 2).

Tabel 2. Ontwikkelingsopgaven en opvoedingsopgaven.

De meeste ouders – als de eerst verantwoordelijken voor het opvoeden van hun kind of kinderen – leren het opvoeden met vallen en opstaan en groeien met hun kind mee. Wanneer ouders erin slagen de verschillende opvoedingsopgaven zonder grote problemen te volbrengen, breiden hun vaardigheden zich uit en ontwikkelen zij vertrouwen in zichzelf als opvoeder. Soms loopt de aanpassing aan nieuwe situaties minder soepel en hebben ouders er moeite mee om goed in te schatten wat zij wel of niet van hun kind kunnen verwachten [184]. Ouders zijn daar meer onzeker over bij hun eerste kind.

Opvoeden gaat gepaard met onzekerheid, vragen, twijfels en zorgen en soms met problemen. Die onzekerheden horen bij het ‘gewone, dagelijkse opvoeden’, dat toch meestal vanzelf wel goed gaat [226]. Alle ouders hebben weleens vragen of zorgen over de opvoeding van hun kinderen. Meestal biedt een gesprek met andere ouders, vrienden of familie voldoende uitkomst. Sociale steun is dan ook een belangrijke, informele vorm van opvoedingsondersteuning [20][95]. Migrantenouders hebben soms minder sociale steun doordat familie en vrienden in het land van herkomst wonen. Een grote groep ouders wil met professionals praten over dingen die hen bezighoudt in de opvoeding zonder dat ze een expliciete vraag hebben. Aangezien veel ouders (soms) behoefte hebben aan steun [250][40][34][328][291][95], sommige kinderen begeleiding behoeven en het grootbrengen van kinderen een maatschappelijke taak is [189], dient er naast de informele steun voor alle ouders formele opvoedingsondersteuning beschikbaar te zijn: een luisterend oor of een goed gesprek, informatie over opvoeden, oudercursussen, pedagogisch advies en pedagogische hulp, maar ook een stimulerende pedagogische omgeving. De Rechten van het Kind (artikel 18) leggen die ondersteuning van ouders als verplichting van de overheid vast.

Opvoedingsondersteuning wordt uitgevoerd door diverse professionals en in verschillende voorzieningen, waarvan de jeugdgezondheidszorg er een is. Opvoedingsondersteuning gaat om ‘opvoeders helpen opvoeden’ [124]. Vaak zijn ouders als zij worden gestimuleerd om op hun eigen vaardigheden te vertrouwen of wanneer ze een eenmalig, goed advies krijgen voldoende toegerust om de situatie verder zelf ‘aan te kunnen’ [244][130][41]. Bij migrantenouders is het daarbij van belang dat zij opvoedingsstijlen vanuit het land van herkomst en de opvoedingsstijlen in Nederland leren combineren, daarbij gebruikmakend van het goede van twee culturen. Daarmee krijgt opvoedingsondersteuning een preventieve functie: langs de weg van empowerment en adequate advisering kunnen ernstige opvoed- en gezinsproblemen worden voorkomen. Soms is meer ondersteuning nodig. Dan kunnen opvoeders geholpen worden met effectieve programma’s, bijvoorbeeld met videohometraining, Triple P of Home-Start [238].

Opvoedingsondersteuning vanuit de jeugdgezondheidszorg (JGZ) en het CJG richt zich op dagelijkse opvoedingsvragen en de basale opvoedingsvaardigheden van ouders, te beginnen bij aanstaande ouders en doorlopend tot de ouders van pubers en adolescenten. Daarnaast richt opvoedingsondersteuning zich ook op het signaleren van zorgwekkende opvoedingssituaties [138]. Uiteindelijk doel is ouders te ondersteunen bij ‘het gewone opvoeden’, beginnende problemen te signaleren en te interveniëren [131]. Met haar grote bereik kan de JGZ samen met haar CJG-partners met name in de leeftijdsperiode tot 12 jaar een belangrijke rol spelen bij het voorkomen van opvoedingsproblemen, het vroegtijdig signaleren van opvoedingsproblemen en het bieden van interventies bij lichte opvoedproblematiek.

Definitie

Het begrip ‘opvoedingsondersteuning’ is een verzamelterm [335]. De brede omschrijving richt zich op alle opvoeders – ouders en ‘medeopvoeders’ als leidsters en leerkrachten – en op de pedagogische context waarin kinderen opgroeien: de leefomgeving. In deze richtlijn staan de ouders centraal: zij zijn doorgaans de belangrijkste opvoeders van hun kinderen. Men zou ook kunnen spreken van ouderondersteuning. 

In deze richtlijn verstaan we onder opvoedingsondersteuning: het ondersteunen van vaders en moeders (Hier worden de primaire verzorgers mee bedoeld) bij de opvoeding om een optimale ontwikkeling van kinderen te bevorderen. Dit is vergelijkbaar met wat de Engelsen parenting support of parenting education noemen en de Duitsers Elternbildung of Elternberatung (https://www.nji.nl/opvoeden-en-ouderschap)

Het is een verkorte vorm van de omschrijving van opvoedingsondersteuning uit de Jeugdthesaurus: ‘Opvoedingsondersteuning is voorlichting, advies en hulp aan ouders en opvoeders bij opvoedingsvragen en -problemen ter voorkoming van problemen in de opvoeding en/of ontwikkeling van kinderen of om deze problemen op te lossen en ter versterking van de draagkracht en competenties van ouders en opvoeders; uitgevoerd door onder meer de jeugdzorg, jeugdgezondheidszorg, welzijnsinstellingen, kinderopvang en onderwijs.’ Dit sluit aan op de theoretisch gefundeerde begripsomschrijving van Vandenmeulebroecke c.s. (2004)[304]: ‘Opvoedingsondersteuning is op intentionele wijze steun bieden aan ouders (c.q. ouderfiguren) bij hun opdracht en taak als opvoeders.’ Die omschrijving berust op de veronderstelling dat de volgende uitgangspunten voor alle ouders en elke gezinsvorm gelden:

De erkenning van het belang van de gezinsopvoeding (de opvoeding in gezinsverband) voor kinderen, volwassenen en samenleving. Opvoeden is een natuurlijk, vanzelf- sprekend en dynamisch proces waarbij ouders en kinderen elkaar beïnvloeden [18].

De erkenning van de pedagogische verantwoordelijkheid, het verlangen en de bekwaamheid van ouders om de relatie met hun kinderen op een verantwoorde wijze vorm te geven.

De erkenning dat ouders bij het gewone opvoeden vragen en onzekerheden kunnen ervaren en het recht hebben om indien nodig hiervoor steun te ontvangen (artikel 18 Rechten van het Kind). Opvoeden kan gezien worden als leerproces. Het groot- brengen van het kind leren ouders in de dagelijkse praktijk. Het hebben van vragen, onzekerheid en faalervaringen horen daarbij.

De erkenning van het recht van gezinnen op voortdurende aandacht van de samenleving voor de realisatie van de randvoorwaarden voor opvoeding.

Functies

Opvoedingsondersteuning is gericht op ondersteuning van het opvoedingsproces. Het gaat om het verbeteren van de opvoedingssituatie van kinderen, waarvoor ouders en (andere) opvoeders verantwoordelijk zijn. Tot opvoedingsondersteuning worden traditioneel de volgende activiteiten gerekend [17][124]:

• het geven van informatie en voorlichting over de ontwikkeling en opvoeding van kinderen;
• het bieden van pedagogische advisering en lichte pedagogische hulp;
• het signaleren van opvoedproblemen, het vroegtijdig onderkennen hiervan en het verwijzen;
• het bieden van praktische en instrumentele steun aan ouders bij de opvoeding;
• het versterken van mogelijkheid tot zelfhulp;
• het versterken van het sociale netwerk van kinderen en ouders;
• het bevorderen van een stimulerende pedagogische en fysieke omgeving.

In de praktijk van JGZ- en andere CJG-professionals houdt dat (op het consultatiebureau (CB), in het CJG, bij ouders thuis of op het spreekuur op school) vooral in: ouders laten praten, samen verkennen en gerichte feedback geven als ouders willen praten over de opvoeding. Dit kan ouders steunen bij hun leerproces op het terrein van het ouderschap. Bovendien kan daar (vroeg)signalering van opvoedingsvragen of -problemen uit voortkomen.

In beleid en wetgeving wordt opvoedingsondersteuning gekarakteriseerd als het ondersteunen van ouders en het verbeteren van de opvoedingssituatie, het helpen bij het vervullen van opvoedingstaken en het ondersteunen van ouders in hun rol als opvoeder met lichte (bv. een brochure over ‘grenzen stellen’) tot meer intensieve vormen (bv. de gezinscoach). In de Wet Maatschappelijke Ondersteuning zijn vanaf 2007 de functies onder ‘op preventie gerichte ondersteuning van jeugdigen met problemen met opgroeien en van ouders met problemen met opvoeden’ (prestatieveld 2) als volgt aangeduid:

• informatie en advies;
• signalering;
• toeleiding naar het hulpaanbod;
• lichte pedagogische hulp;
• coördinatie van zorg op lokaal niveau.

De verantwoordelijkheid voor het lokale preventieve jeugdbeleid en voor maatschappelijke ondersteuning is bij de gemeenten gelegd. Dat geldt ook voor de uitvoering van het Basis- takenpakket Jeugdgezondheidszorg* vanuit de Wet publieke gezondheid. Daarin komt opvoeden aan de orde bij:

• de algemene anamnese (U1.1.5) van onder meer slapen en slaapgedrag, eten en eetgedrag, spelen, zich vermaken;
• het inschatten van de zorgbehoefte (U2.1.2), waaronder het inschatten van de behoefte aan advies en voorlichting bij het opvoeden;
• voorlichting, advies, instructie en begeleiding (M4.1.1);
• het beïnvloeden van gezondheidsbedreigingen (M5.1.1.)

*De commissie-De Winter heeft in maart 2013 advies uitgebracht over het Basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg. Hierin worden ook enkele inhoudelijke wijzigingen voorgesteld. In deze richtlijn wordt de huidige situatie beschreven.

Volgens het Besluit jeugdgezondheidszorg valt voorlichting gericht op opvoeding en het bevorderen van gezond gedrag onder het maatwerk. Maar er is consensus over het feit dat opvoedingsondersteuning ondergebracht dient te worden in het universele deel. Dit is opgenomen in het (ABC-)rapport Activiteiten Basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar per Contactmoment [94]. Te denken valt aan voorlichting over actief en passief roken, alcoholgebruik, veiligheid, preventie van wiegendood, borstvoeding, voeding, eetproblemen, gewicht, huilbaby’s, opvoeding, bedplassen, mondverzorging, verzorging, beweging, ontwikkeling, spel, taalstimulering, ouder-kindhechting, weerbaarheid, leefstijl en seksualiteit. 

Deze voorlichting behoort aan alle jeugdigen/hun ouders gegeven te kunnen worden. In de praktijk gebeurt dat ook al. Daarom beveelt het voormalige Platform JGZ aan productgroep U4 uit te breiden met voorlichting gericht op opvoeding en het bevorderen van gezond gedrag. Dit advies wordt breed gedragen. In het licht van de ontwikkeling van de Centra voor Jeugd en Gezin, waarvan de JGZ een van de kernpartners is, komt de verbinding tot stand van de JGZ-taak voorlichting, advies, instructie en begeleiding met de Wmo-taken uit het prestatieveld opvoed- en opgroeiondersteuning. De daartoe benodigde competenties van CJG- en daarmee ook van JGZ-professionals zijn neergelegd in de competentiebeschrijvingen van de CJG-professionals [161]. Dat vraagt vanuit de traditie van de JGZ van jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen en doktersassistentes, maar ook van maatschappelijk werkers, pedagogen en andere gedragswetenschappers competenties die in relatie staan tot de doelen van het Centrum voor Jeugd en Gezin, te weten: vraaggericht, klantversterkend, omgevingsgericht en samenwerkingsgericht werken en werken in een netwerkorganisatie en competenties die in relatie staan tot de kerntaken van:

• signaleren, analyseren en indien nodig toeleiden naar (gespecialiseerde) hulp;
• voorlichting, advies, informatie en hulp;
• integrale zorg organiseren;
• monitoren, screenen en vaccineren.

In samenhang met de zorg voor het totale opvoeden en opgroeien van jeugdigen hoort ook de functie het coördineren van zorg daartoe, maar de complexiteit van die functie vereist een aparte richtlijn, waartoe in de JGZ al een aanloop is genomen in de vorm van het ‘Standpunt versterken samenwerking JGZ en Bureau Jeugdzorg [227]. Deze functie blijft in deze richtlijn verder buiten beschouwing. In CJG-kader is daarvoor de Handreiking 1 gezin, 1 plan opgesteld [51].

Geschiedenis

De JGZ heeft zich de afgelopen eeuw sterk ingezet voor kind en ouder. Door haar inzet voor de zorg voor het gewone leven, het ‘ondersteunend meelopen met ouders’, een outreachende werkwijze en een missie voor gezondheid en welbevinden van ouder en kind heeft de JGZ een doorgaans goede naam verworven, vrijwel de gehele bevolking bereikt en volksgezondheidsdoelstellingen gerealiseerd. Al vanaf het begin hielden de kruisverenigingen zich ook bezig met de opvoeding en verzorging van kinderen. In de ‘Open brief aan moeders en allen die in kinderen belangstellen’ bepleitte Maria Sandberg-Geisweit van der Netten in 1899 om ouders te ondersteunen bij de opvoeding. In datzelfde jaar werd de eerste moeder- en bakercursus gegeven in Broek op Langendijk, in 1901 gevolgd door het eerste consultatiebureau voor zuigelingen in Den Haag. In 1927 werd dit uitgebreid met het ‘CB voor kleuters’. In 1928 werd het eerste Consultatiebureau voor Moeilijke Kinderen opgericht in Amsterdam door de juriste Eugenia Lekkerkerker, naar het Amerikaanse voorbeeld ‘Child Guidance Clinic’. Vanuit het Consultatiebureau voor Moeilijke Kinderen ontstonden later de ‘Medisch Opvoedkundig Bureaus’ die nu deel uitmaken van de ggz.

Het begrip opvoedingsondersteuning is in het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw naar voren gekomen, als eerste in het Spel- en Opvoedwinkelproject van de toenmalige Stichting Spel- en Opvoedingsvoorlichting (S&O). Deze landelijke stichting bracht in 1985 een eerste uitgebreide literatuurstudie uit [123]. De nota ‘Opvoeding ondersteund’ van de toenmalige Raad voor het Jeugdbeleid gaf in 1986 bredere bekendheid aan het begrip opvoedingsondersteuning. In 1989 publiceerde de Stichting Spel- en Opvoedingsvoorlichting het beleidsdocument: ‘Opvoedingsondersteuning. Een visie voor de negentiger jaren op de ondersteuning aan opvoeders.’ Cox en Buskop-Kobussen (2003)[76] wijzen op de traditionele voorlichtings- en preventietaken van de jeugdgezondheidszorg, onder meer op het gebied van hygiëne, opvoeding en verzorging. Die taken krijgen in de JGZ in navolging van de gezondheidsbevordering vanaf het eind van de 20e eeuw een impuls [181][239][131][290] en zijn anno 2010 uitgemond in de taken voorlichting (informatie) en advies geven, het versterken van de informele en sociale steun, signaleren, het bieden van lichte hulp, toeleiden en verwijzen. De jeugdgezondheidszorg heeft zich, zoals Hermanns (2007)[127] dat betitelt, ontwikkeld tot de ‘expert van het gewone leven’, die als de spin in het web van het CJG kan functioneren. Zij is nu een van de kernpartners van het CJG, samen met de gedragswetenschappers en de maatschappelijk werkers. Vooruitlopend op de transitie van de jeugdzorg komt deze richtlijn in dat perspectief tot stand.

In deze subsectie is de uitgangsvraag aan de orde: welke wensen, behoeften en opvattingen hebben ouders ten aanzien van preventie en signalering van en interventie bij opvoed- problemen en welke problemen en opvoedvragen hebben ze?

De werkgroep concludeert:

• Ouders zijn eerst en vooral op zoek naar iemand die ze kunnen vertrouwen, allereerst in hun eigen persoonlijke netwerk, vervolgens in de kring van professionals die ze kennen en waar ze vertrouwen in hebben.
  Ouders hebben vooral en eerst behoefte gehoord te worden, hun vragen te kunnen voorleggen aan en hun zorgen te kunnen delen met een professional in de JGZ. Ze verwachten daarbij een professionele, luisterende houding in een gelijkwaardige samenwerking met heldere en eenduidige adviezen op maat, die hen in hun rol positief bekrachtigen en niet tot problematisering en registratie leiden. Ouders willen niet alleen informatie en advies krijgen, maar ook praktische en emotionele steun.
• Veel ouders hebben vragen of zijn onzeker over de opvoeding in alle fasen van de ontwikkeling van het kind en met name in de overgangsperiodes. Dat is van alle tijden en hoort bij het opvoeden, zeker van het eerste kind. Veel ouders zijn langs allerlei kanalen op zoek naar informatie, onder andere via de digitale snelweg. Vaak hebben
  ouders dezelfde vragen of zorgen over de opvoeding. De top 20 van meestgestelde vragen is voor bijna alle ouders dezelfde.
• Veel genoemde topics zijn: de aanpak van de opvoeding en het ouderschap in het algemeen, omgaan met lastig, moeilijk of ongehoorzaam gedrag of gedragsproblemen van hun kind, omgaan met emotionele problemen (zelfvertrouwen, onzekerheid en (faal)angst), grenzen stellen en corrigeren en straffen, de schoolprestaties van het
  kind, gezondheid en kinderziektes en de algemene ontwikkeling van het kind.
• Allochtone ouders kennen als opvoeders meer onzekerheid en problemen dan autochtone ouders, maar hebben niet zozeer andere of specifieke vragen over de opvoeding, behalve op het terrein van de religieuze opvoeding.

Er bestaat een brede verontrusting over de jeugd van tegenwoordig en de opvoeding die ze krijgen. Hermanns (2009) [130] stelt in zijn oratie: ‘Ouders lijken het opvoeden verleerd te zijn.’ Dit gaat ook gepaard met een toenemende instroom van kinderen en jongeren in speciale voorzieningen. Dit beeld wordt echter volledig onderuit gehaald door de epidemiologische cijfers, die geen toename van problematiek laten zien [130]. Daarbij past wel de opmerking dat die cijfers over opvoedingsvragen en -problemen niet eenduidig zijn. Onderzoek uit de laatste vijf jaar laat een aantal onderwerpen zien, waarover ouders de meeste vragen hebben of waarmee zij problemen ervaren. Landelijke en regionale onderzoeken [130][147][73][328] (GGD Zuid-Holland West, 2007; Mathijsen en Bus, 2006 laten zien dat ouders de meeste vragen of problemen hebben met of zich zorgen maken over:

• de aanpak van de opvoeding en het ouderschap in het algemeen;
• het omgaan met lastig gedrag of gedragsproblemen van hun kinderen;
• emotionele problemen van het kind;
• de schoolprestaties van het kind.

Van Keulen (2010)[160] en De Jongh en Vlek (2009) [151] stellen dat ‘ouders consequent zijn het moeilijkst vinden aan opvoeden’. De puberteit ervaren ze als de lastigste periode. Speetjens c.s. (2009)[278] hebben 26 studies geïnventariseerd en daaruit de volgende top vijf van de belangrijkste onderwerpen, waarover vragen van ouders kwamen, samengesteld:

1. Algemene ontwikkeling van kinderen, gezondheid en kinderziektes.
2. Gedrag van kinderen, met name moeilijk en ongehoorzaam gedrag.
3. Grenzen stellen, luisteren en gehoorzamen, corrigeren en straffen.
4. Sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen, zelfvertrouwen, onzekerheid en (faal)
5. angst bij kinderen.
6. Algemene opvoedingsvragen en -vaardigheden.

De vragen en problemen die ouders vaak hebben, betreffen de zogenaamde normale problemen die inherent zijn aan de ontwikkelingsfase van het kind en dientengevolge gerekend kunnen worden tot de normale opvoedingsopgaven van ouders   [119][325]. Ze zijn van alle tijden, alle culturen en alle gemeenschappen [130]. Daarbij zijn ouders tevreden over de eigen opvoeding en kritisch over die van andere ouders en opvoeders. Van alle problemen – normale en/of ernstige en/of belastende – geven kinderen en gezinnen gedurende hun levensloop altijd meermalig signalen af. [148]. Duiding van die signalen is geen eenvoudige opgave, want alle kinderen dienen in hun levensloop aan een aantal (‘normale’) ontwikkelingsopgaven te voldoen [55].

Ontwikkelingsopgaven zijn uitdagingen waarvoor kinderen zich gesteld zien als gevolg van nieuwe gedragsmogelijkheden (en beperkingen) die voortkomen uit biologische veranderingen, sociale verwachtingen en persoonlijk gedrag of persoonlijke keuzes. Het oplossen van ontwikkelingsopgaven is van centraal belang voor de psychosociale ontwikkeling van een kind. Het ideaalbeeld dat – vaak onnodig impliciet – ten grondslag ligt aan opvoedingsondersteuning is het op tijd volbrengen van de ontwikkelingsopgaven. Het niet leren beheersen van een ontwikkelingstaak kan leiden tot latere negatieve effecten in het functioneren [55]. Ontwikkelingsopgaven verschijnen in bepaalde periodes, waarvan sommige cultuurbepaald zijn (zie tabel 1). Aan ontwikkelingsopgaven zijn opvoedingsopgaven gekoppeld; iedere ontwikkelingsfase vraagt om specifiek opvoedersgedrag. Ook de ouder ziet zich dus voor opgaven gesteld en zal zijn rol moeten nemen – van verzorger tot opvoeder en coach – passend bij de ontwikkelingsfase van het kind [234]. 

Opvoedingsopgaven kunnen we omschrijven als gedragingen van opvoeders die de jeugdige mogelijkheden bieden om de ontwikkelingsopgaven te leren beheersen. De opvoedingsopgaven hebben voor ouders soms een bewust karakter. Dit is niet het geval bij ontwikkelingstaken. De uitvoering van nieuwe ontwikkelingsopgaven kan spanning en disharmonie in de opvoedingssituatie met zich meebrengen. Opvoedingsvragen ontstaan juist op de momenten dat ouders en kinderen voor nieuwe opgaven staan. Dit zijn ook de momenten dat opvoedingsondersteuning van belang kan zijn.

In Tabel 3 treft u een overzicht van de normale opvoedproblemen per ontwikkelingsfase aan [320], dat sterke parallellen vertoont met het overzicht van ontwikkelingstaken van het kind en de opvoedtaken van ouders en andere opvoeders zoals die door de Onderwijsraad (2008)[218] zijn verwoord.

Tabel 3. Overzicht van leeftijdsfasen, veelvoorkomende ‘normale’ problemen en ernstigere problemen [317].

In het verlengde van de vragen en problemen die ouders ventileren levert een analyse van de meest voorkomende vragen, risico’s en problemen in de opvoeding de top 6 van onderwerpen op [323]:

• Van opgroeien tussen twee culturen tot radicalisering.
• Van goed meekomen in het onderwijs naar onderwijsachterstand en schooluitval.
• Van pedagogische tik tot kindermishandeling.
• Van opvoedingsonzekerheid tot ondertoezichtstelling.
• Van enkelvoudig opvoedingsprobleem tot multiprobleem gezinssituatie.
• Van media als ontspanning en educatief middel tot oorzaak van uitlokkend en interactie verstorend probleemgedrag.

Wat dit laatste onderwerp betreft: mediaopvoeding is in de dagelijkse praktijk geen hot issue. Ouders stellen uit zichzelf vooralsnog weinig vragen over mediaopvoeding, omdat ten eerste sommige ouders sowieso een drempel ervaren om vragen te stellen en ten tweede ouders geneigd zijn pas vragen te gaan stellen wanneer de opvoedsituatie onder druk staat en zij echte nood ervaren [205]. Ook kan het zijn dat de ouders vanwege een laag opleidingsniveau of taalproblemen moeite hebben met het formuleren van vragen. Er lijkt wel een grote latente behoefte aan informatie te zijn. Onder ouders lijkt er sprake te zijn van onwetendheid en is meer bewustzijn nodig. Ook dit kan te maken hebben met een laag opleidingsniveau, waardoor de benodigde abstractie en zelfreflectie niet voldoende ontwikkeld zijn om doeltreffend met de professionals te kunnen communiceren.

Opvoedingsondersteuning is allereerst gericht op de ondersteuning van ouders in het omgaan met de ‘normale opvoedvragen en de belangrijkste normale opvoedproblemen’. Daarbij bestaat ‘de goede ouder’ niet. Er zijn vele soorten goede ouders [77]: verantwoordelijke ouders, beïnvloedende ouders, competente ouders, elk met een specifieke opvoedingsstijl die vorm geeft aan het complexe proces van ouderschap. En veel ouders hebben vragen of maken zich weleens zorgen. 

Onderzoek leert:

• Ouders met de meeste problemen en vragen zijn ouders van 45 tot 54 jaar, ouders van kinderen in de leeftijd van 12 tot 18 jaar, laagopgeleide ouders, alleenstaande ouders en stiefouders [275][95] (Van Bergen c.s., 2005).
• Hoe ouder de kinderen zijn, hoe minder vaak ouders expliciet vragen hebben over de opvoeding. Ook ouders van meisjes, ouders in tweeoudergezinnen en laagopgeleide ouders hebben relatief weinig vragen over de opvoeding  (Mathijsen en Bus, 2006).
• Hoe ouder de kinderen zijn, hoe vaker ouders problemen ervaren met de opvoeding. Alleenstaande ouders, ouders in nieuw gevormde gezinnen, ouders van jongens en ouders van allochtone kinderen hebben relatief vaak problemen [275] (Mathijsen en Bus, 2006). Surinaamse/Antilliaanse en Nederlandse ouders in eenoudergezinnen ervaren de opvoeding vaker als vermoeiend en een zware verantwoordelijkheid [95].
• Arme ouders hebben bijna twee keer zo vaak problemen met het opvoeden dan ouders met een modaal inkomen [275].
• Lager opgeleide ouders hebben (ook na controle voor inkomen) een minder positieve beleving van de opvoeding dan hogeropgeleide ouders. Ook zijn ouders met een lager inkomen zijn minder positief over de opvoeding dan ouders met een hoger inkomen en ze ervaren meer stress [61] (SCP, 2011).
• Ouders van kleine gezinnen maken zich vaker zorgen en hebben meer problemen met het opvoeden dan ouders van grote gezinnen [275][328].
• Vrouwen en in het bijzonder moeders van jonge kinderen blijken beter geïnformeerd over de opvoeding dan mannen. Ook grootouders zijn minder goed op de hoogte [83].
• Vaders zijn in Nederlandse en buitenlandse onderzoeken weinig specifiek onderzocht, ook al hebben zij een andere opvoedkundige rol dan de moeders [86]. In het buitenland rapporteren Sanders et al. (2010) [263] dat 5% van de vaders opvoedproblemen ervaren, er weinig vaders hulp zoeken, de sociaal zwakkere vaders het minst en dat de helft van de vaders weleens bedreigende strafmaatregelen toepast.
• Meer dan 15% van alle vaders en meer dan 20% van alle moeders heeft soms twijfels over de mate waarin zij de opvoeding van hun kind(eren) aankunnen. Daarnaast is de helft van alle vaders en de helft van alle moeders van mening dat het ouderschap moeilijker is dan zij van tevoren dachten. Moeders hebben meer behoefte aan opvoedingsondersteuning dan vaders [61](SCP, 2011).
• Allochtone ouders kennen als opvoeders meer onzekerheid en problemen dan autochtone ouders. Deze liggen op het vlak van de cognitieve en schoolse ontwikkeling van hun kinderen, maar nog meer op het bredere pedagogische vlak, zoals over:

• de ontwikkeling van nieuwe gezagsverhoudingen;
• de – meer open – communicatie met kinderen;
• de omgang met cultuurverschillen en discriminatie/stigmatisering;
• de omgang met pubers;
• de religieuze opvoeding en de omgang met toenemende religieuze
• orthodoxie onder jongeren (bij moslimgezinnen);
• hoe de ouder competenties kan bevorderen bij hun dochters en zonen
• met het oog op hun autonoom maatschappelijk functioneren;
• de toenemende taakoverlap tussen moeders en vaders, en hoe vaders
• meer betrokken kunnen zijn [222].

Allochtone ouders

Veel allochtone gezinnen maken een ontwikkeling door van een bevels- naar een onderhandelingshuishouding. Maar vooral voelen ze zich vaker dan autochtone gezinnen niet gehoord en/of gesteund. Ze zijn onbekend met het aanbod, ervaren een taalbarrière of andere praktische bezwaren, zien hulp zoeken als een taboe en nemen zelf dan geen initiatief. De ervaren steun van gangbare voorzieningen voor allochtone ouders is zeer beperkt; het aanbod sluit niet aan op de vraag en de context van de ouders [61]. Allochtone ouders voeden hun kinderen veel vaker in armoede op, in een grootstedelijke omgeving (in concentratiewijken), als tienermoeder (in bepaalde groepen) of als alleenstaande moeder. Ook het gebrek aan betrokkenheid van vaders vormt een belangrijk thema [222]. Allochtone ouders in Nederland kunnen de weg niet goed vinden in het woud van met name de lokale voorzieningen. Als ze eenmaal zijn aangekomen bij voorzieningen, blijven ze minder lang omdat het aanbod niet goed aansluit bij hun behoeften. Het gevolg is dat allochtone ouders zijn ondervertegenwoordigd in zorg- en hulpvoorzieningen. Al met al hebben allochtone ouders vaker opvoedproblemen dan autochtone ouders en niet zozeer andere of specifieke opvoedproblemen.

Levenbeschouwing

Onder de bevindelijk gereformeerde ouders in Zeeland is sprake van zorgmijding met betrekking tot opvoedingsondersteuning, met name bij opvoedingsproblemen die binnen deze groep niet geaccepteerd worden, zoals losbandig gedrag, zich niet conformeren aan de gezinsregels, drankverslaving of middelengebruik. Men zoekt ondersteuning en professionele hulp in een later stadium dan gemiddeld [200]. Beeldvorming – het subjectieve beeld dat ouders van professionele zorgverleners en instanties hebben – is een krachtige factor in het hulpzoekgedrag van ouders. De uitspraak ‘vertrouwen komt te voet en gaat te paard’ is zeker van toepassing hier. Bevindelijk gereformeerde ouders ervaren in sterkere mate een ‘wij-zij verhouding’ ten opzichte van de wereld buiten de eigen groepering. De verwachting dat professional een andere levensbeschouwing heeft dan de ouders, maakt dat ouders weinig vertrouwen hebben in die professionele hulpverlening [200][62][38].

Kindfactoren

Op individueel niveau kunnen kindfactoren ook een rol spelen. Ouders van kinderen met een ‘moeilijk temperament’ hebben meer vragen en problemen dan ouders van kinderen met een evenwichtig of gemakkelijk temperament. In combinatie met ouder- factoren (bijvoorbeeld een gebrekkige opvoedcompetentie) kan dat tot opvoedproblemen leiden. 

In meer algemene zin hebben alle ouders bij tijd en wijle opvoedvragen, maar hebben ouders bij een opeenstapeling van risicofactoren soms meer moeite of minder aandacht om die vragen opgelost te krijgen [131][163].

Met de meeste kinderen in Nederland gaat het goed. Hoogstens 5% heeft te maken met een opeenstapeling van problemen. 1 tot 4% van de ouders van kinderen tot en met 12 jaar heeft in het afgelopen jaar veel zorgen gehad over de opvoeding of ontwikkeling van hun kind. Een minderheid van 4 tot 6% van de kinderen heeft psychosociale problemen [328]. De Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling merkt daarbij op dat de sociale inbedding van gezinnen en de opvoeding verloren is gegaan [20]. En dat het beleid steeds meer is gefocust op die 15% van de kinderen en gezinnen waar het minder goed mee gaat.

Andere cijfers zijn:

• 6% van de ouders met thuiswonende kinderen van o tot 18 jaar maakt zich zorgen
• over een of meer kinderen of de opvoeding [73]. 28% van de ouders met thuiswonende kinderen tot 25 jaar in Zuid-Holland heeft soms (25%) of vaak (3%) problemen ervaren met de opvoeding in het laatste jaar  (GGD Zuid-HollandWest, 2007).
• 50% van de ouders heeft soms vragen over het opvoeden en 3% vaak; 42% van de ouders ervaart soms en 2% ervaart vaak problemen met het opvoeden (Mathijsen en Bus, 2006).
• In het onderzoek naar de Haagse ‘canon van de opvoeding’ blijkt onder 40% van de ouders een aanwijsbare lacune in de kennis over opvoeden [83].
• 80% van de ouders praat een paar keer per jaar of meer met of krijgt advies over de opvoeding van ten minste één persoon uit hun sociale netwerk (SCP, 2011).

Vanuit hun professionele perspectief zien JGZ-professionals bij 10% van de ouders lichte opvoedproblemen, bij 4% matige opvoedproblemen en bij 1% zware opvoedproblemen. Bij 85%van de ouders hebben ze geen opvoedproblemen waargenomen [328]. Er is in 9% van de gevallen geen goede match tussen de behoefte van de ouders en de gesignaleerde noodzaak tot steun door de professionals [284]. Onder ouders met ernstigere problematiek neemt de mismatch eerder toe dan af [46].

Vragen hebben over de opvoeding, je onzeker voelen of zorgen hebben over het opgroeien van je kind; het hoort bij het opvoeden. De behoefte aan ondersteuning proberen ouders in (bijna) alle gevallen – uitzondering: taboeonderwerpen in de persoonlijke levenssfeer – in eerste instantie in hun directe, persoonlijke omgeving en netwerk op te lossen. 

Vrienden, familie, buren, lotgenoten zijn meestal de eersten die geraadpleegd worden of met wie de zorgen gedeeld worden [275] (SCP, 2011). Pas daarna komen andere opvoeders en zorgverleners in beeld, met de huisarts vaak voorop. Daarnaast neemt men ook de leerkracht, de peuterspeelzaalleidster en de jeugdarts of jeugdverpleegkundige in vertrouwen. In een nog later stadium worden pedagogen, CJG-medewerkers, jeugdzorg of maatschappelijk werk genoemd als professionals waarbij men hulp zoekt [275][141][83]. 

In het algemeen weten ouders niet of nauwelijks hoe de hulpverlening in elkaar steekt [273](Mathijsen en Bus, 2006). Ouders hebben meer de behoefte aan een hulpverlener die respect heeft voor de ervaringsdeskundigheid van de ouder en aan communicatie die meer gericht is op wederzijdse uitwisseling [303][214]. Bij 25% van de ouders leeft de wens om kennis en ervaring over de opvoeding te delen met andere ouders, maar veel minder ouders hebben de behoefte naar een oudercursus of -training te gaan. Informele netwerken zijn versterkend voor de opvoeding en verbeteren de uitkomsten van de opvoeding voor kinderen [151][144]. Hoe informeler de steun, hoe groter de behoefte van ouders [95]. Hoog op de wensenlijst staan informatie en ondersteuning via een website [278].
Het steunzoekgedrag komt voort uit behoeften en verwachtingen die ouders hebben als het om steun en zorg bij het opvoeden gaat. 

Ouders verwachten [275][36][141]:

• Iemand te treffen waarin ze vertrouwen (kunnen) stellen.
• Zonder een afspraak binnen te kunnen komen (fysiek of virtueel) voor hulp of advies op tijden die passen in het gezinsritme.
• Over alle opvoedonderwerpen te mogen praten.
• In eerste instantie meer een luisterend oor, een steunende schouder en in tweede instantie advies en hulp bij hun probleem.
• De professional te kunnen treffen op een voor hen bekende locatie (Consultatiebureau, peuterspeelzaal, school).
• Professionals die goed luisteren.
• Een professional die ouders serieus neemt en niet betuttelt.
• Professionals die oog hebben voor de cultuur van de ouders en de weg naar goede hulp goed kennen.
• Dat er in eerste instantie geen registratie plaatsvindt.
• Een interactieve website zonder dat die het persoonlijke gesprek zal kunnen vervangen. Internet biedt weliswaar veel informatie, maar ouders vinden hier lang niet altijd hun weg.

Voorkeur voor aanbieder

Onderzoek van Speetjens c.s. (2009) [278] en De Graaf (2010) [112] bevestigt het beeld van de ‘top vier van aanbieders’:

1. Consultatiebureauarts (tegenwoordig jeugdarts) of -verpleegkundige of huisarts.
2. Het informele netwerk, zoals partner, familie, vrienden, kennissen en buren.
3. Leerkracht op school, leidsters van kinderdagverblijf of peuterspeelzaal.
4. Professionele opvoedkundige, psycholoog.

Relatie vorm van steun en opvoedvraag

Zij laten evenals Diekstra c.s. (2010) [83] ook zien dat de voorkeur voor een bepaalde vorm van steun samenhangt met de vraag zelf. Eenvoudige opvoedingsvragen (rond eten, slapen, huilen) worden voornamelijk binnen het informele netwerk van ouders gesteld. Alleen bij bepaalde taboeonderwerpen (slaan, relatieproblemen, wanneer ouders een moeilijke periode doormaken) gaan ouders juist niet te rade bij het eigen netwerk, maar biedt internet een uitkomst. Of men zoekt dan juist steun met een sterk identiteitsgebonden karakter binnen of buiten de eigen kring [200]. 

Behalve in het informele netwerk zoeken ouders bij eenvoudige opvoedingsvragen hulp in de eerste lijn rondom het kind: het consultatiebureau, de huisarts, de leidsters op het kinderdagverblijf en de onderwijzers op school. Als de vragen of problemen iets zwaarder zijn (bijvoorbeeld een depressief kind, een kind dat gepest wordt of een kind met gedragsproblemen) ontstaat het beeld dat ouders lang niet altijd weten waar ze naartoe moeten [117][200]. Vaak wenden ouders zich in dit soort situaties tot hun huisarts in de hoop dat hij/ zij hen kan doorverwijzen naar de juiste instantie. 

Als hun kind jonger is dan vier jaar blijkt het consultatiebureau een bekende plek voor opvoedvragen, mits de medewerkers empathisch zijn en de tijd nemen. De geregelde contacten vanuit het Basistakenpakket JGZ leggen de basis voor die vertrouwensrelatie. Gaat het kind eenmaal naar de basisschool, dan weten ouders niet goed waar ze terechtkunnen. De jeugdarts in de JGZ 4-19 (= jeugdarts en/of jeugdverpleegkundige en/of doktersassistente) ziet de jeugdigen minder frequent. Als er toch hulp nodig is, gaat men eerder naar de huisarts dan naar de jeugdarts. 

Marokkaanse en Turkse ouders doen dit significant minder dan Nederlandse ouders en dan pas in een stadium waarin de opvoedproblemen beduidend ernstiger zijn [61]. Dat geldt ook voor bevindelijk gereformeerde ouders [200]. Speetjens c.s. (2009)[278] en van Egten c.s. (2008) [95] concluderen dat opvoedingsondersteuning meer informeel en laagdrempeliger aangeboden kan worden op school en in de wijk en met meer aandacht voor de ontmoeting tussen ouders.

Een meerderheid van de ouders kan voor hulp en ondersteuning bij het opvoeden terugvallen op hun informele persoonlijke netwerk (SCP, 2011). Maar lang niet alle ouders spreken frequent over de opvoeding met personen in hun netwerk; ongeveer 20% doet dat zelden of nooit, 30% slechts enkele keren per jaar. De meesten lijken dat ook geen probleem te vinden: ze hebben er geen behoefte aan om veel te praten of vinden dat mogelijk zelfs onprettig. Dat kan ermee te maken hebben dat ouders in Nederland het ‘zelf doen’ van de opvoeding heel belangrijk vinden. Persoonlijke netwerken van ouders worden voornamelijk actief op momenten dat ouders om hulp verlegen zitten of zich in een moeilijke situatie bevinden. 

Het lijkt erop dat veel ouders behoefte hebben aan een vrij laagdrempelige opvoedingsondersteuning buiten hun eigen sociale netwerk om. De meeste ouders geven aan tevreden te zijn met de opvoedingsondersteuning die zij krijgen. Desalniettemin is er een aantal groepen ouders dat aangeeft niet voldoende steun te ontvangen. Dan gaat het met name om gezinnen met een laag inkomen, eenoudergezinnen en gezinnen met jonge kinderen (SCP, 2011).

In het kader van de richtlijnontwikkeling is door het projectteam twee keer een groep ouders geraadpleegd. De eerste sessie was in november 2010 volgens de methode van de Argumentenfabriek. De uitkomst van die intensieve, kwalitatieve raadpleging in de vorm van een mindmap bevestigde in grote lijnen bovengenoemde onderzoeksresultaten. De deelnemende ouders (n = 9) gaven aan vooral ondersteuning te willen bij:

• de lichamelijke en geestelijke ontwikkeling van hun kind;
• het ontwikkelen van vaardigheden voor het ouderschap;
• het vinden van de juiste informatie en zorg.

Die ondersteuning willen ze krijgen met een flexibele en efficiënte dienstverlening op basis van gelijkwaardige samenwerking tussen professionals en ouders met heldere en eenduidige adviezen, die hen in hun rol positief bekrachtigen. Die adviezen moet dan bij voorkeur adviezen op maat zijn: adviezen die passen bij hun kind, aansluiten op de opvoedvisie van de ouders en toepasbaar zijn in hun specifieke situatie.

De tweede sessie met een groep van allochtone ouders bevestigde in grote lijnen deze uitkomsten. Zij benadrukken de noodzaak van vertrouwen in ouders en de wens vooral goed gehoord te worden. Zij wijzen ook op de noodzaak van duidelijke en heldere informatie, ook over hoe het zorgsysteem in elkaar steekt. Ze voorzien een steeds sterkere rol van het internet als informatiebron, zeker ook voor goed opgeleide allochtone moeders.

Andere landen buiten beschouwing

We hebben het onderzoek naar vragen en problemen van ouders in andere landen buiten beschouwing gelaten bij het formuleren van de conclusies. De richtlijn is immers niet bedoeld om op die vragen en problemen een antwoord te geven, maar louter en alleen op de vragen en problemen van ouders en andere opvoeders in Nederland. De richtlijn neemt de Nederlandse situatie als context en daarbij zijn cijfers over vragen en problemen onder ouders in het buitenland niet richtinggevend voor het handelen van Nederlandse professionals. 

Overigens is een algemene conclusie dat de aard van de vragen over en problemen met de opvoeding van ouders in andere ontwikkelde landen overeenkomt met de vragen en problemen van Nederlandse ouders  [267][44][52][102][69]. Waarbij Nederland het in vergelijking tot andere landen overwegend positief doet. Hermanns (2009) zegt daarover: ‘Het gaat goed met de Nederlandse jeugd en zijn opvoeding, de problemen nemen eerder af dan toe en in vergelijking met andere landen vallen we in positieve zin op.’

Cliëntenparticipatie

In tegenstelling tot bijvoorbeeld Engeland [103] kent Nederland geen wettelijke verplichting voor voorzieningen die preventie en hulp bieden aan jeugdigen en ouders om deze gebruikers te raadplegen of te consulteren over de kwaliteit en de inrichting van de dienstverlening. In ons land hebben klantenparticipatie en -raadpleging geen wettelijke basis.

‘Wet van Rose’

In vervolg op de aanbevelingen van Diekstra c.s. (2010)[83] is het wenselijk onder alle ouders de kennis en het begrip van ontwikkeling en opvoeding te vergroten, opdat dit – conform de ‘wet van Rose’ (kleine veranderingen, bv. voldoende opvoedkennis bij alle ouders, die grote verschillen bewerkstelligen, bv. afname mishandeling en beroep op geïndiceerde jeugdzorg) – op termijn een vermindering van het aantal opvoeders en gezinnen oplevert bij wie sprake is van problematische opvoedingssituaties en daaraan gerelateerde ontwikkelingsproblemen. Bij de vergroting van deze kennis en dit begrip moet onderscheid gemaakt worden tussen ouders met verschillende opleidingsniveaus. Iedere groep heeft een passende educatie en passend voorlichtingsmateriaal nodig.

Geen hulpvraag/ zorgmijdend

Er is een groep ouders die geen vragen stellen en soms geen of weinig contact met de jeugdgezondheidszorg hebben of zorgmijdend zijn [284][328]. Tot die ouders heeft ook opvoedingsondersteuning geen directe toegang. Dit kunnen risicogezinnen zijn waarbij de gezondheid en het welzijn van het kind in het gedrang komen. Dan is bemoeizorg op zijn plaats. Het kan ook zijn dat er slechts behoefte is aan een lichte vorm van opvoedingsondersteuning, maar dat de uiteenlopende communicatievormen van ouders en professionals in de weg staan. Dan zijn outreachend werken nodig en gebruikmaken van informele netwerken als lokale (migranten-/bewoners)organisaties, religieuze organisaties en sleutelpersonen in de wijk.

In deze subsectie is uitgangsvraag aan de orde: hoe verhouden de kosten en baten van preventie van opvoed- en psychosociale problemen en opvoedingsondersteuning zich tot elkaar? 

Conclusies

1. De werkgroep concludeert dat kosteneffectiviteitsstudies naar opvoedingsondersteuning in Nederland nagenoeg geheel ontbreken. Internationaal is een beperkt aantal kosten- effectiviteitsstudies voorhanden, waarbij er te belangrijke onderlinge methodologische verschillen zijn om tot betrouwbare vergelijkingen te komen.
2. Wereldwijd is er consensus over de stelling dat het rendement van vroege investeringen in het opvoeden en opgroeien groter is dan dat van latere investeringen.
3. Er is enig bewijs dat er twee strategieën lijken te zijn om kosteneffectief beleid te realiseren:
   1. De vroegtijdige inzet van programma’s en activiteiten die bij een groot publiek een klein verschil bewerkstelligen met als gevolg een groot nettorendement.
   2. Het vroeg en tijdig inzetten van programma’s en activiteiten bij een kleine specifieke doelgroep, die voor de ouders en kinderen uit die doelgroep een groot verschil uitmaken.
4. Er is enig bewijs dat huisbezoeken en oudertrainingen voor de JGZ in Nederland tot de potentieel kosteneffectieve, bruikbare interventies behoren.

In Nederland deden Doorten en Rouw (2006) [91] een studie naar de opbrengsten van sociale investeringen, waarin zij onder meer keken naar de kosten-batenverhouding van primaire preventie van kindermishandeling en de preventie van antisociaal gedrag. Deze studie van de Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO) bevat naast een beschouwing over de vraagstukken die samenhangen met kosteneffectiviteitsstudies, een analyse van bestaande – met name Amerikaanse – studies van zes beleidsprogramma’s. Met het nodige voorbehoud komen de onderzoekers tot de conclusie dat VoorZorg onder de huisbezoekprogramma’s en Kaleidoscoop onder de programma’s voor ontwikkelingsstimulering het meest kosteneffectief zijn. Zoals eerder gezegd worden deze conclusies niet bevestigd door Nederlands onderzoek, omdat dat op dit gebied er niet is. Een uitzondering daarop vormt het onderzoek dat Posthumus (2009)[230] deed in een case-control-studie naar de kosteneffectiviteit van het Incredible Years-ouderprogramma in vergelijking tot ‘care as usual’. In de kosteneffectiviteits- analyse van de Incredible Years-oudertraining voor kleuters met een risico op chronische gedragsproblemen concludeert Posthumus dat Incredible Years kosteneffectief is vanuit het perspectief van gezin en samenleving. Kijkend naar het kostenniveau van de publieke dienstverlening is het programma niet per se kosteneffectief, wat zijn verklaring vindt in de grote variatie in de nettokosten van uitvoering van het programma van € 40 tot € 178 voor een punt winst op de schaal voor gedragsproblemen.

In 2010 heeft de beroepsvereniging AJN een factsheet over de Nederlandse jeugdgezondheidszorg uitgebracht, waarin de waarde economisch gezien als volgt is samengevat: ‘Er wordt in Nederland 500 euro per persoon per jaar besteed aan defensie en 120 euro per persoon per jaar aan de uitvoering van de preventieve gezondheidszorg voor de jeugd!’ [160]. JGZ wordt actief, systematisch en gratis aangeboden aan 3,9 miljoen Nederlandse kinderen van 0 tot 19 jaar. Bij een bereik van 95% kost het totale preventieprogramma van de jeugdgezondheidszorg 120 euro per kind per jaar. Daarvoor wordt het volgende dienstenpakket geleverd: het volgen van de ontwikkeling van elk kind, informatie, voorlichting en advies aan kind en/of ouders, diverse interventies, waaronder medisch onderzoek, gezondheidsvoorlichting, vaccinaties, screenings en zorg op maat. Een groot deel van deze interventies is bewezen effectief. De gezondheidswinst is groot. Ondersteuning bij de opvoeding maakt onderdeel uit van dit dienstenpakket, maar kon niet afzonderlijk op haar economische waarde worden bepaald. De factsheet bevat wel specifieke data over de stand van zaken van de opvoeding in ons land, maar geen gegevens over de kosteneffectiviteit van specifiek de opvoedingsondersteuning.

In buitenlandse, met name Amerikaanse en Engelse, reviews naar de preventie van opvoedproblemen en psychosociale problemen is een breed spectrum aan gezondheids-, sociale en economische effecten aangetoond. Ze passeren hieronder de revue:

1. Hermanns c.s. (2005)[131] stellen dat ‘… wereldwijd een redelijke consensus is ontstaan over de noodzaak van vroegtijdig ingrijpen boven interventies op latere leeftijd. Het rendement van vroege investeringen in het opvoeden en opgroeien is groter dan latere investeringen’ (zie figuur 4), zoals Carneiro en Heckman (2003)[72] in hun oorspronkelijke studie aantoonden. In verschillende reviews [5][287][180][187] krijgt dit bevestiging, waarbij Lilley twee kanttekeningen toevoegt. Enerzijds mogen er niet te hoge verwachtingen aan interventies worden gekoppeld, anderzijds zal soms voortdurende ondersteuning nodig blijven om het effect te behouden en terugval te voorkomen.

Figuur 4. Rendement van vroege investeringen in opvoeden en opgroeien.

2. Door competente professionals toegepaste preventieve interventies bij opvoeden en opgroeien kunnen kosteneffectief zijn, doordat enerzijds de baten zich op een groot aantal gebieden manifesteren en anderzijds de kosten beperkt kunnen worden in verschillende sectoren. Als baten en kosten worden onder meer genoemd [274][287][131][5][143]:

• Minder kosten in het bijzonder onderwijs en voor schoolbegeleiding.
• Lagere uitgaven voor politie en justitie.
• Minder herstelkosten van schade (materieel en immaterieel) voor burgers.
• Lagere medische kosten vanwege mishandelingen en verwaarlozing.
• Minder uitkeringen voor invaliditeit en werkloosheid.
• Meer inkomen door hogere arbeidsparticipatie.
• Hogere opleidingsgraad.
• Hogere kwaliteit van leven.

In de verschillende studies en reviews zijn voor baten (opbrengsten) en kosten verschillende maten in verschillende sectoren genomen, wat de onderlinge vergelijkbaarheid van de studies ernstig beperkt.

3. Het Amerikaanse kosteneffectiviteitsonderzoek van vroegtijdige interventies [5] identificeerde uit een review van 3500 evaluatiestudies 7 kosteneffectieve programma’s voor opvoedingsondersteuning, waarvan er voor zover bekend 5 in Nederland worden toegepast. De Good Behaviour Game (Taakspel), met een kosten-batenratio van 1:25, speelt zich evenals de Life Skills Training (Levensvaardigheden: 1:26) in de school af. Nurse Family Partnership (VoorZorg) met een kosten-batenratio van 1:3 wordt in de JGZ ingezet. Strengthening Families en Multi Systemic Therapy vinden in Nederland in de jeugdzorg toepassing.

4. Foster c.s. deden een studie naar de kosten van implementatie van Triple P (alle niveaus) in 9 provincies in de staat South Carolina in de USA. In die studie zijn vrij nauwkeurig de volledige kosten van de implementatie van Triple P per niveau geschat, afgezet tegen het aantal kinderen in de bereikte populatie. De uitkomst is dat de mediacampagne van positief opvoeden (Triple P niveau 1) nog geen 1 US Dollar per kind kost en de opvolgende niveaus 2 tot 5 met een toenemend intensievere ondersteuning en hulp bijna 12 US Dollar per kind. Vervolgens wordt de aanname gedaan dat na 1 jaar het aantal kinderen dat mishandeld en verwaarloosd wordt, daalt met 10% en wordt de conclusie getrokken dat die kosten terugverdiend zijn. Daarbij past de kanttekening dat die aanname (reductie in mishandeling) maakt dat elke prijs wellicht terugverdiend wordt. Dus ook als de kosten op 100 US Dollar per kind liggen, zal een reductie in mishandeling van 10% kosteneffectief zijn. Dat geeft meteen aan hoe lastig het is om kosteneffectiviteit aantoonbaar te maken.

5. Allen (2011)[3] voegt na een brede analyse aan de constateringen van Aos (2004)[5] toe dat er twee strategieën lijken te zijn om kosteneffectief beleid te realiseren. De eerste strategie is de vroegtijdige inzet van programma’s en activiteiten die bij een groot publiek een klein verschil bewerkstelligen met als gevolg een groot nettorendement. De tweede beleidsstrategie is het vroeg en tijdig inzetten van programma’s en activiteiten bij een kleine specifieke doelgroep, die voor de ouders en kinderen uit die doelgroep een groot verschil uitmaken. Triple P is van de eerste strategie een voorbeeldprogramma, VoorZorg van de tweede strategie.

6. Uit de verschillende reviews is als generieke uitkomst op te maken dat vroegtijdige interventies in alle gevallen zijn te prefereren. De kosteneffectiviteit is hoger naarmate de programma’s zich op gezinnen met jongere kinderen richten. Huisbezoeken met behulp van effectieve programma’s zijn kosteneffectief voor risicogezinnen, mits betrouwbaar en compleet uitgevoerd. De kosteneffectiviteit is groter naarmate de huisbezoeken intensiever zijn [5]. Voor oudertrainingen zijn er eerste aanwijzingen van kosteneffectiviteit. Vanuit oogpunt van kosteneffectiviteit behoren de volgende interventieprogramma’s voor de JGZ in Nederland tot de potentieel bruikbare interventies: VoorZorg, huisbezoeken (naar Nederlands voorbeeld toegepast: Stevig Ouderschap, maar als zodanig niet onderzocht), oudertrainingen zoals Triple P en Incredible Years. Waarbij de gedragsproblemen van de kinderen in het laatste programma vaak al weer te groot zijn voor een lichte interventie vanuit de JGZ of de Centra voor Jeugd en Gezin.

Wat zijn de taken van de jeugdverpleegkundige en jeugdarts met betrekking tot opvoedings- ondersteuning in vergelijking met de taken van de JGZ-pedagoog en van de ketenpartners in het CJG, zoals (school)maatschappelijk werk en de gedragswetenschapper, medewerkers van opvoedsteunpunten, zorg- en adviesteams en de jeugdzorg en hoe kunnen zij optimaal aansluiten op elkaar? Welke samenwerkingsafspraken met de ketenpartners moeten gemaakt worden?

Conclusies

De werkgroep is van mening dat:

• Regionale of lokale samenwerkingsafspraken, met landelijke borging, gemaakt moeten worden met alle ketenpartners die te maken hebben met jeugd. De CJG’s, ZAT’s en de verwijsindex kunnen daarbij optreden als belangrijke verbindingspunten voor de communicatie tussen de ketenpartners op regionaal niveau. Er zullen afspraken gemaakt moeten worden over ieders verantwoordelijkheid in de zorg rond jeugd en over informatie- uitwisseling. Het bereik van de (keten)partners moet geoptimaliseerd worden. Het gaat om weten wie je nodig hebt en daarbij de onbekendheid met ketenpartners wegnemen, elkaar meer informatie verschaffen over taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de verschillende partijen en jongeren en ouders, sleutelpersonen in de wijk en lokale (migranten-/bewoners)organisaties betrekken in het zoeken naar oplossingen en stappen in de richting van een betere en effectievere ketensamenwerking nemen.
• In het kader van zorgcoördinatie duidelijke regionale afspraken gemaakt moeten worden: wat wordt verstaan onder zorgcoördinatie, wie is wanneer verantwoordelijk voor de zorgcoördinatie, hoe werken we samen, hoe dragen we over en wie neemt het initiatief?
• Er duidelijke lokale/regionale afspraken gemaakt moeten worden over de terugkoppeling van informatie naar de JGZ, die te allen tijde plaats moet vinden. Alle CJG-partners, waaronder de JGZ, dienen standaard geïnformeerd te worden:op het moment dat Bureau Jeugdzorg een indicatiebesluit afgeeft;
  • op het moment dat de geïndiceerde zorg start en eindigt;
  • bij de start en afsluiting van kinderbeschermingsmaatregelen;
  • op het moment dat er een onderzoek door het AMK wordt uitgevoerd en bij afsluiting van dat onderzoek.
    De JGZ en andere CJG-partners informeren ook standaard diegenen die naar hen verwijzen en naar wie zij zelf verwijzen.
• De communicatiemethoden gemoderniseerd moeten worden: er moet bijvoorbeeld gebruikgemaakt worden van videoconferenties en sociale media zoals bijvoorbeeld twitter. Ook kan de JGZ ouders wijzen op het bestaan van handige apps, zoals bijvoorbeeld iGrow ontwikkeld door TNO.
• Ketenpartners standaard betrokken moeten worden bij nieuwe ontwikkelingen op het terrein van opvoedingsondersteuning. De onderlinge samenwerking tussen instellingen moet goed zijn. Er moet een gezamenlijke verantwoordelijkheid zijn voor de ontwikkeling van activiteiten en het beleid voor opvoedingsondersteuning. Instellingen moeten in samenwerking met de gemeente binnen hun algemene taakstelling en aanbod zoeken naar mogelijkheden om met name specifieke (risico)groepen voldoende te bereiken door aanpassing of uitbreiding van hun werkzaamheden/aanbod.
• Dat ketensamenwerking ook bij richtlijnontwikkeling verder gestalte moet krijgen door alle (zes) beroepsverenigingen die zijn betrokken bij de CJG-ontwikkeling, van meet af aan te betrekken bij de herziening van deze richtlijn over vijf jaar, opdat een breed gedragen multidisciplinaire richtlijn voor opvoedingsondersteuning in het CJG kan worden opgesteld. Dit heeft mogelijk gevolgen voor de samenstelling van de Richtlijn Advies Commissie(RAC) en de werkwijze bij richtlijnontwikkeling in de JGZ, het CJG en de jeugdzorg.
• Ouders en jeugdigen meer betrokken moeten worden bij de hulp. Professionals moeten transparant zijn en de regie – indien mogelijk – bij hen leggen. Zij moeten samen met ouders en jeugdigen doelen vaststellen en kijken hoe de ondersteuning wordt opgezet en welke partners eventueel betrokken zijn/moeten worden bij de hulpverlening. Ook hierbij moet meer gebruik worden gemaakt van sociale media, aangepast aan de vaardigheden en interesses van de verschillende doelgroepen.

Het JGZ-team bestaat uit een jeugdarts, jeugdverpleegkundige en (dokters)assistente. Voor jeugdverpleegkundigen is opvoedingsondersteuning een belangrijke taak, voor jeugdartsen is het een neventaak [84]. Ook (ortho)pedagogen, verpleegkundig specialisten preventie en voorlichters eigen taal en cultuur (vetc’ers) in dienst van JGZ- organisaties vervullen een rol in de opvoedingsondersteuning. Het (anticiperend) voorlichten van ouders(s) over de ontwikkeling(sfase) van het kind om opvoedingsproblemen (of erger) te voorkomen kan tijdens alle contactmomenten plaatsvinden.

Informatie en advies is het eerste punt van de vijf functies van opvoedingsondersteuning, opgenomen in prestatieveld 2 van de Wmo. Typerend voor de JGZ is dat in principe elk consult collectieve pedagogische preventie bevat; alle kinderen worden gezien. Hierin staat anticiperende voorlichting centraal: zonder dat een ouder een specifieke vraag of individuele behoefte heeft, wordt informatie over de ontwikkeling gegeven van het kind per fase/leeftijd, het bijbehorende gedrag en hoe ouders daarmee om kunnen gaan en worden de basisopvoedvaardigheden van ouders gestimuleerd en wordt positief gedrag tussen ouder en kind bekrachtigd. Hierbinnen vallen ook het versterken van de eigen kracht, het vergroten van zelfvertrouwen, de zelfredzaamheid en bij alle ouders het stimuleren en faciliteren van de pedagogische civil society (zie verder: Gemmeke, 2011 [105]). Onderling contact tussen ouders wordt eveneens gefaciliteerd, bijvoorbeeld door groepsbijeenkomsten, waarmee ook weer de eigen kracht van ouders wordt versterkt. 

Het geven van informatie over de ‘gewone’ ontwikkeling van ieder kind, is een onderdeel is van elk consult. De eerste behoefte van ouders is vooral om gehoord te worden, vragen te kunnen voorleggen en zorgen te kunnen delen als die er zijn in het contact met een JGZ professional. Kennis en inzicht van ouders worden vergroot, zodat ze zelf een afweging kunnen maken hoe zij met bepaalde behoeften en het daarbij horende gedrag van het kind om willen gaan. Wanneer de professional met de anticiperende voorlichting aansluit bij deze adviezen, zal er zelden sprake zijn van ‘betutteling’. Onder anticiperende voorlichting verstaat men het informeren van ouders over de normale ontwikkeling van kind, voordat er sprake is van ‘probleemgedrag’.

Taken jeugdartsen in de JGZ

Over de opvoeding worden jeugdartsen vaak geraadpleegd door ouders. Artsen gaan na – dan wel sluiten uit – of opvoedingsondersteuning vanuit een lichamelijke, psychische, cognitieve, sociale of spraak-/taalontwikkelingsachterstand nodig is [42]. Jeugdartsen geven waar nodig opvoedinformatie of -advies aan ouders in individuele contacten, zowel op het CB als op school.

Taken jeugdverpleegkundigen in de JGZ

Het praten over de dagelijkse verzorging, opvoeding en ontwikkeling van kinderen, het systematisch signaleren van de balans tussen draagkracht en draaglast en het aansluitend ondersteunen van ouders zijn belangrijke taken van jeugdverpleegkundigen in de JGZ. Die taken maken onderdeel uit van de producten Inschatten zorgbehoefte en Voorlichting, advies, instructie en begeleiding van het Basistakenpakket JGZ [39]. Jeugdverpleegkundigen bieden ouders ondersteuning in de vorm van anticiperende voorlichting en empowerment, tijdens individuele contacten op spreekuren en tijdens huisbezoeken, in groepen op het consultatiebureau en door het geven van oudercursussen en aanbieden van andere programma’s (zie hoofdstuk 6). Daarnaast doen jeugdverpleegkundigen preventieve gezondheidsonderzoeken (PGO’s) op het gebied van opgroeien en de opvoedingssituatie, verzorgen zij opvoedcursussen, doen opvoedspreekuren en voeren zij groepsgerichte activiteiten uit ter vergroting van het sociale netwerk van gezinnen. De meeste diensten en producten worden standaard (voor iedereen) aangeboden, in het kader van het bevorderen en in stand houden van de veiligheid, gezondheid en gezonde (psychosociale) ontwikkeling van kinderen en gezinnen. Beginnende of dreigende problemen in de opvoeding kunnen door jeugdverpleegkundigen samen met de ouders worden gesignaleerd en bijgestuurd. Extra zorg kan worden aangeboden aan risicogroepen. Deze extra zorg is binnen de kaders van preventie kortdurend van aard. Wanneer jeugdverpleegkundigen risico’s signaleren ten aanzien van de opvoeding van jeugdigen, dan schatten zij de gevolgen in voor de jeugdige (of maken zij een taxatie van de ernst van de problemen) en maken hierbij eventueel gebruik van een of meerdere meetinstrumenten. Na de beoordeling van de situatie kiezen zij samen met de ouders en/ of de jeugdige passende interventies gericht op het verminderen van risico’s (de draaglast) en het versterken van beschermende factoren (de draagkracht). Bij ernstige problemen schakelen ze gespecialiseerde expertise in, waartoe jeugdverpleegkundigen nauw samenwerken met pedagogen, (school)maatschappelijk werkers of gedragswetenschappers [84]. Jeugdverpleegkundigen werken vraaggericht, outreachend en ook in de vorm van ‘bemoeizorg’ voor zorgwekkende zorgmijders.

Taken hbo-pedagogen

Hbo-pedagogen of pedagogisch adviseurs4 in de JGZ, anno 2011 circa 60 in getal, werken meestal aanvullend op de medisch-verpleegkundige professionals. Zij coachen de jeugd- verpleegkundigen en jeugdartsen bij moeilijke casussen en bieden consultatie en deskundigheidsbevordering [39]. Andere taken van pedagogen zijn het uitvoeren of coördineren van spreekuren, voorlichting, advies geven, hulp bieden of deze coördineren. Tevens coördineren of ondersteunen zij bij de uitvoering van nieuwe preventieve (opvoedings)programma’s. Niet elke JGZ-organisatie heeft een pedagoog in dienst; het CJG vaak wel [84].

Taken doktersassistenten

In de JGZ hebben doktersassistenten drie kerntaken [211]:

1. Zorg dragen voor intake, voorlichting en advies.
2. Bijdragen aan medische zorg.
3. Uitvoeren van organisatie- en professiegebonden taken.

Een nieuwe ontwikkeling in de JGZ is gebruikmaken van triage. Dit betekent dat doktersassistenten volledige periodieke gezondheidsonderzoeken uitvoeren bij ‘niet-risicokinderen en -gezinnen’. Zij geven ouders standaardinformatie over algemene (opvoedings)vragen. Daarnaast signaleren zij of er mogelijk meer aan de hand is en verwijzen bij risico’s door naar de jeugdarts of jeugdverpleegkundige [211].

Taken verpleegkundig specialisten preventie werkzaam in de JGZ

Een verpleegkundig specialist werkzaam in de JGZ is een jeugdverpleegkundige met een erkende, specifieke masteropleiding en ervaring op expertniveau, die wordt ingezet voor een omschreven groep patiënten/cliënten die hij/zij zelfstandig begeleidt of behandelt. Care en cure worden met elkaar verenigd [302] onder andere in het uitvoeren van alle consulten op het consultatiebureau. Er ontstaat een geïntegreerde werkwijze van zowel medische als verpleegkundige zorg om vroegtijdig somatische, psychosociale en ontwikkelingsproblematiek bij jeugdigen te signaleren, onderkennen, voorkomen en terug te dringen. Zo nodig stellen de verpleegkundig specialisten een behandelplan op waarin rekening gehouden wordt met de jeugdige als individu binnen het systeem. Zij verrichten voornamelijk uitvoerende, coördinerende en innoverende taken binnen de zorgketen van de JGZ. De dagelijkse werkzaamheden worden uitgevoerd vanuit het consultatiebureau in nauwe samenwerking met betrokken professionals. De verpleegkundig specialist maakt deel uit van een team met de jeugdarts, consultatiebureauassistente en jeugdverpleegkundige [332]. Deze verpleegkundige specialisten nemen in de keten zorgtaken over van jeugdartsen. Ze vervullen een voortrekkersrol in de innovatie van het beroep en de zorg. Zij nemen actie, onderbouwd door onderzoek, en dragen bij aan de implementatie van onderzoeksresultaten. 

Zij leveren een bijdrage aan de deskundigheidsbevordering van eigen en andere disciplines en aan de kwaliteit van zorg [302][75]. Niet alle JGZ-organisaties hebben verpleegkundig specialisten in dienst. Dit wordt wel landelijk door de V&VN aanbevolen.

Taken voorlichters eigen taal en cultuur

Deze mbo-professionals geven voorlichting en oudercursussen aan (niet-westerse) allochtone ouders [84].

Samen met maatschappelijk werkers en gedragswetenschappers (pedagogen, psychologen) vormen jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen de kerndisciplines van het CJG. Wat zijn de taken van die andere disciplines?

Taken van het algemeen en schoolmaatschappelijk werk

Waar JGZ-professionals deel uitmaken van het CJG werken ze vaak samen met (algemeen of school)maatschappelijk werkers. Maatschappelijk werkers maken (vaak) deel uit van het CJG-kernteam. Het geven van opvoedingsondersteuning is een van de vormen waarin de kerntaken psychosociale hulpverlening, signalering en preventie van de (school)maatschappelijk werker gestalte krijgen [212]. De maatschappelijk werker kan dit doen tijdens de individuele contacten met de ouders, bijvoorbeeld in een opvoedspreekuur. Soms verzorgt een maatschappelijk werker ook cursussen voor ouders [84]. Ouders adviseren en begeleiden bij opvoedingsproblemen, al dan niet in combinatie met school- en leerproblemen, behoort tot het takenpakket van de schoolmaatschappelijk werker [41]. Videohometraining is een voorbeeld van een interventie die ze daarbij gebruiken [305].

Taken van de gedragswetenschapper

De gedragswetenschapper heeft een wetenschappelijk onderbouwde vakbekwaamheid op postuniversitair niveau. De taken zijn uitvoerend, zowel individueel als groepsgericht, naar ouders en jeugdigen zelf. De taken zijn consultatief/adviserend naar andere beroeps- groepen (w.o. kinderopvang, jeugd- en jongerenwerk, kinderwerk, JGZ, onderwijs) die te maken hebben met kinderen en jongeren (en hun opvoeders/ouders). De taken zijn coördinerend en eindverantwoordelijkheid dragend ten aanzien van diagnostiek, interventies en doorverwijzing naar zwaardere circuits (LVG, jeugdzorg etc.)

De gedragswetenschapper is – in samenwerking met de jeugdarts – de linking pin tussen de verschillende domeinen, waaronder onderwijs: door te denken vanuit een integraal kader is de gedragswetenschapper in staat een sleutelrol te vervullen en dwarsverbanden te leggen tussen enerzijds de verschillende leefgebieden van het kind (school, thuis, buurt, maatschappij) en anderzijds de werkvelden waarin professionals rondom het kind opereren (onderwijs, ZAT, jeugdzorg).

Taken van alle professionals binnen de Centra voor Jeugd en Gezin (CJG)

Voor alle professionals in het CJG zijn door de beroepsverenigingen en de brancheorganisaties samen met de kennisinstituten de gewenste competenties en taken geformuleerd. Kerntaken voor CJG-professionals zijn [162]:

1. Signaleren, analyseren en, indien nodig, toeleiden naar (gespecialiseerde) hulp.
2. Ondersteuning en dienstverlening: voorlichting, advies, informatie en hulp, coachen, bekrachtigen en versterken.
3. Integrale zorg organiseren.
4. Monitoren, screenen en vaccineren.

De CJG’s hebben een grote verantwoordelijkheid als het gaat om opvoedingsondersteuning en zorg voor kinderen en jongeren. Professionals binnen de CJG’s houden zich bezig met preventie, signaleren, advies geven en bieden van lichte ondersteuning en hulp [149].

In verschillende organisaties werken uitvoerende en coördinerende opvoedingsondersteuners die opvoedingsondersteuning als (één van de) kernta(a)k(en) of als neventaak hebben. Dat doen ze steeds vaker samen met de JGZ en andere ketenpartners in het CJG of in het ZAT [84]. Andere professionals en organisaties die een rol spelen in de opvoedingsondersteuning, zijn:

Huisartsen

Veel ouders raadplegen de huisarts bij opvoedingsvragen vanwege hun vertrouwensrol. Vanuit hun medische professie zijn de mogelijkheden van huisartsen om ouders met opvoedingsproblemen te begeleiden beperkt. De meeste huisartsen kennen hun beperkingen op dit gebied en verwijzen ouders naar de hierboven genoemde professionals.

Leerkrachten

Leerkrachten verkeren in een goede positie om problemen in de ontwikkeling van kinderen te signaleren. Leerkrachten zijn voor ouders een belangrijke gesprekspartner als het met hun kind niet goed gaat op school. Doel van een oudergesprek is meestal om meer inzicht te krijgen in de achtergronden van de gesignaleerde problemen, ervaringen uit te wisselen over hoe het kind zich op school en thuis gedraagt en afspraken te maken over de aanpak van het probleem. Bij meer complexe situaties kunnen de problemen van het kind ingebracht worden in het zorg- en adviesteam (ZAT) [41].

Kindercentra

Als pedagogisch medewerkers met opvoedingsvragen van ouders te maken hebben,
is het bieden van een luisterend oor, opvoedtips geven of samen met andere ouders ervaringen uitwisselen veelal voldoende. In de Wet op de jeugdzorg is opgenomen dat kindercentra ook een taak hebben om problemen in de ontwikkeling van kinderen tijdig op te merken. Pedagogische adviesgesprekken zijn regelmatig aan de orde. Ouders die meer advies en coaching nodig hebben, worden meestal verwezen naar het lokale ondersteuningsaanbod [41]. Pedagogen werkzaam bij grote kinderopvangcentra voeren kindobservaties uit, nemen deel aan signaleringsnetwerken en bieden opvoedingsondersteuning aan ouders [84].

Opvoedbureau, opvoedwinkel of steunpunt opvoeding

Deze instellingen kenmerken zich voornamelijk door het uitvoeren van niet-geïndiceerde zorg bij enkelvoudige problemen. De werkwijze bestaat uit het geven van informatie, advies en begeleiding aan ouders en andere opvoeders in voornamelijk individuele contacten met ouders in de vorm van een telefonisch gesprek, spreekuurcontact of huisbezoek. Daarnaast kunnen ook themabijeenkomsten, consultatie en afstemming met andere organisatie zoals Bureau Jeugdzorg tot de werkzaamheden behoren [209]. Deze instellingen gaat steeds vaker op in de CJG’s [41].

Brede scholen en vve-projecten (voor- en vroegschoolse educatie)

Hierbinnen werken professionals met als aandachtsgebied opvoedingsondersteuning of ouderbetrokkenheid. Voorbeelden zijn een vve-coördinator (functie op hbo-niveau) of een functionaris opvoedingsondersteuning die een oudercursus geeft en individuele contacten met ouders heeft (functie op mbo-niveau).

Zorg- en adviesteams (ZAT’s)

Pedagogen, jeugdverpleegkundigen, jeugdartsen, medewerkers van Bureau Jeugdzorg en (school)maatschappelijk werkers nemen als opvoedingsondersteuners deel aan ZAT’s. Zij hebben de taak problemen bij het kind of het gezin te taxeren en te beoordelen en (handelingsgerichte) adviezen te geven aan de schoolpraktijk en waar nodig door te schakelen naar lokaal aanbod (www.zat.nl).

MEE-organisaties

De professionals werkzaam bij MEE (o.a. maatschappelijk werkers en pedagogen) voeren opvoedingsondersteuning uit, zowel individueel als in een groepsaanbod, specifiek gericht op ouders en/of kinderen met een beperking (tot de doelgroep behoren ook kinderen met emotionele of gedragsproblemen). Deze professionals hebben veel expertise in huis op het gebied van thuisbegeleiding en de ondersteuning van ouders met opvoedingsproblemen. MEE legt een sterker accent op preventieve taken, zoals het bieden van informatie, advies en kortdurende begeleiding aan jeugdigen en hun ouders [84][41].

(Grote) welzijnsorganisaties

Pedagogen of pedagogische adviseurs bij deze organisaties houden zich bezig met de uitvoering van oudercursussen en themabijeenkomsten, opvoedspreekuren en de uitvoering en coördinatie van opvoedingsondersteuningsprogramma’s, waaronder specifiek aanbod voor ouders in achterstandssituaties. Voorbeelden van programma’s die door welzijnsorgani- saties uitgevoerd kunnen worden zijn: Triple P, Spel aan Huis, Home-Start, oudercursussen en Moeders Informeren Moeders (MIM) [84].

Particuliere praktijken

Het aanbod van particuliere initiatieven op het gebied van pedagogische advisering varieert van preventieve ondersteuning tot meer gespecialiseerde hulp. Ouders kunnen er terecht voor pedagogische begeleiding bij de aanpak van opvoedingsproblemen. Soms kunnen ouders er een workshop over een opvoedingsthema of oudercursus volgen. Steeds vaker breidt het aanbod zich uit met online informatie en advisering aan ouders. Sommige bureaus doen ook diagnostisch onderzoek. Een aantal bureaus heeft expertise in huis op het gebied van psycho-educatie of behandeling van kinderen met specifieke problemen, zoals ADHD, autisme of gedragsproblemen [41].

Bureau Jeugdzorg

De Bureaus Jeugdzorg bevinden zich op het snijvlak van de vrij toegankelijke lokale opvoedhulp en de meer intensieve vormen van ambulante hulp en gezinsbegeleiding in de geïndiceerde jeugdzorg. Met de invoering van de Wet op de jeugdzorg in 2005 is de situatie veranderd en zijn bestaande vormen van ambulante hulp of pedagogische advisering overgeheveld naar de gemeente [41]. Bureau Jeugdzorg beoordeelt de (aard en ernst van de) problemen met opgroeien en opvoeden, en stelt vast welke zorg de cliënt nodig heeft. Als oplossingen op lokaal niveau mogelijk zijn, is de cliënt daarop aangewezen en is ondersteuning bij het verkrijgen van die hulp nodig. In de andere gevallen kan de cliënt wettelijk aanspraak maken op de zorg die Bureau Jeugdzorg in een indicatiebesluit heeft vastgesteld. 

Thuisbegeleiding

Thuisbegeleiding (voorheen gespecialiseerde gezinsverzorging) is een intensieve vorm van begeleiding door op mbo- of hbo-niveau opgeleide thuisbegeleiders aan gezinnen met ernstige opvoed- en opgroeiproblemen, waarbij ook een praktische participerende bijdrage wordt geleverd aan het huishouden, het gezinsmanagement en pedagogische taken (www.nji.nl). De doelgroep bestaat uit gezinnen bestaande uit minimaal een ouder en een of meerdere kinderen met ernstige opgroei- en opvoedproblematiek (multiprobleemgezinnen).

Opvoedingsondersteuning via internet

Online opvoedingsondersteuning verdient aparte vermelding. Het is een vorm van hulpverlening waarbij ouders via internet informatie, advies of ondersteuning krijgen. Online hulp is een vorm van getrapte hulpverlening: van passief tot interactief [270]. Dit wordt ook wel het ‘stepped-care-model’ genoemd. ‘Digitale’ opvoedingsondersteuning is een vorm van online hulpverlening die door verschillende instellingen gegeven wordt. De laatste jaren verschijnen er steeds meer websites over opvoeding voor ouders, waarbij het streven is de betrouwbaarheid van de informatie te vergroten.

Ouders Online is een veel bezochte onafhankelijke website voor aanstaande ouders en ouders van kinderen tot en met de puberleeftijd. Bezoekers kunnen onderling informatie uitwisselen en zo’n 20.000 pagina’s aan informatie raadplegen (www.nji.nl). Daarnaast is er een virtueel CJG (www.vcjg.nl) en een database (Groeigids.nl), wat dé informatieve en interactieve website van het lokale Centrum Jeugd en Gezin over opvoeden en opgroeien voor ouders en professionals is. Voor islamitische ouders is er www.opvoedmix.nl, met informatie afkomstig van de websites van CJG’s en informatie over opvoeden binnen het kader van de islam. Ouders kunnen hier betrouwbare informatie vinden over opvoeden en zij kunnen bijvoorbeeld een e-consult krijgen.

Goede opvoedingsondersteuning gaat uit van het ‘zo-zo-zo-zo-principe’: zo snel, zo licht, zo kort en zo dichtbij mogelijk [159]. Er moet daarnaast een doorlopend aanbod zijn van opvoedingsondersteuning door middel van:

• coaching en bekrachtiging (empowerment);
• informatie en advies bij (eenvoudige) vragen;
• lichte ondersteuning bij beginnende problemen tot intensieve ondersteuning, zoals oudertrainingen, als de problemen groter en ingewikkelder worden.

Hierbij zijn een goede aansluiting en samenwerking noodzakelijk tussen het aanbod in het preventieve domein en de jeugdzorg [85]. 

Zie Sectie Samenwerken bij Ketenpartners en zorgcoördinatie. 

Coachende rol jeugdverpleegkundige

In het Basistakenpakket van de JGZ staan verpleegkundige (opvoedingsondersteunende) taken beschreven in het kader van het product ‘Voorlichting, advies, instructie en begeleiding’. Dat heeft er nogal eens toe geleid dat er op een belerende of betuttelende manier te vaak en te snel ongevraagd adviezen werden gegeven. De jeugdverpleegkundige heeft juist ook een coachende rol, die meer in de lijn van empowerment ligt: ‘Luisteren naar ouders, reflecteren en uitdrukkelijk bekrachtigen wat goed gaat’ [220][71]

Expertise dokterassistente

In de praktijk blijkt dat sommige ouders (met name ook migrantenouders) niet weten dat de doktersassistente ook expertise heeft. Dit geeft met name bij triage soms problemen. Ouders voelen zich dan afgescheept, niet serieus genomen of niet gerustgesteld. Door goed te beschrijven welke taken de doktersassistente heeft en dit kenbaar te maken aan ouders kan dit probleem deels ondervangen worden.

Praktische overwegingen

Praktische overwegingen leiden tot een beperking van de mogelijkheden van opvoedingsondersteuning [220] (persoonlijke noot De Ruiter, 2010):

• Het verschil in de frequentie van de contactmomenten en het verschil in budget ten behoeve van opvoedingsondersteuning verschilt aanzienlijk tussen de JGZ 0-4 en 4-19. Er zijn voorbereidingen gestart om een extra contactmoment in te voeren voor adolescenten vanaf 14 jaar per schooljaar 2013-2014.
• Er is nog te vaak geen goed doorlopende lijn van de JGZ 0-4 naar de JGZ 4-19. Sommige regio’s hebben daar wel (deels) in voorzien, zoals de GGD Regio Nijmegen in haar beleid voor ‘risicokinderen’.
• De benodigde vertrouwensrelatie voor opvoedingsondersteuning ontbreekt bij de JGZ 4-19: ouders en de JGZ kennen elkaar minder goed (tenzij de JGZ van 0-12 jaar werkt of er een warme overdracht plaatsvindt van ouders en kind van de JGZ 0-4 naar de JGZ op de basisschoolleeftijd).
• Ouders zijn vaak niet goed bekend met het JGZ-team van de school of weten niet met welke vragen zij er terechtkunnen. Door middel van het invoeren van het extra contactmoment voor adolescenten wil men er ook voor zorgen dat de jeugdgezondheidszorg meer aanwezig is op de scholen en daar een bekend gezicht wordt.
• Het bereik van jeugdigen in de JGZ 4-19 is goed, maar het contact met ouders is minimaal (vaak alleen tijdens het Preventieve gezondheidsonderzoek in groep 2 en 7) en in de aanwezigheid van steeds ouder wordende kinderen wordt het openlijk praten over de opvoeding lastiger voor alle partijen.
• Het contact met ouders is niet frequent en intensief genoeg om individuele ouders de sociale steun te bieden die ze bij de opvoeding nodig hebben om vroegtijdig opvoedingsproblemen te signaleren.
• Een vraaggerichte werkwijze kost extra capaciteit (menskracht/middelen).
• Voor de JGZ 4-19 is outreachend werken lastiger.
• De JGZ moet de ogen en oren van de leerkrachten (basisonderwijs) en docenten (vervolgonderwijs) ‘gebruiken’. De JGZ steunt in deze levensfase de kinderen en ouders in samenwerking met leerkrachten.
• Ouders blijken in deze periode ook veel behoefte aan contact met elkaar te hebben; ze wisselen ervaringen uit en vragen en geven elkaar advies.
• Scholen en het CJG (en schoolmaatschappelijk werk) werken (nog) niet goed samen als het gaat om vroegtijdige herkenning van ’signalen van het kind’ en/of opvoedingsvragen van ouders.

Standpunt versterken samenwerking JGZ en BJZ

In het rapport van het RIVM ‘Standpunt versterken samenwerking JGZ en Bureau Jeugdzorg’ [227] wordt aangegeven dat er op het gebied van afstemming en samenwerking nog veel te winnen valt. Het praktijkonderzoek dat is uitgevoerd bij het opstellen van het standpunt geeft suggesties voor de wijze waarop de JGZ, Bureaus Jeugdzorg en overige samenwerkingspartners met deze punten aan de slag zouden kunnen. 

Belangrijke aandachtspunten zijn:

• Elkaar beter leren kennen.
• Regionale afspraken over zorgcoördinatie en verwijscriteria.
• Ontwikkeling en implementatie van ‘één gezin, één plan’.
• Daarbij wordt aangegeven dat bij één gezin, één plan alleen als de lijn voor iedereen duidelijk is, interventies elkaar kunnen versterken. Ook wordt aangegeven dat hier nog een methodiek voor ontbreekt en dat deze ontwikkeld zou moeten worden [227].

In ditzelfde rapport [227] wordt de aanbeveling gedaan om duidelijke regionale afspraken met alle betrokken organisaties over zorgcoördinatie te maken, zeker omdat deze in het kader van de verwijsindex risicojongeren verplicht zijn: wat wordt verstaan onder zorgcoördinatie, wie is wanneer verantwoordelijk voor de zorgcoördinatie, hoe werken we samen, hoe dragen we over en wie neemt het initiatief? Het wetsvoorstel rond de verankering van gemeentelijke taken binnen de jeugdketen schrijft ook voor dat deze afspraken worden gemaakt. Daarbij zal het CJG de verantwoordelijkheid krijgen voor zorgcoördinatie bij vroeghulp (lichte ondersteuning).

Welke houdingen, communicatievaardigheden en competenties zijn nodig voor JGZ- medewerkers om de doelstellingen rond opvoedingsondersteuning (in het CJG) vorm te geven, welke scholingsmodule(s) is/zijn daarvoor nodig en op welke wijze moet borging van houdingen, vaardigheden en competenties plaatsvinden?

Conclusies 

De werkgroep is van mening dat:

• Opvoedingsondersteuning een professionaliseringslag nodig heeft, zowel op het gebied
• van de professionele uitvoering als op het gebied van de organisatie zelf. Dit door de kern van de verdere professionalisering te richten op de processen van en tussen professionals (het primaire werkproces, vraaggericht werken, samenwerking op alle niveaus, ketenzorg, informatie delen, cultuurverandering, verandermanagement, etc.) Hierdoor kan de JGZ maximaal van betekenis zijn voor jeugdigen en ouders waar het gaat om opvoeden en opgroeien, ontwikkeling en gezondheid.
• Op alle niveaus van uitvoering, management en beleid vraaggericht – en waar nodig outreachend – gewerkt moet worden, uitgaande van de eigen kracht, ervaring en deskundig- heid van ouders (empowerment).
• Er een scholingsbudget gereserveerd moet worden voor (bij-/na)scholing gerelateerd aan opvoedingsondersteuning: gespreksvaardigheden en technieken, oplossingsgericht werken, intercultureel werken, leertheorie etc.
• De equipering en kwaliteitsverbetering van de beroepsuitoefening van jeugdartsen en verpleegkundigen verder versterkt en gefaciliteerd moeten worden, met inbegrip van de realisering van de voorwaarden daartoe: beroepsregistratie en accreditatie.
• Er een samenhangend pakket opvoedingsondersteuning ontwikkeld en geborgd moet worden.
• Het gebruik van gezamenlijke standaarden, richtlijnen, protocollen en codes voor alle professionals die opvoedingsondersteuning geven gestimuleerd moet worden.
• De samenhang in ondersteuning binnen de JGZ maar ook in het kader van het CJG en breder versterkt moet worden door adequaat samen te werken om de professional ‘in zijn eigen kracht en autonomie’ aan te spreken.
• De cultuur van samenwerking, de missie en de visie van de JGZ werkzaam gemaakt moeten worden en moeten worden geïmplementeerd.
• De laagdrempeligheid en het preventieve karakter van de JGZ geborgd moeten worden; er moet een positief imago neergezet worden, het preventieve karakter van de JGZ moet expliciet op de voorgrond worden gezet en empowerment in de uitvoeringspraktijk moet ‘handen en voeten’ krijgen.
• Er een scholingsaanbod met programma’s voor opvoedingsondersteuning moet komen. 
• Elke organisatie een kwaliteitssysteem moet hebben dat goed geïmplementeerd en geborgd wordt. Voor de implementatie van een kwaliteitssysteem kan gebruikgemaakt worden van ‘implementatiewijzers’ [100][219].

De vaardigheden en houding van JGZ-professionals zijn van wezenlijk belang om de ondersteuning aan ouders te kunnen laten slagen. De houding van professionals komt tot uitdrukking in de wijze waarop de professional met ouders communiceert. Ouders hebben behoefte aan een warm en persoonlijk contact in de professionele relatie [278]. Daarnaast blijken vertrouwen en een sensitieve, respectvolle en positief belangstellende bejegening voor ouders belangrijke voorwaarden om hulp te accepteren [209][220].

De cliënt-hulpverlenerrelatie

Uit verschillende bronnen komt naar voren dat persoonlijke kenmerken van de professional alsook zijn contactuele vaardigheden een grote rol spelen bij succesvolle opvoedingsondersteuning: ‘Kenmerken van hulpverleners blijken een sterkere voorspeller van de uitkomst van de hulpverlening dan de kenmerken van de cliënten. Volgens sommige onderzoekers is dit zelfs de meest krachtige van alle werkzame factoren, buitentherapeutische factoren daargelaten’ [226](Wampold, 2005). 

De cliënt-hulpverlenerrelatie is een algemeen werkzame factor in de hulpverlening ongeacht de soort hulp en doelgroep [319]. In het rapport van Van Yperen, Van der Steege, Addink en Boendermaker (2010)[322] is benoemd dat er overall veel betekenis wordt gegeven aan de factor cliënt-hulpverlenerrelatie. Zij geven daarbij wel aan dat deze bevinding hoofdzakelijk gebaseerd is op onderzoek naar de effecten van psychotherapie bij volwassenen.

Een uitvoerige review van Ackerman en Hilsenroth (2003; [317]) werpt licht op de persoonlijke eigenschappen van de hulpverlener en de technieken die een rol spelen bij het beïnvloeden van de kwaliteit van de therapeutische relatie. Kenmerken van de hulpverlener zijn: flexibiliteit, eerlijkheid, het hebben van ervaring, respectvol handelend, betrouwbaarheid, zelfverzekerdheid, geïnteresseerd zijn, alert zijn, vriendelijkheid en openheid.

Technieken zijn:

• exploratief te werk gaan;
• verdiepende vragen stellen;
• reflecteren op thema’s;
• steunend zijn;
• successen uit het verleden benadrukken;
• accurate interpretaties geven;
• faciliteren bij het uitdrukken van emoties;
• actief zijn;
• bevestigen;
• begrip tonen;
• aansluiten bij de ervaringen van de cliënt.

Basishouding

De benodigde basishouding van CJG-professionals die opvoedingsondersteuning als taak hebben, kent drie basiselementen [67]:

• Een sensitieve/responsieve houding van de professional: het zich kunnen verplaatsen in de ouder en gevoelig zijn voor signalen en daar adequaat op aansluiten.
• Een positieve en ondersteunende benadering van ouders: optimisme uitstralen en geloof hebben in de mogelijkheden van ouders om vraagstukken zelf op te lossen.
• Een zorgvuldige en respectvolle benadering van ouders en hun visie op opvoeding.

Naast deze houding zijn vier specifieke vaardigheden/attitudes belangrijk voor professionals die ouders pedagogisch adviseren [67].

• Actief luisteren: de professional laat door middel van houding, gebaar en ondersteunend taalgebruik merken dat hij met volle aandacht luistert (ook naar wat ‘achter de woorden ligt’).
• Vragen stellen: hoewel gesloten vragen soms heel functioneel kunnen zijn, zijn open vragen veelal heel geschikt.
• Samenvatten en structureren.
• Lichaamstaal: de professionals is zich van zijn/haar eigen lichaamstaal bewust en stemt deze af op de ouder.

De hierboven omschreven basishouding komt overeen met de gewenste houding van jeugdverpleegkundigen in de omgang met ouders in het kader van videohometraining [97][305]. 

Deze basishouding wordt in grote lijnen ook in andere veelgebruikte opvoedingsondersteuningsprogramma’s beschreven. Uit onderzoek van Ouders Online (2011) [220] naar wat ouders van de JGZ vinden, blijkt dat ook ouders bovengenoemde houdingsaspecten en vaardigheden belangrijk vinden in het contact met de professionals. 

Competenties pedagogisch adviseur

Blokland (2010) [41] beschrijft de kennis, houding en vaardigheden van een pedagogisch adviseur die individuele preventieve ondersteuning biedt aan ouders met milde opvoedingsproblematiek. Blokland (2010) [41] geeft aan dat het werk van een pedagogisch adviseur is voorbehouden aan minimaal hbo-geschoolde beroepskrachten die aan het volgende profiel voldoen:

Kennis

• Ontwikkelingspsychologische en pedagogische kennis over de (fasegebonden) ontwikkeling van kinderen
• De meest voorkomende vragen en problemen van ouders.
• Kennis van factoren die bijdragen aan het ontstaan en in stand houden van psychosociale problematiek bij kinderen en opvoedingsproblemen van ouders.
• Bekendheid met de sociale leertheorie en gedragsmatige benadering van opvoedingsproblemen.
• Kennis van theorieën over ouderschap en opvoeden vanuit een multicultureel perspectief.
• Theoretische en praktische kennis met betrekking tot opvoedingsondersteuning.
• Kennis van de sociale kaart en voorzieningen voor ouders.

Houding

• Een open, onpartijdige en niet-oordelende opstelling naar ouders toe waarbij de beroepskracht verder kan kijken dan de eigen opvoedingservaring en opvattingen.
• Een empathische, positieve benadering met geloof in het eigen probleemoplossende vermogen van ouders.
• Een respectvolle benaderingswijze, met inachtneming van de eigenheid, autonomie en privacy van gezinnen.
• Bewustzijn van eigen gedrag en voorbeeldfunctie in gesprekken met ouders.
• Kunnen reflecteren op eigen werkwijze, openstaan voor (kritische) feedback van anderen.

Vaardigheden

• Goede communicatieve vaardigheden voor het scheppen van een vertrouwensbasis en veranderingsbereidheid bij ouders.
• Analytisch vermogen: snel de kern van een vraag of probleem kunnen inschatten.
• Didactische vaardigheden om ontwikkelingspsychologische inzichten en pedagogische kennis te kunnen vertalen in praktische suggesties en advisering op maat.
• Kunnen werken vanuit het partnerschapsmodel, dat een gelijkwaardige inbreng en gezamenlijke besluitvorming als uitgangspunt neemt.
• Kunnen werken aan empowerment en zelfregulatie door de competenties van ouders te versterken.
• Flexibel kunnen inspelen op een diversiteit van opvoedingssituaties en een gevarieerde cliëntenpopulatie.
• Professionele gespreksvoering, met een juiste balans van nabijheid en afstand: eigen grenzen kunnen bewaken.
• Goed kunnen samenwerken en netwerken binnen de lokale pedagogische infrastructuur.

Vraaggericht werken

Bij vraaggericht werken kiest de professional nadrukkelijk het perspectief van de ouder als uitgangspunt. De mening van de ouders over de ontwikkeling van hun kind is een bruikbare voorspeller gebleken voor toekomstige gedragsproblematiek [290] (Rothbart en Bates, 1998). Het centraal stellen van de mening van ouders over de opvoedingssituatie en eventuele interventies garandeert bovendien een grotere effectiviteit [290] (Turnbull, 2000). Verondersteld wordt dat ouders over het algemeen competent zijn in de opvoeding of competent kunnen worden. De wijze waarop een gesprek gevoerd wordt, moet zodanig zijn dat de aanwezige competenties bij de ouders versterkt worden. De JGZ- professional activeert de mogelijkheden van de ouder om zelf problemen te kunnen oplossen. Ouders worden zoveel mogelijk ondersteund in hun persoonlijke benadering van de opvoeding: wat willen de ouders en wat kunnen de ouders, wat past bij het gezin? De JGZ-professional sluit daar steeds met medeweging van de professionele kennis bij aan. Bovendien zoekt de medewerker altijd naar sterke punten van de ouder in de opvoedingssituatie. Door ouders daar bewust van te maken en van daaruit de opvoedingssituatie te versterken, neemt de kans op verbetering van de situatie en het voorkomen of verhelpen van problemen sterk toe. Met andere woorden: bij empowerment gaat het om het tot stand brengen van een gelijkwaardige samenwerking tussen de professional en de ouder. Om zo’n samenwerking tot stand te brengen moeten ouders op een positieve manier geactiveerd en aangemoedigd worden. Via de samenwerkingsrelatie met de ouders kan toe gewerkt worden naar een optimale situatie voor het hele gezin [290].

In 2011 heeft CJG Rijnmond zijn vraaggerichte aanpak gekoppeld aan de pedagogische visie waarbij zij verwachten dat (JGZ-)medewerkers naast de ouders gaan staan. Letterlijk zeggen ze: 

‘Dat vraagt van de CJG Rijnmond-professional dat je er altijd “bent” voor alle ouders: informerend, stimulerend, bevragend, voortdurend in dialoog, anderen erbij betrekkend, desnoods eropaf gaand, aansprekend en aanspreekbaar, waar nodig adviserend of (lichte) hulp verlenend met een brede kijk op de opvoedvragen, -zorgen en -problemen van ouders, zonder te verhullen, maar door aan te kaarten en bespreekbaar te maken, door te empoweren en zo nodig ook te bemoeien (je bent een sociale evenwichtskunstenaar), continu feedback te vragen op de geleverde dienstverlening, zo nodig nauw met anderen (school, kinderopvang, huisarts, jeugdzorg, etc.) samen te werken en altijd bereid het contact en de communicatie met ouders aan te gaan met als grenslijn dat nooit losgelaten wordt als de veiligheid van kinderen en jeugdigen in het geding is. En naast die ouders staande zet je samen altijd het belang van het kind voorop.’

Buitenlandse inzichten

Braun, Davis en Mansfield (2006)[58] hebben in kaart gebracht welke factoren een rol spelen in de effectiviteit van ondersteuning aan ouders. Zij geven aan dat onderzoek suggereert dat de meest effectieve relatie tussen ouder en ondersteuner het gelijkwaardige-gesprekspartnerschap is. Partnerschap houdt dan in: actieve betrokkenheid, shared decision making (gezamenlijk beslissingen nemen), complementaire expertise, overeenstemming over doelen en processen, wederzijds vertrouwen en respect, openheid en eerlijkheid, duidelijke communicatie en onderhandeling. Dit partnerschap komt overeen met de door Muller beschreven dialooggerichte consultvoering (zie paragraaf 4.6). Hoe de relatie tot stand komt, hangt voor een groot deel af van kwaliteiten van de professional: toont hij respect en empathie, is hij ‘echt’, bescheiden, bedaard (gelijkmoedig), enthousiast, beschikt hij over persoonlijke integriteit en technische expertise (kennis)? Deze kwaliteiten worden zichtbaar in de communicatie met ouders: de professional kan actief luisteren, stimuleren en exploreren, empathisch reageren en samenvatten, en beschikt over veranderingsgerichte vaardigheden, onderhandelingsvaardigheden en probleemoplossende vaardigheden [58].

Eronen, Pincombe en Calabretto (2010)[98] hebben onderzoek gedaan naar factoren die van belang zijn in de opvoedingsondersteuning gegeven door jeugdverpleegkundigen. Zij geven aan dat het erg belangrijk is dat jeugdverpleegkundigen bij de begeleiding aan ouders continu na moeten gaan of zij nog afgestemd zijn op de behoeften van het gezin. Ze moeten steeds kunnen reflecteren op hun handelen. Ouders zijn beter geholpen wanneer zij informatie, bronnen en ondersteuning krijgen om zo hun eigen keuze te kunnen maken in plaats van professioneel advies. De jeugdverpleegkundige moet de ouders ondersteunen om zelf een keuze te maken uit verschillende opties. Deze manier van informatieverschaffing verhoogt de kans dat ouders daadwerkelijk iets met het advies doen.

Anticiperende voorlichting

De eerste behoeften van ouders zijn gehoord te worden, hun vragen te kunnen voorleggen aan en hun zorgen te kunnen delen met een professional in de JGZ. Ze verwachten daarbij een professionele, luisterende houding in een gelijkwaardige samenwerking tussen JGZ en ouders met heldere en eenduidige adviezen op maat, die hen in hun rol positief bekrachtigen en niet tot problematisering, stigmatisering en registratie leiden. Wanneer de professional met de anticiperende voorlichting aansluit bij deze adviezen, zal er zelden sprake zijn van ‘betutteling’. 

Onder anticiperende voorlichting verstaat men het informeren van ouders over de normale ontwikkeling van kind, voordat er sprake is van ‘probleemgedrag’. Het doel is de kennis en het inzicht van ouders te vergroten, zodat ouders zelf een afweging kunnen maken hoe zij met bepaalde behoeften en het daarbij horende gedrag van het kind om willen gaan.

In Groot-Brittannië zijn landelijk beroepscompetenties (standaarden) ontwikkeld voor het werken met ouders. Ze definiëren de competenties, vaardigheden, kennis en het begrip die het werken met ouders vereist. De principes en waardes voor het werken met ouders zijn [208][241]:

• Opvoedingsondersteuning en ontwikkelingsstimulering voldoen aan de rechten van het kind, zoals beschreven in het Verdrag inzake de rechten van het kind (1989) van de VN dat door Groot-Brittannië in december 1991 is aangenomen.
• Begeleiders werken te allen tijde samen met de ouders.
• Erken dat moeders, vaders en allen met een opvoedende rol unieke kennis en informatie over hun kinderen hebben.
• Het gezin én de samenleving zijn verantwoordelijk voor kinderen, behalve als ouders over grenzen gaan en de veiligheid van het kind in het geding is. Dan ontstaat een maatschappelijke plicht tot ingrijpen.
• Werk met ouders zonder een oordeel te vellen of te discrimineren. Versterk bestaande sterke punten, kennis en ervaring van de ouders.
• Opvoedingsondersteuning en ontwikkelingsstimulering dienen beschikbaar te zijn voor alle opvoeders; begeleiders werken met iedereen die een opvoedende rol vervult.
• Respecteer verschillen op het gebied van sekse, culturele achtergrond en behoeftes van ouders.
• Het werken met ouders veronderstelt dat een specifieke training is gevolgd.
• Reflectie en een voortdurende zoektocht naar verbetering zijn noodzakelijk om het werk goed uit te voeren.

Enkele voorbeelden van Britse beroepsvaardigheden, die kunnen dienen als inspiratiebron voor het werken met ouders zijn:

• Draag bij aan een veilige omgeving voor iedereen.
  • Zorg ervoor dat ouders zich prettig en vertrouwd voelen.
  • Waardeer en respecteer de diversiteit in de cultuur en achtergrond van ouders.
• Werk samen met ouders om hen te helpen hun eigen behoeftes te begrijpen en te vervullen.
  • Stel ouders in staat hun behoeften te onderzoeken.
  • Helpen ouders te voldoen aan de behoeftes die ze hebben vastgesteld.
• Bied die dienstverlening aan ouders waaruit respect en waardering blijkt.
  • Luister naar de ouders en erken hun gevoelens en ervaringen.
  • Herken de sterke punten van de ouders en help ze deze te ontwikkelen.
  • Vergroot de waarde en erkenning van diversiteit in de opvoeding en samenleving.

Voor een volledig overzicht: zie Bijlage Britse beroepscompetenties voor het werken met ouders: enkele voorbeelden, Bijlage 6)

Het verdient aanbeveling om in navolging van de Britten ook voor alle Nederlandse professionals die met ouders werken – in het onderwijs, in de kinderopvang, in de jeugdgezondheidszorg, het CJG, de sport, de jeugdzorg, et cetera – landelijke standaarden te ontwikkelen.

Een beroepscompetentieprofiel biedt professionals een fundament voor hun werk en voorziet opleidingen van uitgangspunten voor leertrajecten (Buurman et al., 2009). In ons land bestaat nog geen beroepscompetentieprofiel voor ‘opvoedingsondersteuner’ (www.nji.nl). Wel bestaat er een profiel voor de verschillende disciplines werkzaam in de JGZ waarin de benodigde competenties beschreven staan.

Competentieprofiel jeugdarts

Het competentieprofiel van een jeugdarts na twee jaar opleiding bevat competenties op een aantal domeinen: medisch handelen, communicatie, samenwerking, kennis en wetenschap, maatschappelijk handelen en professionaliteit. De jeugdarts heeft het vermogen om op basis van geïntegreerde kennis, vaardigheden en houding adequaat te handelen in complexe beroepssituaties. Er zijn voor de jeugdarts geen specifieke competenties op het gebied van opvoedingsondersteuning beschreven [209].

Competentieprofiel jeugdverpleegkundige

In het competentieprofiel van de jeugdverpleegkundige staat beschreven over welke competenties zij moet beschikken om haar taken binnen het Basistakenpakket JGZ op professionele wijze in te vullen. De twee taken van het Basistakenpakket die gerelateerd zijn aan opvoedingsondersteuning zijn ‘inschatten zorgbehoeften’ en ‘voorlichting, advies, instructie en begeleiding’.

Voor de taak ‘inschatten zorgbehoefte’ is het belangrijk dat de jeugdverpleegkundige de zorgbehoefte (preventief) kan signaleren en analyseren. Hierbij is het van belang dat de jeugdverpleegkundige bij opvoedvragen en/of -problemen symptomen kan onderscheiden van een eventueel onderliggend probleem. Ook moet ze risicokinderen kunnen indiceren en een zorgplan op kunnen stellen. Hierdoor ontstaat een inschatting, plan of raming voor een optimale balans tussen de invloed van risicofactoren en beschermende factoren op het gezond opgroeien van jeugdigen.

Voor de taak ‘voorlichting, advies, instructie en begeleiding’ moet de jeugdverpleegkundige universele, selectieve en geïndiceerde preventieve activiteiten uit kunnen voeren. Ook moet zij vroege interventies uit kunnen voeren en (nieuwe) sociale media kunnen gebruiken. Daarbij moet zij haar kennis gebruiken over het motiveren en stimuleren van gedragsverandering. Hierdoor wordt een gezonde verzorging, opvoeding, leefstijl en ontwikkeling bij een zo groot mogelijk aantal jeugdigen bereikt [183]. Voor de uitgebreide beschrijving van de competenties van jeugdverpleegkundigen zie Bijlage Competenties jeugdverpleegkundigen (bijlage 4).

Competentieprofiel verpleegkundig specialist preventie werkzaam in de JGZ

Voor verpleegkundig specialisten preventie werkzaam in de JGZ is een specifiek profiel opgesteld. Naast kennis moeten zij sociale vaardigheden bezitten om gedragsverandering bij ouders en hun naasten te verwezenlijken en weerstanden te overbruggen. Hiervoor zijn tact, geduld, inlevingsvermogen en overredingskracht noodzakelijk en de verpleegkundig specialist moet kunnen luisteren. Kunnen motiveren, stimuleren en corrigeren zijn van belang bij het geven van coaching, supervisie, scholing en instructie aan jeugdverpleegkundigen, jeugdartsen en andere betrokken hulpverleners. Een voorbeeld van het profiel van de verpleegkundig specialist preventie (werkzaam in de JGZ) van de Zorggroep Almere is te vinden in Bijlage Profiel verpleegkundig specialist preventie werkzaam in de JGZ (bijlage 5). In grove lijnen wordt dit profiel ook in andere organisaties gehanteerd.

Competentieprofiel doktersassistenten

Voor doktersassistenten werkzaam in de JGZ zijn competenties geformuleerd voor de drie kerntaken die zij hebben. Opvoedingsondersteuning valt onder kerntaak 1, zorg dragen voor intake, voorlichting en advies, en daarvoor zijn de volgende competenties geformuleerd [211]. 

De doktersassistente is in staat:

• Tot het zelfstandig uitvoeren van screenings.
• Om volgens protocol, werkinstructie, triage zelfstandig uit te voeren. Zij is in staat om af te wegen of het betrekken van of verwijzen naar een andere discipline noodzakelijk is voor het behalen van de hulpverleningsdoelen.
• Om de jeugdigen en opvoeders op een hulpvaardige manier te benaderen zodat de jeugdigen en/of opvoeders zich op hun gemak voelen en weten zij kunnen verwachten tijdens de uitvoering van de screening.
• Om in haar werk bewust en systematisch rekening te houden met het unieke referentiekader van de jeugdigen, de opvoeders en het opvoedingsklimaat.
• Helder en zorgvuldig te communiceren met de jeugdigen en opvoeders.
• Verschillende gesprekstechnieken te hanteren, zoals motiverende en activerende gesprekstechnieken.
• Om in contact met de jeugdigen en opvoeders verbaal en non-verbaal te signaleren welke behoefte de jeugdigen en hun opvoeders hebben.
• Beschikbare digitale middelen (chat, mail, website) in te zetten en te hanteren als het gaat om het geven van advies en informatie.
• Zowel individuele als groepsvoorlichting te geven over leefstijlthema’s.

Vereiste competenties van CJG-professionals

Voor CJG-professionals in het algemeen is een aantal competenties opgesteld. Bij het beschrijven van competenties van professionals binnen het CJG wordt onderscheid gemaakt tussen competenties die in relatie staan tot de doelstellingen van het CJG en competenties die in relatie staan tot de kerntaken van het CJG [161]. De competenties die in relatie staan tot de doelstellingen van het CJG zijn onderverdeeld in vijf clusters [161][121].

1. Vraaggericht werken

De professional gaat uit van de (al dan niet expliciete) vragen, wensen en behoeften van jeugdigen en hun opvoeders op het gebied van gezondheid, ontwikkelingen, opgroeien en opvoeden. Hierbij kan het, behalve om individuele vragen, ook gaan om collectieve opvoedingsvragen. De professional levert dus ook preventie, ondersteuning, hulp of zorg gericht op de totale doelgroep van de in Nederland wonende jeugdigen en hun ouders.

2. Klantversterkend werken

De professional doet een beroep op de eigen kracht en het probleemoplossende vermogen van de jeugdigen, opvoeders en hun sociale omgeving. De professional ondersteunt mensen om zelf een oplossing te vinden voor hun problemen.

3. Omgevingsgericht werken

De professional is omgevingsgericht. Hij/zij signaleert individuele problemen van jeugdigen én maatschappelijke ontwikkelingen en neemt op basis daarvan initiatief.

4. Samenwerkingsgericht werken

Binnen het CJG is effectief samenwerken van essentieel belang. Het gaat hierbij om vertrouwen tussen professionals, om kennis over elkaars professie en organisatie en om eenduidigheid in taalgebruik. De professional is actief in samenwerkings- en ketenverbanden en vervult de verantwoordelijkheid die hij/zij in die verbanden draagt. Zie paragraaf 4.4 voor meer informatie.

5. Werken in een netwerkorganisatie

De professionals zijn de kracht en het visitekaartje van het CJG. Daarom is het van belang dat alle professionals weten waar het CJG voor staat, de visie van het centrum onderschrijven en deze uitdragen in hun manier van werken met ouders en jeugdigen.

De specifieke competenties behorende bij de doelstellingen en taken van het CJG zijn beschreven door Van de Haterd et al. (2010)[121]. Competenties gerelateerd aan de taken het geven van informatie, voorlichting, advies, instructie en begeleiding en het bieden van passende (lichte) hulp zijn relevant voor opvoedingsondersteuning in het CJG.

Competenties voor het geven van online opvoedingsondersteuning

Online hulpverlening, waaronder opvoedingsondersteuning aan ouders, maakt een steeds groter deel uit van de gereedschapskist van moderne hulpverleners. Verdere groei van deze vorm van hulp of ondersteuning valt daarbij te verwachten [270]. Aan beroepskrachten die online hulp geven worden geen specifieke eisen gesteld. In de praktijk blijkt dat het bieden van online hulp andere kennis en vaardigheden van beroepskrachten vraagt dan reguliere hulpverlening. Naast ervaring met typen, computers en internet vraagt online hulp vooral specifieke communicatieve vaardigheden, omdat non-verbale informatie ontbreekt (www.nji.nl/dossier online hulpverlening).

Het Nederlands Jeugdinstituut heeft samen met deskundigen op het gebied van online hulp en opvoedingsondersteuning (een zogenaamde kenniskring) de competenties en randvoorwaarden voor het geven van online opvoedingsondersteuning beschreven [179]. Hierin staan zowel de overall kwalificaties als professionele opvoedingsondersteuner beschreven alsook de digitale competenties.

Zelfreflectie

Naar aanleiding van vragen vanuit de praktijktest van de richtlijn Opvoedingsondersteuning is een eerste aanzet gemaakt voor een ‘zelfreflectie-instrument individuele opvoedings- ondersteuning’ voor JGZ-professionals. Hierin zijn diverse competenties beschreven waarbij professionals kunnen aangeven in hoeverre zij over bepaalde competenties beschikken. Het is een eerste aanzet en dus een ontwikkelingsmodel. Dit zal afgestemd moeten worden op andere competentieprofielen van de JGZ (die in ontwikkeling zijn).

Dit zelfreflectie- instrument staat in Bijlage Zelfreflectie-instrument individuele opvoedingsondersteuning (bijlage 9).

Ince en Van de Berg (2010)[146] beschrijven in de ‘Overzichtsstudie interventies voor migrantenjeugd’ (2010)[146] over welke interculturele competenties professionals dienen te beschikken. Op basis van zowel internationale als nationale literatuur kan geconcludeerd worden dat de houding en vaardigheden van de professional doorslaggevend zijn voor het slagen van opvoedingsondersteuning aan allochtone ouders. 

Basisvaardigheden

Als belangrijke vaardigheden onderscheiden zij onder meer waakzaamheid voor vooroordelen, het tonen van belangstelling, een positieve benadering en daadkrachtig optreden. Sensitiviteit van de professional en respect voor de culturele achtergrond van het gezin zijn volgens hen zelfs cruciaal om een vertrouwensband te ontwikkelen met gezinnen. Sensitiviteit houdt in: culturele vooroordelen vermijden, maar ook vooroordelen op basis van sociaal-economische positie, gezinsstructuur, gender, generatie en acculturatie. Bij gezinsondersteuning bij etnische minderheden moet het belang van een vriendelijke, gastvrije en respectvolle houding benadrukt worden. Daarbinnen zijn vooral luisteren, openstaan, empathie, inlevingsvermogen, flexibiliteit en geduld belangrijk [146]. 

Intercultureel werken vereist niet zozeer specifieke vaardigheden, maar stelt vooral extra eisen aan algemene vaardigheden als nieuwsgierigheid, respect, kennis en flexibiliteit. Bij de opbouw van de werkrelatie kijkt men meer systematisch en meer contextueel en zijn bejegenings- en motiveringsaspecten essentieel [146]. 

Kennis culturele opvattingen

Naast de hierboven beschreven basishouding ten aanzien van minderheden is kennis over culturele opvattingen en religieuze achtergronden van belang bij het geven van opvoedingsondersteuning aan allochtone ouders. Veel niet-westerse migranten komen bijvoorbeeld uit een collectivistische samenleving, waarin mensen sterker op de eigen familie zijn gericht, meer tijd met de familie doorbrengen en waarbinnen de relaties hiërarchischer zijn en een grotere afhankelijkheid wordt ervaren tussen generaties. Terwijl in een individualistische samenleving mensen vooral voor zichzelf en hun gezin zorgen en de relaties gelijkwaardiger zijn en waarbinnen de autonomie gehandhaafd blijft. 
In de opvoeding kan daardoor meer nadruk op conformisme – aanpassing aan de groep – dan op autonomie, zelfontplooiing en zelfbepaling liggen [155]. Dat geldt overigens meer voor ouders van de eerste generatie, met een lage opleiding, een islamitische achtergrond en een plattelandsachtergrond [224].

Communicatie met migrantengezinnen

In het werken met moeilijk bereikbare gezinnen is het van groot belang een vertrouwensband te ontwikkelen. Het opbouwen van een band is een kwestie van een lange adem. Het opbouwen van een vertrouwensrelatie met Turkse en Marokkaanse ouders kost relatief veel tijd en investering en vraagt daardoor extra aandacht. Aansluiten bij de cultuur van de ouders werkt bevorderend. Verder is vertrouwen op te bouwen door middel van communicatie die niet direct verbonden is aan het aanbod, door een meer persoonlijke benadering, huisbezoeken, het warm houden van contacten en door iets voor de gemeenschap te doen. 

Randvoorwaarden zijn voldoende veiligheid bieden, begrip tonen voor de situatie en zorgen en twijfels serieus nemen. Een open en onbevangen benadering vraagt van professionals inzicht in de veronderstellingen, waarden en normen die hun eigen leven domineren en vraagt wat hun denken en beleving als goed, normaal en nastrevenswaardig wordt beschouwd, los te laten. Zo ontstaat er een relatie die meer op samenwerking is gebaseerd. 

Als mensen zich op deze manier serieus genomen voelen, zijn ze eerder gemotiveerd en valt er veel meer te bereiken [146]. Ook moet de professional in staat zijn zich aan te passen aan het opleidingsniveau, de basisvaardigheden, kennis, het abstractievermogen en de beheersing van het Nederlands van ouders [176].

Empowerment bij migrantengezinnen

Empowerment, het stimuleren van denken vanuit eigen kracht en kwaliteit, is belangrijk ten aanzien van migrantengezinnen. Het is wenselijk dat professionals zich richten op het ontwikkelen van copingvaardigheden, dat zij de gezonde kanten van de ouders benadrukken (niet problematiseren) en hen uit de slachtofferrol proberen te halen en te houden. Een manier om dit te bereiken, is door hen te betrekken bij diensten die zij aangeboden krijgen en met name bij het nemen van beslissingen. 

Uit een overzicht van good-practice-oudertrainingen blijkt dat het belangrijk is innovatieve rollen te vinden voor ouders. Het is bijvoorbeeld mogelijk ouders zelf in te zetten om outreachend te werken en relaties op te bouwen met andere ouders [146][175]( zie verder ook de subsectie Optimale communicatie en empowerment van ouders).

Hoewel deze niet specifiek voor opvoedingsondersteuning gelden, zijn er competenties opgesteld voor CJG-professionals op het gebied van samenwerking [121]. Deze competenties – als uitwerking van de eerder genoemde basiscompetenties – worden hieronder beschreven aangezien JGZ-professionals in toenemende mate onderdeel zijn van en samenwerken met andere disciplines.

Competenties waarover professionals in het CJG zouden moeten beschikken:

• De professional is in staat duidelijk met collega’s en professionals van andere disciplines te communiceren over de werkzaamheden zodat een goede afstemming plaatsvindt.
• De professional is in staat de expertise van professionals van andere disciplines te respecteren en op hun waarde te schatten.
• De professional is in staat de expertise van de ouders te respecteren en op hun waarde te schatten.
• De professional heeft het vermogen contact te leggen en te onderhouden met ouders en/of jeugdigen, professionals van andere disciplines en organisaties die betrokken zijn bij de jeugdigen of opvoeders en kan hen motiveren optimaal samen te werken waardoor de hulpverlening met goede onderlinge afstemming plaatsvindt.
• De professional kan informatie overbrengen op een voor de ouder begrijpelijke wijze en is in staat – met name als er een taalprobleem is – gebruik te maken van non-verbale communicatie en visuele communicatiemiddelen, passend bij de communicatiestijl van de ouder.
• De professional rapporteert op transparante wijze aan ouders en/of jeugdigen, collega’s en samenwerkingspartners omtrent de individuele of collectieve gezondheid, ontwikkeling, opgroei- en opvoedingssituatie van jeugdigen.
• De professional is in staat zich inhoudelijk en materieel te verantwoorden aan de jeugdige, opvoeders, zijn/haar organisatie, professionals van andere disciplines, beroepsverenigingen en juridische instanties, zodat inzicht ontstaat in de gevolgde handelwijze.
• De professional is in staat om initiatief te tonen en te denken in kansen en mogelijkheden.
• De professional is in staat om situaties tegemoet te treden waarin het verloop van de communicatie onvoorspelbaar is.
• De professional beheerst vergader-, lobby- en onderhandelingstechnieken.
• De professional heeft kennis over signaleringsinstrumenten en evidencebased interventies.

Samenwerken tussen disciplines

• De professional in het CJG is in staat informatie over de opvoeding van jeugdigen te vertalen en te bespreken met professionele medeopvoeders in het onderwijs en andere organisaties die betrokken zijn bij de zorg voor jeugdigen.
• De professional in het CJG weet welke professionals van andere organisaties betrokken zijn bij de jeugdigen of opvoeders, kan hulp coördineren en kan iedereen motiveren samen te werken en de werkzaamheden onderling goed af te stemmen.
• De professional kan andere professionals helpen en steunen bij het uitvoeren van de vastgestelde taken en functies om de doelen en het beleid binnen de afdeling ten behoeve van de opvoedingsondersteuning aan de ouder(s) en het kind te realiseren.
• De professional is in staat effectief intercollegiaal te consulteren, zowel wat betreft individuele als collectieve zorg en de eigen deskundigheid en kennis te delen met professionals van andere disciplines.
• De professional is in staat professionals van andere disciplines te begeleiden in het methodisch werken en oplossingsgericht werken.

Samenwerken en coördineren in de keten

• De professional in het CJG is in staat om inhoudelijke verantwoordelijkheid op zich te nemen ten opzichte van professionals van andere disciplines en ketenpartners door op overtuigende en transparante wijze hun expertise uit te dragen. Zij kunnen verschillende visies samenvoegen tot een breed gedragen plan dat ten uitvoer wordt gebracht.
• De professional is in staat om het vertrouwen te winnen van en samen te werken met sleutelfiguren en (migranten-/bewoners)organisaties in de wijk.
• De professional is in staat de preventieve zorg als een continu en integraal proces te laten verlopen dat gericht is op de gezondheid, ontwikkeling, het opgroeien en opvoeden van jeugdigen. Zo nodig wordt doorverwezen naar derden.
• De professional is in staat om samenwerkingsactiviteiten te coördineren zodat de doelen van een plan van aanpak worden gerealiseerd.
• De professional heeft kennis over verschillende methoden en technieken en kan die gebruiken om bij dreigende stagnatie een situatie open te breken.
• De professional is in staat de werkzaamheden systematisch en nauwkeurig uit te voeren in een situatie waarin verschillende werkprocessen tegelijkertijd aandacht vragen.
• De professional is in staat om professionals op beleidsniveau te mobiliseren om structurele (keten)samenwerking te organiseren.
• De professional is in staat doeltreffend bij te dragen aan inter- en multidisciplinaire (keten)samenwerking.
• De professional is in staat inzichtelijk te maken waar de zorgcoördinatie per geval ligt.
• De professional is in staat werkprocessen binnen de keten waar mogelijk te standaardiseren.
• De professional is in staat om doorzettingsmacht te organiseren.
• De professional is in staat om te achterhalen welke personen uit de sociale omgeving en welke organisaties buiten de hulpverlening de jeugdige of zijn opvoeders kunnen steunen en betrekt hen bij het realiseren van de gestelde doelen.
• De professional is in staat om steun te zoeken bij andere professionals om de verantwoording te kunnen dragen voor het veilig en gezond opgroeien.
• De professional is in staat de verwijsindex te hanteren en bespreekbaar te maken in direct contact met de jeugdige en/of opvoeders.

Professionals op het gebied van opvoedingsondersteuning hebben meestal verschillende opleidingen gevolgd. Opvoedingsondersteuning kent geen specifiek opleidingstraject anders dan als afstudeerrichting van sommige hbo- of universitaire opleidingen pedagogiek. In vele andere opleidingen is opvoedingsondersteuning een aandachtsgebied en wordt zij in modules aangeboden (www.nji.nl). Veel programma’s die voor opvoedingsondersteuning ingezet worden (bijvoorbeeld Home-Start, Samen Starten, Stevig Ouderschap, Triple P of VoorZorg), kennen een apart scholingstraject. Binnen deze scholingstrajecten komen vaak thema’s als motiverende gespreksvoering, oplossingsgericht werken of dialooggericht werken aan de orde.

(Basis)opleiding

Artsen werkzaam in de JGZ hebben de opleiding tot jeugdarts gevolgd. Jeugdartsen hebben de opleiding jeugdgezondheidszorg gevolgd, dit is een profielopleiding van de opleiding arts maatschappij en gezondheid. Deze opleiding bevat modules gericht op signaleren en (vroegtijdige) effectieve interventies en opvoedingsondersteuning (www.tno.nl; www.nspoh.nl). 

Jeugdverpleegkundigen hebben de hbo-opleiding verpleegkunde gevolgd. Voor jeugd- verpleegkundigen is er een post-hbo-opleiding jeugdgezondheidszorg (deeltijd) beschikbaar die verzorgd wordt vanuit de Hogeschool van Leiden en Hogeschool van Utrecht (en vanaf maart ook Avans Hogeschool). In deze opleiding van ongeveer een jaar krijgen de thema’s opvoedingsondersteuning en pedagogische advisering ruim de aandacht. Ook thema’s als samenwerken in netwerken, preventie van kindermishandeling, deskundigheidsbevordering (o.a. gespreksvoering), interculturele gespreksvoering en persoonlijke effectiviteit (incl. supervisie) zijn onderdeel van deze opleiding (zie voor meer informatie: www.hsleiden.nl en www.hu.nl/post-hbo-opleidingen-en-cursussen.

Daarnaast biedt de Hogeschool van Utrecht een zesdaagse introductiecursus aan voor nieuwe jeugdverpleegkundigen. De cursus bestaat uit twee delen: drie dagen gericht op de JGZ 0-4 en drie dagen gericht op de JGZ 4-19. Hier kunnen meer ervaren jeugdverpleegkundigen die met een andere leeftijdsgroep gaan werken of die in een organisatie werken die zich gaat richten op de groep 0-19, zich ook bijscholen. Tijdens deze introductiecursus komen thema’s als signaleren van risico’s en een adequaat vervolg hiervan, hanteren van opvoedingsadviezen, diverse methoden voor gespreksvoering en de rol van de jeugdverpleegkundige in de zorg coördinatie aan bod (www.hu.nl/post-hbo-opleidingen-en-cursussen). Jeugdverpleegkundigen kunnen ook de post-hbo-opleiding tot verpleegkundig specialist preventie doen. Zie voor meer informatie www.verpleegkundigspecialismen.nl.

Eronen, Pincombe en Calabretto (2010)[98] geven aan dat het belangrijk is dat post-hbo- programma’s voor jeugdverpleegkundigen ook aandacht besteden aan het cliëntgericht werken in de opvoedingsondersteuning vanuit de empowermentgedachte. Door jeugdverpleegkundigen te versterken in het kunnen reflecteren op hun handelen en het versterken van (communicatie)vaardigheden en technieken zijn zij beter in staat aan te kunnen sluiten bij de behoefte van de ouders. Ze moeten vaardigheden ontwikkelen/versterken in het exploreren van mogelijkheden en het ondersteunen van ouders om zelf een beslissing te maken. Continue ontwikkelingsprogramma’s voor professionals, zoals intervisie en supervisie, bieden de professionals de mogelijkheid van elkaar te leren en zichzelf te ontwikkelen.

Bij- en nascholing

In de databank Na- en bijscholing van het Nederlands Jeugdinstituut zijn scholingen opgenomen voor opvoedingsondersteuning geschikt voor alle professionals (www.nji.nl). 

Als voorbeelden mogen dienen:

• Basiscursus PPG (ouderbegeleiding en opvoedingsondersteuning) van de Hogeschool Utrecht.
• Training intercultureel werken van Pharos of Tamam Training & Advies.
• Post-hbo-opleiding jeugd en gezin: outreachend en oplossingsgericht werken aangeboden door de RINO Groep in Utrecht.
• Vaders & Opvoeding aangeboden door JSO Expertisecentrum voor jeugd, samenleving en ontwikkeling in Gouda.

ZonMw biedt in het kader van het duurzaam bevorderen van intercultureel vakmanschap laagdrempelige trainingen en workshops aan. Het doel is de migrantenjeugd en hun ouders beter te bereiken en hen adequate hulp en ondersteuning bij de opvoeding te bieden en dit te borgen.

Scholing gericht op gespreksvoering

Zie subsectie Gespreksvoering.

Scholing over gespreksvoering gaat over de volgende onderwerpen:

Motiverende gespreksvoering

Motiverende gespreksvoering – ontwikkeld door Miller en Rollnick (2002) [188] – is een directieve, maar cliëntgerichte methode om cliënten te helpen hun ambivalentie te overwinnen en hun intrinsieke motivatie te versterken, zodat zij in staat zijn hun gedrag te veranderen. Ook in de JGZ wordt deze methodiek gebruikt, onder andere bij bemoeizorg [258].

Het belangrijkste uitgangspunt van motiverende gespreksvoering is dat bereidheid tot verandering niet gezien wordt als een vaststaand kenmerk van een ouder, maar als een variërend resultaat van interpersoonlijke interactie. De professional lokt bij de ouder de motivatie om te veranderen uit in plaats van deze op te leggen. Het gaat erom dat de professional en de ouders samenwerken, waarbij ieder zijn eigen inbreng heeft. Miller en Rollnick (2002)[188] menen dat motiverende gespreksvoering gebaseerd is op de volgende principes:

• Empathie uitdrukken. Essentieel voor motiverende gespreksvoering is een empathische stijl. De houding van de professional moet accepterend zijn en hij/zij moet uitgaan van de overtuiging dat ambivalentie normaal is.
• Ontwikkelen van discrepantie. Voor een verandering in het gedrag van de ouders is het nodig dat er een discrepantie ontstaat tussen het huidige gedrag en belangrijke doelen of waarden die de ouder heeft. De ouder moet ontdekken waarom het belangrijk voor hem is om te veranderen.
• Vermijden van discussie. In discussie gaan werkt averechts, evenals de ouder direct proberen te overtuigen.
• Omgaan met weerstand. Weerstand wordt niet zozeer bestreden maar erkend en onder- zocht. Doel hiervan is de ouder te helpen om zijn kijk op het probleem te wijzigen.
• Self-efficacy ondersteunen. De professional heeft vertrouwen in de ouder en zijn capaciteiten en laat dat duidelijk merken. Hierdoor raakt de ouder ook meer overtuigd van zijn kwaliteiten, wat een belangrijke voorwaarde is voor gedragsverandering. 

Technieken die kenmerkend zijn voor motiverende gespreksvoering zijn: reflectief luisteren, omgaan met weerstand, agenda bepalen, toestemming vragen en uitlokken van verandertaal.

Hoewel motiverende gespreksvoering in Nederland veelvuldig gebruikt wordt, zijn de effecten hier nog niet onderzocht. In het buitenland is wel onderzoek gedaan naar motiverende gespreksvoering en daar worden voor verschillende doelgroepen wel positieve effecten gevonden. Ook is het niet bekend hoeveel training professionals nodig hebben om motiverende gespreksvoering effectief en zoals bedoeld te kunnen uitvoeren. Wel blijkt een sensitieve, goed getrainde professional beter in staat om met de natuurlijk weerstand om te gaan die bij ouders kan ontstaan wanneer zij van buitenaf advies over de opvoeding of gezinsdynamiek krijgen [26].

Oplossingsgericht werken

Centraal uitgangspunt van het oplossingsgericht werken is dat professionals de ouders niet rechtstreeks beïnvloeden, maar dat ouders zichzelf veranderen. Het oplossingsgericht werken wordt door JGZ-professionals al langer toegepast in vormen van outreachende zorg, bij de methodiek ‘Bemoeizorg’ [258] en in de zorg- en adviesteams op scholen. Deze manier van kijken naar een gezin wordt binnen het oplossingsgericht werken aangeduid als het centraal stellen van het ‘referentiekader’ van het gezin. Dit betekent dat de probleemdefinities en oplossingsrichtingen die het gezin aandraagt, worden geaccepteerd en overgenomen. De professional stelt zich hierbij niet op als de expert in probleemanalyse en in het plegen van daarop gebaseerde interventies. In plaats daarvan is hij deskundig in het onderzoeken van de referentiekaders en in het begeleiden van het proces. Dit vraagt om een begeleidingshouding van ‘niet weten’. Hierbij gaat de professional ervan uit dat de ouder goede redenen heeft voor zijn denkpatroon en voor zijn gedrag. Hij legt een onvervalste en grote nieuwsgierigheid aan de dag naar de visies en verklaringen van de cliënt [258].

Naar oplossingsgericht werken in de JGZ is nog geen wetenschappelijk onderzoek gedaan. Ook onderzoek naar oplossingsgerichte therapie bij kinderen, jongeren en gezinnen in het algemeen staat nog in de kinderschoenen. Toch zijn er diverse meta-analyses en reviews die een overzicht geven van de effecten. In het algemeen concluderen onderzoekers voorzichtig – in verband met de kwaliteit van de onderzoeken – dat oplossingsgerichte therapie positieve effecten heeft [27] Oplossingsgerichte therapie werkt beter dan helemaal geen behandeling en is soms effectiever dan de gebruikelijke behandeling. Stams en collega’s (2006; [27]) en Kim en Franklin (2009; [27]) komen tot de conclusie dat de effectiviteit van oplossingsgerichte therapie net zo groot is als die van andere effectieve behandelingen. Omdat een oplossingsgerichte behandeling over het algemeen korter is, wordt het positieve resultaat in minder tijd bereikt.

Oplossingsgericht werken vertoont duidelijke overeenkomsten met motiverende gespreksvoering. De methoden maken principes als ‘aansluiten bij de ouder’ en ‘empowerment’ concreter en hebben enkele overeenkomstige basisgedachten:

• Het vertrekpunt is de beleving en de percepties van het gezin. De professional is hier uitgesproken benieuwd naar.
• In de verhouding tussen de professional en de ouders is eerder sprake van een gelijkwaardig partnerschap dan van een rolverdeling ‘deskundige professional’ en ‘onwetende cliënt’.
• Er wordt aangesloten op de sterke kanten van het gezin, zonder de beperkingen uit het oog te verliezen.
• Er worden handvatten geboden om met weerstand om te gaan [258].

Het grootste verschil is dat oplossingsgericht werken meer gericht is op het ‘hoe’ van veranderen en motiverende gespreksvoering meer op het ‘waarom’. Door dit verschil zouden ze elkaar mogelijk ook kunnen aanvullen. Het effect van de integratie van beide methodieken is nog niet onderzocht. Wetenschappelijk onderzoek naar de vraag wanneer, voor welke problematiek en bij welke doelgroepen oplossingsgericht werken het meest effectief is, is volop gaande, maar nog wel in ontwikkeling [26].

Dialooggerichte consultvoering

Een taak van jeugdverpleegkundigen rondom opvoedingsondersteuning betreft het verhelderen van signalen en vragen van ouders, het vinden van eigen oplossingen van ouders en het verhogen van de competentie van ouders door te luisteren, emotionele ondersteuning te geven, hen te bevestigen in hun aanpak en oplossing en aanvullende suggesties te geven. Muller (2001)[198] heeft een gesprekstechniek ontwikkeld die toegepast kan worden door jeugdverpleegkundigen.

In de gespreksmethodiek staan verschillende kernwaarden centraal:

1. Opening van het consult

De opening van het consult bepaalt de mate waarin de ouder zich op zijn gemak voelt en participeert in het gesprek. De opening kan op verschillende manieren plaatsvinden. Zo is het belangrijk om de ouder met het kind een warm welkom te geven door ze op te halen uit de wachtkamer, te begroeten, handen te schudden, namen te noemen en een kort sociaal praatje te maken om de spanning te reduceren. Dit maakt het gesprek tevens persoonlijker. Het is hierbij van belang om uit te stralen dat er op de cliënt gerekend is. Ook is het van belang om gelijkwaardigheid te creëren binnen het gesprek, op zowel verbale als non-verbale wijze. Dit kan gedaan worden door het taalgebruik aan te passen aan de ouder en het kind  [198].

2. Het transparant maken van de structuur van het consult

Het gesprek bij de JGZ 0-4 jaar heeft een directief karakter met een duidelijke structuur waarbij een globale fase-indeling wordt gehanteerd. Daarmee wordt ook de kwaliteit van het gesprek duidelijker. Bovendien geldt dat alles wat de ouder ‘weet’, de ouder meer doet ontspannen. Het samen opstellen van de agenda biedt de ouder de mogelijkheid om onderwerpen voor het consult in te brengen. Dit draagt ertoe bij dat in het gesprek de belangrijkste zaken worden besproken en dat de ouders hun doel bereiken en daardoor tevreden zijn over het consult.

Daarnaast is het goed om aan het einde van een consult bij ouders te informeren of alles voldoende is besproken. Dit geeft ouders de mogelijkheid om kwesties waar men zich bij het begin van het consult nog te onzeker over voelde, alsnog aan de orde te stellen [303].

3. Gelijkwaardige partners

De ouder wordt bejegend als gelijkwaardige gesprekspartner. De ouder is zowel hulpvrager als hulpverlener. De ouder dient in een gesprek beschouwd te worden als een soort collega: de ouder bezit dieptekennis, hij/zij kent zijn/haar kind het beste. De jeugdverpleegkundige beschikt over de breedtekennis, zij ziet veel kinderen in dezelfde leeftijd. Jeugdverpleegkundigen moeten bereid zijn de touwtjes uit handen te geven, ouders moeten leren dat zij zich duidelijker opstellen, in die zin dat zij proberen duidelijker hun vragen of problemen te verwoorden (Habekothé, 1997).

4. Interactie tussen cliënten en hun kinderen en de jeugdverpleegkundige tijdens het consult

Opmerkingen van de ouder moeten serieus genomen worden. Het stellen van een opvoedingsvraag is voor ouders moeilijker dan het stellen van een vraag op medisch gebied. De vragen rondom opvoedingsgerelateerde zaken worden dan ook vaak verpakt voorgelegd. Als deze vervolgens niet worden verhelderd, gaat de ouder niet tevreden naar huis (Habekothé, 1997).

Er moet dus altijd ingegaan worden op de opmerkingen van de ouder, om de betekenis ervan te checken. Daarmee maak je effectiever gebruik van het signaleringsvermogen van de ouder. Veel ouders uiten de signalen namelijk niet direct, maar verpakt in opmerkingen of non-verbaal [198]. Daarnaast blijkt dat ouders uit ervaring zelf in een vroeg stadium al vermoedens hebben dat er iets niet helemaal in orde is met hun kind [303]. Ook kan het zijn dat de ouders wel weten dat er iets aan de hand is maar niet de kaders of het (Nederlandse) vocabulaire hebben om dit onder woorden te brengen. Vooral bij laaggeschoolde ouders of ouders met een lage beheersing van het Nederlands is het van belang om de conversatie zo concreet en eenvoudig mogelijk te houden [176].

5. Niet onnodig adviseren

Bij het geven van ongevraagde informatie gaat het gezegde ‘baat het niet, dan schaadt het niet’ niet op. Het wordt gemakkelijk ervaren als betweterigheid, betutteling en bemoeizucht. Dit verhoogt de weerstand van ouders en wordt meegenomen naar een volgend contact [198][220]. Om de dialooggerichte consultvoering [198] te implementeren in de praktijk wordt gebruik gemaakt van ‘videotraining on the job’, een vorm van video-interactiebegeleiding [11][63]. Daarnaast is er een zelfevaluatie-instrument van deze gespreksmethodiek ontwikkeld om de kwaliteit te borgen.

Professionalisering in de jeugdgezondheidszorg is een continu en dynamisch proces dat gericht is op het uitdiepen en verbeteren van het beroep en op het verbeteren van de kwaliteit van de hulpverlening aan de cliënt [79]. Een onderdeel hiervan is het faciliteren van bij- en nascholing en de implementatie en borging van een kwaliteitssysteem [336].

Professionalisering

Op het niveau van het beroep verwijst ‘professionalisering’ naar een proces van beroeps- vorming waarin het beroep steeds meer voldoet aan specifieke kenmerken die zijn ontleend aan andere beroepen die volledig geprofessionaliseerd zijn.

De kenmerken van geprofessionaliseerde beroepen zijn:

1. De beroepsgroep beschikt over een ‘body of knowledge’: een geheel van systematisch geordende en samenhangende, overdraagbare kennis en methodieken, instrumenten en technieken.
2. De beroepsgroep beschikt over een visie.
3. Er is een specifiek deskundigheidsdomein, met maatschappelijke en liefst wettelijke erkenning en een vorm van beroepsregistratie.
4. Er is een beroepsvereniging.
5. Er bestaat een ethische beroepscode en beroepsideologie met belonings- en sanctiesystemen.
6. Er is sprake van een zekere mate van professionele autonomie.
7. De beroepsgroep heeft controle op toegang tot de arbeidsmarkt.
8. De beroepsgroep heeft controle op de inhoud van de beroepsopleiding en de toegang daartoe.

Op het niveau van de professional verwijst ‘professionalisering’ naar het individuele proces waarin beroepskrachten hun kennis, vaardigheden en houding ontwikkelen. Dit wordt ook wel professionele ontwikkeling of deskundigheidsbevordering genoemd en is gericht op het verbeteren van de kwaliteit van het werk [173]. Over wat iemand tot een professional maakt, bestaan vele opvattingen. Van der Laan (2007)[174] onderscheidt drie hoofdbestanddelen van professionaliteit:

• Opleidingsniveau: het resultaat van opleiding, training, supervisie en intervisie en daarmee ook het beschikken over de juiste competenties en kennis.
• Werkomstandigheden: de caseload (aantal cliënten) en faciliteiten als interne communicatie, financiële middelen (inclusief beloning) en materiële en immateriële ondersteuning.
• Ethische normen en protocollen: opvattingen, houding, waarnemingen, normen en waarden van ethische aard en ervaringen met de werksoort, in dit geval de jongeren, hun ouders en hun problemen.

Kwaliteitsbewaking

Een voortdurend leerproces in de praktijk om de kennis en vaardigheden actueel te houden kan, behalve door bij- en nascholing, plaatsvinden door [209]:

• Vermelding in een kwaliteitsregister: het bijhouden van een portfolio van alle activiteiten die ertoe bijdragen dat je competenties op peil blijven.
• Lidmaatschap van een beroepsorganisatie.
• Intervisie: gericht op vakinhoud en relationele aspecten (bejegening en gespreksvaardigheid).
• Methodisch werken: methodisch en SMART werken met gebruik van gestructureerde besluitvorming en objectieve en adequate verslaglegging.
• Professionele visitatie: in het kader van de CJG’s werken professionals nauw samen met andere professionals.
  Om te zorgen dat jeugdverpleegkundigen voldoende opgeleid en bijgeschoold worden, kunnen JGZ-organisaties volgens de V&VN Fractie Jeugd het volgende doen [203]:
• Nieuw personeel aannemen: hbo-opgeleide verpleegkundigen met voldoende jeugdgezondheidszorg in hun uitstroomprofiel.
• Inwerkprogramma opzetten.
• Inzet personeel wijzigen: inzet van junior of senior verpleegkundigen, afhankelijk van de eenvoud of complexiteit van het werk.
• Inschrijven bij kwaliteitsregister: inschrijving collectief regelen en financieel faciliteren.
• Stimuleren tot lidmaatschap V&VN: actieve deelname faciliteren.
• Jeugdverpleegkundigen aanmoedigen zich te laten registreren bij het Kwaliteitsregister V&V. Hiervoor bestaat geen landelijke verplichting. Voor verpleegkundig specialisten is er een (verplicht) accreditatiereglement van bij- en nascholing beschikbaar [245].
• Methodisch werken: dat kan door het V&VN-activiteitenplan ‘implementeren en methodisch werken’ uit te voeren, eventueel met extra bijscholing.
• Professionele visitaties faciliteren.
• Bij- en nascholingsmogelijkheden benutten op het gebied van ketenzorg, gespreksvoering, outreachend werken, opvoedingsondersteuning, leertheorie, gestructureerde besluitvorming, zorgcoördinatie, intercultureel werken en kennis over lage sociaal-economische status (SES).
• Vervolgopleiding faciliteren.

Braun, Davis en Mansfield (2006)[58] geven aan dat supervisie en intervisie voor professionals een essentieel onderdeel zijn van de effectieve ondersteuning van ouders. 

Supervisie bestaat volgens hen uit:

• persoonlijke ondersteuning van professionals;
• continue aandacht voor scholing en ontwikkeling;
• management in termen van monitoren en evaluatie.

Intervisie draagt bij aan het komen tot professionele inzichten vanuit ervaring en deskundigheid, gericht op nieuwe perspectieven en verdieping van de al aanwezige professionele kennis. Dit vraagt van het management een sturingsconcept waarin het vertrouwen in de professional het uitgangspunt is en het faciliteren en in z’n eigen kracht zetten van de professional kernwaarden zijn. Om een dergelijke verandering tot een succes te maken zijn de fasen van inrichting, uitvoeren, monitoren en borgen (ook wel Plan-Do-Check-Act-cyclus (PDCA-cyclus) genoemd) van groot belang. Al bij de inrichting (Plan-fase) moet stilgestaan worden bij de vraag hoe zichtbaar wordt dat de invoering van een nieuwe werkwijze het vraagstuk ook wat oplevert (Check-fase) en hoe ervoor gezorgd wordt dat het blijft werken (Act-fase) [100]. Ooms, Wilschut en Van Loon (2011)[219] geven in de ‘implementatiewijzer’ aan welke strategieën en implementatiemethoden in welke fase het beste werken.

De rol van de inspectie

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) bekijkt – zo nodig samen met het Integraal Toezicht Jeugdzaken – in welke mate de instellingen voor jeugdgezondheidszorg (waaronder ook CJG’s) hun plannen van aanpak zoals eerder opgesteld, hebben uitgevoerd. Deze plannen zijn opgesteld naar aanleiding van het thematische onderzoek ‘Jeugdgezondheidszorg in beweging’ van de inspectie uit april 2009. Uiterlijk in 2011 moet de jeugdgezondheidszorg aan de normen voor verantwoorde zorg voldoen. De inspectie herhaalt het thematische onderzoek in 2011 en legt zo nodig sancties op wanneer de zorg dan nog niet op orde is. De door de IGZ opgestelde indicatoren staan beschreven in een overzicht van de IGZ [148].

Eigen programma CJG 

CJG’s maken eigen keuzes in programma’s die zij voor opvoedingsondersteuning inzetten. Deze keuzes worden bepaald door epidemiologische of beleidsmatige prioriteiten, de afstemming op de behoeften van de ouders en beschikbare budgetten. Om de kwaliteit van de uitvoering goed te bewaken en de bij- en nascholing van professionals te faciliteren moet een organisatie financiële middelen ter beschikking hebben en stellen. Er zijn grote regionale verschillen.

Implementatie en borging scholing

Implementatie en borging van scholing zijn noodzakelijk maar kosten tijd, geld en energie; in de praktijk is hier vaak minder aandacht voor [100][336]. Uit implementatieonderzoek blijkt dat indien men de effecten van een scholing wil behouden het noodzakelijk is te investeren in onder andere: toetsing (zelfevaluatie), vaardigheidstraining, verzorgen van feedback en intervisie en het beschikbaar stellen van voldoende tijd. Beleid op papier is niet voldoende om te komen tot essentiële gedragsverandering van professionals [100][96][134]. 

Ooms, Wilschut en Van Loon (2011)[219] ontwikkelden een implementatiewijzer waarmee beleidsmakers en kwaliteitsfunctionarissen in de jeugdsector ‘wijzer’ worden in implementeren. Via een digitale tool worden richtinggevende en prikkelende vragen gesteld die beleidsmakers en kwaliteitsfunctionarissen door de verschillende fasen loodsen: vraag bepalen, analyseren, inrichten, uitvoeren, monitoren en borgen (www.nji.nl).

Professionalisering

Prinsen en Beckers (2011)[232] benoemen in hun advies over de toekomstige professionalisering van het CJG drie algemene belangrijke punten in het kader van professionalisering:

1. Professionalisering gaat alleen slagen als die in samenhang is gericht op alle betrokkenen, dus zowel op de professionals in de CJG’s als op de leidinggevenden (coördinatoren en managers) en de bestuurders en directies. Dit impliceert dat voor elk thema altijd gekeken wordt wat dat vraagt van en betekent voor professionals, managers en bestuurders. Maar ook wat dat betekent voor de samenwerking in de keten. En hoe de integrale inzet van professionals en managers eruitziet die dat proces faciliteren. Bestuurders moeten dit proces mandateren.
2. De kern van de verdere professionalisering van het CJG moet zich richten op de processen van en tussen professionals (het primaire werkproces, vraaggericht werken, samenwerking op alle niveaus, ketenzorg, informatie delen, cultuurverandering, verandermanagement, etc.), die het mogelijk maken dat het CJG maximaal van betekenis kan zijn voor jeugdigen en ouders waar het gaat om opvoeden en opgroeien, ontwikkeling en gezondheid.
3. De verdere professionalisering moet zich afspelen op de werkplaats van de professionals, dus in de gemeenten en in de CJG’s. De kaders voor het CJG zijn in grote lijnen gezet. Op onderdelen is doorontwikkeling nodig. De verandering is geëntameerd, maar moet nu daadwerkelijk worden doorgezet op uitvoeringsniveau. Daarom zal de focus moeten liggen op de ondersteuning van professionals, leidinggevenden en bestuurders in de praktijk en in hun directe werkomgeving. Daarbij spelen inspiratie, ontmoeting, feedback en praktijkervaring middels handelingsgericht leren een even grote rol als kennis en informatie. Kennisopbouw en -ontwikkeling leiden tot gezamenlijke verdieping van het werk en dat is ook in het kader van de CJG’s van belang. 

Er is kortom sprake van zowel professionalisering van de uitvoering van de preventieve zorg van het CJG als van professionalisering van de organisatie. Daarnaast hebben professionals baat bij een goede ondersteuning in hun werk. Bijvoorbeeld door te beschikken over een up-to-date sociale kaart die professioneel is opgezet en op gezette tijden wordt bijgehouden. Ook behoeven zij intervisie met collega’s met andere culturele achtergronden, zodat men hierover kennis kan uitwisselen. Een onderdeel van professionalisering is ook kennis hebben van en inzicht in de verschillende structuren zoals de onderwijszorgstructuur. Dit is nodig om meer handelingsgericht en preventief te kunnen werken.

Instrumenten, methoden en programma’s bij het voorkomen, signaleren en interveniëren van opvoedingsproblemen

Deze subsectie gaat, samen met de subsectie Methoden en programma’s, over de preventie, het signaleren en de inzet van interventies voor opvoedingsondersteuning in de jeugdgezondheidszorg. Het geeft antwoorden op de uitgangsvraag: welke (evidencebased) instrumenten, methoden en programma’s kunnen binnen de JGZ (en het Centrum voor Jeugd en Gezin) gebruikt worden voor het voorkomen, signaleren en interveniëren bij opvoedingsproblemen en wat is de evidentie voor de kwaliteit, bruikbaarheid en toepasbaarheid van die instrumenten?

De uitwerking van deze uitgangsvraag is in twee delen opgesplitst:

• Signalering (zie hieronder)
• Methoden, programma’s en interventies voor opvoedingsondersteuning.

Conclusies over de signaleringsinstrumenten

De review over signalering leidt de werkgroep naar de volgende conclusies:

1. Twee instrumenten zijn in het bijzonder geschikt voor universele signalering van opvoedingsproblemen: de SPARK (voorheen aangeduid als de VOBO-Z) en het DMO-protocol dat deel uitmaakt van Samen Starten.
2. Voor signalering van opvoedproblemen in gezinnen in risicosituaties is de NOSIK een bruikbaar instrument, maar dat is al een meer selectief te gebruiken instrument onder supervisie van een gedragswetenschapper.
3. Voor ouders met kinderen boven de 13 jaar zijn er geen signaleringsinstrumenten voor opvoedingsproblemen beschikbaar. Aanbevolen wordt een instrument te ontwikkelen of een bestaand instrument door te ontwikkelen voor deze leeftijd.
4. Voor signalering van psychosociale problemen verdienen de BITSEA (voor de 2-jarigen) en de SDQ (ouderversie) voor de leeftijd van 3 tot 12 jaar de voorkeur. Voor de leeftijd vanaf 13 jaar zijn de SDQ (zelfrapportage) en de KIVPA een goede keuze.
5. Signaleringsinstrumenten zijn belangrijke hulpmiddelen in de zin dat zij de signalering verbeteren [308]. Signaleringsinstrumenten zorgen ervoor dat de professional systematisch gegevens verzamelt over het kind, waardoor de professional zijn/haar beslissingen beter kan onderbouwen.
6. Signaleren mag nooit gebeuren zonder het ‘delen van de signalen met de ouders’. De crux is de acceptatie van het signaal door de ouder, waarbij wederzijds vertrouwen, openheid en empowerment de bepalende kenmerken van de communicatie zijn. De ouder blijft de regie over het signaal voeren, tenzij de veiligheid van het kind in het geding is of komt. In die zin zijn signaleringsinstrumenten niet meer dan een hulpmiddel.

In deze subsectie willen we de signaleringsinstrumenten op het gebied van opvoed- en opgroeiondersteuning inventariseren. Het gaat hier om instrumenten voor vroegsignalering en screening. We maken hierbij gebruik van eerder verschenen overzichtsstudies en de databank van het Nederlands Jeugdinstituut [131][140][337][165][305]. Signalering van mogelijke opvoedingsproblemen is een van de preventieve taken van de jeugdgezondheidszorg. Het gebruik van wetenschappelijk onderbouwde signaleringsinstrumenten is hierbij een belangrijk hulpmiddel [231]. Uit onderzoek is gebleken dat instrumenten de signalering van psychosociale problemen aanmerkelijk kunnen verbeteren [308]. Om die reden beveelt de JGZ-richtlijn Vroegsignalering van psychosociale problemen aan om methodieken en instrumenten te gebruiken waarvan de validiteit is aangetoond in plaats van enkel te vertrouwen op het klinische oordeel van individuele medewerkers [308].

Een instrument is een hulpmiddel waarmee een beroepskracht systematisch gegevens over de doelgroep verzamelt en ordent [140]. Instrumenten zoals vragenlijsten en protocollen kunnen een goed hulpmiddel zijn in de JGZ bij de oordeels- en besluitvorming als het gaat om het signaleren van opvoedingsproblemen. De verwachting is dat een beroepskracht beslissingen beter kan onderbouwen wanneer een instrument ingezet wordt bij de signalering van opvoedingsproblemen. Het is bekend dat instrumenten de beslissing van de professional kunnen ondersteunen, maar ze zijn niet zaligmakend. De dialoog met de ouder levert onmisbare informatie op. Een integrale blik op het gezin is van groot belang. Daarbij wordt gekeken naar zowel risico- als beschermende factoren. Op basis van de informatie van verschillende bronnen maakt de professional samen met de ouder een beslissing over het vervolg.

Het afnemen van gevalideerde en gestandaardiseerde instrumenten kost tijd. Maar of het meer tijd kost dan het niet gebruiken van deze instrumenten is nog de vraag. Ouders kunnen instrumenten vaak zelf al van tevoren invullen, bijvoorbeeld thuis of in de wachtruimte. De scores op het instrument kunnen vervolgens helpen bij het structureren van de gesprekken met ouders en de zekerheid geven dat er geen belangrijke vragen vergeten worden. Daarmee kan het gebruik van instrumenten juist een belangrijke tijdsbesparing opleveren [4]. Kooijman en Prinsen (2003)[337] onderscheiden binnen het signaleringsproces van zorgwekkende opvoedings- en ontwikkelingssituaties drie afzonderlijke fasen:

1. het detecteren van zorgwekkende opvoedings- of ontwikkelingssituaties;
2. de dialoog en communicatie met de ouders over deze zorgen (‘zorgen delen’);
3. de analyse uitmondend in besluitvorming over te ondernemen actie.

In deze sectie ligt de nadruk op instrumenten die ingezet kunnen worden in de eerste fase van het signaleringsproces: die van de detectie. Daarnaast bevatten veel instrumenten ook aanwijzingen voor de tweede fase, hoe de gevonden zorgen of problemen met de ouders gedeeld moeten worden. Maar de focus van de instrumenten ligt bij het opsporen zelf en minder bij het communiceren.

Binnen die eerste fase van het signaleringsproces, het opsporen van opvoedingsproblemen, kunnen weer drie stappen onderscheiden worden die steeds specifieker worden. Binnen elke stap kunnen bepaalde instrumenten aangewezen worden. In de eerste stap, die van de universele vroegsignalering, gaat het om korte screeningslijsten die geschikt zijn om bij alle gezinnen af te nemen. In de tweede stap van signalering streeft de JGZ-professional naar een meer specifiek beeld van de psychosociale problemen bij de kinderen en/of de pedagogische of psychische problemen bij ouders. Hier kunnen meer selectieve instrumenten ingezet worden. Op indicatie kan vervolgens stap 3 volgen, waarin nadere (basis) diagnostiek plaatsvindt van de in de stappen 1 en 2 gesignaleerde (psychosociale) problemen bij kinderen en/of problemen bij de ouders. Hier komt ook de rol van de gedragswetenschapper in beeld. De instrumenten die Kooijman en Prinsen (2003)[337] met betrekking tot de derde stap aandragen ‘passen in feite niet meer in de context van de JGZ, maar worden gebruikt in de context van de jeugdzorg of ggz’. Deze groep van instrumenten zijn veelal omvangrijker en vragen meer tijd en deskundigheid bij de afname en het interpreteren van de uitkomsten. Deze vallen dan ook buiten het bestek van deze richtlijn. In tabel 4 hebben we een overzicht van de bruikbare instrumenten opgesteld voor het signaleren van opvoedproblemen, waarbij de nadruk ligt op de universele screening en de selectieve instrumenten die
door JGZ-medewerkers ingezet kunnen worden (stap 1 en 2).

Tabel 4. Overzicht van instrumenten (** = gevalideerd; * = getoetst in Nederlands onderzoek, niet aanbevolen; + = in lopend validatieonderzoek; – = niet opgenomen in validatieonderzoek).

Naast het signaleren van opvoedingsproblemen is het belangrijk de ernst van de situatie in te schatten. De aard en de ernst van de problemen en de behoefte van ouders aan ondersteuning bepalen wat er wel of niet ingezet kan worden. Momenteel zijn er geen betrouwbare en gevalideerde ernsttaxatie-instrumenten beschikbaar. Wel worden bepaalde ernsttaxatie-instrumenten of schema’s gebruikt om de ernst in te schatten. Een voorbeeld hiervan is het model van Kousemaker, waarin onderscheid wordt gemaakt in opvoedings- vragen, -spanning, -crisis en –nood [126][170][31][65]. Op basis van dit model heeft bijvoorbeeld CJG Rijnmond een ernsttaxatieschema ontwikkeld (zie https://cjgrijnmond.nl/professionals-kijkmij).

Slechts twee instrumenten zijn gevonden die geschikt zijn voor universele signalering van opvoedingsproblemen: de SPARK (voorheen aangeduid als de VOBO-Z) en het DMO- protocol dat deel uitmaakt van Samen Starten. Beide instrumenten worden momenteel onderzocht in empirisch onderzoek.

SPARK staat voor: Signaleren van Problemen en Analyse van Risico bij opvoeden en ontwikkeling van Kinderen (Structured Problem Analysis of Raising Kids) [281][282] (www.juliuscentrum.nl/SPARK en www.ncj.nl/onderwerp/spark-methode/). Met behulp van het instrument voert de jeugdverpleegkundige tijdens een huisbezoek een gestructureerd vraaggesprek met de ouder(s) om (het risico op) opvoedings- en ontwikkelingsproblemen bij jonge kinderen vroegtijdig te signaleren. 

De SPARK combineert het perspectief van de ouders met de expertise van de jeugdverpleegkundige. De SPARK bestaat uit 16 domeinen en omvat alle fasen van het signaleringsproces: detecteren, zorgen delen en analyse/besluitvorming, in samenspraak met de ouder(s) [337]. Het afnemen van de SPARK kost 20 tot 40 minuten, gemiddeld 30 minuten. 

In een groep van 2000 kinderen van 18 maanden in Zeeland is de kwaliteit van de SPARK onderzocht. Daaruit blijkt dat de SPARK in samenspraak met ouders direct bruikbare informatie oplevert om te bepalen welke zorg in een gezin nodig is. Met behulp van de SPARK worden significant meer kinderen met een verhoogd of hoog risico opgespoord dan wanneer geen gebruikgemaakt wordt van een instrument. Het onderscheidend vermogen, de interrater- betrouwbaarheid en de predictieve validiteit (voorspelt de risico-inschatting van de SPARK en een latere melding bij AMK/BJZ/VTO) zijn goed tot uitstekend  [286][283]. De overeenstemming met zelfrapportagevragenlijsten over gerelateerde onderwerpen is zeer matig, wat mogelijk verklaard wordt doordat inhoud en vraagwijze te veel verschillen. Het oordeel van gebruikers (ouders en jeugdverpleegkundigen) was positief. Voor training in het gebruik van de SPARK zijn een e-learning en handleiding beschikbaar. De SPARK is in nauwe samenwerking met jeugdverpleegkundigen ontwikkeld op basis van de VOBO. De VOBO is voor meerdere leeftijdscategorieën ontwikkeld. Er zijn versies voor ouders van baby’s, kleuters, schoolkinderen en pubers. Op dit moment is empirisch onderzoek naar de inhoudsvaliditeit van de VOBO beschikbaar. Uit een aantal studies [40][178][327][257] bleek dat de VOBO op een interpreteerbare manier samenhangt met risicofactoren bij kinderen, ouders en de context van ontwikkeling en opvoeding. Verder onderzoek naar de validiteit van de SPARK voor de verschillende leeftijdscategorieën is wenselijk. 

Het DMO-protocol, dat deel uitmaakt van het programma Samen Starten, is een stapsgewijs volgsysteem dat gedurende alle vaste contactmomenten van de JGZ tot de leeftijd van 24 maanden toegepast wordt. Tot de leeftijd van 8 weken worden alle gezinnen op dezelfde manier benaderd met de ‘universele’ basisinventarisatie. Als het kind 8 weken oud is, vindt met alle ouders die het consultatiebureau bezoeken een uitgebreide mondelinge inventarisatie plaats van de opvoedsituatie. De inventarisatie biedt zicht op hoe de ouders diverse voor de sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind relevante aspecten op de volgende vijf domeinen beleven:

• Competentie van de ouder/primaire verzorger.
• Rol van de partner.
• Sociaal netwerk.
• Gezondheid en ontwikkeling van het kind.
• Mogelijke obstakels.

De invulling van de gesprekken per vervolgconsult verschuiven, afhankelijk van wat in het voorgaande consult besproken is en wat op basis van de leeftijd/ontwikkeling van het kind relevant is. Als bij de inventarisatie een probleem naar voren komt, wordt overgegaan naar een volgende stap: het nader inventariseren van de probleemsituatie en het komen tot een plan van aanpak in een extra huisbezoek van de jeugdverpleegkundige aan het gezin. Hierbij wordt gewerkt volgens de principes van oplossingsgericht werken.

Naast universele signaleringsinstrumenten voor opvoedingsproblemen zijn er drie selectieve instrumenten voor opvoedingsproblemen. Een instrument, de NOSIK, brengt de stress- beleving van ouders in kaart. De twee andere instrumenten beogen het risico op mishandeling in kaart te brengen: de CARE-NL en de Lijst Hellincks. 

De NOSIK is een verkorte versie van de Nijmeegse Ouderlijke Stress Index (NOSI). Deze screeningslijst (die ouders thuis kunnen invullen) meet de stressbeleving van ouders bij de opvoeding van een kind tussen 2 en 13 jaar. Feitelijk wordt slechts een schaal gemeten met behulp van 23 items. De vragenlijst kan door CJG-professionals gebruikt worden onder supervisie van een gedragsdeskundige.

De CARE-NL liet in een retrospectieve studie goede uitkomsten zien voor de betrouwbaarheid en voorspellende waarde [260]. 

De Lijst Hellinckx is een Vlaamse lijst die door de makers wordt aangeduid als ‘Screening van Ernstige Problematische Opvoedsituaties met Risico op Kindermishandeling’ [122]. De vragenlijst kan door de JGZ afgenomen worden bij ouders van pasgeborenen. Wel zijn de CARE-NL en de Lijst Hellinckx erg uitgebreid en vragen ze aardig wat kennis van psychopathologie van de professional. De lijst Hellinckx maakt goed onderscheid tussen potentieel wel en niet mishandelende ouders en heeft een Cronbach’s alpha van 0,94.

Wat betreft psychosociale problemen, de volgende instrumenten zijn getoetst op validiteit en betrouwbaarheid: voor tweejarigen wordt de BITSEA aanbevolen [315] en de SDQ (ouderversie) verdient de voorkeur voor de leeftijd van 3 tot en met 12 jaar [295][308]. Voor 13- en 14-jarigen is de SDQ (zelfrapportage) of de KIVPA een goede keuze. 

Onderzoek heeft verder laten zien laten zien dat signaleringsinstrumenten voor psychosociale problemen pas vanaf de leeftijd van twee jaar zinvol zijn [295]. Zie ook de Handreiking ‘Verantwoord gebruik van vragenlijsten in de JGZ’ (NCJ). De Inventgroep (2005)[307] adviseert om enerzijds het proces van probleemontwikkeling te volgen en anderzijds op belangrijke momenten (schakelmomenten) wat breder en dieper te kijken. De SPARK kan aanvullend op het DMO-protocol gebruikt worden. De NOSIK kan ingezet worden om specifiek te kijken in hoeverre ouders opvoedingsstress ervaren.

• De JGZ moet zich blijven inspannen om alle gezinnen te bereiken. Regelmatig blijkt dat de meeste en grootste problemen zich voordoen bij gezinnen die niet bereikt worden met signaleringsinstrumenten en interventies (of gezinnen die de interventies niet voltooien) [129]. Zo leidt het gebruik van schriftelijke signaleringsintrumenten zoals de NOSIK tot een non-respons van enkele tientallen procenten. Bij face-to-facescreenings (zoals het DMO-protocol) wordt ruim boven de 90% respons gescoord en bij huisbezoek nog hoger. Veel interventies gericht op opvoedingsondersteuning bevatten huisbezoeken (zoals de SPARK). Interventies waarvan groepsgewijze bijeenkomsten een onderdeel uitmaken (zoals bij Triple P het geval kan zijn) hebben een selectief bereik en een notoir hoge non-show.
• Het bereik binnen de JGZ wordt expliciet verhoogd middels een ‘beleid buiten beeld’ dat gericht is op:
  • het verschaffen van periodieke overzichten van ouders en jongeren waarmee geen contact (meer) is (o.a. ‘niet-verschijnenbeleid’);
  • het opsporen en contact herstellen en zo nodig toeleiden naar zorg (o.a. ‘outreachend werken’, ‘vangnet jeugd’ en de methodiek ‘Bemoeizorg’).
• De stap van signaleren tot interveniëren verloopt veelal nog niet gestructureerd. Er zal samen met het gezin een analyse gemaakt moeten worden waarin bekeken wordt óf er problemen zijn en hoe die beoordeeld moeten worden (aard en ernst). Deze analyse zal cultureelsensitief moeten zijn. Afhankelijk van de resultaten van de analyse zal gekeken moeten worden óf er een interventie moet plaatsvinden en, zo ja, welke interventie het meest geschikt is. Om dit gestructureerd te laten verlopen zou bijvoorbeeld een ‘interventiewijzer’ behulpzaam kunnen zijn.

Instrumenten, methoden en programma’s bij het voorkomen, signaleren en interveniëren van opvoedingsproblemen

Deze subsectie gaat, samen met de subsectie Signalering, over de preventie, het signaleren en de inzet van interventies voor opvoedingsondersteuning in de jeugdgezondheidszorg. Het geeft antwoorden op de uitgangsvraag: welke (evidencebased) instrumenten, methoden en programma’s kunnen binnen de JGZ (en het Centrum voor Jeugd en Gezin) gebruikt worden voor het voorkomen, signaleren en interveniëren bij opvoedingsproblemen en wat is de evidentie voor de kwaliteit, bruikbaarheid en toepasbaarheid van die instrumenten?

De uitwerking van deze uitgangsvraag is in twee delen opgesplitst:

• Signalering.
• Methoden, programma’s en interventies voor opvoedingsondersteuning. (zie hieronder).

Conclusies over interventies voor opvoedingsondersteuning

1. Het brede aanbod aan interventies en programma’s voor opvoedingsondersteuning doet recht aan de complexiteit van dit werkveld en de opvoedingspraktijk. Gezien de vele vragen, doelgroepen, aanbieders en settings waarbinnen opvoedingsondersteuning aangeboden wordt, is een breed en gevarieerd aanbod gerechtvaardigd.
2. De effectiviteit van een interventie wordt naast allerlei programmaspecifieke en algemene kenmerken van het programma (theoretische basis, individueel of groepsvorm, duur) ook voor een deel bepaald door de wijze waarop een programma of interventie geïmplementeerd wordt en op welk moment dat in de praktijk gebeurt.
3. Voor universele opvoedingsondersteuning is er nog geen bewezen effectief programma in Nederland beschikbaar. Triple P is de enige interventie op dit niveau die in Australië bewezen effectief is en waarvoor Nederlands onderzoek eerste aanwijzingen verschaft voor bevestiging van die kwalificatie. De Gordon-cursus, Stap voor Stap en Pedagogisch Adviseren zijn theoretisch goed onderbouwd.
4. Er zijn veelbelovende Nederlandse programma’s voor universele opvoedingsondersteuning, al dan niet fasegebonden, die theoretisch goed zijn onderbouwd. Het gaat hierbij om Opvoeden & Zo, Stap voor Stap, Rookvrij Opgroeien, Beter Omgaan met Pubers, Drukke kinderen, Veiligheidsinformatiekaarten, MIM, Kortdurende Video-Hometraining en Peuter in Zicht! Deze programma’s hebben als voordeel boven Triple P dat de programma’s in Nederland zijn ontwikkeld en daarmee goed aansluiten op de Nederlandse situatie. Anderzijds is de effectiviteit van deze programma’s minder grondig getoetst.
5. Voor selectieve opvoedingsondersteuning zijn drie programma’s bewezen effectief of waarschijnlijk effectief: VIPP-SD, de Ouder-Baby-interventie en de DroogBedTraining. Alle drie de interventies zijn in Nederland ontwikkeld.
6. Naast de drie hierboven genoemde effectieve interventies op selectief niveau zijn Triple P niveau 3, 4 en 5 ook bewezen effectief in Australisch onderzoek. De veronderstelling is daarom gerechtvaardigd dat Nederlandse aanpassingen van deze niveaus ook in Nederland effectief zullen zijn.
7. Programma’s die zich richten op internaliserende problemen van kinderen zijn in de minderheid. Deze programma’s worden vrijwel allemaal rechtstreeks aan het kind zelf aangeboden. Ook de scheidingsprogramma’s vallen in zekere zin onder deze groep, want zij richten zich veelal op het voorkomen van onder andere internaliserende problemen.
8. Voor interventies op het gebied van opvoedingsondersteuning gerelateerd aan ontwikkelingsstimulering zijn nog geen bewezen effectieve interventies in Nederland beschikbaar. Er is ook geen buitenlands programma voor ontwikkelingsstimulering dat de status van bewezen effectief heeft. Wel zijn er negen programma’s die theoretisch voldoende onderbouwd zijn. Interventies op het gebied van ontwikkelingsstimulering hebben naar verwachting het grootste effect op de cognitieve ontwikkeling van het kind en een kleiner effect op de sociaal-emotionele ontwikkeling.

Overzicht aanbevolen interventies (kaart 1, tabel 7) 

Tabel 7. Overzicht van aanbevolen signaleringsinstrumenten en interventieprogramma’s van opvoedingsondersteuning (kaart 1).

1 Dit overzicht bevat interventieprogamma’s die door een onafhankelijke erkenningscommissie erkend en beoordeeld zijn als ‘theoretisch goed onderbouwd’, ‘waarschijnlijk effectief’ of ‘bewezen effectief’ (Databank Effectieve Jeugdinterventies).

2 De interventieprogramma’s hebben een eigen doelgroep met specifieke indicatiecriteria.

Alvorens we de talrijke programma’s en interventies voor opvoedingsondersteuning beschrijven, geven we eerst een beknopt overzicht van de verschillende methoden die gehanteerd worden bij het aanbieden van opvoedingsondersteuning. De term ‘methode’ definiëren we daarbij als werkwijze of procedure die gevolgd wordt, los van het inhoudelijke programma of de specifieke interventie. Het gaat in onze omschrijving van ‘methode’ louter om het type activiteit of werkwijze die gevolgd wordt, los van de theoretische inhoud. 

Een van de manieren om het aanbod in kaart te brengen is ‘De piramide van opvoedingsondersteuning’ zoals door Van Dijk en Prinsen (2008)[85] beschreven, waarbij de behoefte van ouders een leidend principe is (zie figuur 2). Ouders zoeken in eerste instantie informatie of advies binnen hun eigen sociale netwerk van familie, vrienden en kennissen. Het gaat hier dus om informele opvoedingsondersteuning; steun die spontaan aangeboden wordt door anderen in de eigen omgeving van de ouder of door vrijwilligers die daar speciaal voor worden ingezet [254].

Figuur 2. Piramide van opvoedingsondersteuning [85].

Speetjens en collega’s (2009)[278] omschrijven informele opvoedingsondersteuning als interventies die ‘laagdrempelig, niet intensief, vrijblijvend, gericht op informatievoorziening en veelal niet gelieerd aan de overheid zijn’ [278].

Vanaf niveau B hebben we te maken met de formele opvoedingsondersteuning zoals die wordt aangeboden in de JGZ. Niveau B heeft dan betrekking op algemene, anticiperende voorlichting en advies bestemd voor alle ouders. Ook heeft de JGZ vanuit haar collectief preventieve opdracht een rol in het stimuleren en faciliteren van de pedagogische civil society en het versterken van de vermogens van ouders en kinderen. Wanneer informatie en algemene advisering niet voldoende zijn voor ouders, ontstaat bij ouders de behoefte aan hulp. 

Niveau C beschrijft alle lichte opvoedhulp, bestemd voor alle ouders. Het kan hier dus gaan om vraaggerichte advisering, korte begeleiding van ouders en praktische hulp. 

Niveau D ten slotte beschrijft alle vormen van opvoedingsondersteuning die gericht is op specifieke subgroepen van gezinnen: bepaalde risicogroepen of gezinnen waar bepaalde problemen rond opvoeding en ontwikkeling geconstateerd zijn. 

Beide benaderingen van opvoedingsondersteuning zijn ook weergegeven in deze figuur: de populatiebrede benadering bestrijkt alle niveaus, terwijl de risicogerichte benadering alleen activiteiten en interventies aanbiedt die op niveau C of D liggen. Activiteiten in de risicobenadering richten zich dus altijd op subgroepen waar risico’s of problemen gesignaleerd zijn. Met behulp van de website van het Nederlands Jeugdinstituut en de handreiking Opvoedingsondersteuning in het CJG [85] hebben we hieronder een overzicht samengesteld van min of meer algemene ‘methodieken’ die momenteel ingezet worden in de JGZ en/of het CJG bij het ondersteunen van ouders. Deze methodieken worden hieronder los van bepaalde programma’s beschreven. 

In ons overzicht volgen we – voor zover mogelijk – de eerder genoemde piramide van opvoedingsondersteuning. Dat wil zeggen: we starten met methodieken op het universele preventieniveau en eindigen bij vormen van opvoedingsondersteuning die gericht zijn op specifieke risicogroepen.

Informele vormen van opvoedingsondersteuning (niveau A)

Contacten via het sociale netwerk van ouders, het kinderdagverblijf, peuterspeelzaal en school. Ook contacten en informatie via laagdrempelige voorzieningen zoals de bibliotheek en de speelgoeduitleen vallen hieronder.

Televisieprogramma’s (niveau A)

Televisieprogramma’s over opvoeden zoals ‘Schatjes’, ‘Eerste hulp bij opvoeden’, The Nanny’ hebben een zeer groot bereik onder ouders en zijn daarmee een belangrijke vorm van informele opvoedsteun. De effecten van deze programma zijn nog nooit geëvalueerd.

Websites (niveau A)

Internetsites hebben, net als tv, een enorm bereik, maar het aanbod van verschillende websites over opvoeding is groot en gevarieerd. Websites hebben in de regel fora of ruimtes waar ouders op elkaar kunnen reageren en elkaar adviezen en tips kunnen geven. Ouders die bepaalde vragen hebben, kunnen zo anoniem een antwoord of een advies krijgen op hun vraag. Ouders Online presenteert zichzelf als ‘de grootste ouders-community van Nederland’ voor ouders van baby’s tot en met pubers en toekomstige ouders. Maar er zijn ook andere websites beschikbaar. Voor ouders die willen opvoeden op islamitische grondslag is er www.opvoedingsmix.nl.

Schriftelijke informatie (niveau A, B, C)

Ouders van Nu, J/M voor Ouders, Groter Groeien, Kinderen, Viva Mama en Kek Mama zijn meer of minder bekende opvoedtijdschriften. Ouders van Nu is het meestgelezen blad. Naast de informele tijdschriften biedt ook de JGZ schriftelijke informatie aan. De GroeiGids (een serie van 7 boekjes, die (aanstaande) ouders informatie biedt over de ontwikkeling, gezondheid en opvoeding van hun kind vanaf het moment van een kinderwens tot en met de puberteit) en de peuterbrieven zijn bekende voorbeelden van informatie die breed verspreid wordt door de JGZ.

Pedagogische advisering (niveau B, C, D)

Het pedagogische adviesgesprek vormt een kernactiviteit binnen het aanbod aan opvoedings- ondersteuning van de JGZ en dus ook van het CJG. Het gaat hierbij om kortdurende ondersteuning van ouders bij lichte opvoedingsvragen en -problemen; dit kan op de vaste contactmomenten van het CB of tijdens inloopspreekuren of telefonische spreekuren. Kenmerkend voor pedagogische advisering zijn een vraaggerichte werkwijze en een concrete invalshoek. Pedagogische advisering kan in een tot drie gesprekken worden uitgevoerd.

Huisbezoek (niveau C, D)

Huisbezoeken worden regulier toegepast in de jeugdgezondheidszorg. Naast enkele vaste huisbezoeken kan de jeugdverpleegkundige enkele extra huisbezoeken brengen om een gezin extra ondersteuning en begeleiding te geven. Verschillende programma’s zoals Samen Starten, Stevig Ouderschap, VoorZorg en Kortdurende Video-Hometraining maken gebruik van huisbezoeken. Ook spelen vrijwilligers hierin een rol, zoals bij programma’s als Home-Start en MIM. Het doen van huisbezoeken is een krachtige pijler gezien het grote bereik en de kosteneffectiviteit.

Ontmoetingsmogelijkheden voor ouders (niveau A,B, C)

Inloopbijeenkomsten of ontmoetingsactiviteiten vormen de lichtste variant van groepsgerichte opvoedingsondersteuning (website NJi). De waarde ligt vooral in het laagdrempelige (vrijblijvende) karakter, waardoor de activiteit aantrekkelijk is voor ouders die anders niet zo gemakkelijk van een voorziening voor opvoedingsondersteuning gebruikmaken. Voor inloopactiviteiten zijn allerlei vormen en benamingen in omloop zoals koffieochtenden, spelmiddagen, ontmoetingsplaatsen voor ouders, groepsconsultatiebureau, kruipgroepen of babysoos. Een inloopactiviteit is kleinschalig en buurtgericht en soms ook gekoppeld aan een specifieke voorziening zoals een consultatiebureau, peuterspeelzaal, ouderkamer op school of een spelotheek. Het accent ligt vooral op de ontmoetingsfunctie en het contact tussen ouders onderling, meestal moeders. Vaak zijn hun jonge kinderen ook hierbij aanwezig.

Themabijeenkomsten en ouderavonden (niveau B,C, D)

Eenmalige bijeenkomsten voor ouders over onderwerpen die te maken hebben met de opvoeding en ontwikkeling van kinderen komen in Nederland veelvuldig voor. Ze worden meestal georganiseerd vanuit de basisvoorzieningen die in nauw contact staan met ouders en kinderen, zoals scholen, kinderdagverblijven of peuterspeelzalen, het consultatiebureau of het buurtcentrum. Het doel van deze eenmalige bijeenkomsten is:

• voorlichting aan ouders over uiteenlopende thema’s die te maken hebben met de ontwikkeling, opvoeding of het onderwijs;
• het bevorderen van contact tussen ouder en de instelling, vormgeven aan ‘samen opvoeden’;
• het versterken van contacten tussen ouders onderling door het delen en bespreken van opvoedingservaringen.

Oudercursussen (niveau C, D)

Oudercursussen kunnen worden omschreven als een serie van ten minste drie bijeenkomsten voor ouders met een vaste groep deelnemers. Het is een vorm van groepsgerichte opvoedings- ondersteuning. Oudercursussen zijn doorgaans gericht op ouders die vragen hebben over de opvoeding en op ouders met lichte opvoedingsproblemen.
Oudercursussen kunnen op verschillende gebieden gericht zijn, zoals:

• een bepaalde ontwikkelingsfase (bv. Peuter in Zicht!, Beter omgaan met pubers);
• een specifiek onderwerp (bv. drukke kinderen);
• opvoedingsvaardigheden (bv. Opvoeden: Zó!, Gordon-cursus: ‘Effectief omgaan met kinderen’).

Oudertrainingen (niveau C, D)

Een oudertraining is een intensieve en gestructureerde vorm van opvoedingsondersteuning. Een oudertraining kan zowel groepsgericht zijn als individueel gericht. Video-hometraining is een voorbeeld van een veelgebruikte individuele oudertraining: een videohometrainer maakt drie keer een opname van de ouder-kind interactie bij de ouders thuis en komt dan drie keer nabespreken. Video-hometrainingen worden toegepast bij overmatig huilen en bij gedragsproblemen van de baby tot de peuterleeftijd. Bij oudere kinderen en adolescenten kunnen oudertrainingen eveneens ingezet worden, meestal in de vorm van geïndiceerde jeugdzorg in situaties waarbij het kind een gedragsstoornis heeft. Ouders worden als ‘mediator’ getraind om thuis het gedrag van hun kind te veranderen.

Thuisbegeleiding (niveau D)

Onder thuisbegeleiding wordt meestal een intensieve vorm van begeleiding door de thuiszorg verstaan aan gezinnen die de grip op de structuur van het dagelijks leven kwijt zijn. Thuisbegeleiding heeft een praktische insteek van meewerken en voorbeeldgedrag tonen bij het aanleren van nieuw gedrag door financiën te ordenen, huishouden op te ruimen, het gezinsmanagement op orde te brengen en de zelfredzaamheid wat betreft pedagogische taken te vergroten. Thuisbegeleiding wordt in de regel ingezet voor multiprobleemgezinnen of gezinnen waar de ouders ongemotiveerd zijn voor andere hulp.

Intensieve opvoedingsondersteuning (niveau D)

Er is een veelheid aan programma’s en interventies voor gezinnen met ernstigere opvoedingsproblemen. Veelal is een intensieve interventie noodzakelijk, die doorgaans in de thuissituatie wordt geboden. Er zijn tal van programma’s ontwikkeld die deze meer intensieve opvoedings- ondersteuning aanbieden aan geselecteerde gezinnen: VoorZorg, pedagogische thuishulp of videohometraining.

De term ‘interventies’ hanteren we hier als een verzamelnaam voor programma’s, behandel- vormen en trainingsmethoden die op een bepaalde theoretische leest geschoeid zijn. Het gaat bij een interventie altijd om een bepaalde aanpak die:

• gericht is op de vermindering, de compensatie of het draaglijk maken van een risico of een probleem in de ontwikkeling van een jeugdige dat een gezonde, evenwichtige uitgroei tot volwassenheid (mogelijk) belemmert;
• bestemd is voor een doelgroep die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een of meer van deze risico’s of problemen;
• geleid wordt door een theoretisch en praktisch weldoordachte, doelgerichte en systematische werkwijze (een ‘methode’);
• gericht is op de jeugdige zelf, zijn opvoeders en/of zijn opvoedingsomgeving;
• afgebakend is in de tijd, met een nader omschreven tijdsduur en frequentie.

Kort gezegd gaat het in deze richtlijn om interventies die als doel hebben de psychische, sociale, cognitieve en lichamelijke ontwikkeling van jeugdigen (-9 maanden tot 23 jaar)
te bevorderen door ouders bij de opvoeding te ondersteunen. 

In algemene zin kunnen ze worden uitgevoerd en toegepast door:

• huisartsen en overige partners in de eerste lijn;
• algemene gezondheidszorg (voor zover het de hulp betreft bij psychosociale en cognitieve problemen en psychische en pedagogische hulp voor langdurig zieke kinderen);
• jeugdgezondheidszorg (uniform en maatwerkdeel);
• pedagogische basisvoorzieningen: ontwikkelingsstimuleringsprogramma’s voor jonge kinderen en overige interventies in kinderopvang, peuterspeelzalen, vve;
• jeugdwelzijnswerk (kinderwerk, jongerenwerk, sportbuurtwerk, jongereninformatiepunten), brede school, arbeidstoeleiding;
• onderwijs (voor zover het zorg- en welzijngerelateerde interventies en programma’s voor psychosociale en gezondheidsproblemen betreft);
• opvoed- en opgroeihulp: lichte pedagogische (en soms corrigerende) interventies voor jeugdigen en ouders, uitgevoerd door eerstelijns pedagogen en psychologen, jeugdmaatschappelijk werk, opvoedingsondersteuning, preventieprogramma’s, HALT en uitvoerders van taak- en leerstraffen;
• jeugdzorg: Raden voor de Kinderbescherming, Bureaus Jeugdzorg (incl. gezinsvoogdij en jeugdreclassering), provinciale jeugdzorg, jeugd-ggz, LVG-zorg, justitiële jeugdinrichtingen.
• In deze richtlijn gaat het met name om de programma’s die in de JGZ worden toegepast.

Eerst geven we een beknopt overzicht van enkele bekende programma’s die in het buitenland zijn ontwikkeld en in het buitenland te boek staan als bewezen effectief: Sure Start, Home-Start, Triple P, PCIT, Incredible Years en PMTO. Deze programma’s zijn inmiddels ook vertaald en (soms gedeeltelijk) bewerkt naar de Nederlandse situatie.

Sure Start

Sure Start is een verzamelnaam voor lokale programma’s in Engeland die gericht zijn op het terugdringen van het aantal kinderen dat onder de armoedegrens leeft en het verbeteren van de levenskansen van jonge kinderen uit achterstandsgezinnen. De Sure Start Local Programs (SSLP) werden opgericht tussen 1999 en 2003 en zijn nadrukkelijk bedoeld voor alle kinderen die in een achtergestelde regio opgroeien. Door op een goede, geïntegreerde manier vroegschoolse educatie, kinderopvang, gezondheidszorg en gezinsondersteuning aan te bieden, verbeteren de SSLP de gezondheid en het welzijn van jonge kinderen en de gezinnen waar zij opgroeien. Belsky en Melhuish en collega’s (2006)[32] evalueren de eerste effecten van Sure Start in een grote quasi-experimentele studie. Gezinnen in 150 Sure Start-gebieden worden vergeleken met gezinnen in 50 vergelijkbare gebieden waar Sure Start nog niet aangeboden werd.

In de Sure Start-groep werden 16.502 moeders van kinderen die 9 en 26 maanden oud waren geïnterviewd. Bij de kinderen werd ook een cognitieve test afgenomen. In de vergelijkingsgroep zijn 2610 moeders geïnterviewd en werd ook een test bij de kinderen afgenomen. De verschillen tussen beide groepen bleken beperkt en relatief klein. Vooral de meest gedepriveerde gezinnen bleken te profiteren van Sure Start. Ook Rutter (2006)[261] is zeer kritisch over de effectiviteit van Sure Start. Na 3 jaar SSLP zijn er weinig significante verschillen tussen de Sure Start-gezinnen en de vergelijkingsgroep, er waren zelfs aanwijzingen voor ongunstige, nadelige effecten bij de meeste achterstandsfamilies. Als mogelijke oorzaak van de geringe effecten wijst Rutter op het feit dat de Sure Start-programma’s geen expliciet curriculum hebben, veel variatie kennen en dat binnen de SSLP in het algemeen weinig doelgericht wordt gewerkt (in geen van de ‘gebieden’ hoeft men aan te geven wat men doet). Hierdoor ontstaat ook weinig zicht op de mogelijk werkzame bestanddelen. Ten slotte blijft het samenstellen van een vergelijkbare controlegroep een moeilijk punt.

In 2008 heeft ook een grootschalige evaluatie van Sure Start plaatsgevonden [186]. In een quasi-experimentele opzet werden Sure Start-gezinnen vergeleken met gezinnen die geen Sure Start ontvangen. Beide groepen gezinnen zijn woonachtig in achterstands- gebieden van Engeland. In de Sure Start-groep zaten 5883 gezinnen met een 3-jarig kind, in de vergelijkingsgroep 1879 gezinnen. Beide groepen werden vergeleken op 14 uitkomstmaten die betrekking hebben op de cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind, oudercompetentie, roken door de ouders, welbevinden en BMI. De Sure Start-gezinnen verschilden in positieve zin van de vergelijkingsgezinnen: kinderen lieten meer sociaal gedrag zien, er was minder negatief opvoedgedrag bij de ouders en ouders schakelden sneller en meer hulp in dan de vergelijkingsgezinnen. Zowel uit zelfrapportagevragenlijsten als uit observaties blijkt dat het programma Sure Start na verloop van tijd vruchten afwerpt voor zowel ouders als kinderen [186].

Samen Starten

In Nederland is het programma Samen Starten ontwikkeld voor de JGZ op basis van het Britse Sure Start. Net zoals Sure Start is Samen Starten bedoeld als extra ondersteuning voor alle gezinnen die het consultatiebureau bezoeken. Een belangrijk verschil is dat Samen Starten zich voornamelijk richt op preventie van psychosociale problemen in gezinnen met jonge kinderen (0-2 jaar). Met het programma wordt een systematische signalering van zorgwekkende opvoedingssituaties mogelijk gemaakt (middels het DMO-protocol) en worden de eigen vaardigheden en sterke kanten van ouders benut om eventuele problemen met betrekking tot de opvoeding op te lossen. Ten slotte beoogt het programma Samen Starten de samenwerking tussen lokale ketenpartners rondom gezinnen te verbeteren en te versterken.

De studies van Tenhaeff et al. (2004)[294] en Tan et al.(2005)[290] hebben laten zien dat de validiteit van het DMO-protocol redelijk is, gezien de gematigde samenhangen tussen uitkomsten van het DMO-protocol en uitkomsten van referentie-instrumenten voor opvoedingsstress en behoefte aan steun bij de ouders. Vanaf 2009 wordt bij Icare een onderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van Samen Starten door het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). In een deel van het werkgebied wordt Samen Starten aan alle gezinnen aangeboden, terwijl in het overige deel de reguliere zorg geboden wordt. Als maat voor effectiviteit worden de uitkomsten van het DMO-protocol in verband gebracht met referentietesten (o.a. ASQ:SE). Naar verwachting zijn de eerste resultaten half 2013 beschikbaar.

Home-Start

Home-Start is een Brits programma voor opvoedingsondersteuning waarbij getrainde vrijwilligers ondersteuning en praktische hulp aanbieden aan ouders met ten minste één kind van 6 jaar of jonger. In de gezinnen mogen er ook oudere kinderen zijn. De gezinnen geven zélf aan op welke gebieden zij steun wensen: hun vragen staan centraal. Doel van Home-Start is voorkomen dat alledaagse problemen uitgroeien tot ernstige en langdurige problemen, het zelfvertrouwen van ouders te vergroten, sociale relaties van ouders te versterken en gezinnen aan te moedigen om efficiënt gebruik te maken van beschikbare diensten, voorzieningen en regelingen. De opvoedingsondersteuning van Home-Start is gebaseerd op vier uitgangspunten:

1. De vraaggerichte werkwijze, waarbij de ouders aangeven op welke terreinen ze ondersteuning willen en hoe lang zij er gebruik van willen maken.
2. Empowerment en deproblematiseren: Home-Start concentreert zich op wat goed gaat, op de kwaliteiten van de ouder en de krachtige en leuke kanten van een gezin.
3. Tijd en aandacht bieden aan de ouder, het gezin en de kinderen. Bij Home-Start is het een voorwaarde dat de vrijwilliger minimaal één dagdeel per week beschikbaar is voor het gezin door het bieden van een luisterend oor.
4. Gelijkwaardigheid en vertrouwen: de vrijwilliger bouwt een vriendschappelijke relatie op met het gezin en biedt zo ondersteuning, vriendschap en praktische hulp.

In Engeland is de effectiviteit van Home-Start op een kwalitatieve manier geëvalueerd [104]. In groepsdiscussies werden de meningen over Home-Start van ouders, vrijwilligers en coördinatoren geïnventariseerd. Er werd onder andere besproken welke doelstellingen men nastreefde, welke effecten bereikt werden, hoe deze effecten bereikt werden en welke bijdrage men zelf geleverd had aan de effecten. Daarnaast werden 153 Home-Start-gezinnen geïnterviewd. De gezinnen die aan Home-Start deelnamen, rapporteerden grote stress bij het opvoeden. Alle betrokkenen waren van mening dat Home-Start een welkome aanvulling op professionele hulp en zorg is. Van de deelnemende ouders vond 64 procent dat hun persoonlijk welbevinden verbeterd was. Ongeveer de helft van de betrokken gezinnen rapporteerde een verbetering in de opvoedingssituatie van de kinderen. Slechts een derde van deze groep dacht overigens dat dit te maken had met Home-Start.

Sinds de opzet in 1993 is Home-Start in Nederland uitgegroeid tot een erkend en professioneel programma voor opvoedingsondersteuning. In Nederland zijn verschillende effectstudies uitgevoerd naar de effecten van Home-Start. Hermanns, Van de Venne en Leseman (1997)[133] hebben een evaluatieonderzoek gedaan naar Home-Start met 56 gezinnen waarbij een voor- en een nameting werden afgenomen. Er was geen controlegroep. In gezinnen waar Home-Start is toegepast, vonden ouders dat hun opvoedingsstress daalde na verloop van tijd. Ook gaven de ouders aan dat ze zichzelf als meer competent in de opvoeding zien en meer sociale ondersteuning ervaren. In een quasi-experimenteel onderzoek uit 2005 werden 65 Home-Start-gezinnen vergeleken met twee controlegroepen van 49 en 52 gezinnen, waarbij de tweede groep een vergelijkbare steunbehoefte had als de Home–Start-groep [9][10]. Uitkomsten lieten zien dat Home-Start leidde tot een verhoogd ouderlijk welzijn. De depressieve stemming van de moeders nam af en de ervaren opvoedingscompetentie van de moeders nam toe. Positief opvoedingsgedrag, gerapporteerd door moeders, nam toe en negatief opvoedingsgedrag nam af. Er werd geen duidelijk effect op het gedrag van de kinderen gevonden. Meer recent zijn de gegevens over de effectiviteit van Home-Start opnieuw geanalyseerd [7]. Opnieuw bleek dat gevonden ervaren verbetering in opvoedingsgedrag niet werd bevestigd door observaties van het gedrag van het kind.

Asscher, Decovic, Prinzie en Hermanns (2008)[7] hebben in hun onderzoek 66 moeders die Home-Start kregen vergeleken met een controlegroep (n = 58) en normgroep (n = 41). De uitkomsten lieten betrouwbare en relevante effecten zien op het welbevinden van de moeders die Home-Start kregen (na afloop van het programma en na een follow-up). Ook is er een matig positief effect gevonden op het opvoedingsgedrag van de moeders. Verder werden bij de moeders die bij de start de grootste problemen hadden de grootste effecten gevonden.

Momenteel wordt een RCT uitgevoerd door de Universiteit van Amsterdam waarbij 75 gezinnen Home-Start ontvangen en een controlegroep van eveneens 75 gezinnen zowel Home-Start als de oudertraining van Triple P ontvangen. De uitkomsten zijn naar verwachting in 2013 beschikbaar.

Triple P

Triple P staat voor Positive Parenting Program, ofwel Positief Pedagogisch Programma, en is in Australië ontwikkeld door professor M. Sanders en het team van het Parenting and Family Support Centre van de universiteit van Queensland (Australië). Het algemene doel van het programma zijn de preventie en aanpak van psychosociale problemen bij kinderen door opvoedingsondersteuning aan ouders. De reeks van interventies in het Triple P-programma is gericht op een gezonde psychosociale ontwikkeling van kinderen en een vergroting van hun zelfredzaamheid en veerkracht. Daarnaast wil Triple P het zelfvertrouwen en de tevredenheid van ouders over de opvoeding bevorderen. Kenmerkend voor Triple P is de integrale aanpak met vijf opeenvolgende niveaus van interventie. Zie tabel 5 voor een beschrijving van de vijf niveaus van Triple P. 

Triple P biedt dankzij de niveaus een keten aan opvoedingsondersteuning die ouders advies en steun op maat biedt, van antwoord op algemene opvoedvragen tot hulp voor ouders van kinderen met ernstige gedragsproblemen. Triple P is in het algemeen bedoeld voor alle ouders van kinderen in de leeftijd van 0 tot 16 jaar. Per interventieniveau beoogt Triple P een specifieke groep te bereiken. Naast dat kernprogramma met de vijf niveaus zijn er extra modules ontwikkeld voor specifieke doelgroepen, zoals ouders van tieners (Teen Triple P), ouders van kinderen met een ontwikkelingsstoornis of handicap (Stepping Stones Triple P), gezinnen met een risico op kindermishandeling (Pathways Triple P), alleenstaande ouders (Triple P StartingWell), ouders van kinderen met overgewicht (Lifestyle Triple P), ouders die uit elkaar gaan en nieuw samengestelde gezinnen (Transitions Triple P). De komende jaren worden naast het basispakket van niveau 1 tot en met 5 ook gespecialiseerde modules naar Nederland vertaald en onderzocht. Triple P kan bogen op een omvangrijke reeks van studies en meta-analyses.

Tabel 5. Vijf niveaus van Triple P.

Inmiddels zijn vier meta-analyses verschenen naar de effecten van Triple P voor zowel de ouders als de kinderen [296][210][110][111]. In de meta-analyse van Thomas et al. (2007)[296] werden 28 effectiviteitsstudies naar alle niveaus van Triple P samengevoegd. In de studie van Nowak ging het om een set van 55 studies die eveneens betrekking hadden op alle vijf de niveaus van Triple P, waarin in totaal bijna 12.000 gezinnen geparticipeerd hebben. In beide metastudies bleek dat meer intensieve varianten van Triple P (niveaus 4 en 5) effectiever waren dan varianten op niveau 1. Binnen niveau 4 bleek bovendien de individuele variant weer effectiever te zijn dan de groepsvariant. Ouders rapporteren na het afronden van de Triple P-interventies dat ze vooruit zijn gegaan wat betreft hun opvoedvaardigheden (d = 0,38) [210]. Ook het probleemgedrag van de kinderen was in de ogen van de ouders gedaald op de nameting (d = 0,45). Ook Thomas et al. (2007)[296] rapporteren gematigde effecten wanneer ouders voor en na de Triple P-interventie het probleemgedrag van hun kind beoordeelden. Wanneer leerkrachten het gedrag van de kinderen beoordeelden, verdween het effect.

De Graaf en collega’s hebben de uitkomsten van 48 internationale studies naar niveau 4 van Triple P samengevoegd in twee meta-analyses [110][111]. 

In de eerste meta-analyse was de uitkomstmaat probleemgedrag van de kinderen. 
De verandering van problematisch kindgedrag is in de verschillende onderzoeken op twee manieren gemeten. Ouders kregen een vragenlijst over het gedrag van hun kind en in sommige studies is de moeder-kindinteractie geobserveerd. Uit de vragenlijsten bleek dat ouders na afsluiting van de hulp merkten dat hun kind minder ongewenst en meer positief gedrag liet zien (d= 0,88). Ook na 6 maanden bleek deze middelgrote verandering te blijven bestaan. Studies waarin het gedrag van kinderen werd geobserveerd, rapporteerden direct na afloop van de interventie een kleine daling van probleemgedrag bij de kinderen. Maar ook deze verandering hield stand na 6 maanden.

In de tweede meta-analyse lag de focus op het opvoedingsgedrag van de ouders.
Na het afronden van een Triple P-interventie (niveau 4) vonden ouders dat ze een meer positieve opvoedingsstijl hanteerden in vergelijking met ouders die geen hulp kregen: ze gaven meer complimentjes en maakten minder negatieve opmerkingen (d = 0,68). Verder bleek dat ouders die getraind zijn in Triple P-strategieën ook meer tevreden zijn over de opvoeding en meer zelfvertrouwen hebben dan ouders die geen training hebben ontvangen. Deze veranderingen waren direct na afsluiting van de hulpverlening al aanwezig en bleven zichtbaar zes én twaalf maanden na het afsluiten van de hulp. 

In Australië is Triple P inmiddels uitgebreid onderzocht in twaalf wetenschappelijke RCT’s. Op grond daarvan kan het programma in Australië als bewezen effectief worden beschouwd. Op alle niveaus van Triple P zijn effecten gevonden in de verwachte richting. Het beste bewijs voor effectiviteit is gevonden voor de niveaus 3 en 4: de gerichte adviezen en ondersteuning bij gedragsproblemen. De effecten van Triple P niveau 3 en 4 zijn positief, vaak ook nog na enkele maanden of zelfs jaren. Op verschillende tijdstippen en uit verschillende studies is steeds gebleken dat de gedragsproblemen van de kinderen verminderen en de betrokkenheid van de ouders, vooral de moeders, bij de opvoeding en ontwikkeling van hun kind toeneemt. Verder blijkt Triple P succesvol in verschillende gezinssituaties, zoals eenoudergezinnen, stiefgezinnen, gezinnen met een depressieve moeder, gezinnen met huwelijksproblemen en gezinnen met een kind met een verstandelijke handicap.

Inmiddels vindt er ook in Nederland volop onderzoek plaats naar de effectiviteit van Triple P niveau 3, 4 en 5. Verder worden Stepping Stones Triple P (voor ouders van kinderen met een verstandelijke of lichamelijke beperking), Pathways Triple P (voor ouders van kinderen die risico lopen op het mishandelen van hun kind) en Tieners Triple P geïmplementeerd. 

Bij de Universiteit Utrecht wordt momenteel een RCT uitgevoerd naar de effectiviteit van Triple P bij prematuur geboren kinderen. De Universiteit van Maastricht heeft een preventieprogramma ontwikkeld gebaseerd op de Triple P-uitgangspunten, dat bedoeld is om ouders van 4-jarige kinderen met overgewicht te begeleiden. Hoewel internationaal is aangetoond dat Triple P toepasbaar is bij verschillende etnische groepen, melden professionals knelpunten bij het toepassen van Triple P bij migrantenouders.

Parent-Child Interaction Therapy (PCIT)

Parent-Child Interaction Therapy is een individueel behandelprogramma voor ouders van jonge kinderen (2-7 jaar) met gedragsproblemen. Doel van PCIT is het verminderen van de gedragsproblemen bij het kind en de stress bij ouders door de opvoedingsvaardigheden van de ouders te vergroten en de kwaliteit van de ouder-kindrelatie te verbeteren. Ouders met kinderen tussen de 2 en 7 jaar die externaliserend (oppositioneel opstandig) probleemgedrag vertonen, ouders met opvoedingsverlegenheid en gezinnen met dreigende mishandeling en/of verwaarlozing komen in aanmerking. Tevens is PCIT geschikt voor kinderen in een pleegzorgplaatsing, kinderen die direct zijn geadopteerd en kinderen die herenigd zijn met hun ouders.

In PCIT worden ouders en kind samen in een spelkamer getraind, waarbij de therapeut vanachter een onewayscreen de ouder coacht middels een oormicrofoontje. De therapie richt zich op verbetering van de ouder-kindinteractie en op het verbeteren van de gehoorzaamheid van het kind. In de eerste fase van de behandeling wordt een assessment gedaan om de ernst van de gedragsproblemen en het stressniveau van de ouders te bepalen. In de tweede fase leren de ouders positieve-aandachtsvaardigheden te gebruiken, zoals het sensitief reageren en het prijzen van goed gedrag. In de derde fase leren de ouders op het gedrag gerichte managementstrategieën, zoals het effectief afgeven van directieven en opdrachten, het gepast reageren op medewerking of verzet van het kind en het gebruiken van time-outprocedures. PCIT duurt tussen de 9 en 20 weken, gemiddeld 15 bijeenkomsten, afhankelijk van het niveau van vaardigheden dat ontstaat en afhankelijk van de generalisatie die ontstaat van spelsituaties naar situaties in het dagelijks leven. Pas wanneer de ouders de belangrijke opvoedingsvaardigheden in voldoende mate beheersen gaan zij door naar de volgende fase in de behandeling. De therapie wordt beëindigd indien er succes is: het gedrag van het kind is genormaliseerd en de opvoedingsvaardigheden zijn effectief veranderd.

In de Verenigde Staten en Australië is inmiddels effectonderzoek uitgevoerd naar PCIT. Thomas, Zimer en Gembeck (2007)[296] hebben de uitkomsten van 9 RCT’s en twee quasi- experimentele studies naar PCIT samengevoegd in een meta-analyse. De auteurs rapporteren grote tot zeer grote effectgroottes (van d = 1,21 tot d = 1,57) van PCIT op het probleemgedrag van de kinderen, zoals gerapporteerd door de ouders. Ook blijkt in deze meta-analyse dat de opvoedingsvaardigheden van ouders significant verbeteren, met gemiddelde effectgroottes van d = 1,60 voor zelfgerapporteerde verbetering in de opvoedingsvaardigheden van moeders en d = 1,03 voor geobserveerd gedrag. De effecten van PCIT zijn dus ook hierop groot tot zeer groot. PCIT is bewezen effectief, luidt de conclusie van Thomas et al. In de meta-analyse van Barlow, Johnson et al. (2008) wordt nagegaan in hoeverre PCIT effectief is in het voorkomen van kindermishandeling. In deze meta-analyse van 7 studies zijn de effecten van PCIT gematigd in het voorkomen van kindermishandeling (d varieert tussen 0,30 en 0,40).

Inmiddels is PCIT in het Nederlands vertaald. Het programma is door de Databank Effectieve Jeugdinterventies beoordeeld als theoretisch goed onderbouwd. Momenteel wordt bij De Bascule in Amsterdam in samenwerking met de Universiteit Utrecht een effectiviteitsonderzoek uitgevoerd naar PCIT in Nederland. Naar verwachting zullen de eerste resultaten in 2013 beschikbaar komen.

Incredible Years

Het programma ‘Incredible Years’, ontwikkeld door Webster-Stratton, is gebaseerd op de sociale leerprincipes (Patterson, 2005) die ten grondslag liggen aan meer programma’s, zoals Triple P, PMTO en cognitive behavioral therapy. Incredible Years is een groepstraining voor ouders van kinderen van 2 tot 8 jaar die een oppositioneel-opstandige of antisociale gedragsstoornis hebben of het risico lopen een van deze stoornissen te ontwikkelen. De training heeft als doel de gedragsproblemen bij de kinderen te laten afnemen en hun sociale vaardigheden te verbeteren door de ouders opvoedingsvaardigheden te leren. Ouders leren die vaardigheden in 12 ouderbijeenkomsten die ongeveer 2 uur duren. Als de ouders meer tijd nodig blijken te hebben om zich de vaardigheden eigen te maken, worden sessies toegevoegd.

Incredible Years staat als bewezen effectief te boek. De effectiviteit is in een heel aantal RCT’s aangetoond. Incredible Years leidt tot een verbetering van opvoedgedrag bij de ouders (meer positief affect tonen, meer effectieve grenzen stellen), een verbetering in de communicatie in het gezin en een verlaging van de gedragsproblemen bij de kinderen thuis en op school (www.incredibleyears.com). Ook zijn twee meta-analyses uitgevoerd  (Barlow et al., 2005; Barlow et al., 2008), waarin studies naar de effectiviteit van ouderprogramma’s (parenting interventions) zijn meegenomen. Een opvallende uitkomst van de meta-analyse uit 2005 was het feit dat de dat RCT’s waarin effectiviteit gemeten wordt met behulp van observaties sterkere uitkomsten te zien geven dan RCT’s waarin men zich baseert op rapportages. Als uitkomstmaat werd gehanteerd de mate waarin het ouderprogramma psychosociale problemen bij jonge kinderen kan voorkomen. Verder concluderen de auteurs dat de effecten van zowel Incredible Years als parenting interventions na verloop van tijd uitdoven. Op lange termijn worden geen effecten meer gevonden.

In Nederland onderzocht Raaijmakers (2008)[243] de preventieve effectiviteit van Incredible Years voor kleuters die het risico lopen op het ontwikkelen van een gedragsstoornis. 72 kinderen uit de interventiegroep (waarvan de ouders dus een oudertraining volgden) werden individueel gematcht met 72 kinderen uit de controlegroep (waarvan de ouders geen training kregen, maar ‘care as usual’). De resultaten werden gemeten met observaties, vragenlijsten en interviews voor, direct na en een jaar na afloop van de training. De resultaten lieten verbeteringen in opvoedingsvaardigheden van de ouders zien, die ook na een jaar bleven bestaan. Ook het geobserveerde kindgedrag verbeterde, ook op langere termijn. De ouders zelf en de leerkrachten van de kinderen namen echter geen verbeteringen in kindgedrag waar. Dit uitblijven van effect kan veroorzaakt zijn door de gehanteerde procedure voor screening van de kinderen. De auteurs concluderen dat het Nederlandse onderzoek naar Incredible Years tot nu toe het veelbelovende karakter van de oudertraining ondersteunt. Momenteel wordt een Nederlandse versie van Incredible Years (Pittige Jaren) in een RCT onderzocht.

PMTO

Parent Management Training Oregon (PMTO) is een therapie voor ouders van kinderen van 4 tot 12 jaar met ernstige externaliserende gedragsproblemen. PMTO is net als Triple P en Incredible Years gebaseerd op leertheoretische principes van Patterson. PMTO onderscheidt zich van andere ouderinterventies door de langdurige, intensieve opleiding van PMTO-therapeuten, de relatief intensieve werkbegeleiding na de opleiding en de strenge kwaliteitsbewaking van de uitvoering.

PMTO is een individuele therapie voor ouders van kinderen van 4 tot 12 jaar die voldoen aan de diagnostische criteria voor de DSM-IV-diagnoses antisociale gedragsstoornis, oppositioneel-opstandige gedragsstoornis of een combinatie van beide. Daarnaast kan er bijkomend sprake zijn van ADHD. PMTO kan ook ingezet worden naast een medicamenteuze behandeling voor ADHD.

Ouders leren tijdens de training 5 vaardigheden:

• het oplossen van problemen;
• het scheppen van een ‘warm nest’ thuis;
• het monitoren van hun kinderen;
• het disciplineren van de kinderen door straffen en belonen;
• het oefenen van leeftijds-adequate vaardigheden.

Een kernprincipe van de PMTO-behandeling is dat de ouder de balans moet houden tussen vijf positieve bekrachtigingen tegenover één negatieve. Elke keer wanneer een grens gesteld wordt door de ouder, moeten daar bijvoorbeeld vijf complimenten tegenover staan. Ouders van een kind met gedragsproblemen hebben over het algemeen voornamelijk aandacht voor het probleemgedrag en negeren het positieve, prosociale gedrag van het kind. Door hun aandacht meer te richten op wat er goed gaat, zal het gewenste gedrag toenemen en vervolgens ook het zelfvertrouwen van het kind [101]. De training bestaat uit 15 tot 25 wekelijkse sessies van een uur. Tijdens de therapiesessies wordt veel gebruikgemaakt van rollenspelen waarbij de nieuwe vaardigheden geoefend worden. De sessies worden vastgelegd op video en zijn gebaseerd op een handboek. Tussentijds wordt steeds gecontroleerd of het programma wordt uitgevoerd zoals voorgeschreven.

In de Verenigde Staten en Noorwegen is onderzoek gedaan naar de effecten van PMTO bij verschillende doelgroepen, ook op de langere termijn. PMTO is niet alleen effectief gebleken bij gezinnen met twee biologische ouders, maar ook bij gescheiden ouders, stiefgezinnen, pleeggezinnen en als methodiek op basisscholen. PMTO blijkt in de VS en Noorwegen de opvoedvaardigheden van ouders te verbeteren en het externaliserende probleemgedrag van kinderen te verlagen, waardoor het risico op delinquent gedrag en middelenmisbruik tijdens de puberteit kleiner wordt. Depressieve klachten van de ouders verminderen alsook contacten van het kind met antisociale vrienden. Binnen pleeggezinnen vergroot PMTO de kans op een succesvolle plaatsing, een belangrijke voorwaarde voor een gunstige sociale en emotionele ontwikkeling van het pleegkind [99]. In Nederland doet de Universiteit Maastricht experimenteel effectonderzoek naar de effectiviteit van PMTO. In de loop van 2012 worden de eerste uitkomsten verwacht.

Onder de titel ‘What works in prevention?’ hebben de Amerikaanse auteurs Nation, Crusto, Wandersman, Kumpfer, Seybolt et al. (2003)[201] een review van eerder verschenen reviews (verschenen na 1990) geschreven. Hierin werden 35 metastudies samengevat die betrekking hadden op de effectiviteit van preventieve interventies op het terrein van middelengebruik, seksueel riskant gedrag, problemen die met school te maken hebben, jeugddelinquentie en gewelddadig gedrag. Meer dan 740 primaire studies werden op deze manier op een beschrijvende manier samengevat. Vervolgens hebben de auteurs via een nauwkeurige procedure de kenmerken en uitkomsten van alle meta-analyses in kaart gebracht. Via een codeer- en selectieprocedure werden 9 generaliseerbare ‘principes’ of eigenschappen vastgesteld van de interventies die samengaan met effectiviteit.

Een effectief programma…

1. is veelomvattend;
2. gebruikt verschillende lesmethodes;
3. is gebaseerd op een duidelijke theorie;
4. heeft voldoende dosering (zo licht als mogelijk, zo zwaar als nodig);
5. verschaft mogelijkheden voor positieve relaties;
6. wordt op het juiste moment aangeboden;
7. is relevant met betrekking tot de sociaal-culturele achtergrond van de doelgroep;
8. bevat een evaluatie van de uitkomsten;
9. maakt gebruik van goed getrainde medewerkers.

De eerste vijf kenmerken hebben duidelijk betrekking op de inhoud en vorm van het programma zelf, de overige vier hebben meer betrekking op de wijze waarop het programma geïmplementeerd wordt. We bespreken kort de vijf kenmerken van de programma’s zelf. 

Met de term ‘veelomvattend’ doelen de auteurs zowel op een meervoudigheid van de interventiemethodiek (bijvoorbeeld zowel informatie en advies geven als vaardigheidstraining) als op de meervoudigheid van de setting waarbinnen de interventie wordt aangeboden. Effectieve programma’s die in verschillende settings (thuis en school) worden ingezet, zijn in de regel meer effectief dan interventies die slechts in een enkele setting worden aangeboden.  

Het tweede kenmerk, een variëteit van lesmethodes, sluit aan bij het eerste. Effectieve interventies gebruiken verschillende methodes van ‘lesgeven’: informatieoverdracht om bewustwording te stimuleren, rollenspelen, het versterken van positief gedrag met beloningen. 

Wat betreft de juiste dosering, betogen de auteurs vooral dat een interventie voldoende intensief moet zijn om tot blijvende effecten te leiden bij de doelgroep. Dat neemt niet weg dat de effecten op de langere termijn (na meer dan een jaar) veelal zeer gering zijn. Volgens de auteurs komt dat omdat die langetermijneffecten vaak niet gemeten worden en omdat effecten na een langere periode toch uitdoven. Dat gegeven zou ondervangen kunnen worden door regelmatig ‘booster-sessies’ te organiseren waarin de aangeleerde vaardigheden nog eens opgefrist worden. Een juiste dosering van een interventie betekent ook weer niet dat langdurige interventies altijd te verkiezen zijn boven programma’s met een kortere duur. Een meta-analyse van Bakermans c.s.(2003)[16] heeft aangetoond dat kortdurende interventies juist tot sterkere uitkomsten leiden dan erg langdurige interventies: programma’s met minder dan 5 sessies bleken even effectief als programma’s met 5 tot 16 sessies, terwijl de effectiviteit van programma’s met meer dan 16 sessies significant lager was dan de korter durende programma’s. Langdurige programma’s zijn blijkbaar gevoelig voor uitval en motivatieverlies bij de doelgroep.

Een effectieve interventie verschaft de deelnemers de mogelijkheid om een positieve relatie aan te gaan met de trainer of met andere belangrijke personen uit de omgeving van ouders en kinderen. Juist in individuele programma’s kunnen positieve relaties goed gedijen tussen ouders of kind en de trainer omdat er veel individuele aandacht is. Maar toch kunnen ook groepstrainingen bijdragen aan het opbouwen van een relatie met de trainer of met andere ouders. Het is in die groepsprogramma’s dan wel van belang dat er voldoende aandacht is voor de individuele ouder of het individuele kind.

Met de keuze van vijf algemene en specifieke kenmerken die met de interventie te maken hebben en vier kenmerken die gerelateerd zijn aan de implementatie ervan, zou op basis van deze megastudie de suggestie kunnen ontstaan dat de effectiviteit voor meer dan de helft bepaald wordt door het programma zelf. De Amerikaanse auteurs doen echter geen uitspraak over deze verhouding. 

Meer recent worden wel allerlei schattingen gedaan over wat nu maakt dat een interventie werkt. Een veelgeciteerde studie van Lambert zou uitwijzen dat 40% van de uitkomsten van interventies wordt bepaald door factoren buiten de interventie, 30% door algemeen werkzame factoren, 15% door placebo-effecten en slechts 15% door de specifieke methodiek of het specifieke programma. Van Yperen et al. (2010)[317] betogen dat deze discussie nog lang niet is beslecht. Het is ook de vraag of een betrouwbare schatting is te maken van de percentages. Het lijkt ons wel zinvol om na te gaan in hoeverre de hierboven besproken buitenlandse interventies aan de genoemde negen kenmerken voldoen.

Als we deze zes internationale evidencebased programma’s overzien, dan valt op dat slechts één programma ondersteuning op het universele niveau aanbiedt: Triple P (niveau 1 en 2). Sure Start en Home-Start (en ook het Nederlandse Samen Starten) bevinden zich meer op het niveau van selectieve preventie: beide programma’s richten zich op een selecte groep van ouders die in een kansarme omgeving wonen of tot een risicogroep behoren, hoewel Home-Start in principe voor alle ouders ingezet kan worden. Samen Starten concentreert zich in Nederland meer op signalering en is als zodanig niet een interventieprogramma. De overige drie programma’s (Incredible Years, PCIT en PMTO) bevinden zich op indicatieniveau: deze interventies zijn bedoeld voor ouders van kinderen met externaliserende gedragsproblemen. Triple P, dat immers op alle niveaus kan worden ingezet, heeft Triple P niveau 5 als geïndiceerde interventie.

Vier van de zes besproken buitenlandse programma’s zijn gebaseerd op de leertheoretische principes van Patterson, waarbij ouders worden gestimuleerd het gewenste gedrag bij hun kinderen te versterken middels positieve bekrachtiging (Incredible Years, PCIT, PMTO en Triple P).

PCIT en PMTO worden uitsluitend individueel aangeboden, Incredible Years heeft altijd een groepsvorm en Triple P kan zowel in de individuele variant als in de groepsvorm worden aangeboden. De meta-analyse van Thomas et al. (2007)[296] liet overtuigend zien dat in de Verenigde Staten de individuele vorm van PCIT grotere effecten oplevert dan de groepsvorm van Triple P. Bevindingen van de meta-analyse van Nowak et al. (2008)[210] wijzen dezelfde kant op: de individuele variant van Triple P levert sterkere effecten dan de groepsvariant van Triple P. Een individuele training is in de regel meer intensief en heeft als voordeel dat de trainer of therapeut de training kan aanpassen aan de individuele behoeften van de ouders. Een individuele training heeft in de regel hogere kosten voor de implementatie. PMTO is in vergelijking met de andere ouder- interventies een intensieve interventie. Daarnaast heeft PMTO een zeer uitgebreid opleidingstraject, dat behalve aan de zuivere PMTO-aspecten ook veel aandacht besteedt aan therapeutische vaardigheden als motiveren en timing.

In hoeverre zijn de 9 kenmerken van effectieve interventies van toepassing op deze interventies? Het programma Triple P, met 5 niveaus en vele varianten waarbij het programma aangepast wordt aan diverse groepen, voldoet aan alle 9 kenmerken. Sure Start ontbeert in ieder geval duidelijke metingen van de uitkomst van de interventie en ook lijkt de theoretische basis erg breed omschreven. Home-Start doet wel structurele (evaluatie)metingen van de uitkomsten. PMTO, PCIT en Incredible Years zijn meer specifieke programma’s gericht op het verminderen van externaliserend probleem- gedrag. Dit brengt met zich mee dat deze programma’s minder veelomvattend zijn, ze vinden in de regel plaats in een setting, maar gebruiken wel verschillende lesmetho- dieken. Incredible Years biedt als groepsprogramma iets minder mogelijkheden voor het ontwikkelen van een positieve relatie.

Alles bij elkaar genomen springt het programma Triple P eruit. Alles wat de overige vijf programma’s aanbieden, biedt Triple P ook aan. Afgezien van de grotere effecten van de individuele begeleiding van PCIT in vergelijking met de groepsvariant van Triple P (meta), is de unieke bijdrage van PCIT of PMTO in vergelijking met Triple P nog niet aangetoond. 

Daarnaast zijn er veel positieve punten van Triple P te benoemen:

• Triple P combineert een public-healthbenadering gericht op alle ouders met gerichte interventies voor ouders en kinderen met specifieke moeilijkheden, hetgeen een goede doorstroming van ouders naar hulp op maat mogelijk maakt.
• Triple P bevordert door de indeling in 5 niveaus dat professionals werken vanuit een gezamenlijke pedagogische visie en verantwoordelijkheid, hetgeen een integrale en sluitende aanpak mogelijk maakt.
• Triple P gaat uit van een multidisciplinaire benadering waarbij professionals zoals jeugdverpleegkundigen, jeugdartsen, leerkrachten, maatschappelijk werkers, pedagogen en psychologen betrokken kunnen zijn bij de uitvoering van Triple P-interventies.
• Triple P biedt keuzemogelijkheden voor ouders met kinderen in verschillende leeftijden en bij veelvoorkomende problemen in de ontwikkeling van kinderen. De ondersteuning kan zowel schriftelijk als mondeling en ook individueel en groepsgewijs worden aangeboden. Triple P wil op deze manier aansluiten bij verschillende vragen en behoeften van ouders en kan qua intensiteit variëren.
• Triple P richt zich op beïnvloeding van een belangrijke risico- en beschermende factor in de ontwikkeling van kinderen, te weten opvoedingscompetentie van ouders en gezinsmanagement.
• Triple P stimuleert uitvoerders het principe van zelfregulatie, dat als een rode draad door Triple P loopt, goed toe te passen in hun ondersteuning aan ouders.
• Triple P is op alle vijf afzonderlijke niveaus bewezen effectief in Australië.

Interventies kunnen worden ingezet om (risico’s op) opvoedingsproblemen op te lossen of te reduceren. Interventies behoren tot het maatwerkdeel van het Basistakenpakket JGZ met uitzondering van voorlichting, advies, instructie en (kortdurende) begeleiding. Interventies worden niet uniform aangeboden aan alle kinderen in Nederland. Het aanbod van de interventies is afhankelijk van de lokale situatie. Iedere gemeente moet dit zorgaanbod immers afstemmen op de zorgbehoeften van de groepen kinderen en op de gezondheidssituatie van de jeugd in de eigen gemeentelijke regio [194].

Het Nederlands Jeugdinstituut heeft een databank opgezet waarin effectieve jeugdinterventies worden beschreven die in Nederland ingezet kunnen worden (www.nji.nl/interventies). Het gaat hierbij om een brede groep van jeugdinterventies die ingezet kunnen worden binnen de jeugdgezondheidszorg (preventie en gezondheidsbevordering) en binnen de jeugdzorg, onderwijsgerelateerde interventies en interventies ten behoeve van het jeugdwelzijn. 

Een interventie komt in aanmerking voor opname in de databank als de interventie in theorie effectief is, dat wil zeggen: de interventie is goed beschreven en de interventie is theoretisch goed onderbouwd. Een onafhankelijke commissie doet op basis van Nederlands onderzoek een uitspraak over de effectiviteit van een interventie en publiceert dit op de website van het Nederlands Jeugdinstituut. Hierbij wordt een driedeling gehanteerd die loopt van niveau 1 ‘theoretisch goed onderbouwd’ (voorheen ‘veelbelovend’) naar niveau 2 ‘waarschijnlijk effectief’ tot niveau 3 ‘bewezen effectief’. Hieronder wordt in tabel 6 de omschrijving van de effectladder van de databank weergegeven. 

Op basis van de Databank Effectieve Jeugdinterventies hebben we een actueel overzicht samengesteld van de programma’s en interventies voor opvoedingsondersteuning die momenteel uitgevoerd worden binnen de jeugdgezondheidszorg. Het kan ook zijn dat de jeugdgezondheidszorg de toeleiding naar deze programma’s verzorgt. De interventies en programma’s worden ingezet op verschillende niveaus binnen de jeugdgezondheidszorg: het universele basisaanbod voor iedereen, selectieve programma’s voor groepen met risicofactoren en ten slotte ook het aanbod voor ouders en kinderen op indicatie. Bij die laatste groep interventies en programma’s hebben we als selectiecriterium gehanteerd dat het aanbod via de JGZ ingezet wordt. 
Programma’s en interventies die uitsluitend in de jeugdzorg of justitiële instellingen worden ingezet, hebben we achterwege gelaten. Ook onderwijsgerelateerde programma’s die gericht zijn op cognitieve ontwikkelingsstimulering, waarbij ouders niet direct betrokken worden, hebben we in dit overzicht achterwege gelaten.

Tabel 6. Omschrijving van de effectladder zoals gebruikt in de Databank Effectieve Jeugdinterventies (www.nji.nl/interventies)

In de volgende paragrafen beschrijven we de verschillende interventies, gerangschikt naar het niveau van effectiviteit. Hierbij moet opgemerkt worden dat in maart 2009 de criteria voor niveau 2 (waarschijnlijk effectief) en 3 (bewezen effectief) opnieuw geformuleerd zijn. Dit maakt een herbeoordeling noodzakelijk van alle interventies die reeds in de databank zijn opgenomen en dus minstens aan niveau 1 (theoretisch goed onderbouwd) voldoen. Zolang deze hernieuwde beoordelingen nog niet gedaan zijn, hebben alle interventies het predicaat ‘theoretisch goed onderbouwd’ gekregen. Veel interventies die in eerdere instantie als ‘effectief’ of ‘deels effectief’ zijn beoordeeld, hebben om deze reden nu het predicaat ‘theoretisch goed onderbouwd’.

Naast een rangschikking naar het niveau van kwaliteit, hebben we de interventies (voor zover dat mogelijk was) ook ingedeeld naar doel(groep). Het totale aanbod aan interventies en programma’s dat er is voor opvoedingsondersteuning, preventie, gezondheidsbevordering en jeugdwelzijn hebben we gerangschikt naar de volgende vier categorieën:

1. Universele interventies of programma’s bestemd voor iedereen.
2. Selectieve (of geïndiceerde) interventies of programma’s op basis van problemen bij het kind zelf.
3. Selectieve interventies of programma’s op basis van problemen bij de ouders of het gezin.
4. Selectieve interventies gericht op ontwikkelingsstimulering en vve waarbij ouders actief ingezet worden.

In deze en subsectie Waarschijnlijk effectieve interventies en subsectie Goed onderbouwde interventies, hebben we de verschillende interventies, gerangschikt naar het niveau van effectiviteit. Hierbij moet opgemerkt worden dat in maart 2009 de criteria voor niveau 2 (waarschijnlijk effectief) en 3 (bewezen effectief) opnieuw geformuleerd zijn. Dit maakt een herbeoordeling noodzakelijk van alle interventies die reeds in de databank zijn opgenomen en dus minstens aan niveau 1 (theoretisch goed onderbouwd) voldoen. 

Zolang deze hernieuwde beoordelingen nog niet gedaan zijn, hebben alle interventies het predicaat ‘theoretisch goed onderbouwd’ gekregen. Veel interventies die in eerdere instantie als ‘effectief’ of ‘deels effectief’ zijn beoordeeld, hebben om deze reden nu het predicaat ‘theoretisch goed onderbouwd’.

Naast een rangschikking naar het niveau van kwaliteit, hebben we de interventies (voor zover dat mogelijk was) ook ingedeeld naar doel(groep). Het totale aanbod aan interventies en programma’s dat er is voor opvoedingsondersteuning, preventie, gezondheidsbevordering en jeugdwelzijn hebben we gerangschikt naar de volgende vier categorieën:

1. Universele interventies of programma’s bestemd voor iedereen.
2. Selectieve (of geïndiceerde) interventies of programma’s op basis van problemen bij het kind zelf.
3. Selectieve interventies of programma’s op basis van problemen bij de ouders of het gezin.
4. Selectieve interventies gericht op ontwikkelingsstimulering en vve waarbij ouders actief ingezet worden.

Bewezen effectieve interventies

Een interventie krijgt het stempel ‘bewezen effectief’ als uit voldoende onderzoek met sterke of zeer sterke bewijskracht blijkt dat bepaalde doelen er in de praktijk beter mee worden bereikt dan met andere interventies of met niets doen. Twee jeugdinterventies zijn in de databank van het Nederlands Jeugdinstituut beoordeeld als ‘bewezen effectief’, maar slechts één heeft betrekking op opvoedingsondersteuning.

VIPP-SD 

VIPP-SD (Video- feedback Intervention to Promote Positive Parenting and Sensitive Discipline), is ontwikkeld door de Universiteit Leiden, Centrum voor Gezinsstudies [329]. De interventie is zowel in Nederlandse als in internationale RCT’s getoetst op effectiviteit. In al deze studies werden de gezinnen aselect toegewezen aan de interventie- en controlegroep en werd na minimaal zes maanden een vervolgmeting gedaan. Het gaat hierbij dus om een selectieve interventie, waarbij geselecteerd wordt op basis van probleemgedrag van het kind. 

De VIPP-SD is een kortdurende gedragsinterventie voor ouders met kinderen in de leeftijd van 1 tot en met 3 jaar die een verhoogd risico lopen op externaliserende gedragsproblemen. Het programma wil externaliserende gedragsproblemen voorkomen of verminderen door opvoedingsvaardigheden van ouders te versterken, met aandacht voor positieve interactie en sensitieve disciplineringsstrategieën. Dit gebeurt in zes huisbezoeken door middel van positieve feedback op video-opnamen van interacties tussen ouder en kind.

Een interventie is waarschijnlijk effectief als uit onderzoek met beperkte bewijskracht blijkt dat bepaalde doelen er in de praktijk beter mee worden bereikt dan met andere interventies of met niets doen. Twee interventies worden momenteel binnen de JGZ aangeboden die als ‘waarschijnlijk’ effectief te boek staan: De Ouder-Baby-interventie [90] en de DroogBedTraining.

Ouder-Baby-interventie

De Ouder-Baby-interventie is een geïndiceerde, preventieve interventie, gericht op depressieve moeders met een jong kind (tot en met 12 maanden). Doel van de Ouder-Baby-interventie is het stapsgewijs verbeteren van de kwaliteit van de interactie tussen depressieve moeders en hun baby. Gemiddeld beslaat de interventie 8 tot 10 huisbezoeken van 1 à 11⁄2 uur. Het aantal bezoeken en de gebruikte methodieken kunnen variëren, afgestemd op de mogelijkheden en behoeften van moeder en kind. Het gebruik van technieken uit de video- hometraining is de basismethode van de interventie. Naast video-interactiebegeleiding wordt gebruikgemaakt van cognitieve herstructurering: depressieve moeders denken vaak negatief over zichzelf als moeder maar ook over hun kind. Er wordt uitgelegd dat deze gedachten de depressieve gevoelens in stand houden en soms zelfs versterken. Met behulp van technieken uit de cognitieve therapie wordt geprobeerd de negatieve gedachten te herstructureren en om te zetten in een meer positieve manier van denken. Verder geeft de preventiewerker praktische opvoedingsondersteuning middels adviezen hoe om te gaan met baby’ die veel huilen en slaap- of eetproblemen hebben en wordt babymassage ingezet. Drie maanden na de huisbezoeken wordt de interventie in de regel afgesloten.

Er is inmiddels een RCT in Nederland uitgevoerd naar de Ouder-Baby-interventie [88] met een meting vóór de interventie, een meting binnen twee weken na de interventie en een meting een half jaar na de interventie.

Alle drie de metingen vonden in de thuissituatie plaats. Onderzocht is of de Ouder-Baby- interventie bij depressieve moeders en baby’s tot en met 12 maanden een positief effect heeft op de moeder-kindinteractie, de mate van gehechtheid en het sociaal-emotioneel functioneren van het kind. In de groep moeders (n = 35) verbeterde de sensitiviteit, betrokkenheid en responsiviteit. De baby’s waren veilig gehecht en sociaal-emotioneel competenter, met de aantekening dat deze twee factoren niet betrouwbaar gemeten kunnen worden voor het eerste jaar. De interventie heeft niet bijgedragen tot het verminderen van de depressie van de moeders en evenmin tot een verandering in de regulatie van het kind (slaap- en eetproblemen) en internaliserend en externaliserend gedrag.

DroogBedTraining

De DroogBedTraining is een methode voor kinderen vanaf 7 jaar die nog steeds ’s nachts in bed plassen. De jeugdverpleegkundige leert ouders en kinderen de training thuis toe te passen. Het doel van de training is dat kinderen leren ’s nachts op te wc te plassen. De behandeling is tijdens één nacht behoorlijk intensief, zowel voor de ouders als voor het kind. In de daarop volgende weken kan de tijdsinvestering soms ook een uur per dag zijn. Vanwege het snelle resultaat duurt de behandeling relatief kort. 

De DroogBedTraining bestaat uit 3 stappen.

•  Stap 1: intensieve training gedurende 1 nacht: het kind om het uur wakker maken, zelfstandig naar de wc laten gaan en blaastraining toepassen (stimuleren de plas op de houden om de blaascapaciteit te vergroten). 
• Stap 2: vervolgtraining, onder andere bestaande uit wekkertherapie, positieve en verschoningsoefeningen; deze training begint de 2e nacht en duurt tot het kind 14 dagen achter elkaar droog is. 
• Stap 3: wanneer het kind droog is, krijgt het instructie met betrekking tot wat gedaan moet worden bij ongelukjes. 

Bij de methode wordt gebruikgemaakt van:

• Een wekapparaat: dit waarschuwt door middel van een bel als het kind begint te plassen.
• Positieve oefeningen om de gewoonte van ‘uit bed gaan en naar de wc gaan’ te leren.
• ‘Motivators’: beloningen die gegeven worden als het kind gewenst gedrag vertoont.
• Verschoningsoefeningen: het kind merkt hierdoor zelf dat bedden verschonen vervelend is.

In een studie van HiraSing en Reus (1991)[136] en hun vervolgstudie (1994) bleken 31 van de 36 kinderen droog, de helft binnen een maand en 81% binnen 2 maanden. Een gedeelte vertoonde nog wel een ongelukje of had een terugval, maar na 6 maanden was 75% droog. Op de langere termijn (4 tot 6 jaar na de training) was 83% droog en de rest had een sterke vermindering in het bedplassen. 
HiraSing en Bolk-Bennink (1996) [135] vonden bij een iets grotere onderzoeksgroep (91) kinderen ongeveer hetzelfde succespercentage (80%) na gemiddeld 7 weken, waarbij opviel dat meisjes sneller reageerden dan jongens (meer dan 2 weken gemiddeld verschil). 23% had een terugval, maar de helft daarvan was na 6 maanden ook droog. Bij dezelfde onderzoeksgroep zijn met de CBCL ook de gedrags- en emotionele problemen onderzocht [137]. De kinderen hadden bij het begin van de DroogBedTraining significant meer gedragsproblemen dan de normgroep, maar na 6 maanden was dat beduidend afgenomen. 
De training is in een internationaal review beoordeeld: Glazener, Evans en Petro (2004)[107] concluderen dat de training met wekalarm beter was dan geen behandeling, maar ze vonden onvoldoende bewijs van de effectiviteit van de interventies zonder alarm. DroogBedTraining kan wel het effect van een plaswekker verhogen.

Een interventie is theoretisch goed onderbouwd als deze op zijn minst goed beschreven is en als aannemelijk is gemaakt dat met die interventie het gestelde doel van opvoedingsondersteuning kan worden bereikt. De interventies bedoeld voor jeugdzorg en justitiële instellingen zijn uit dit overzicht weggelaten. Ook programma’s voor intensieve pedagogische thuishulp (jeugdzorg) zijn weggelaten. In totaal zijn 55 programma’s en interventies voor opvoedingsondersteuning in de databank van het Nederlands Jeugdinstituut beschreven, die inmiddels zijn beoordeeld als theoretisch goed onderbouwd. Hieronder bespreken we in het kort de interventies per categorie.

Goed onderbouwde interventies voor universele opvoedingsondersteuning

In totaal vonden we 10 programma’s voor universele opvoedingsondersteuning die theoretisch goed zijn onderbouwd. Hieronder een korte opsomming van de goed onderbouwde interventies op het universele niveau.

1. Triple P (niveau 1 en 2). Triple P staat voor Positief Pedagogisch Programma, een van origine Australisch programma voor opvoedingsondersteuning aan ouders met kinderen in de leeftijd van 0 tot 16 jaar. Niveau 1 van Triple P heeft betrekking op massamediale voorlichting over veelvoorkomende opvoedingsvragen en ontwikkelingsaspecten. Bedoeld voor ouders met kinderen van 0 tot 16 jaar die geïnteresseerd zijn in informatie over de opvoeding en het stimuleren van de ontwikkeling van kinderen. Triple P niveau 2 heeft betrekking op gerichte informatie of individueel advies bij veelvoorkomende opvoedingsvragen. In het buitenland is Triple P inmiddels bewezen effectief. Er is geen effectonderzoek naar Triple P niveau 1 en 2 in Nederland.
2. Opvoeden & Zo. Opvoeden & Zo is de vernieuwde versie van Opvoeden: zó! (verder). Opvoeden & Zo is een oudercursus gericht op het vergroten van de opvoedingscompetentie van ouders met een kind in de basisschoolleeftijd. Volgens Blom e.a. (1995) zijn ouders na deze interventie consistenter in het opvoeden, geven ze meer positieve aandacht, schelden ze minder en slaan ze minder. Maar de studie zegt weinig over de effectiviteit, omdat deze is uitgevoerd bij een doelgroep met een hogere opleiding dan bedoeld. De cursus heeft wel meer effect bij ouders met een lage sociaal-economische status dan bij ouders met een hoge sociaal-economische status  (Most van Spijk en Hopstraten, 1998). Ouders hebben meer zelfvertrouwen, letten meer op positieve zaken bij hun kinderen en slaan minder.
3. Stap voor Stap. Stap voor Stap is een methodisch stappenplan voor lichte pedagogische hulp om ouders met kinderen tussen de 0 en 4 jaar door middel van een probleemoplossend gesprek te begeleiden bij opvoedingsvragen. De methode is bedoeld voor beroepsgroepen die in hun dagelijks werk met deze ouders te maken hebben. Het doel is om de problematiek van de ouders helder te krijgen. Stap voor Stap is goed uitgewerkt en goed repliceerbaar. Er is nog geen effectonderzoek uitgevoerd.
4. Pedagogisch Adviseren. Pedagogisch Adviseren biedt adviesgesprekken aan ouders met kinderen in de leeftijd van 0 tot 19 jaar met vragen over en milde problemen in de opvoeding. Pedagogisch Adviseren heeft een preventief doel. Het wil voorkomen dat opvoedingsvragen en spanning uitgroeien tot problematische gezinssituaties. Het aanbod bestaat uit maximaal 5 gesprekken van een uur, gedurende ongeveer 10 weken.
5. Rookvrij Opgroeien (Roken? Niet waar de kleine bij is!). Het doel van deze interventie is het verminderen van het percentage kinderen in de leeftijd van 0 tot 4 jaar dat wordt blootgesteld aan tabaksrook in de thuissituatie. De interventie is primair gericht op de ouders, bestaat uit gefaseerde individuele voorlichting op maat en wordt uitgevoerd door professionals uit de jeugdgezondheidszorg en de kraamzorg.
6. Beter Omgaan met Pubers. Het betreft hier een opvoedingscursus voor laagopgeleide ouders van pubers in de leeftijd van 12 tot 18 jaar. Doel is te voorkomen dat problemen met de pubers escaleren en hulpverlening nodig is.
7. Peuter in Zicht! Peuter in Zicht! is een goed uitgewerkte, goed repliceerbare oudercursus voor ouders van peuters, bestaande uit vier tot zeven bijeenkomsten. De cursus is bestemd voor gezinnen in gewone opvoedingssituaties of met (dreigende) opvoedproblemen. Er is geen effectonderzoek uitgevoerd naar Peuter in Zicht! Er is wel evaluatieonderzoek verricht waarin onderzocht is wat ouders leren van de cursus.
8. Drukke kinderen. Deze interventie is een cursus voor ouders van kinderen van 4 tot 12 jaar die opvoedingsproblemen hebben door het drukke gedrag van hun kind. Doel van de cursus is het voorkomen van verergering van de problemen door de ouders inzicht te bieden in het drukke gedrag van hun kind en door hen vaardigheden te leren om ermee om te gaan. Het programma is indertijd ontwikkeld door het NIZW, het NJi is momenteel eigenaar. Er zijn geen Nederlandse studies beschikbaar naar de effectiviteit van de interventie, noch effectstudies naar buitenlandse versies. Er zijn wel enkele studies die steun geven aan de theoretische onderbouwing van de interventie.
9. Gordon-cursus ‘Effectief omgaan met kinderen’. De Gordon-cursus ‘Effectief omgaan met kinderen’ is een preventieve oudercursus voor ouders en opvoeders van kinderen tussen de 1 en 18 jaar met als doel de benodigde, specifieke communicatievaardigheden voor de opvoeding van hun kind te verwerven. Er is een Nederlandse meta-analyse gedaan van Nederlands en buitenlands onderzoek – waarvan 2 randomized controlled trials en 8 studies met experimentele en controlegroepen zonder randomisatie [43][50][164], die positieve invloeden laat zien op de houding van de ouders en beperkte effecten op het opvoedingsgedrag van de ouder en het gedrag van het kind.
10. Kortdurende Video-Hometraining (K-VHT) in gezinnen met jonge kinderen. K-VHT is een gedragsinterventie voor ouders met kinderen in de leeftijd van 0 tot 4 jaar [97]. Het programma wil een gezonde (sociaal-emotionele) ontwikkeling van kinderen bevorderen en gedrags- en ontwikkelingsproblemen voorkomen of verminderen door opvoedingsvaardigheden van ouders te versterken en de ouder-kindrelatie te verbeteren. Dit gebeurt in maximaal 8 huisbezoeken (4 keer opname, 4 keer terugkijken) van een geschoolde jeugdverpleegkundige, maatschappelijk werker of pedagoog door middel van feedback op video-opnamen van interacties tussen ouder en kind en het verstrekken van (specifieke) informatie over opvoeding(sproblemen). In 2011 is de effectiviteit van K-VHT in de JGZ onderzocht in kleinschalige studie bij gezinnen die zich veel zorgen maken over het huilen. De studie biedt een bescheiden indicatie voor de effectiviteit van K-VHT [166]. Er werden indicaties gevonden voor een afname in ouderlijke stress, een verhoogd gevoel van opvoedcompetenties en een toename in sensitieve responsiviteit van moeders als gevolg van de interventie. Geconcludeerd werd dat K-VHT een nuttige aanvulling kan zijn op de reguliere begeleiding van ouders die zich zorgen maken over huilen. De interventie kent ook toepassingen voor onder meer gezinnen met kinderen in de basisschoolleeftijd (Van der Veen en Prinsen, 2010).
11. Moeders Informeren Moeders (MIM). MIM is een programma voor voorlichting en opvoedingsondersteuning van moeders met een eerste kind tussen de 0 en 18 maanden. Het programma sluit aan bij de zorg die het consultatiebureau biedt en wordt door getrainde vrijwilligers aangeboden. De bedoeling is het zelfvertrouwen, de zelfredzaamheid en het zelfzorgvermogen van de moeders te vergroten en hun sociale netwerk te versterken tijdens huisbezoeken. Uit evaluatieonderzoek [195] blijkt dat het zelfvertrouwen van moeders toeneemt, alsook hun ervaren opvoedingscompetentie.
12. Veiligheidsinformatiekaarten. Gecombineerde schriftelijke voorlichting met veiligheids- kaarten en mondelinge voorlichting van de jeugdverpleegkundige van ouders van jonge kinderen ter vergroting van de veiligheid van kinderen van 0 tot 4 jaar, meer in het bijzonder van veiligheidsbewust gedrag: voldoende toezicht, een veilige omgeving en aandacht voor veiligheid in de opvoeding. Er is één Nederlandse studie in de praktijk [33], waarvan de resultaten een voorzichtige aanwijzing geven van de hypothese dat de interventie van Veiligheidsinformatiekaarten in combinatie met mondelinge toelichting op het consultatiebureau een positief effect kunnen hebben op veiligheidsbevorderend gedrag onder ouders van kinderen van 11 tot 18 maanden. Omdat er geen voormeting is gedaan, blijven er twijfels waaraan de effecten moeten worden toegeschreven.

Goed onderbouwde interventies voor selectieve interventies bij problemen van de ouder of het gezin (16 programma’s)

1. Triple P (niveau 3 en 4). Triple P niveau 3 heeft betrekking op de basiszorg van het programma. Het gaat hierbij om kortdurende individuele consultatie (1-4 sessies van 30 minuten) gericht op het versterken van opvoedingsvaardigheden. Bedoeld voor ouders met beginnende opvoedingsproblemen of zorgen over de ontwikkeling van hun kind. Triple P niveau 3 wordt uitgevoerd door JGZ-medewerkers, pedagogen, opvoedbureau en (school)maatschappelijk werkers. Triple P niveau 4 heeft 3 varianten wat betreft de uitvoering: in de standaardversie worden 8 à 10 individuele sessies aangeboden, er is een groepsvariant met 8 sessies en een zelfhulpprogramma. Triple P niveau 4 is bedoeld voor ouders van kinderen met ernstige gedragsproblemen die een gerichte training in opvoedingsvaardigheden nodig hebben. Uitgevoerd door professionals in de geïndiceerde jeugdzorg of jeugd-ggz.
2. Stevig Ouderschap (voorheen OKé – Ouder- en Kindzorg extra). Stevig Ouderschap is een programma dat bestaat uit zes preventieve huisbezoeken, die worden afgelegd door een jeugdverpleegkundige in gezinnen met een pasgeboren kind gedurende de eerste 18 maanden. Het programma is bedoeld voor gezinnen met een verhoogd risico op opvoedingsproblematiek. De doelgroep wordt geselecteerd met behulp van een korte vragenlijst die vlak na de geboorte aan alle ouders uitgereikt wordt. Indien ouders voldoen aan een van tevoren vastgesteld risicoprofiel, komen ze in aanmerking voor de huisbezoeken en worden ze gemotiveerd om deel te nemen. De effectiviteit van de interventie is onderzocht in een RCT [56]. Ouders die aan het vastgestelde risicoprofiel voldeden, werden benaderd voor een baseline-meting met behulp van een vragenlijst. Nadat ouders deze vragenlijst ingevuld retourneerden, met een consentformulier, vond randomisatie plaats van de interventie- en controlegroep. De controlegroep ontving alleen de reguliere zorg vanuit het consultatiebureau. Ouders in de interventiegroep bleken significant minder gebruik te maken van diverse medische en psychische zorg in vergelijking met de controlegroep, De onderzoeker concludeert dat de interventie bescheiden effecten sorteert die passend zijn bij het onderzoeksformat. In 2012 is onderzocht in hoeverre Stevig Ouderschap tegelijk met Samen Starten geïmplementeerd kan worden. Uitkomsten laten zien dat beide methodieken goed samengevoegd kunnen worden: beide instrumenten stemmen in grote mate overeen wat betreft het aanwijzen van gezinnen die extra steun behoeven in het eerste levensjaar. Beide instrumenten hebben ook ieder een unieke bijdrage aan de signalering van gezinnen die extra aandacht nodig hebben. Aanbevolen wordt om Samen Starten en Stevig Ouderschap in te zetten als methodiek voor signalering en als interventie voor extra ondersteuning. Met de combinatie van Samen Starten en Stevig Ouderschap beschikt een JGZ organisatie zowel over een goede screening van psychosociale problemen en risicovolle opvoedingssituaties èn een volwaardige JGZ-interventie [316].
3. Home-Start. Home-Start is een preventieprogramma waarbij getrainde vrijwilligers ouders met ten minste één kind van zes jaar of jonger ondersteuning bieden in de thuissituatie om te voorkomen dat alledaagse problemen uitgroeien tot ernstige en langdurige problemen. De effectiviteit van Home-Start wordt tegelijk met Triple P niveau 4 getoetst in een RCT door de Universiteit van Amsterdam.
4. Armoede en gezondheid van kinderen. Armoede en gezondheid van kinderen tracht de gezondheidsbedreiging van kinderen ten gevolge van armoede tegen te gaan. De interventie richt zich op kinderen uit de groepen 2 en 7 van het basisonderwijs en bestaat uit een aantal stappen, namelijk een periodiek gezondheidsonderzoek, een vervolgcontact met een team van ondersteunende professionals, en tot slot het al dan niet verstrekken van een vergoeding.
5. KopOpOuders Online. KopOpOuders is een online cursus voor ouders en partners van ouders met psychische en/of verslavingsproblemen met minimaal één kind in de leeftijd van 1 tot 18 jaar. De cursus is gericht op het bevorderen van het psychosociaal welbevinden van de kinderen door vergroting van de opvoedcompetentie van de ouders. De cursus bestaat uit 8 wekelijkse bijeenkomsten van anderhalf uur in een gesloten chatbox. Zes weken na de afronding volgt een terugkombijeenkomst.
6. Psycho-educatieve gezinsinterventie KOPP. Het gaat hier om een kortdurende interventie, bestemd voor gezinnen met een kind van 9 tot 14 jaar waarin een of beide ouders een psychiatrische stoornis heeft. Doel is te voorkomen dat kinderen zelf problemen ontwikkelen. Dit wordt bereikt door het stimuleren van de communicatie binnen het gezin en het versterken van de veerkracht van de kinderen. Er is op dit moment geen Nederlands onderzoek naar de effectiviteit van de interventie, wel buitenlands onderzoek met een aselect samengestelde experimentele en controlegroep en een follow-up, anderhalf jaar na afloop van de interventie.
7. Homeparty. Homeparty is een laagdrempelige interventie voor moeilijk bereikbare ouders om hen te ondersteunen in de opvoeding, met als doel bij te dragen aan het voorkomen of verminderen van middelengebruik, met name alcoholgebruik. De Homeparty heeft de vorm van een huiskamerbijeenkomst waar een preventiewerker voorlichting geeft over alcohol en drugs, afgestemd op de vragen en behoeften van de aanwezige ouders.
8. Jes! Het Zwolsche Brugproject. JES! Het Zwolsche Brugproject is een preventieve cursus voor kinderen van 8 tot 12 jaar en hun ouders, rondom de periode van een echtscheiding. Het project heeft als doel nadelige effecten van een scheiding op kinderen te voorkomen en/of te verminderen en doet dat met een cursus van zes bijeenkomsten voor kinderen en drie bijeenkomsten voor hun ouders.
9. Jeugdhulp Thuis. Jeugdhulp Thuis is een vorm van intensieve pedagogische thuishulp voor gezinnen met kinderen van 0 tot 18 jaar die ernstige en complexe problemen hebben, waaronder opvoedingsproblemen. Doel van de hulp is een aanvaardbare opvoedings- situatie in het gezin te scheppen. De hulpverlener werkt intensief met het gezin samen en probeert vooral de sociale steun rond het gezin te versterken.
10. KIES – kinderen in echtscheidingssituaties. Kinderen in echtscheidingssituatie (KIES) is een spel- praatgroep voor kinderen van gescheiden ouders. Onder leiding van een KIES-coach wordt in acht bijeenkomsten gewerkt aan de verwerking van de echtscheiding van de ouders. Voor ouders is er een informatiebijeenkomst en voor leerkrachten de mogelijkheid van deskundigheidsbevordering. Een beperkt onderzoek naar de effecten van KIES (geen veranderings- of (quasi-)experimenteel onderzoek) heeft uitgewezen dat kinderen die het programma hebben gevolgd de scheiding beter begrijpen, zich iets beter voelen en minder last hebben van depressieve gevoelens dan kinderen die op de wachtlijst staan. De verschillen kunnen echter niet significant worden genoemd. Momenteel wordt er vervolgonderzoek naar de effecten van KIES uitgevoerd door de Universiteit Utrecht.
11. Bemoeizorg in de jeugdgezondheidszorg. Bemoeizorg in de jeugdgezondheidszorg is een methodiek waarbij ongevraagde zorg aan (ouders van) kinderen/jongeren van 0 tot 19 jaar wordt aangeboden. Deze wordt ingezet op grond van een gesignaleerde bedreiging van de gezondheid van de jeugdige en wanneer doorgaans meer dan drie contacten nodig zijn om de ouders tot hulpverlening te motiveren. Het doel is gedeelde zorg met de ouders te bereiken (zij (h)erkennen dat er een probleem is voor de gezondheid van het kind) zonder dat gedwongen hulpverlening nodig is. Er zijn geen gecontroleerde effectstudies voorhanden, maar er is wel ongecontroleerd effectonderzoek gedaan met follow-upmeting. In dit onderzoek werden middelgrote tot grote effecten gevonden van de methodiek Bemoeizorg op de ernst van de problematiek en de ervaren kwaliteit van leven [253]. Ook zijn enkele studies uitgevoerd ter evaluatie van de uitvoering van de interventie Bemoeizorg in de JGZ 0-19. Deze evalua- ties geven inzicht in wijze van waarop Bemoeizorg is uitgevoerd, wat de problematiek van en het bereik onder cliënten is, en welke hulp en verwijzingen bij hen in gang zijn gezet.
12. VoorZorg. VoorZorg is een preventieve interventie, gericht op hoogrisicomoeders, waarmee kindermishandeling of -verwaarlozing voorkomen moet worden. Tijdens het programma, dat begint circa 5 maanden voor de geboorte en doorloopt tot het kind 24 maanden is, worden middels huisbezoeken risicofactoren systematisch aangepakt. VoorZorg is gebaseerd op het effectief gebleken Amerikaanse Nurse Family Partnership (NFP). Naar de gedegen onderbouwde en goed repliceerbare interventie, die vanaf 2006 in ontwikkeling is in Nederland, is een effectstudie gaande in de Nederlandse context. Er zijn eerste aanwijzingen voor het effect van VoorZorg in de Nederlandse situatie [185]. Van NFP zijn significante effecten aangetoond in drie gerandomiseerde studies. Het belangrijkste effect met betrekking tot kindermishandeling is een afname van kindermishandeling en verwaarlozing tijdens de eerste 2 levensjaren (van 19% naar 4%). Verder zijn er positieve langetermijneffecten op diverse andere ontwikkelingsgebieden. Een daarvan is 50% tot 60% minder antisociaal gedrag op 15-jarige leeftijd [217]. Er zijn twee meta-analyses waaruit blijkt dat NFP in vergelijking met andere home-visitation- programma’s veel effect heeft. De World Health Organization (WHO) beveelt het programma aan als bewezen effectief.
13. Families First. Families First is intensieve crisishulp aan gezinnen met als doel om het gezin bij elkaar te houden en uithuisplaatsing van een of meer kinderen te voorkomen. De veiligheid van de kinderen staat voorop. De hulp duurt 4 tot 6 weken, sluit aan bij de behoeften van het gezin en is gericht op het vergroten van de competentie van gezins- leden door middel van het versterken van datgene wat goed gaat en het aanleren van nieuwe vaardigheden. Uit veranderingsonderzoek naar de effectiviteit van Families First blijkt dat risicokinderen in meerderheid bij beëindiging van de hulp nog thuis wonen, ook na een follow-up na 3, 6 en 12 maanden. Er zijn positieve effecten gemeten op het functioneren van kinderen en gezinnen en op de ervaren opvoedingsbelasting van moeders. Amerikaans onderzoek naar de Amerikaanse versie van Families First (Home Building) en Nederlands onderzoek naar Families First voor licht verstandelijk gehandicapte jeugdigen en hun gezinnen laten eveneens positieve effecten zien op het voorkomen van uithuisplaatsing.
14. Gezin Centraal (GC). Gezin Centraal is een vraaggericht en gezinsgericht programma voor gezinnen met kinderen van 6 tot 14 jaar. Van meet af aan is de hulp gericht op de oplossing van de problematiek door zelfsturing of empowerment van het gezin, waarbij een gezinsbegeleider met de cliënt de hulpvraag en einddoelen bepaalt en een daarop aansluitend hulpverleningsarrangement samenstelt. Dat kan bestaan uit een combinatie van ambulante, residentiële en daghulpverlening. Er zijn aanwijzingen voor de werkzaamheid van de interventie op basis van zeer beperkt evaluatieonderzoek. Er is (nog) geen effect aangetoond.
15. Beter met Thuis. Beter met Thuis is een intensief gezinsgericht programma voor kinderen van 6 tot 15 jaar en hun gezinnen. Er is sprake van zodanig complexe problematiek bij de jeugdigen en hun ouders dat de jeugdigen in het geval dat er geen Beter met Thuis zou zijn, uit huis geplaatst zouden worden. Beter met Thuis is gericht op het behandelen van de problemen van de jeugdigen, het ontlasten van ouders en kind, het vergroten van de opvoedingscompetentie van de ouders, het bevorderen van de communicatie binnen het gezin en het optimaal benutten van het sociale netwerk van het gezin.
16. Wijkgerichte Intensieve Gezinsbegeleiding (WIG). Wijkgerichte Intensieve Gezinsbegeleiding (WIG) biedt gedurende ongeveer één jaar intensieve ambulante hulpverlening in de thuissituatie aan gezinnen met minstens één kind onder de 12 jaar, dat een verhoogd risico loopt om delinquent gedrag te ontwikkelen. Bij deze hulpverleningsmethode worden buurtnetwerken geactiveerd. De ouders krijgen weer grip op de opvoedingssituatie en het gezin wordt weer zoveel mogelijk geïntegreerd in de buurt.

Goed onderbouwde interventies voor selectieve opvoedingsondersteuning bij problemen van het kind (16 interventies).

Het gaat hierbij om interventies die ingezet worden als er problemen bij het kind zijn gesignaleerd of vastgesteld: externaliserende gedragsproblemen of internaliserende problemen zoals angst. We hebben de totale groep van zestien interventies gesplitst in twee groepen. Eerst volgen de vijf programma’s die zich primair op de ouders richten: via de ouders wordt het problematische gedrag aangepakt. Vervolgens komen de elf programma’s aan bod die zich primair op het kind richten. Deze interventies zijn minimaal ‘in theorie effectief’ volgens de databank van het NJi. Voor meer informatie over deze interventies zie www.nji.nl/interventies.

a. Vijf programma’s die zich primair richten op ouders

1. Parent Management Training Oregon (PMTO).
2. Opstandige kinderen: een compleet oudertrainingsprogramma.
3. Intensieve Orthopedagogische Gezinsbehandeling (IOG)- Erger Voorkomen.
4. OUDERS van tegendraadse jeugd: opvoedworkshop, themabijeenkomsten, oudercursus, en oudertraining.
5. Groepsmediatietherapie voor ouders met kinderen met ADHD.

b. Elf programma’s die zich primair richten op kinderen

1. Als het misgaat … bel ik jou.
2. Bang zijn voor andere kinderen.
3. Rots en Water (R&W).
4. Plezier op school.
5. VRIENDEN.
6. Girls’ Talk.
7. JUMP-in.
8. Lekker Fit!
9. Overbruggingsplan voor kinderen met overgewicht.
10. Weet & Beweeg.
11. Minder boos en opstandig.

Goed onderbouwde interventies voor ontwikkelingsstimulering en voor- en vroegschoolse educatie, waarbij ouders actief ingezet worden (8 interventies). 

Hieronder worden acht interventies voor ontwikkelingsstimulering en voor- en vroegschoolse educatie genoemd. In deze richtlijn beperken we ons tot een opsomming van interventies die minimaal ‘in theorie effectief zijn’ en valt een verdere uitwerking hiervan buiten het bestek van deze richtlijn. Meer informatie is te vinden op www.nji.nl/interventies.

1. Boekenpret
2. STAP-programma’s: Instapje, Opstapje, Opstap, Overstap
3. Jij bent belangrijk (JBB)
4. Ko-totaal
5. Piramide
6. Portage
7. Speelplezier
8. Sporen

Afsluitende opmerkingen over de goed onderbouwde programma’s

Als we de totale groep van 55 interventies overzien die inmiddels als theoretisch goed onderbouwd beoordeeld zijn door de databank van het NJi, dan valt op dat verreweg het grootste aanbod van interventies zich bevindt op selectief en geïndiceerd preventieniveau. In totaal vonden we 11 programma’s voor universele opvoedingsondersteuning die theoretisch goed zijn onderbouwd, waarbij Triple P, Home-Start en de Gordon-cursus bekende buitenlandse programma’s zijn, en verder een aantal specifiek Nederlandse interventies zoals Opvoeden & Zo, Stap voor Stap en Moeders Informeren Moeders. Deze programma’s hebben als voordeel boven Triple P dat deze programma’s in Nederland zijn ontwikkeld. In totaal vonden we 31 programma’s die op selectief of geïndiceerd niveau aangeboden worden. De helft van het aanbod dat theoretisch goed onderbouwd is, richt zich op (beginnende) problemen bij de ouders of in het gezin (15 interventies richten zich op ouderproblemen). De ouderproblemen zijn nogal gevarieerd: echtscheiding (3 programma’s), psychische problemen (1 programma), moeilijk bereikbare ouders (1 programma) en ten slotte hebben we 5 meer intensieve programma gevonden die middels intensieve begeleiding in de thuissituatie werken aan complexe problematiek in het gezin. Dit betreffen programma’s op geïndiceerd niveau, die in de regel door de jeugd-ggz of jeugdzorg worden aangeboden. De andere helft van het selectieve of geïndiceerde aanbod richt zich op beginnende problemen bij het kind zelf (16 interventies). Hierbij gaat het vooral om externaliserende gedragsproblemen van de kinderen. Ze worden zowel via de ouders (groep a, bijvoorbeeld PMTO) als het kind zelf (groep b, bijvoorbeeld Rots & Water) aangeboden. Dat valt verder buiten het bestek van deze richtlijn.

Interventies die vooralsnog niet zijn beoordeeld voor opname in de databank

De interventies binnen deze groep vallen uiteen in twee groepen:

• Ofwel de interventies voldoen nog niet aan alle erkenningscriteria en zijn aan de ontwikkelaar teruggegeven om verder te ontwikkelen. De ontwikkelaar heeft aangegeven dit op korte termijn te zullen doen. De databank spreekt in dat geval van ‘op de drempel’.
• Ofwel de interventies bevinden zich op dit moment onder begeleiding van het Nederlands Jeugdinstituut in het erkenningstraject of in de opnameprocedure van de databank.

Deze 27 interventies zijn beschreven in Bijlage Nog niet beoordeelde interventie (bijlage 2).

In deze subsectie komt de volgende uitgangsvraag aan de orde: wat is een werkzaam beslisschema voor de JGZ (in het CJG) voor signalering, het bepalen van de informatie-, hulp- of zorgvraag en de toeleiding naar hulp? 

Daartoe heeft de werkgroep een beslisschema ontworpen, dat is gebaseerd op:

• schema’s van richtlijnen met vergelijkbare vraagstellingen;
• de analyse van de uitvoeringspraktijk van opvoedingsondersteuning aan de hand van
• protocollen voor jeugdverpleegkundigen, pedagogen en jeugdartsen;
• het advies van de beroepsverenigingen over toeleiding naar zorg vanuit het CJG;
• theoretische noties en wetenschappelijk en praktijkonderzoek over besluitvorming. 

Het schema is beschreven in Beslisschema bij opvoedingsondersteuning (kaart 2, Tabel 8).

Het uitgangspunt is dat de vragen, zorgen of (mogelijke) problemen op allerlei momenten en in allerlei situaties aan JGZ- professionals kunnen worden voorgelegd. Vaak gebeurt dat tijdens een regulier contact met de jeugdverpleegkundige of jeugdarts tijdens of rondom een afspraak op het consultatiebureau, op school of bij het Centrum voor Jeugd en Gezin. Het kan ook de pedagoog of de doktersassistente zijn die de vraag krijgt voorgelegd. Dat kan ook zijn tijdens een spreekuur, een toevallige ontmoeting, een huisbezoek, op een voorlichtings- of ouderavond of bij een tupperware-opvoedparty. Het kan gaan om een expliciete vraag, maar ook om een terloopse opmerking. Het kan ook gaan om een signaal van een collega-professional die zich zorgen maakt om een ouder of een kind. Kortom de startsituaties kunnen zeer uiteenlopend zijn.

Het beslisschema geeft de stappen in de besluitvorming aan voor de JGZ-professional in het contact met de ouder(s). In aanvulling daarop zijn suggesties aangegeven voor de explorerende vragen, die nodig zijn om tot verheldering van de vraag of het signaal te komen. Training in die vorm van gespreksvoering is daarbij essentieel. Ook zijn de items opgenomen die bij een meer uitvoerige anamnese door JGZ-professionals zijn te gebruiken voor een inschatting van de basiszorg en de veiligheid van het kind.

Zie Beslisschema bij opvoedingsondersteuning (kaart 2, Tabel 8).

Op suggestie van Hermanns beveelt de werkgroep aan een interventiewijzer te ontwikkelen (zie ook hoofdstuk 6) teneinde een explicietere verbinding te maken tussen de vastgestelde behoefte aan ondersteuning bij de opvoeding en de beschikbare interventies. In tabel 9 heeft de werkgroep die exercitie gedaan door bij de meest voorkomende opvoedingsvragen per leeftijdsfase passende interventies ter preventie en lichte hulp te benoemen. Tabel 9 biedt een overzicht van mogelijke interventies, organisaties maken hierin zelf een keuze afhankelijk van hun doelgroep.

Zie Mogelijke interventies per opvoedingsvraag per leeftijdsfase (Tabel 9).

Tabel 8. Beslisschema bij opvoedingsondersteuning (kaart 2). Het beslisschema is ook te downloaden via bestanden .
Het schema is te gebruiken bij de preventie, signalering en interventies inzake opvoedproblematiek voor de professionals in de JGZ.

Bij bovenstaand schema passen vijf opmerkingen:

1. Besluitvorming over ondersteuning en hulp is in de praktijk van de JGZ een relatief onontgonnen terrein. Het proces van beoordelen en beslissen is geen gemakkelijke opgave [26]. Om goed te kunnen beoordelen en te beslissen is het nodig om gestructureerd en transparant te werken, gebaseerd op onderzoek en kennis over wat werkt en in dialoog met ouders en kinderen. De ouders zijn actief betrokken bij het besluitvormingsproces. Maar dan nog is dit complexe proces een lastige opgave.

2. De werkgroep wil expliciet benoemen dat de besluitvorming in het ontworpen schema zich richt op situaties waarin ouders vragen hebben over de opvoeding, zich (lichte) zorgen maken over hun kind en hoe zij met hem/haar omgaan of problemen ervaren met de opvoeding waarvan op dat moment nog niet duidelijk is of ze wel dan niet ernstig zijn. Met die vragen, zorgen of problemen melden zij zich op allerlei plaatsen, zoals eerder gezegd. En dat kan dus ook zijn bij een regulier contact met de JGZ- medewerker tijdens een screening, vaccinatie, spreekuur of huisbezoek. Soms stellen ouders vragen expliciet, maar het kan ook zijn dat ze verdekt signalen afgeven van de zorgen die ze zich maken. In hun advies aan de minister verwoorden de beroepsverenigingen (2011) deze context als volgt: ‘De ambitie voor het inrichten van het primaire proces in het CJG moet erop gericht zijn dat iedere stap voor de cliënt transparant is en aansluit bij de behoefte(n). Dit impliceert dat het CJG niet primair ingericht moet zijn op de ongeveer 5 % van de kinderen in Nederland die heeft te kampen met serieuze en langdurige opgroei- en opvoedproblemen, maar op de 95% waarbij het “versterken van de opvoeding” en het gezond opgroeien centraal staan’  [2].

3. Het besluitvormingsschema is niet gericht op diagnostiek. Als er een geconstateerd groot of complex probleem is, dan is inschakeling van diagnostische zorgverleners of gespecialiseerde zorg nodig (zie hoofdstuk 4).

4. Dit beslisschema gaat niet over ontwikkelingsproblemen van kinderen, ook al zijn we ons bewust dat ontwikkelingsopgaven van kinderen en opvoedingsopgaven van ouders vaak nauw samenhangen.

5. Ten slotte concludeert de werkgroep dat besluitvorming over passende ondersteuning en lichte hulp misschien wel de zwakste schakel is in het huidige werkproces van opvoedingsondersteuning. Wij bevelen aan dat – onder meer in programma’s van ZonMw – het onderzoek en de ontwikkeling van effectieve besluitvorming over de ondersteuning en hulp bij het opvoeden met volle kracht worden voortgezet.

Op suggestie van Hermanns beveelt de werkgroep aan een interventiewijzer te ontwikkelen (zie ook hoofdstuk 6) teneinde een explicietere verbinding te maken tussen de vastgestelde behoefte aan ondersteuning bij de opvoeding en de beschikbare interventies. In tabel 9 heeft de werkgroep die exercitie gedaan door bij de meest voorkomende opvoedingsvragen per leeftijdsfase passende interventies ter preventie en lichte hulp te benoemen. Tabel 9 biedt een overzicht van mogelijke interventies, organisaties maken hierin zelf een keuze afhankelijk van hun doelgroep.

Tabel 9. Meest voorkomende opvoedingsvragen gekoppeld aan leeftijdsfase en mogelijk in te zetten interventies.¹

1  De genoemde interventies zijn opgenomen in de Databank Effectieve Jeugdinterventies. Alle interventies zonder voetnoot zijn ‘in theorie effectief’.

2  Waarschijnlijk effectief (niveau 2, mate van evidence).

3  Waarschijnlijk effectief (niveau 2, mate van evidence).

4  Waarschijnlijk effectief (niveau 2, mate van evidence).

5  Bewezen effectief (niveau 2, mate van evidence).

6  Waarschijnlijk effectief (niveau 2, mate van evidence).

7  Waarschijnlijk effectief (niveau 2, mate van evidence).

In deze sectie is uitgangsvraag aan de orde: hoe verloopt de optimale communicatie met ouders en andere opvoeders en op welke wijze kan opvoedingsondersteuning de eigen kracht van ouders versterken (empowerment)?
 

Deze vraag bestaat eigenlijk uit twee vragen:

• Hoe verloopt de optimale communicatie met ouders en andere opvoeders?
• Op welke wijze kan opvoedingsondersteuning de eigen kracht van ouders versterken (empowerment)?

In deze subsectie komt de samenhang tussen communicatie en empowerment aan de orde. De ‘optimale communicatie’ is geen doel op zich maar een middel om de doelen van opvoedingsondersteuning te kunnen realiseren. Empowerment is het versterken van de zelfredzaamheid van ouders ten aanzien van de verzorging en opvoeding van hun kinderen en is een kernopdracht binnen het verpleegkundige beroep en een relevant werkprincipe voor andere CJG-professionals. 

Thema’s die aan de orde komen in deze sectie zijn: 

• wat is empowerment
• de houding en communicatie van de professional
• vormen van communicatie
• de optimale communicatie vanuit het perspectief van ouders
• interventies voor opvoedingsondersteuning die de eigen kracht van ouders versterken.

Empowerment betekent het versterken van de eigen kracht van ouders, in dit geval ouders die de JGZ bezoeken. Empowerment is het proces waarin ouders ervaren dat zij invloed hebben op besluiten en acties die hun gezondheid en/of die van hun kind aangaan. Het is de mogelijkheid van ouders het gevoel te ontwikkelen dat zij controle hebben over de lichamelijke en psychische gezondheid en het welbevinden van hun kind.

Hiervoor is nodig: toegang hebben tot informatie die past bij de scholingsachtergrond, basisvaardigheden, basiskennis, het abstractievermogen en de beheersing van het Nederlands van diverse ouders, het ontwikkelen van (opvoedings)vaardigheden, het kunnen nemen van besluiten, het gevoel hebben dat je zelf invloed kunt uitoefenen op de omgeving waar je deel van uitmaakt en dat je controle hebt over processen en gebeurtenissen.

De voorwaarden hiervoor zijn:

1. Toegang tot informatie, bijvoorbeeld over druk gedrag, slapen, het behouden van een gezonde leefstijl en sociale normen over gezondheid, maar ook tot informatie over de diensten die worden geleverd via de JGZ (groepstrainingen etc.) Het ‘gereedschap’ waaraan ouders steun ontlenen kan bestaan uit technische, medische en psychosociale middelen (filmpjes, folders, e-health-educatieprogramma’s, e-health-coaching, etc.)
2. Voor empowerment zijn vaardigheden vereist op het gebied van communicatie, het vinden van oplossingen, het nemen van besluiten, cognitieve vaardigheden en vaardigheden in het omgaan met internet en de computer.
3. Motivatie is naast zelfvertrouwen en zelfbewustzijn een voorwaarde om bepaalde doelen te halen of bepaald gedrag te willen vertonen.

Kernelementen – hieronder in schema gezet – van empowerment zijn [12][196] verantwoordelijkheid kunnen dragen, regie kunnen nemen en het gevoel ervaren controle te hebben over situaties.

Figuur Kernelementen empowerment (Bijlage 7 Empowerment schematisch samengevat, zie Bestanden).

De houding en communicatievaardigheden van professionals staan uiteraard ook in het licht van empowerment. Bijvoorbeeld bij vraaggericht werken kiest de professional nadrukkelijk het eigen perspectief van de ouder als uitgangspunt [288]. De wijze waarop het gesprek gevoerd wordt, moet zodanig zijn dat de aanwezige competenties bij de ouders versterkt worden. De JGZ-professional activeert de mogelijkheden van de ouder om zelf problemen te kunnen oplossen. Ouders worden zoveel mogelijk ondersteund in hun persoonlijke benadering van de opvoeding: wat willen de ouders en wat kunnen de ouders, wat past bij het gezin? De JGZ’er zoekt steeds naar sterke punten in de opvoedingssituatie. Door ouders daar bewust van te maken en van daaruit de opvoedingssituatie verder te versterken, neemt de kans op verbetering van de situatie en het voorkomen of verhelpen van problemen sterk toe.

Bij empowerment gaat het om het tot stand brengen van een gelijkwaardige samenwerking tussen de professional en de ouder, die gericht is op de sterke kanten van de ouder. Om zo’n samenwerking tot stand te brengen moeten ouders als ervaringsdeskundigen worden aangesproken en op een positieve manier gemotiveerd, geactiveerd en aangemoedigd worden. Via de samenwerkingsrelatie met de ouders kan toegewerkt worden naar een optimale situatie voor het hele gezin. Het centraal stellen van de mening van ouders over de opvoedingssituatie en eventuele interventies garandeert bovendien een grotere effectiviteit [289].

Eronen et al. (2010)[98] geven aan dat het belangrijk is dat jeugdverpleegkundigen en -artsen in de begeleiding aan ouders regelmatig nagaan of zij nog afstemmen op de behoeften van het gezin. Ouders zouden beter geholpen zijn wanneer zij informatie, bronnen en ondersteuning krijgen op grond waarvan zij hun eigen keuzen kunnen maken. Dit is werkzamer dan alleen een professioneel advies krijgen. De jeugdverpleegkundige ondersteunt de ouders om zelf een keuze te maken uit verschillende opties. Deze manier van informatieverschaffing verhoogt de kans dat ouders daadwerkelijk iets met het advies doen en dat het niet botst met hun eigen uitgangspunten en wensen.

Ten slotte vinden ouders de houding van de professional belangrijk. Uit de raadpleging van ouders blijkt dat ouders opvoedingsondersteuning willen ‘met een flexibele en efficiënte dienstverlening op basis van een gelijkwaardige samenwerking tussen professionals en ouders en met heldere en eenduidige adviezen, die hen in hun rol positief bekrachtigen.’

Er wordt onderscheid gemaakt tussen:

1. directe communicatie (face to face) en communicatie op afstand;
   2. individuele communicatie (één ouder – één zorgprofessional) en groepscommunicatie. 

Directe communicatie

In de directe communicatie wordt ervan uitgegaan dat de ouder bekend is bij de professional. In de JGZ is face-to-face communicatie de meestgebruikte manier om met ouders te communiceren [93][292][312][76]. Deze vindt plaats tijdens consulten, periodieke gezondheidsonderzoeken, spreekuren en bij de ouders thuis. 

Groepscommunicatie

Groepscommunicatie kan plaatsvinden met betrekking tot universele opvoedingsondersteuning, maar ook met bepaalde risicogroepen [59][252]. Binnen de JGZ gebeurt dit onder andere tijdens themabijeenkomsten, cursussen en groepsconsultatiebureaus. Uit internationale literatuur blijkt dat groepscommunicatie in het buitenland vaker wordt gebruikt dan individuele communicatie. In de Nederlandse jeugdgezondheidszorg is dat andersom, zoals mag blijken uit het Basistakenpakket JGZ en de JGZ-richtlijn Contactmomenten. De focus is bijna altijd gericht op de moeder [263]. Communicatie met vaders is minder genoemd. 

Communicatie op afstand

Communicatie op afstand heeft als kenmerk dat de ouder niet bekend is bij de professional. Voorbeelden hiervan zijn het gebruik van internet middels websites en de toepassing van e-hulp of het gebruik van meer traditionele media, zoals radio en tv [269].

Effectieve werkvormen

Uit onderzoek naar de effectiviteit van verpleegkundige voorlichting, advies, instructie en begeleiding in de JGZ 0-4 blijkt dat voorlichting effectiever is als een combinatie van werkvormen wordt toegepast [168][76]. 
Voorbeelden van die werkvormen zijn:

• (Inloop)spreekuur.
• Consulten of groepsconsulten.
• Periodiek gezondheidsonderzoek.
• Huisbezoek (‘zorg op maat’).
• Telefonisch contact.
• Ouderbijeenkomsten (thema-avond of cursus).
• Schriftelijke informatie.
• Digitale voorlichting via websites.

Tevredenheid ouders 

Factoren die samenhangen met de mate van tevredenheid van ouders over opvoeden zijn onder meer beschreven door Bloomfield (2005)[44], Kobussen (2005)[168] en Snijders (2006)[275]:

• Hoogopgeleide moeders zijn meer tevreden over de opvoeding dan moeders met een lage opleiding.
• Ouders van kleine gezinnen zijn meer tevreden over de opvoeding dan ouders van grote gezinnen. Dat wil zeggen ouders vinden zichzelf warm en kindergericht, leggen de regels uit en stimuleren de zelfstandigheid van hun kinderen.
• Ouders van meisjes zijn meer tevreden over de opvoeding dan ouders van jongens.
• Ouders die modaal verdienen zijn meer tevreden over de opvoeding dan ouders met inkomsten onder de armoedegrens.
• Ouders die er alleen voor staan vinden de opvoeding vermoeiender en zwaarder dan ouders van tweeoudergezinnen.
• Ouders met een niet-westerse achtergrond vinden de opvoeding vaak zwaarder dan westerse ouders.

Profiel van ouders

Het profiel van ouders geeft informatie die van belang is bij het afstemmen van de opvoedingsondersteuning op de persoonlijke behoeften en de specifieke situatie. Het profiel betreft een verzameling van kernmerken. Het gaat om:

• Opleidingsniveau.
• Inkomensniveau.
• Etnische achtergrond.
• Taalvaardigheid.
• Levensbeschouwelijke en maatschappelijke overtuigingen.
• Tevredenheid over de opvoeding (zie hierboven).
• Motivatie  [240].
• Houding van de ouder(s).
• Kennis over gezondheid.
• De mate van zelfredzaamheid.

Verschillende behoeften

Ouders die met hun kinderen bij de JGZ komen, hebben soms vragen over de gezondheid, ontwikkeling, verzorging of opvoeding van hun kinderen, maar ouders hebben soms ook vragen over zichzelf [53]. Tandon c.s. (2008)[292] maken onderscheid tussen:

1. Ondersteuning van ouders ten behoeve van het kind met betrekking tot de groei en ontwikkeling.
2. Ondersteuning van ouders gericht op de ouder zelf. 

Deze laatste ondersteuning is niet direct gerelateerd aan de opvoeding, maar aan het ouderschap: bijvoorbeeld de werksituatie, het gezond blijven tijdens zwangerschap, ontspanning en andere vormen van zelfzorg.

De JGZ heeft oog voor ouder- en gezinsfactoren en omgevingsfactoren, omdat deze van invloed zijn op de ontwikkeling van kinderen (transactioneel ontwikkelingsmodel). In het balansmodel van Bakker zijn deze factoren opgenomen [18].

In de literatuur worden verschillende interventieprogramma’s genoemd die empowerment van ouders bevorderen in de opvoedingsondersteuning, te weten:

• Chicago Parent Program [59].
• Behavioral family intervention [263].
• Triple P intervention [264][265].
• Parenting Our Children to Excellence (PACE).
• Apoyo Personal y Familiar [252].

In de brochure ‘Het versterken van de eigen kracht en het sociale netwerk van jeugdigen, ouders en gezinnen’  [81] zijn 38 interventies voor opvoedings- en opgroeiondersteuning beschreven die tot doel hebben om de eigen kracht van jeugdigen, ouders, gezinnen en hun omgeving te versterken, zie Bijlage Interventies gericht op opvoedingsondersteuning (bijlage 8). 

Het uitgangpunt is dat kinderen, jongeren en ouders over sterke kanten en een sociaal netwerk beschikken die zij kunnen gebruiken om grip te houden op het eigen leven. De in deze brochure genoemde interventies versterken de kracht van jongeren, ouders, gezinnen en de sociale omgeving, omdat professionals:

• Uitgaan van de vragen en behoeften van de gezinsleden.
• De mogelijkheden van gezinsleden centraal stellen en niet hun tekorten.
• Gezinsleden zeggenschap geven over steun en hulp.
• Het sociale netwerk activeren en betrekken bij planvorming en oplossingen.
• Positieve krachten van gezinsleden en hun omgeving benutten.
• Vaardigheden van ouders en jeugdigen en hun omgeving versterken.

Deze interventies helpen professionals om klantversterkend te werken door cliënten centraal te stellen en een goede relatie met hen op te bouwen. De bejegening van de cliënt en de samenwerking vormen samen een belangrijke factor voor het welslagen van de interventie. 

De interventies zijn onderverdeeld in drie categorieën: preventie, lichte hulp en zwaardere hulp bij opvoed- en opgroeiproblemen. Sommige interventies focussen op de ontwikkeling van ouders, zoals self-efficacy, het vergroten van het zelfinzicht en monitoren van gedrag en zelfrapportage. Andere interventies zijn gericht op het beïnvloeden van de opvattingen, gewoontes en gedrag van de ouders. Het doel van deze interventies is veelal het bevorderen van positief opvoedingsgedrag en het vergroten van hun opvoedingsvaardigheden.

De mate van empowerment wordt bepaald door de volgende factoren: 

1.  toegang tot begrijpelijke en passende informatie en middelen;
2. competenties;
3. motivatie.

Ad 1 Toegang tot informatie en middelen

Gerichte informatie van goede kwaliteit kan ertoe bijdragen dat de verhouding gelijkwaardiger wordt tussen ouder en jeugdarts of -verpleegkundige. Bovendien kan dergelijke informatie het gevoel van controle bij de ouders vergroten. Verschillende factoren die samenhangen met het zoeken en vinden van informatie worden hieronder besproken.

Ouders zoeken zelf actief informatie

Ouders kunnen actief informatie zoeken over opvoeding in tijdschriften, brochures, op tv en internet [275]. De mate waarin informatie wordt gezocht, hangt samen met de sociaal-economische achtergrond van ouders. De reden voor het zoeken van informatie is het hebben van gezonde twijfels en interesse. Een nadeel van gevonden informatie is dat het niet altijd precies aansluit bij de behoeften en verwachtingen van de ouder.

Soort informatie

Ouders kunnen uit interesse voor een specifiek onderwerp informatie over opvoeding zoeken. Maar ouders kunnen ook vanuit een hulpvraag actief naar informatie gaan zoeken. Ouders gaan vaak op zoek naar informatie als zij tegen problemen aanlopen in de opvoeding, die vaak zijn verbonden met een bepaalde ontwikkelingsfase van het kind [106].

De manieren om via internet en sms te communiceren met gezondheidswerkers nemen toe en de verwachtingen hierover in de gezondheidszorg zijn hoog. De meeste ouders hebben toegang tot internet, een mobiele telefoon, een tv of sociale media. In de literatuur is niet veel informatie gevonden over empowerment en het gebruik van technologie in relatie tot opvoedingsondersteuning en dit is weinig onderzocht.

Informatie op maat

Professionals kunnen het best aansluiten bij de door de ouders gevraagde hulp of het gesignaleerde probleem. Ouders voelen zich geholpen als er aandacht is voor het probleem waar ze mee komen, er begrip is voor hun emoties en zij – als zij daar behoefte aan hebben – concrete en praktische aanwijzingen krijgen die direct toepasbaar zijn in hun specifieke situatie.

Toegang tot relevante organisaties

Ouders moeten eenvoudig toegang hebben tot Centra voor Jeugd en Gezin [35][141] en tot opvoedbureaus, wijkcentra en gezondheidscentra [106]. Centra voor Jeugd en Gezin moeten outreachend werken ten behoeve van ‘moeilijk bereikbare’ ouders.

Ad 2 Vaardigheden van ouders en professionals

Competenties van ouders kunnen versterkt worden door het inzicht in eigen handelen te vergroten en het beschikbaar stellen van kennis over de ontwikkeling van kinderen. Andere noodzakelijke vaardigheden voor positief ouderschap zijn het kunnen oplossen van problemen en het kunnen nemen van de juiste beslissingen. Dit vraagt van professionals dat zij relevante competenties hebben om ouders te ondersteunen met opvoeding [57].

Ad 3 Motivatie van ouders

Het is belangrijk om oog te hebben voor de motivatie van ouders. Ouders die gemotiveerd zijn, zijn meer tevreden en betrokken bij de opvoedingsondersteuning of het programma waaraan ze deelnemen en hebben meer zelfvertrouwen. De motivatie van ouders neemt toe wanneer er aansluiting is bij de behoeften, mogelijkheden en oplossingen van de ouders en het gezin. Dat is een van de uitgangspunten van motivational interviewing, dat is gebaseerd op het ‘stages of change model’ [240]. Ogenschijnlijk afwezige motivatie kan zichtbaar worden wanneer de ouder wordt aangesproken op het niveau van zijn of haar kennis, achtergrond en taalvaardigheid. Kennisoverdracht en informatie over hoe ouders hiertoe toegang kunnen krijgen, zorgen ervoor dat ouders gemotiveerd raken om de bronnen te raadplegen. Dit kan hun motivatie verhogen om aan de slag te gaan met positief opvoeden en gezond gedrag.

Keuzehulpmiddelen

De nieuwe vormen van keuzehulpmiddelen (via internet) kunnen ouders helpen bij de voorbereiding op het nemen van besluiten. Bijvoorbeeld, ouders en jongeren kunnen oefenen met het formuleren van doelen, die zij willen realiseren middels de verleende hulp door op internet op www.mijndoelenstellen.nl zelf aan de hand van gerichte vragen tot het opschrijven van hun doelen te komen. Door het gebruik van keuzehulpmiddelen kan gericht informatie uitgewisseld worden tussen hulpverlener en ouders, waardoor er meer gelijkwaardigheid in de relatie ontstaat. De ouder denkt mee in de besluitvorming en daarbij is de ouder ook meer verantwoordelijk voor zijn besluit en mogelijk meer gemotiveerd.

Inzicht in de eigen situatie

Het hebben van inzicht kan motivatieverhogend zijn. Empowerment wordt bevorderd als ouders inzicht hebben in hun eigen situatie, hun gewoontes en hun kennis over de ontwikkeling van kinderen en inzicht in de rollen die je als ouder kunt vervullen en de consequenties van gedrag van de ouder op de kinderen.

De JGZ-professional kan het inzicht van de ouder in diens situatie vergroten. Met de Stap voor Stap-methode bijvoorbeeld ondersteunt de professional de ouder via een aantal stappen [300]:

Stap 1: beeld krijgen van de specifieke opvoedingssituatie. 

Stap 2: samen inzicht krijgen in de opvoedingssituatie. 

Stap 3: handelen.

Stap 4: evaluatie.

Soms is het doorlopen van de eerste twee stappen voor ouders al voldoende om zelf weer te kunnen bedenken hoe men de situatie wil gaan aanpakken. Met behulp van relevante vragen hebben de ouders inzicht gekregen in het totale plaatje, waardoor het voor ouders vaak mogelijk is om de regie weer op te pakken in deze situatie. 

Een andere mogelijkheid om het inzicht in de eigen situatie van ouders te bevorderen, is het monitoren van die situatie voor een korte periode. Dit kan het bijhouden van een dagboekje zijn, het turven hoe vaak en wanneer zich bepaald gedrag voordoet en hoe de ouder reageert.

Zelfmanagement

Veel van de pedagogische activiteiten of gezondheidsactiviteiten voeren de ouders zelf uit. Veel ouders willen zelf besluiten nemen in de zorg om hun kind, maar staan wel open voor deskundig advies.

Contact met andere ouders

Jezelf scholen en het nemen van de eigen verantwoordelijkheid worden in onze samenleving bevorderd. Eigen initiatief van ouders wordt gewaardeerd. Internetfora groeien en bloeien en laten zien dat er behoefte is aan het uitwisselen van kennis tussen ouders. Chats met deskundigen vormen hier een belangrijke aanvulling op. Dergelijke systemen kunnen ouders in hun rol als opvoeder versterken.

Contact met de JGZ-medewerker

Tijdens het bezoek aan het consultatiebureau is er een actieve uitwisseling van kennis van de ouders over hun kind (11 bezoeken in het eerste jaar) met de medewerkers. Ouders worden versterkt in hun rol door kennisoverdracht, maar ook door het krijgen van steun en zelfmanagementadviezen.

De keuzes die ouders maken, kunnen vertaald worden in concrete doelen en acties voor de dagelijkse praktijk, waarbij de professional een coachende rol kan vervullen. De focus ligt hier op het stimuleren en ondersteunen van de verandering bij de ouders, maar ook op het gedrag van het kind. Het gaat erom dat ouders goed voor zichzelf zorgen, maar ook voor het kind (fysiek en geestelijk). De JGZ stimuleert en ondersteunt de zelfzorg van ouders ten aanzien van het ontwikkelen van positief ouderschap. In kaart 2 ‘Beslisschema opvoedings- ondersteuning’ is in beeld gebracht hoe die communicatie met ouders zo optimaal mogelijk uitgevoerd kan worden.

Verandering van de werkwijze van professionals kan bijdragen aan een optimale communicatie. Er vindt een verschuiving plaats van een voorheen wat meer paternalistische benadering naar een situatie waarin ouders meer toegang krijgen tot informatie, ouders meer gecoacht worden in hun situatie en worden aangespoord zelf in te grijpen en te handelen. De persoonlijke en sociale omgeving van ouders spelen ten slotte een belangrijke rol bij het stimuleren en ontwikkelen van gewoonten en vaardigheden van ouders.

In deze subsectie worden de huidige trends bij opvoeden in Nederland beschreven. 

Conclusies

• Meer kinderen opgroeien in gezinnen waarvan de ouders ongehuwd zijn. Ook het aantal kinderen dat met een scheiding te maken krijgt, neemt toe. Kinderen groeien vaker dan vroeger op in niet-traditionele gezinsvormen, onder andere stiefgezinnen, combinatiegezinnen of co-ouderschapsgezinnen.
• Er steeds meer werkende moeders zijn. Vooralsnog lijkt het erop dat kinderen van tweeverdieners niet slechter, maar ook niet beter af zijn dan kinderen van eenverdieners.
• Nadat opvoeding de laatste decennia steeds meer een geïsoleerde gezinsverantwoordelijkheid geworden is, men zich nu meer wil richten op het kind en de sociale context van ouders en kind. Er komt ook meer aandacht voor netwerkondersteunende methodieken die uitgaan van de eigen kracht van gezinnen en hun omgeving.
• Ouders en kinderen in toenemende mate gebruikmaken van gespecialiseerde (jeugd) zorg. In verband met de wachtlijsten in de jeugdzorg en de bezuinigingsplannen valt te verwachten dat er meer op preventieve ondersteuning ingezet moet gaan worden.
• De nieuwe (sociale) media en online hulp een steeds belangrijkere rol zullen gaan spelen in de opvoedingsondersteuning. Zo zal online opvoedingsondersteuning steeds meer ingezet gaan worden.

Onderbouwing 

Voor het beantwoorden van deze vraag is gebruikgemaakt van zogenoemde grijze literatuur. Hier zijn vooral landelijke (Nederlandse) rapporten over dit thema gebruikt (onder andere van de overheid en de kennisinstituten). Deze subsectie is dus zowel op praktijk- als op wetenschappelijk onderzoek gebaseerd. De mate van bewijs is D (mening van deskundigen).

Gezinsvormen en trends in gezinnen

Het beeld van gezinnen was lange tijd geënt op het standaard (autochtone) tweeoudergezin met een gehuwde biologische vader en moeder. Dit beeld is intussen niet meer van toepassing. De diversiteit van gezinnen neemt toe, onder andere als gevolg van scheidingen, het afnemende belang van het huwelijk en de toename van gezinnen met ouders van gelijk geslacht. Daarnaast leidt echtscheiding steeds vaker tot eenoudergezinnen (Boekhoorn en De Jong, 2008).

Niet-gehuwd ouderschap

Een van de meest opvallende nieuwe ontwikkelingen bij gezinnen is dat meer kinderen binnen een niet-gehuwde samenwoonrelatie worden geboren én vaker opgroeien in een gezin met niet-gehuwde ouders. Van de eerstgeborenen heeft tegenwoordig bijna de helft (45%) een moeder die niet is getrouwd. Een op de drie samenwoonrelaties met kinderen wordt binnen vijf jaar omgezet in een huwelijk, maar ook veel ouders die niet-gehuwd een eerste kind krijgen, trouwen niet. Dat het niet-gehuwd samenwonen toeneemt, is vooral vanuit het oogpunt van de kans op scheiding relevant. Niet-gehuwd samenwonende paren met kinderen blijken veel vaker dan gehuwd samenwonenden uit elkaar te gaan. Vijf jaar na de geboorte van het eerste kind is 22% van de niet-gehuwde relaties verbroken, tegen een paar procent van paren die getrouwd waren toen zij kinderen kregen  (Van der Meulen en De Graaf, 2006; in: Boekhoorn en De Jong, 2008).

Scheidingen en alleenstaand ouderschap

Het totale aantal kinderen dat met een scheiding te maken krijgt, neemt toe. De laatste jaren worden jaarlijks circa 34.000 minderjarige kinderen geconfronteerd met een echt- scheiding van hun ouders. Daarnaast zijn er nog eens 5000 kinderen betrokken bij een flitsscheiding van hun ouders. Naar schatting 18.000 kinderen krijgen per jaar te maken met verbrekingen van niet-gehuwde samenwoonrelaties (Boekhoorn en De Jong, 2008). Door toename van het aantal echtscheidingen groeien steeds meer kinderen voor een deel van hun jeugd op met één ouder. De afgelopen tien jaar is het aandeel eenoudergezinnen geleidelijk toegenomen. De literatuur over de invloed van eenoudergezinnen, na de scheiding tussen ouders, op de ontwikkeling van het kind is aanzienlijk. In de meeste onderzoeken komt naar voren dat de kinderen in deze gezinnen meer gedragsproblemen en emotionele problemen hebben en geringere schoolprestaties vertonen dan kinderen die in een gezin met beide biologische ouders opgroeien. Factoren die men daarvoor verantwoordelijk stelt, zijn onder andere de conflicten tussen beide partners en de psychische problemen van de ouders (angst en depressies) als gevolg van stress van de scheiding en het zonder de steun van een partner moeten doen (Boekhoorn en De Jong, 2008; SCP, 2011). Uit het Gezinsrapport 2011 van het Sociaal en Cultureel Planbureau (CPB) blijkt ook dat bij alleen- staande ouders financiële problemen vaak leiden tot stress, wat weer van invloed is op de opvoedingsstijl die zij hanteren. Deze gezinnen geven ook vaker aan te weinig steun te ontvangen in de opvoeding (SCP, 2011).

Stiefgezinnen/combinatiegezinnen/samengestelde gezinnen

Stiefgezinnen bestaan uit een ouderpaar met minimaal één kind dat uit een vorige relatie van een van de ouders komt. Stiefgezinnen worden ook wel samengestelde of combinatie- gezinnen genoemd. Onderzoekers Spruijt en Kormos (2010)[280] spreken in hun ‘Handboek scheiden en de kinderen’ van een samengesteld stiefgezin als in een stiefgezin allebei de ouders kinderen inbrengen vanuit een vorige relatie. Stiefvadergezinnen zijn gezinnen waar de kinderen allemaal uit een eerdere relatie van de moeder komen. Stiefmoedergezinnen zijn gezinnen waar de kinderen allemaal uit een eerdere relatie van de vader komen. Het aantal stiefgezinnen is in Nederland ongeveer 184.000. Dit berekenden Spruijt en Kormos (2010)[280] op basis van CBS-cijfers over eenoudergezinnen en de verhouding tussen eenoudergezinnen en stiefoudergezinnen uit een aantal grote onderzoeken. Verder leiden ze uit een CBS-analyse van Steenhof (2007)[285] af in hoeverre kinderen in stiefgezinnen met hun eigen vader of moeder leven:

• 84 procent van de stiefgezinnen is een stiefvadergezin.
• 13 procent is een stiefmoedergezin.
• 3 procent is een samengesteld gezin (zowel kinderen van de vader als van de moeder).
• In ongeveer een derde van de stiefgezinnen krijgen de ouders ook gezamenlijke kinderen.

Als twee partners samen een nieuw gezin vormen, met kinderen uit hun vorige relatie, kan dat allerlei problemen zich meebrengen. In de opvoeding ontstaan er vaak problemen over de zeggenschap: in hoeverre laten kinderen zich aansturen door de nieuwe partner van hun vader of moeder? Ook spelen er vaak financiële problemen. We zien ook dat partners teleurgesteld raken: het nieuwe gezinsleven en de nieuwe partner zijn minder zaligmakend dan ze zich hadden voorgesteld. Bovendien hebben ze een verlies te verwerken: van een vorige partner of hun eerste gezin. Deze problemen maken het ingewikkeld om op een goede manier vorm te kunnen geven aan de nieuwe gezinssituatie (Boekhoorn en De Jong, 2008). 

Uit het Gezinsrapport 2011 van het SCP komt naar voren dat stief- of samengestelde gezinnen relatief weinig problemen in de opvoeding ondervinden. Vergeleken met eenoudergezinnen is de financiële situatie in stief- of samengestelde gezinnen vaak beter en ook kunnen werk en zorg voor kinderen gemakkelijker gecombineerd worden.

Co-ouderschap

Bij co-ouderschap wonen de kinderen afwisselend bij hun moeder en vader in huis en worden zij door beiden opgevoed. Er is sprake van een toename van ouders die kiezen voor co-ouderschap (Boekhoorn en De Jong, 2008). Het is te verwachten dat deze toename in de komende periode verder doorzet, aangezien er sinds 2009 sprake is van een verplicht ouderschapsplan. Hierin worden afspraken vastgelegd over de zorg en opvoeding van de kinderen als ouders uit elkaar gaan.

Werkende ouders en het welzijn van kinderen

Met het toenemende aantal werkende vrouwen is de discussie over de effecten hiervan voor kinderen in een stroomversnelling geraakt. Vaak is gesuggereerd dat kinderen de dupe zijn van de agenda van hun ouders, wat de gezinsrelaties en ontwikkeling van de kinderen niet ten goede zou komen. Uit onderzoek onder gezinnen met kinderen tussen de 0 en 12 jaar blijkt er weinig verschil te zijn tussen gezinnen met een of twee werkende ouder(s) [95]. Ook het Sociaal Cultureel Planbureau (SCP, 2011) geeft in het Gezinsrapport 2011 aan dat kinderen van wie beide ouders buitenshuis werken niet slechter af zijn als het gaat om hun opvoeding of ontwikkeling dan kinderen van wie een van de ouders niet of weinig werkt. Als het werken van beide ouders een gewenste situatie is die hen tot tevredenheid stemt, kan dit een positieve invloed hebben op hun functioneren als opvoeder – en daarmee vermoedelijk ook op het functioneren van kinderen (Ten Brummelhuis, 2009; Wierda-Boer, 2009; Van der Lippe en Roeter, 2010; in: SCP, 2011).

Er zijn geen verschillen als het gaat om de tevredenheid met de opvoeding, al signaleren jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen wel minder opvoedproblemen in gezinnen met twee werkende ouders dan in gezinnen met één werkende ouder.
Ook de meningen van de kinderen uit deze gezinstypen wijken niet veel af. Kinderen uit een- en tweeverdienersgezinnen zijn even tevreden over de sfeer thuis en kunnen even goed met hun ouders opschieten. Ook zijn er geen verschillen in het welzijn van deze kinderen en de mate waarin zij psychosociale problemen rapporteren. Het lijkt er vooralsnog op dat kinderen van tweeverdieners niet slechter, maar ook niet beter af zijn dan kinderen van eenverdieners [328].

Migrantengezinnen

De diversiteit tussen gezinnen neemt niet alleen toe vanwege een toenemende variatie in gezinsvormen, maar ook vanwege de diversiteit naar etniciteit. In migrantengezinnen speelt het verschil in opvoedcultuur tussen het land van herkomst en Nederland een grote rol. Daardoor ervaren ouders in migrantengezinnen meer onzekerheid en minder houvast bij het opvoeden dan ouders die zelf in Nederland zijn opgevoed en opgegroeid. Uiteraard speelt dit gegeven een grotere rol bij ouders van de eerste generatie dan bij ouders van de tweede generatie. Maar ook de tweede generatie kent onzekerheden, bijvoorbeeld over een andere aanpak van de opvoeding dan die van hun ouders (Boekhoorn en De Jong, 2008). 

Allochtone ouders van niet-westerse herkomst hechten doorgaans meer belang aan conformisme, aanpassing aan de groep. Autochtone ouders vinden autonomie (zelfbepaling en zelfstandigheid) meestal belangrijker [222]. De opvoedwaarden van migrantenouders die zelf in Nederland zijn opgegroeid liggen dichter bij die van autochtone Nederlanders. Deze verschuiving is ook te zien naarmate opvoeders hoger opgeleid zijn. Maar verschillen tussen diverse migrantengroepen blijven bestaan, los van de generatie en het hogere opleidingsniveau. Dat blijkt bijvoorbeeld uit het feit dat het onder hogeropgeleide Turkse en Marokkaanse ouders gangbaarder is om in de opvoeding de nadruk te leggen op conformiteit dan bij hogeropgeleide Surinaamse, Antilliaanse en autochtone ouders [222].

Hoewel de opvoedwaarden van migrantenouders door de generaties heen lijken op te schuiven in de richting van die van autochtone ouders, zien migrantenouders de Nederlandse manier van opvoeden niet altijd als het goede voorbeeld. Diverse onderzoeken wijzen erop dat migrantenouders het in hun ogen losse gedrag en de losse opvoeding van Nederlandse kinderen soms afkeuren [222].

Sterk toenemend zorggebruik

Nederland heeft een uitgebreid en gedifferentieerd systeem van bijzondere voorzieningen voor jeugdigen waarvan het opvoeden en opgroeien met behoorlijke problemen gepaard gaat [130]. Voor deze vormen van bijzondere hulp (jeugdzorg, ggz, jeugdbescherming, voorzieningen in het kader van het jeugdstrafrecht en speciaal onderwijs) geldt dat er een sterke groei te zien is: steeds meer jongeren komen terecht in speciale voorzieningen voor hulp en onderwijs voor psychische en gedragsproblemen, opvoedproblemen of lichte ontwikkelingsachterstanden. 

Er zijn hardnekkige wachtlijsten in de jeugdzorg, ondanks voortdurende capaciteitsgroei in die sector. De instroom van kinderen en jongeren in de ggz is explosief. Het aantal gezinnen waarop een kinderbeschermingsmaatregel van toepassing is verklaard, verdubbelde in een paar jaar. Ongeveer de helft van deze kinderen wordt voor kortere of langere tijd uit huis geplaatst. De meldingen bij de Advies- en Meldpunten Kindermishandeling stijgen al jaren gestaag. De politiecontacten van jongeren nemen sterk toe en in het verlengde daarvan groeit ook het aantal (steeds jongere) meisjes en jongens in het strafrechtcircuit. En dit alles terwijl het aantal kinderen en jongeren in Nederland niet noemenswaardig stijgt [130].

Vaak duren de trajecten jaren en voor veel kinderen volgen verschillende typen zorg elkaar op. Zo lijkt een gemiddeld jaarlijks groeipercentage van 2,3% voor het speciaal (basis) onderwijs mee te vallen. In de praktijk betekent dit echter dat 9,1% van alle leerlingen, dat wil zeggen 1 op de 11 kinderen, op dit moment geen regulier onderwijs meer volgt en dat waarschijnlijk nooit meer zal doen. 

Naast dat kinderen in speciale voorzieningen terechtkomen, zijn er voor hen en hun ouders talloze lokale projecten, programma’s, ‘rugzakjes’, persoonsgebonden budgetten en time-out- en rebound-voorzieningen of precamps die vaak zonder indicatie toegankelijk zijn en waarvan het aantal niet te achterhalen is [130].

Aanbevelingen stelselwijziging

Er is een zorgelijke stijging is van zowel het aantal cliënten bij de jeugdzorg als bij het cluster 4-onderwijs en de reboundvoorzieningen. Dit moet leiden tot een grondige herbezinning op ons stelsel. Verstopping van het systeem van hulp- en dienstverlening moet, volgens Hermanns (2009)[130], voorkomen worden door:

• Eenheid in beleid.
• De formulering van een algemene, expliciete en op wetenschappelijke inzichten gebaseerde pedagogische visie. 
• Een brede implementatie van een beperkt aantal, kwalitatief goede signaleringsinstrumenten, gekoppeld aan een voorhanden zijnd effectief aanbod van interventies.
• Een doordachte ordening van een pedagogische basis, een lokaal aanbod en specialistisch aanbod rondom veelvoorkomende risico- en probleemgroepen.
• Het vullen van die ordening met toegankelijk, goed beschreven en op effectiviteit getoetst aanbod.

Bovenal zou volgens Hermanns als ambitie moeten gelden dat veel van de jeugdigen en opvoeders die nu doorverwezen worden naar het gespecialiseerde circuit straks met een preventief of licht aanbod effectief ondersteund worden, zodat de doorverwijzing niet nodig is.

Versterken van de ‘village’

De verantwoordelijkheid voor de opvoeding is de laatste decennia steeds meer een geïsoleerde gezinsverantwoordelijkheid geworden. Gezinnen komen er steeds vaker alleen voor te staan omdat het contact met familie, vrienden en buurtbewoners is afgenomen. Dit komt door verschillende maatschappelijke ontwikkelingen, zoals verhuisbewegingen en de invloed van de ‘virtuele wereld’ op de tijdsbesteding van gezinnen. Gezinnen kunnen hierdoor overbelast raken. Uit onderzoek blijkt dat ouders meer behoefte hebben aan informele steun bij de opvoeding [20]. In wijken waar meer sociale samenhang is, blijken risicovolle opvoedingssituaties,met een grotere kans op kindermishandeling, af te nemen. Het vergroten van de pedagogische kwaliteit van de buurt is een beschermende factor tegen ongewenst opvoedgedrag.

De nadruk in het regeringsbeleid in relatie tot gezinnen ligt op direct overheidsingrijpen in die gevallen waarin het echt misgaat. Initiatieven om beter en eerder te signaleren, om te monitoren, om databases te combineren en om de effectiviteit van ingrepen te vergroten zijn onderdeel van dit beleid [251]. Maar als de overheid zich tot deze directe interventierol zou beperken, doet ze zichzelf en de samenleving tekort. Alle gezinnen – niet alleen probleemgezinnen – hebben tot op enige hoogte last van de verdwenen functies van de sociale omgeving. En voor alle gezinnen betekent het bestaande uitgangspunt van beleid dat als je hulp wilt, je bijna eerst beschuldigd moet worden van iets ergs. Ouders en kinderen hebben echter ook baat bij en behoefte aan hulp als zij het gevoel hebben dat er iets beter kan of kunnen in aanraking komen met kennis en ideeën waardoor ze ontdekken dat dingen beter kunnen. 

Op een eigentijdse manier zouden we kunnen proberen een sociale opvoedomgeving, een village, nieuw voedsel te geven. De uitdrukking ‘It takes a village to raise a child’ verwijst naar meer dan alleen ouders en professionals. De neiging bestaat om beleid te concentreren op wat professionals voor (probleem)gezinnen kunnen doen, terwijl er ook veel mogelijkheden zijn om gunstige voorwaarden te scheppen zodat burgers voor elkaar meer gaan betekenen. In feite kan de overheid alleen aan de meest serieuze problemen in gezinnen in directe zin iets doen. Voor alle andere situaties is het kansrijker dat mensen elkaar helpen en wegwijs maken. De overheid kan de kwaliteit van de hiervoor noodzakelijke ‘villages’ voeden. Bijvoorbeeld door zich niet alleen op de ouders als individu, maar ook op het kind en de sociale context van ouders en kind te richten [251]. Ook pleiten de RMO en de Raad voor de Volksgezondheid & Zorg [251] ervoor om beleid minder eenzijdig in te richten vanuit het risicoperspectief en de focus te verleggen naar de kracht van de sociale omgeving.

Ook ouders zelf geven aan dat het informele netwerk beter benut kan worden. Dit kan door gelegenheden te creëren waarin ouders op een informele manier met andere ouders in gesprek raken. Dat kan op plaatsen waar zij al geregeld komen, zoals bijvoorbeeld de school. Ouders geven aan onderling contact in de dagelijkse omgang van groot belang te vinden en hebben daar ook behoefte aan [278]. Op deze manier verhoogt de overheid de opvoedkwaliteit over de hele linie, vermindert ze de noodzaak tot ingrijpen door de overheid en houdt ze middelen over om daar in te grijpen waar het echt nodig is [251].

Meer informatie over de kracht van de pedagogische civil society en de rol van het Centrum voor Jeugd en Gezin hierin is te vinden in de handreiking voor gemeenten voor het versterken van de pedagogische civil society [105].

Netwerkondersteunende methodieken

Het Rijk en het Interprovinciaal Overleg (IPO) zijn, in het ‘Afsprakenkader jeugdzorg 2010-2011’, overeengekomen dat het gebruik van netwerkondersteunende methodieken moet worden gestimuleerd. Er is een brochure opgesteld met een overzicht voor gemeenten, provincies en instellingen van interventies die de eigen kracht van jeugdigen, ouders, gezinnen en hun omgeving versterken [202]. De interventies gericht op de sociale omgeving en het versterken van de eigen kracht van gezinnen zijn onderverdeeld in drie categorieën: preventie, lichte hulp en zwaardere hulp. Interventies gericht op opvoedingsondersteuning in de categorie preventie zijn bijvoorbeeld: Video-feedback positief opvoeden, opvoedingsondersteuning Home-Start, VoorZorg en Marokkaanse buurtvaders. Interventies in het kader van lichte hulp zijn bijvoorbeeld de oudercursussen ‘Beter Omgaan met Pubers’ en ‘Drukke kinderen’ [202].

Nieuwe (sociale) media

Mediaopvoeding

De manier waarop jeugdigen via de media communiceren, informatie zoeken en zich vermaken is de laatste decennia sterk veranderd. Televisie, internet en andere media spelen een steeds grotere rol in de ontwikkeling van jeugdigen. De media kunnen risico’s en gevaren met zich meebrengen, maar veel meer nog kunnen ze het leven van jeugdigen verrijken, veraangenamen en kansen bieden [205]. Gewild of ongewild doet elke ouder aan mediaopvoeding. Het onderwerp mediaopvoeding lijkt in de dagelijkse praktijk van de professionele opvoedingsondersteuning nog weinig aandacht te krijgen. De regie met betrekking tot dit thema ligt ook met name bij de ouder en minder bij de professional. Om impliciete kennis meer met elkaar te delen is het NJi in 2010 met een kenniskring (groep professionals) gestart met als thema opvoedingsondersteuning bij mediaopvoeding. Onder opvoedingsondersteuning bij mediaopvoeding verstaat de kenniskring (professionele) ondersteuning van ouders bij mediaopvoeding zodat hun kinderen in hun vrije tijd bewust, prettig en veilig om kunnen gaan met de media [205].

Volgens de kenniskring hebben professionele opvoedingsondersteuners ten aanzien van mediaopvoeding de volgende zes taken en functies:

• Bewustwording van ouders vergroten.
• Informatie en voorlichting.
• Vergroten van vaardigheden van ouders/aanbieden praktische steun.
• Bevorderen van sociale steun en zelfhulp rondom mediaopvoeding.
• Pedagogische advisering/pedagogische hulp.
• (Vroegtijdig) signaleren en verwijzen.

Een eventuele taak van de professionals rondom opvoedingsondersteuning bij mediagebruik ligt vooral rond preventiethema’s. Daarnaast kunnen professionals indien wenselijk opvoedingsvaardigheden van ouders vergroten via onder andere opvoedcursussen, gastlessen en ouderavonden [205].

Virtueel CJG

Onder leiding van de Stichting Opvoeden.nl (2024: Groeigids.nl) zijn verschillende partners momenteel bezig de digitale opvoed-, opgroei- en gezondheidsinformatie te bundelen in een databank en te voorzien van kwaliteitswaarborgen.
Deze digitale informatie kan door alle afnemers worden benut in lokale toepassingen, zoals een virtueel CJG gekoppeld aan een lokaal CJG(-netwerk) of in een bibliotheek.

Online hulpverlening

Online hulp is een vorm van hulpverlening waarbij ouders via internet informatie, advies of ondersteuning krijgen. Deze hulp wordt in principe onafhankelijk van tijd en ruimte geboden en vindt grotendeels anoniem plaats (www.nji.nl). Er zijn passieve, actieve en interactieve vormen van online hulpverlening. Voorbeelden van passieve vormen van online hulpverlening zijn: statische informatie, adviezen, veel gestelde vragen en verwijzingen. Vormen van actieve hulpverlening zijn: ervaringsverhalen, zelftest, chatbox, game en zelfhulp. Bij interactieve vormen van hulpverlening gaat het om een forum, e-mail, een-op-eenchat, groepschat en behandeling [270].

Ouders die met hun vragen niet in eerste instantie naar familie of buren gaan, vinden het vaak prettig een website op te zoeken waar zij hun vragen kunnen stellen. Via internet wordt een grote groep ouders bereikt. Het internetforum Ouders Online biedt bijvoorbeeld zowel informele als formele ondersteuning aan ouders, vanuit de visie dat ouders gebruik moeten (kunnen) maken van hun eigen kracht. Op Ouders Online worden per maand ongeveer tweeduizend vragen gesteld aan zes deskundigen [278]. Veel hulpverleningsinstellingen organiseren inmiddels interne trainingen voor medewerkers die online hulp gaan geven. In die trainingen kan gebruikgemaakt worden van opgeslagen online ‘gesprekken’. Een ander voordeel van digitalisering is dat intervisie en supervisie eenvoudiger worden: omdat de ouder niet aanwezig is kunnen collega’s en leidinggevenden tijdens het werk meekijken met de hulpverlener.

Organisaties die zich met online hulpverlening bezighouden, hebben te maken met de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). De Wpb formuleert een aantal belangrijke uitgangspunten voor omgang met persoonsgegevens. Het overtreden van de Wbp kan sterk ten koste gaan van het vertrouwen, iets wat juist bij online hulpverlening essentieel is [270].

Online hulpverlening is een populair onderzoeksterrein, waarop veel gebeurt. Inmiddels is een aantal overzichtsstudies naar effecten verschenen. Deze richten zich grotendeels op volwassenen met psychische problemen of chronische gezondheidsproblemen. Er zijn effecten gevonden in verschillende studies voor online hulpverlening. Deze vorm van hulpverlening lijkt in ieder geval een veelbelovende aanpak [256]. Over de effecten van online opvoedingsondersteuning is nog vrij weinig bekend. Zowel nationaal als internationaal is er weinig effectonderzoek gedaan naar deze vorm van opvoedingsondersteuning. 

Wel is de Nederlandse methodiek KopOpOuders Online op effectiviteit onderzocht. Deze interventie richt zich op ouders met psychische en/of verslavingsproblemen met minimaal één kind in de leeftijd van 1 tot 18 jaar. Deze interventie is onder andere gericht op het versterken van de opvoedvaardigheden van de ouder(s), het versterken van een goede ouder-kindinteractie en het versterken van een ondersteunend netwerk. Uit onderzoek blijkt deze interventie positieve effecten te boeken onder andere op het opvoedgedrag van ouders en het gevoel van competentie [277]. 

Een van de weinige internationale onderzoeken naar online opvoedingsondersteuning is dat van Tayler et al. (2008). Bij het programma Incredible Years blijkt een online training in combinatie met professionele coaching door middel van telefoongesprekken en huisbezoeken positieve resultaten op te leveren. 

Het gebruik van nieuwe (sociale) media in de jeugdsector is nog beperkt. Een handvol organisaties werkt er op beperkte schaal mee (pionieren). Beleid op dit punt is er nauwelijks [92]. Hoewel het voordelen heeft bijvoorbeeld gesprekken met ouders ‘op te slaan’ en collega’s of leidinggevenden in het kader van intervisie/supervisie te laten meekijken, moet goed nagedacht worden over privacyaspecten.

De beschikbare kennis en informatie over online hulpverlening is gebundeld in een Handboek online hulpverlening [270] en in het kennisdossier online hulpverlening van het Nederlands Jeugdinstituut (www.nji.nl). Daarnaast heeft het Nederlands Jeugdinstituut in de Kenniskring Opvoedingsondersteuning samen met deskundigen op het gebied van online hulp competenties en randvoorwaarden voor online opvoedingsondersteuning opgesteld [179].

Sociale media

Uit de eerste resultaten van de Nationaal Sociale Media monitor [203] blijkt dat werknemers die sociale media gebruiken beter kunnen samenwerken, innovatiever zijn en beter bereid zijn tot het delen van kennis met collega’s. Ze zijn ook vaker trots op hun organisatie dan als ze geen gebruik (mogen) maken van sociale media. Sociale media kunnen helpen bij het informeren van ouders en kinderen over een gezonde ontwikkeling en over activiteiten en cursussen op het gebied van opvoeden en opgroeien. Het gebruik van sociale media biedt daarnaast kansen in het vroegtijdig signaleren: je kunt boven op het online leven van jongeren zitten. Door in te haken op de kracht van community’s kunnen sociale media ook uitstekend ingezet worden voor positieve gedragsbeïnvloeding. Daarnaast is het relevant voor de JGZ om met sociale media aan de slag te gaan om aansluiting te houden met de doelgroep [228].

Door de komst van nieuwe laagdrempelige media kunnen professionals met elkaar in verbinding staan en vraagstukken en oplossingen uitwisselen. Een groot scala aan online applicaties biedt mogelijkheden het werk flexibel te organiseren, effectief met elkaar te communiceren en kennis direct beschikbaar te stellen aan andere professionals. Vergaderen (effectief afstemmen) kan ook online. Via applicaties zoals Google Sites kunnen samenwerkende professionals organisatie overstijgend hun agenda, documenten en vraagstukken met elkaar delen. Het NCJ heeft geïnventariseerd waar en waarvoor sociale media binnen de JGZ worden gebruikt. Voorbeelden uit de praktijk en aanbevelingen zijn terug te vinden in de handreiking ‘Social media en de JGZ, een wereld vol kansen [228].

In de JGZ kunnen sociale media mogelijk ook meer gebruikt worden in het contact met ouders. Te denken valt aan het digitaal kunnen maken van afspraken, herinneringen voor afspraken versturen per sms, de chatfunctie en het uitwisselen van ervaringen door middel van nieuwe media of forums. In diverse CJG’s beantwoorden pedagogisch adviseurs bijvoorbeeld vragen van ouders via de e-mail of chat. Twee keer per week is er een chatspreekuur van twee uur en ouders kunnen ook een chatafspraak maken, waarbij dit ook ’s avonds mogelijk is.

Spanningsveld vroegsignalering en risicogerichte preventie

Uit onderzoek van Ouders Online (2011)[220] blijkt dat ouders de JGZ meer en meer als opsporingsapparaat voor kindermishandeling ervaren. Het traditionele ‘meten, wegen
en adviseren’ verliezen steeds meer terrein ten gunste van risicoanalyses in het kader van preventie gericht op risicogroepen en -individuen. Bijvoorbeeld door JGZ-vragenlijsten, die tot ergernis van veel ouders diep ingaan op hun privéleven en hun motieven om überhaupt kinderen te willen. Aan de andere kant zijn gevallen bekend zoals het ‘Maasmeisje’ en de dood van de peuter Savannah, waarbij iedereen zich afvraagt hoe dit heeft kunnen gebeuren en waarom er niet is ingegrepen. Hulpverleners zijn bang om achteraf het verwijt van nalatig- heid te krijgen. Daardoor zullen heel wat gezinnen waarschijnlijk onnodig de hulpverlening in worden gestuurd. Mede door deze media-aandacht is er sprake van ‘actie- reactie’ (paradigmashift). Samenwerking binnen en tussen organisaties is in dit oogpunt essentieel. Daarbij moet de JGZ dicht bij haar kerntaken blijven en het laagdrempelige preventieve karakter koesteren om zo (bijna) alle ouders in Nederland te blijven bereiken.

Verplicht stellen van opvoedingsondersteuning?

Experts zijn huiverig voor het verplicht stellen van opvoedingsondersteuning. Een belerende aanpak werkt meestal contraproductief. Zij zien meer heil in het verleiden van ouders om gebruik te maken van een als vanzelfsprekend ervaren aanbod. In Zweden heeft men dat bijvoorbeeld gedaan door sterk in te zetten op het aanbieden van positieve opvoedingsalternatieven. Dat gebeurde in het kader van het wettelijke verbod op het slaan van kinderen, dat in de jaren 70 van kracht werd. In Zweden vindt vrijwel iedereen het inmiddels vanzelfsprekend om op cursus te gaan [278]. Het ideaal zou kunnen zijn dat het leren opvoeden een onderdeel wordt van ieders persoonlijke ontwikkeling. Er moet geen imago aan kleven dat leren opvoeden alleen iets zou moeten zijn voor ouders in probleemgezinnen. Dat kan bijvoorbeeld door het onderdeel te laten zijn van een integrale aanpak onder het motto ‘positief opvoeden’, zoals die in de Twentse gemeenten wordt gepraktiseerd [278].

Het onderwerp van dit hoofdstuk is uitgangsvraag : op welke wijze kan in de preventie, signalering en interventie rekening worden gehouden met diversiteit in opvoedingsgewoonten op basis van etnische achtergrond, sociaal-economische status, scholingsachtergrond, beheersing van het Nederlands, (alleenstaand) ouderschap en lichamelijke en verstandelijke beperkingen en op welke wijze kunnen deze (risico)groepen het meest profiteren van opvoedingsondersteuning? 

Het antwoord op deze vraag is opgesplitst in twee delen: 7.1 Preventie en signalering en 7.2 Interventies.

Op welke wijze kan in de preventie en signalering van opvoedproblemen rekening worden gehouden met gewoonten van risicogroepen en hoe kunnen deze (risico)groepen het meest profiteren van opvoedingsondersteuning? Daarbij is onderscheid gemaakt in:

1. Ouders met een niet-westerse achtergrond.
2. Overige risicogroepen: ouders met een lage sociaal-economische status (SES), alleen- staande ouders en ouders van kinderen met lichamelijke en verstandelijke beperkingen.

Uit verschillend onderzoek blijkt dat enkele signaleringsinstrumenten die te gebruiken zijn in de JGZ als goed of veelbelovend zijn beoordeeld op grond van onderzoek, maar ook vanwege veelvuldig gebruik of vanwege beschikbaarheid van normering en/of validering. Hier wordt beschreven in hoeverre deze instrumenten bruikbaar zijn voor signalering bij specifieke risicogroepen. Instrumenten om risico’s en problemen op het gebied van de opvoeding van kinderen te signaleren die gebruikt worden binnen de jeugdgezondheidszorg voor zover het opvoedingsondersteuning betreft en worden toegepast binnen de opvoed- en opgroeihulp, worden hier eveneens beschreven. Het gaat om meetinstrumenten die gebruikt kunnen worden door jeugdverpleegkundigen, pedagogen en jeugdpsychologen, jeugdmaatschappelijk werkers, opvoedingsondersteuners en jeugdartsen.

Conclusies

Er zijn aanwijzingen dat in de preventie en signalering van opvoedproblemen weinig rekening wordt gehouden met gewoonten, scholingsachtergrond, basisvaardigheden, basiskennis, abstractievermogen en beheersing van het Nederlands van risicogroepen [165][131][146] en hoe deze (risico)groepen het meest kunnen profiteren van opvoedingsondersteuning aangezien er nog weinig onderzoek is gedaan naar de bruikbaarheid en toepasbaarheid van de signaleringsinstrumenten die in de JGZ worden gebruikt bij de bovengenoemde risicogroepen.

Bij twee instrumenten die te gebruiken zijn in de JGZ is of wordt specifiek onderzoek verricht naar de bruikbaarheid ervan bij niet-westerse allochtonen. Dat zijn de SDQ en het DMO- protocol van Samen Starten [309][290][51] (Janssens, 2011).

Het is de mening van de werkgroep dat voor diagnostiek vier instrumenten voor ouders en jeugdigen met een niet-westerse achtergrond door pedagogen en/of psychologen gebruikt kunnen worden (meestal buiten de JGZ). Dit zijn de Familie Relatie Test (FRT), het Screeningsinstrument Psychische Stoornissen (SPsy), Basis RaadsOnderzoek (BARO) en de Vragenlijst Gezinsfunctioneren (VGF).

Onderbouwing

Voor het antwoord op deze uitgangsvraag is onder andere gebruikgemaakt van de Overzichts- studie interventies voor migrantenjeugd: ontwikkelingsstimulering, preventie en vroeghulp [146], de Programmeringsstudie Jeugd van Klein Velderman, Hosman en Paulussen (2007)[165] en verschillende overzichtsstudies [131][337], de notitie ‘Gebruik vragenlijsten binnen de Jeugdgezondheidszorg’ van het RIVM (2010)[19] en literatuur die via de in hoofdstuk 1 beschreven search is verkregen.

Het lijkt van belang het onderscheid te benoemen tussen de eerste generatie niet-westerse allochtonen en de tweede en derde generatie niet-westerse allochtonen. De laatsten lijken in veel opzichten op de Nederlandse populatie, waarbij zich ook bij hen vanzelfsprekend opvoedingsproblemen voor kunnen doen [333][334]. Bij islamitische ouders van de tweede en derde generatie kan het integreren van de voorschriften uit de Koran en de opvoedingsideeën van de hedendaagse opvoeding een item zijn. Zij bevinden zich in een spanningsveld tussen opvoedingsstijlen en ideeën van hun eigen ouders en die van de moderne westerse generatie waar ze deel van uitmaken. Aan dit dilemma wordt te weinig aandacht besteed in het opvoedingsaanbod, waardoor ouders op zoek gaan naar andere vormen van steun, bijvoorbeeld via het internet in het land van herkomst. Speciaal voor deze groep is de website www.opvoedingsmix.nl gecreëerd, waarin zowel onderwerpen uit de Koran als algemene opvoedingsinformatie zijn opgenomen.

Een groep die opnieuw aandacht behoeft en hier veelal wordt bedoeld als we over ‘moeilijk bereikbare ouders’ spreken, zijn de zogenaamde huwelijksmigranten (Amsterdamse Vrouwenmonitor 2011). Aangezien zij vaak geen Nederlandse opleiding hebben genoten en de Nederlands taal vaak matig tot slecht beheersen, zijn zij laag gekwalificeerd voor de arbeidsmarkt. Bovendien raken ze vaak in een isolement omdat ze thuis blijven om voor de kinderen te zorgen. Zodoende blijven ze economisch afhankelijk van hun partner. 24% van de Amsterdamse niet-westerse vrouwen van 25 tot 34 jaar is economisch zelfstandig tegenover ruim 70% van de autochtone Amsterdamse vrouwen.

Een eveneens kwetsbare groep bestaat uit vluchtelingen die te maken hebben gehad met extreme levensomstandigheden als oorlogs- en ander geweld. Gezinnen en families zijn, ook in het thuisland, vaak incompleet. Deze zaken kunnen leiden tot psychotrauma’s en ontworteling. Psychische beschadiging van ouders kan leiden tot verwaarlozing of zelfs mishandeling van kinderen. Zonder hulp kan in een gezin cumulatieve stress ontstaan. Een voorbeeld van deze groep zijn vluchtelingen uit Somalië [299].

Instrumenten

Ince en Van den Berg hebben 29 instrumenten geselecteerd gericht op opvoedingsondersteuning bij een algemene populatie opvoeders en kinderen die toepasbaar zijn bij populaties met een niet-westerse achtergrond en te gebruiken zijn in de JGZ [146]. Deze zijn bijna allemaal opgenomen in de Databank Instrumenten, Richtlijnen en Kwaliteitsstandaarden (DIRK). Van twee instrumenten is bekend dat er onderzoek is gedaan of gaande is naar de bruikbaarheid en toepasbaarheid van het instrument bij niet-westerse allochtonen. 

Dit zijn 

• (A) de Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ)
• (B) het DMO-protocol (Samen Starten).

Ad A. Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) [1][108].

Deze schaal is ontwikkeld om psychosociale problemen op te sporen bij kinderen van verschillende leeftijden. De SDQ bestaat uit 25 items. Er is een vragenlijst voor kinderen, ouders en een voor leerkrachten. De subschalen zijn: emotionele problemen, gedragsproblemen, hyperactiviteit/aandachtstekort, problemen in de ontwikkeling en prosociaal gedrag. Er zijn voor verschillende leeftijdscategorieën tot 18 jaar Nederlandse versies beschikbaar. Echter nog niet voor alle leeftijden zijn normen bekend. Eerste resultaten uit Nederlands onder- zoek ondersteunen positieve internationale bevindingen over de kwaliteit van het instrument. Intussen is de ouderversie van de SDQ (contactmoment groep 6/7) gevalideerd [309]. Het bestuur van GGD Nederland heeft inmiddels besloten de ouderversie van de SDQ landelijk te implementeren als het signaleringsinstrument voor psychosociale problematiek bij 7- tot 12-jarigen binnen de JGZ. Onderzoek naar de psychometrische eigenschappen is gaande en de resultaten worden eind 2012 verwacht (Janssens, Radboud Universiteit Nijmegen). De Inventgroep [131] suggereerde het gebruik van de SDQ in verschillende settings, waaronder de JGZ 0-19, het onderwijs, peuterspeelzalen en kinderopvang en de huisartspraktijk. Vanaf 4-jarige leeftijd suggereerden Hermanns e.a. tweejaarlijks gebruik van de SDQ op school en in de periodieke jeugdgezondheidszorg door kind (>12 jaar), ouders en leerkracht.

Ad B. het DMO-protocol (Samen Starten)

Pharos heeft een kleinschalig onderzoek gedaan naar de bruikbaarheid van het DMO- gespreksprotocol voor migrantenouders van kinderen van 0 tot 2 jaar. Het protocol blijkt bruikbaar mits de ouders de Nederlandse taal goed beheersen. Evengoed kost de afname bij migrantenouders meer tijd dan bij autochtone ouders: er staan vragen en begrippen in die door veel migrantenouders niet begrepen worden en extra uitleg behoeven. In het verslag ‘Vroegsignalering bij migrantenkinderen’ staat een aantal aanbevelingen om de uitvoering van het protocol aan te passen voor migrantenouders [51].

Instrumenten voor de pyschologische/psychiatrische praktijk 

Een aanvullende search in DIRK, waarin instrumenten zijn opgenomen die gebruikt kunnen worden in de pedagogische of psychologische praktijk, levert vier andere instrumenten op die geschikt zijn voor niet-westerse allochtonen, namelijk:
 

• C. Familie Relatie Test (FRT);
• D. Vragenlijst Gezinsfunctioneren (VGF);
• E. Screeningsinstrument Psychische Stoornissen (SPsy);
• F. Basis RaadsOnderzoek (BARO).

Deze vier instrumenten worden in deze richtlijn verder niet toegelicht. Het zijn diagnostische instrumenten, die niet passen in het domein van deze richtlijn.

Hier is de vraag aan de orde of signaleringsinstrumenten bruikbaar zijn bij andere risicogroepen, in het bijzonder bij ouders met een lage sociaal-economische status (SES), alleenstaande ouders en ouders van kinderen met lichamelijke en verstandelijke beperkingen.

Screeningsinstrument Psychische Stoornissen (SPsy) 

Het Screeningsinstrument Psychische Stoornissen (SPsy) is te gebruiken bij ouders met een lage sociaal-economische status (SES). Meer valide en betrouwbare instrumenten specifiek met betrekking tot het signaleren of screenen van de zorgbehoefte en/of opvoedingsrisico’s bij ouders met een lage SES, alleenstaande ouders, ouders met kinderen met een lichamelijke en/of verstandelijke beperking en overige risicogroepen, ontbreken. 

Ouders met een lage SES zijn vaak laaggeschoold. Bij zowel autochtone als allochtone ouders ontbreken daardoor de basisvaardigheden, -kennis en het abstractievermogen die nodig zijn om bepaalde opvoedingsprogramma’s te kunnen volgen. Vaak zijn deze ouders laaggeletterd en hebben zij problemen met lezen en schrijven, vooruitzien, terugkijken, plannen, abstraheren, zelfreflectie, vragen formuleren, adviezen interpreteren en dergelijke.

Andere bruikbare instrumenten

Andere bruikbare instrumenten of methoden waar nog weinig validatieonderzoek naar is gedaan en weinig onderzoek naar de bruikbaarheid in risicogroepen, zijn [165]:

• Lokale TRV-lijsten: Tijdelijke Regeling Vroegsignalering (TRV)
• Draagkracht/draaglast model van Bakker (1998)[17]
• Kwetsbaar jong!
• Klant in beeld
• NOSIK
• Protocol ondersteuning sociaal-emotionele ontwikkeling/DMO–protocol
• Lijst Hellinckx

Signaleren manifeste opvoedingsproblemen

Voor screenings- en signaleringslijsten die betrekking hebben op manifeste opvoedingsproblemen verwijzen we naar de Programmeringsstudie Jeugd van Klein Velderman et al. (2007)[165]. Met betrekking tot signalering van risicogezinnen sluiten we aan bij Baartman (1996b)[14] en Kooijman en Prinsen (2003; zie paragraaf 6.1)[337], die een tweestapsmodel respectievelijk een drietrapsmodel hebben ontwikkeld voor signalering. 

Baartman (1996a)[13] gaf aan dat 67,5% tot 91% van de gezinnen waar kindermishandeling voorkomt, al eerder waren aangemerkt als risicogezin, vaak al rond de geboorte van het kind. Hij stelt een tweestapsmodel van screening voor waarin elke jonge of aanstaande ouder hetzelfde aanbod krijgt, namelijk een gesprek over de op handen zijnde of prille opvoedingssituatie. Indien tijdens het gesprek, eventueel ondersteund met een vragenlijst, blijkt dat de ouders en de interviewer enigerlei vorm van hulp gewenst vinden, vindt een systematischer onderzoek plaats op basis waarvan duidelijk kan worden wat de gewenste vorm van hulp is. Op die manier kan stigmatisering van opvoeders voorkomen worden, doordat alle ouders op gelijke wijze benaderd worden. 

Kooijman en Prinsen (2003)[337] beschrijven drie fasen in het signaleringsproces gericht op zorgwekkende opvoedings- en ontwikkelingssituaties (zie Figuur 3). In de jeugdzorg is een dergelijke op dialoog en communicatie gestoelde besluitvorming vanaf 2011 gemeengoed [28]. De eerste stap betreft universele vroegsignalering gericht op alle jeugdigen en ouders. Deze eerste stap van risicotaxatie c.q. signalering van opvoedings- en opgroeiproblematiek valt onder universele signalering (zie ook Sectie Signaleren, diagnostiek en verwijzen).

Figuur 3. Drietrapsmodel van signalering van zorgwekkende opvoedings- en ontwikkelingssituaties in de jeugdgezondheidszorg ([337]; met daarbij voorbeelden van instrumenten die momenteel ingezet worden).

De noodzaak voor het inzetten van instrumenten hangt samen met het nader willen onderkennen van het opvoedingsprobleem om te bepalen wat de passende opvoedingsondersteuning is. 

Klein Velderman et al. (2007)[165] benoemen de gezinscontext waarbinnen verschillende facetten kunnen worden gemeten om de opvoedingsondersteuning te kunnen specificeren. Deze facetten zijn: de zorgbehoefte van ouders, dan wel behoefte aan opvoedingsondersteuning; ‘risico’s’ in de opvoedingssituatie of verstoorde draagkracht-draaglastverhouding in het gezin; ouderlijke stress; pedagogische problemen c.q. opvoedingsproblematiek; verstoorde ouder-kindrelatie c.q. ouder-kindconflict; risico op kindermishandeling. 

Hermanns e.a. (2005)[131] stelden dat in Nederland een achterstand bestaat in instrumentontwikkeling, vertalingen ontbreken, er weinig onderzoek is gedaan naar validiteit en de instrumenten niet op grote schaal konden worden toegepast. Nader onderzoek zou hiervoor nodig zijn. Hierbij hoorde ook een traject van implementatie, training, certificering en continue monitoring van de opbrengsten van de instrumenten.

Daar staat tegenover dat ervaren praktijkwerkers de bestaande instrumenten vaak tijdrovend en/of belemmerend vinden in het contact met de ouders. Er is wel de behoefte aan een duidelijke, bij voorkeur korte en eenvoudige lijst, als hulpmiddel bij het in kaart brengen van risicofactoren en beschermende factoren in de opvoedingssituaties, met indicaties voor volgende interventies. Hierin zal een balans gevonden moeten worden. ‘Kort, praktisch, werkzaam en effectief’ lijkt aan te sluiten bij de tevredenheid van de medewerkers en de kwaliteitstoetsing van de wetenschappers. Ook ouders hebben soms moeite met het invullen van vragenlijsten. 

Tot slot zijn er slechts enkele instrumenten goed onderzocht op toepasbaarheid voor ouders en kinderen met een lage SES en/of niet-westerse achtergrond.

Op welke wijze kan bij interventies rekening worden gehouden met gewoonten van risicogroepen en hoe kunnen deze (risico)groepen het meest profiteren van opvoedingsondersteuning, daarbij inspelend op:

1. Etnische achtergrond: ouders met een niet-westerse achtergrond.
2. Sociaal-economische status: ouders met een lage SES.
3. Alleenstaand ouderschap.
4. Lichamelijke en verstandelijke beperkingen: ouders van kinderen met een beperking.
5. Overige risicogroepen.

Knelpunten in de algemene opvoedingsondersteuning

Het aanbod van opvoedingsondersteuning in en buiten de gemeentes is voor veel ouders (inclusief de risicogroepen) onvoldoende bekend. 

Ouders geven aan dat de zorg en ondersteuning goed geregeld is tot het kind vier jaar oud is (zie de Argumentenfabriek – één van de focusgroepen – in Bijlage Levensloop en contactmomenten (bijlage 1). Bij de overgang naar de basisschool ontstaat er onduidelijkheid. De rol van de school wordt door de ouders essentieel gevonden om informatie te halen over opvoeding, ontwikkeling en instanties voor opvoedingsondersteuning. De ouders blijken vooral behoefte te hebben aan steun en informatie dicht bij huis. 

In Maassluis is een raadpleging van ouders over opvoedingsondersteuning gedaan bij ouders, bij wie hoogopgeleide autochtone ouders waren oververtegenwoordigd [255]. De ouders die zich zorgen maakten over hun kind (ongeveer twee derde van alle ouders) hebben voornamelijk advies gevraagd aan de leerkracht/school (36%), vrienden/familie (27%) en de huisarts (15%). De belangrijkste redenen van ouders om advies van school te vragen bij niet aan school gerelateerde problemen en bij de huisarts zijn: bekendheid van de leerkracht en de huisarts met het gezin, hun deskundigheid en doorverwijsmogelijkheden waarvan deze hulpverleners op de hoogte zijn. Er is vooral behoefte aan laagdrempelige hulp. 

Het pedagogisch spreekuur wordt door professionals gezien als laagdrempelige hulp, veel ouders geven echter aan een pedagogisch spreekuur niet te kennen. Er lijkt wel behoefte te zijn aan een goed aanbod op het gebied van opvoedingsondersteuning, waaronder de opvoedtelefoon, een pedagogisch spreekuur en e-health via internet. 

Voor een aantal ouders is het wenselijk dat instanties letterlijk op één locatie (CJG) zijn gevestigd, zodat ouders hiermee bekend raken en vragen om hulp laagdrempelig wordt. Voor sommige ouders is zelfs dit nog een te hoge drempel. In dat geval is het aan te bevelen dat professionals outreachend werken en plekken bezoeken waar ouders regelmatig samenkomen. Zoals in het buurthuis, een koffieochtend op school, een schoolplein en dergelijke
[175]. 

Binnen de gemeente moet een vraagbaakfunctie zijn voor ouders van kinderen ouder dan 12 jaar. Het heeft de voorkeur om aan te sluiten bij het bestaande aanbod (pedagogisch spreekuur) en de leeftijdsgroep daarvan uit te breiden.

Opvoedingsondersteuning voor specifieke risicogroepen

Er is maar weinig onderzoek gedaan naar de toepasbaarheid en effectiviteit van opvoedings- programma’s voor specifieke risicogroepen. Van Moeders Informeren Moeders [15] is bekend dat de deelnemers voor 60% niet-westerse allochtone ouders zijn, die in 40% worden ondersteund door niet-westerse allochtone vrijwilligers. De keuze van de interventie kan soms afhangen van de risicogroep waar de ouders en het kind mogelijk (deels) binnen vallen, maar ook afhangen van de ernst van de problematiek. 

Contra-indicaties

Wellicht ten overvloede zetten we hier de contra-indicaties voor opvoedingsondersteuning nog eens op een rijtje [41]. Wanneer dergelijke problemen spelen, is meer dan opvoedingsondersteuning nodig:

• het probleem heeft een medische oorzaak;
• het probleem heeft een kinderpsychiatrisch karakter;
• de opvoedings- en gezinssituatie is te gecompliceerd voor kortdurende pedagogische
• hulp, men vermoedt noodzaak tot langdurige en intensieve hulpverlening;
• het kind heeft duidelijke leerproblemen;
• psychopathologie of ernstige relatieproblematiek bij de ouders;
• zeer beperkte verstandelijke vermogens bij de ouders;
• er lopen al contacten met andere hulpverleningsinstellingen.

Inleiding

Er zijn interventies die, gebaseerd op effectiviteit bij iedereen toe te passen moeten zijn en aan de andere kant van het spectrum interventies die sterk aangepast zijn aan de groep waar die voor zijn bestemd, ofwel cultuursensitief zijn. Over wat het beste is, bestaat geen consensus [199]. 

Barlow et al. (2004)[23] vergeleken in hun review verschillende opvoedingsprogramma’s op hun effecten bij etnische minderheidsgroepen: generieke (maar wel vertaalde) programma’s, aangepaste programma’s en cultuurspecifieke programma’s. De effectiviteit van de generieke programma’s bleek empirisch het beste onderbouwd. De aangepaste en cultuurspecifieke interventies leverden wisselende resultaten op, vooral op grond van de matige kwaliteit van de onderzoeken. 

Cultuursensitieve programma’s slaagden er daarentegen weer beter in om etnische minderheidsgroepen deel te laten nemen in het programma en hen als deelnemer te behouden [172]. Het bereiken en behouden van ouders met een andere etnische achtergrond is bij generieke interventies minder goed dan bij cultuurspecifieke interventies [23][313][24]. De manieren waarop de opvoedtechnieken en strategieën gepresenteerd worden, zouden hier deels verantwoordelijk voor zijn [68]. Culturele aanpassing vergroot niet altijd het effect van een interventie, maar kan wel de acceptatie ervan bij de doelgroep verhogen.

Randvoorwaarden voor het uitvoeren van interventies zijn waakzaam zijn op vooroordelen, belangstelling, flexibel met de tijd omgaan en een positieve benadering. Het opbouwen van een vertrouwensrelatie kan relatief veel tijd kosten [167]. Kennis van de culturele achtergrond is wenselijk en het verstaan van de taal vergemakkelijkt het contact. Het bevorderen van het denken vanuit de eigen kracht en kwaliteit (empowerment, zie Sectie Bgeleiden en behandelen) is een belangrijk onderdeel bij het gebruiken van interventies. In de Meetladder Diversiteit Interventies zijn factoren opgenomen die van belang zijn voor het slagen van interventies [222].

Blokland (2010)[41] beschrijft dat uit de landelijke jeugdmonitor blijkt dat ouders met een niet- westerse achtergrond zich vaker zorgen maken over het stellen van regels en grenzen in de opvoeding, over ongehoorzaamheid en gedragsproblemen van hun kind(eren). 1 op de 5 ouders met een niet-westerse achtergrond rapporteert dat zij de opvoeding van hun kinderen moeilijk vinden en deze niet goed aankunnen versus 1 op de 10 autochtone ouders [41]. Duidelijk is dat dit samenhangt met de context waarin ouders hun kind moeten opvoeden: het opvoeden in twee culturen, mogelijke achterstelling, meer gezondheidsproblemen en meer armoede.

Ouders met een niet-westerse achtergrond zoeken vaker steun bij de opvoeding binnen de eigen kring. Als er deskundige hulp wordt gevraagd, gebeurt dit vaak bij de huisarts. Ouders met een niet-westerse achtergrond hebben ook behoefte aan steun bij de opvoeding, vooral bij pubers. Zij zoeken veelal opvoedtips en hebben behoefte aan vertrouwen. Degene die hen te woord staat hoeft niet per se dezelfde culturele achtergrond te hebben. Erg belangrijk vinden deze ouders het om in hun opvattingen en privacy gerespecteerd te worden. 

De differentiatie in het aanbod en de uitvoering van opvoedingsadviezen (en programma’s) lijkt belangrijk te zijn. Niet alleen bij de visieontwikkeling, maar ook bij de implementatie en de dagelijkse vormgeving van voorzieningen is participatie van allochtonen belangrijk [279].

Recent onderzoek naar ouders met een Turkse achtergrond laat zien dat de psychische gezondheid van Turken in Nederland slechter is dan die van autochtone Nederlanders en Turken in Turkije en de psychische toestand van Turkse vrouwen nog slechter is dan die van Nederlandse en Turkse mannen, wat zorgwekkend is [70]. 

Can (2010)[70] pleit voor biculturaliteit om de positie van niet-westerse allochtone te verbeteren. Met biculturaliteit wordt bedoeld: de ontwikkeling, bijstelling en verbetering van manieren om met beide culturen om te gaan [70]. Aangezien opvoedingsondersteuning directe raakvlakken heeft met de psychische gezondheid van ouders en jeugdigen, kan onderzoek naar het betrekken van biculturaliteit bij de toepassing van interventies raadzaam zijn. 

Een cultuursensitieve, in plaats van een cultuurspecifieke, benadering van ouders met een niet-westerse achtergrond, wordt bepleit. Cultuursensitief betekent dat het kind centraal staat en de professional kennis over en sensitiviteit voor etnische verschillen heeft, zodat, binnen de bestaande kaders, zorg op maat wordt geboden.

Knelpunten

Knelpunten in de opvoedingsondersteuning aan ouders met een niet-westerse achtergrond zijn [37][38] de taalproblemen, het minder snel willen delen van privé- problemen met buitenstaanders, schaamte, een druk bestaan met veel verplichtingen, weerstand vanuit de man of de familie of de angst om naar een plaats te gaan waar de ouders zich niet bekend voelen. Het aanbod van gangbare voorzieningen voor niet-westerse allochtone ouders sluit niet goed aan op de vraag en de context van de ouders [61].

Met opvoedingsondersteuning worden vooral de moeders bereikt. Bestaande voorlichtings- bijeenkomsten voor vaders zijn niet voldoende. Het is van belang activiteiten te laten aansluiten op de leefsituatie van de vaders en vaders actief te betrekken.
Er is een kleine groep ouders die niet wil en die niet kan deelnemen aan opvoedingsondersteuning. Professionals hebben vaak het idee dat deze ouders niet gemotiveerd zijn. Het kan echter zijn dat een te groot verschil in scholingsachtergrond tussen ouder en zorgverlener de communicatie bemoeilijkt. De professional communiceert op een te hoog abstractieniveau, geeft schriftelijk materiaal dat de ouders niet kunnen lezen of begrijpen en verwacht voorkennis en een bepaalde zelfreflectie die niet aanwezig is. De ouders reageren hier niet op en de professional trekt vervolgens ten onrechte de conclusie dat de ouders niet gemotiveerd zijn. 

Ook zijn er gezinnen waarin kinderen opgroeien in twee totaal gescheiden culturen. Binnenshuis vertonen zij sociaal wenselijk gedrag, maar buitenshuis vertonen zij grensoverschrijdend gedrag. Gangbare benaderingen en methoden lijken niet te werken. 

Aanpakken en interventies als Marokkaanse buurtvaders of Turkse gezinscoaches, de methodiek Allochtone Vaders en tupperwareparty’s zijn mogelijk kansrijker dan verplichting en dwang. Het doorontwikkelen van de beste methoden voor de laatstgenoemde subpopulatie lijkt wenselijk.

Hoe kunnen deze ouders het meest profiteren van de opvoedingsondersteuning?

In de literatuur en uit onderzoek zijn verschillende suggesties en aanbevelingen te halen, waardoor en wanneer allochtone ouders meer kunnen profiteren van opvoedingsondersteuning. 

Hieronder staan ze op een rij:

• Niet-westerse allochtonen zijn soms moeilijk te bereiken via reguliere kanalen (bijv. zogenaamde huwelijksmigranten). Het kan helpen om aan te sluiten bij de mogelijkheden, wensen, beperkingen van deze groepen ouders. Mocht er dus interesse zijn, dan is het belangrijk om te inventariseren onder welke condities men kan deelnemen en de bijeenkomst hieraan aan te passen.
  • Ouders denken niet zozeer in termen als opvoedingsproblemen. Soms ontbreekt het inzicht nog dat men als ouder invloed heeft op het gedrag van kinderen, laat staan dat men daar keuzes in kan maken. Het is daarom zinvoller om problemen rondom de opvoeding niet als zodanig te benoemen, maar indirecter te benaderen en te spreken in termen van: vind je het leuk om moeder te zijn, hoe gaat het met je kinderen of: wat doe je elke dag?
  • Vanwege de soms gebrekkige beheersing van de Nederlandse taal kan het zinvol zijn om via afbeeldingen opvoedingsvragen te visualiseren en op deze wijze een gesprek op gang te brengen. Beeldmateriaal waarin opvoedingsondersteuning is uitgetekend of gefilmd kan hierbij ondersteunen [203]. Het materiaal moet goed passen bij de belevingswereld van de ouders en eenduidig zijn [331].
  • Begrijpelijke taal Ook kunnen voorwerpen op tafel gebruikt worden om een en ander uit te beelden, waarbij de professional spreekt in de tegenwoordige tijd. ‘Kijk, dit is de vader (kopje op tafel) en dit is de moeder (ander kopje). En dit is het kind (flesje Tipp-ex). Het kind gaat naar school (Tipp-ex verschuiven naar een boek)’, etc.
• De voorkeur voor het type opvoedingsondersteuning varieert. Persoonlijk contact speelt hierbij een rol; er wordt sneller gekozen als men een van de hulpverleners kent. Niet-westerse allochtone ouders kunnen het beste worden geïnformeerd over het aanbod van opvoedingsondersteuning via bestaande ontmoetingsplaatsen en sleutelfiguren. Op basisscholen kunnen ouderactiviteiten worden georganiseerd waarin opvoedingsondersteuning kan worden gepresenteerd. Andere ingangen zijn bewegingslessen voor allochtone vrouwen en mentorgroepen van inburgeringscursussen. De mentor kan hier als sleutelfiguur optreden. De taalschool, het consultatiebureau, bestaande moedergroepen en/of theemiddagen op scholen zijn geschikte plaatsen om het moeders in contact te komen.
• Opvoedingsondersteuning kan goed worden gecombineerd met andere (ontspannende) activiteiten zoals naailes. Van belang is een open positieve sfeer waarin vrouwen worden uitgenodigd hun zorgen te bespreken. Randvoorwaarden zijn het bieden van voldoende veiligheid, het tonen van begrip voor de situatie en het serieus nemen van zorgen en twijfels. Er moet rekening mee worden gehouden dat het vertrouwen moet groeien. Dit kan ook via sleutelfiguren. De hulpverlener kan hierbij regelmatig contact houden, niet alleen wanneer er iets aan de hand is [175].
• Het opbouwen van een band is soms een kwestie van een lange adem. Aansluiten bij de cultuur van de ouders werkt bevorderend. Meer dan bij andere groepen moet worden uitgelegd dat het normaal is om vragen te hebben over je kinderen en daarover met anderen en soms ook met deskundigen te praten. Bij voorlichting aan moeders die niet of nauwelijks bij instellingen komen, zijn huisbezoeken wenselijk en het inschakelen van paraprofessionals.
• Ook laagopgeleide ouders vinden het prettig om als ervaringsdeskundigen aangesproken te worden, waarbij uitgegaan wordt van gelijkwaardigheid in de gesprekken.
• De houding van de professional is belangrijk. Ook al is het eerste contact misschien wat stroef, de professional probeert toch de ouders op hun gemak te stellen, een praatje te maken, te glimlachen of iets te vragen. Totdat de ouders voelen dat de professional hen echt probeert te begrijpen [54].
• De begeleiding richt zich vaak alleen op de moeders, terwijl de vaders ook opvoedingsverantwoordelijkheid hebben en vaak een centrale positie innemen in het gezin. De vaders blijken geïnteresseerd in informatie over problematiek rondom de puberteit. Vaders zouden daarom meer moeten worden betrokken bij opvoedingsondersteunende activiteiten [222].
• Naar aanleiding van het onderzoek van Van den Berg (2005, 2006)[37][38] naar opvoedingsondersteuning is er een handboek opgesteld met praktische informatie over succesvolle activiteiten met en voor moeilijk bereikbare groepen ouders voor opvoedingsondersteuning. Dit handboek is aan te raden en te downloaden van de website van JSO: www.jso.nl.
• Uit toetsing van Triple P [29] op geschiktheid voor migrantenouders komt naar voren dat veel migrantenouders baat zullen hebben bij deze methode. De toetsing is geïnspireerd op de Meetladder Diversiteit Interventies [223](Pels, 2009). Wel is het volgens de onderzoeker mogelijk om de methodiek door te ontwikkelen ten behoeve van doelgroepen met diverse migratieachtergronden. Door divers materiaal te maken en specifiek aandacht te besteden aan diversiteit in het bereik van de doelgroep, de randvoorwaarden, de uitvoering en de scholing van medewerkers.

Adviezen

Uit de praktijk blijkt dat relatief weinig ouders met opvoedingsvragen uit lage SES-groepen gebruikmaken van opvoedingsondersteuning [171]. Deze groep zou moeilijk bereikbaar zijn, maar evenals andere (risico)groepen wel van het aanbod kunnen profiteren. Hierbij past de 3T-aanpak: Treat early, Treat often, Treat together (https://www.futureforchildren.org). 

Door JSO Expertisecentrum voor jeugd, samenleving en ontwikkeling is in 2005 specifiek onderzoek uitgevoerd naar het bereiken van moeilijk bereikbare groepen voor opvoedings- ondersteuning, waar ook ouders met een lage SES onder vallen [171][38]. 

Daarnaast is vanuit het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) literatuuronderzoek verricht naar methoden om te communiceren met lage SES-groepen [204]. Het NIGZ (2003)[204] heeft onderzocht hoe mensen met een lage SES kunnen worden bereikt en worden geactiveerd om deel te nemen aan gezondheidsprojecten waar opvoedingsondersteuning deel van uitmaakt.

Op hoofdlijnen werden de volgende adviezen gegeven:

• Het is van belang om in kaart te brengen wie precies de doelgroep is.
• Samenwerking met de doelgroep zelf is belangrijk; laat mensen meepraten over hoe activiteiten worden vormgegeven.
• Bij het organiseren van activiteiten moet rekening worden gehouden met de leefwijze en wensen die binnen de doelgroep leven [258].
• Organiseer activiteiten laagdrempelig; houd rekening met gezelligheid, kinderopvang, locatie, tijden, eventueel mannen en vrouwen gescheiden en financiën.
• Kies een open en betrokken houding, ga niet boven de doelgroep staan, wees respectvol en flexibel naar de doelgroep toe, let op kledingstijl en taalgebruik.
• Kies voor persoonlijke communicatie. Dit kan via actieve bewoners, sleutelfiguren, bestaande ontmoetingsplaatsen, professionals (bijvoorbeeld huisartsen, fysiotherapeuten), zelforganisaties en huisbezoeken.
• Schriftelijke middelen kunnen worden gebruikt ter ondersteuning van de persoonlijke communicatie.
• Let op het taalniveau: korte zinnen, veel afbeeldingen, indeling tekst.
• Recreatieve of feestelijke middelen aansluitend bij de gebruiken van de groep, zoals bijvoorbeeld toneel, dans en muziek, spreken erg aan. Let op ruimte voor emoties en gezelligheid. Eventueel kan worden aangesloten bij bestaande evenementen.
• Kies voor een mix van communicatiemiddelen; het ene middel zal het andere versterken.
• Formuleer de boodschap helder, eenduidig en positief.

Voorbeeld laagdrempelige interventie Homeparty

Homeparty is een voorbeeld van een laagdrempelige interventie voor moeilijk bereikbare ouders om hen te ondersteunen in de opvoeding, met als doel bij te dragen aan het voorkomen of verminderen van middelengebruik, met name alcoholgebruik. De Homeparty heeft de vorm van een huiskamerbijeenkomst waar een preventiewerker voorlichting geeft over alcohol en drugs, afgestemd op de vragen en behoeften van de aanwezige ouders (www.nji.nl).

Er zijn weinig interventies beschreven in de Databank Effectieve Jeugdinterventies die specifiek bedoeld zijn voor ouders van kinderen met een beperking, mede omdat dergelijke interventies (nog) niet of nauwelijks zijn aangemeld. De twee programma’s die genoemd zijn in de databank van het Nederlands Jeugdinstituut zijn:

• Stepping Stones, onderdeel van Triple P

Triple P staat voor Positief Pedagogisch Programma, een van oorsprong Australisch programma voor opvoedingsondersteuning aan ouders met kinderen in de leeftijd van 0 tot 16 jaar. Het is een laagdrempelig en integraal programma met als doel de preventie van (ernstige) emotionele en gedragsproblemen bij kinderen door het bevorderen van competent ouderschap. Stepping Stones is gericht op de opvoeding van kinderen met een beperking, verstandelijke handicaps, lichamelijke handicaps en ontwikkelingsstoornissen. Naar de effectiviteit van Stepping Stones wordt momenteel in Nederland effect onderzoek gedaan door UMC Groningen.

• Opvoedingsprogramma voor kinderen met ernstige meervoudige beperkingen in kinderdagcentra.
  Er is onderzoek gedaan naar de implementatie van het dit opvoedingsprogramma [229].

Overige programma’s die ook goed te gebruiken zijn voor ouders van kinderen met een beperking, zijn:

• Stevig Ouderschap (voorheen OKé – Ouder- en Kindzorg extra).

Zes preventieve huisbezoeken, afgelegd door een jeugdverpleegkundige in gezinnen met een pasgeboren kind gedurende de eerste 18 maanden. Bestemd voor gezinnen met een verhoogd risico op opvoedingsproblematiek.

• Het Portage Programma Nederland (PPN)

PPN is een thuisinterventieprogramma met als doel de ontwikkeling van een kind met een ontwikkelingsachterstand te stimuleren en/of gewenste gedragsveranderingen teweeg te brengen. Het programma richt zich specifiek op gezinnen met kinderen met een mentale beperking in de ontwikkelingsleeftijd van 0 tot 6 jaar of kinderen in thuissituaties met een verzwaarde of gespannen opvoedingssituatie. Om de ontwikkeling te stimuleren voeren de ouders gedurende een half tot twee jaar enkele keren per dag specifieke programma-activiteiten met hun kind uit. Een thuisbegeleider, onder supervisie van een orthopedagoog, bezoekt het gezin eenmaal per week. Er is ook een Portage GroepsProgramma (PGP), voor uitvoering in een kinderdagcentrum.

• JUMP-in

Het doel van JUMP-in is een toename van de totale dagelijkse lichamelijke activiteit en van sportdeelname van kinderen van basisscholen in achterstandswijken. Het programma heeft onderdelen op het terrein van onderwijs, sport, zorg en beleid. Binnen bepaalde programmaonderdelen is er specifieke aandacht voor inactieve kinderen, kinderen met overgewicht en kinderen met een achterstand in hun motorische ontwikkeling of andere beperkingen in de beweegcontext. Het programma wordt uitgevoerd op school en is ontworpen voor permanent gebruik.

• Psycho-educatieve gezinsinterventie KOPP

Het gaat hier om een kortdurende interventie, bestemd voor gezinnen met een kind van 9 tot 14 jaar waarin een of beide ouders een psychiatrische stoornis heeft. Doel is te voorkomen dat kinderen zelf problemen ontwikkelen. Dit wordt bereikt door het stimuleren van de communicatie binnen het gezin en het versterken van de veerkracht van de kinderen.

• Families First

Families First is intensieve crisishulp aan gezinnen met als doel om het gezin bij elkaar te houden en uithuisplaatsing van een of meer kinderen te voorkomen. De veiligheid van de kinderen staat voorop. De hulp duurt vier tot zes weken, sluit aan bij de behoeften van het gezin en is gericht op het vergroten van de competentie van gezinsleden door middel van het versterken van datgene wat goed gaat en het aanleren van nieuwe vaardigheden.

• Intensieve Orthopedagogische Gezinsbehandeling (IOG)- Erger Voorkomen

IOG – Erger Voorkomen wil jeugdigen (8-17 jaar) met beginnend delinquent of normoverschrijdend gedrag en met problematieken op een of meer leefgebieden behoeden voor het ontwikkelen van een criminele loopbaan. IOG – Erger Voorkomen versterkt hiervoor de opvoedingsvaardigheden bij ouders en de sociale en cognitieve vaardigheden van kinderen. De behandeling richt zich op meerdere leefsystemen van het kind en maakt gebruik van verschillende methodieken. IOG – Erger Voorkomen duurt minimaal zes weken en maximaal zes maanden, waarbij de gezinshulpverlener het gezin twee à drie keer per week een à twee uur thuis bezoekt.

Alleenstaande ouders zijn minder bekend met de activiteiten van opvoedingsondersteuning of met de inhoud daarvan. Alleenstaande ouders ervaren daarnaast veel belemmeringen voor deelname aan activiteiten voor opvoedingsondersteuning: zij zijn te druk met andere zaken, zij kunnen slechte ervaringen met de hulpverlening hebben gehad, te maken hebben met praktische problemen (zoals het ontbreken van kinderopvang) of zij hebben problemen met het betalen van opvoedingsondersteuning. Een programma dat is toegesneden op aanstaande alleenstaande ouders is VoorZorg.

VoorZorg

VoorZorg is een preventieve interventie gericht op hoogrisicomoeders (vaak (alleenstaande) tienermoeders), waarmee kindermishandeling of -verwaarlozing voorkomen moet worden. Tijdens het programma, dat begint circa 5 maanden voor de geboorte en doorloopt tot het kind 24 maanden is, worden door middel van huisbezoeken risicofactoren systematisch aangepakt. VoorZorg is gebaseerd op het in de USA bewezen effectief gebleken Amerikaanse Nurse Family Partnership.

Ouders die het gereformeerde of reformatorische geloof belijden, maken weinig gebruik van (lokale) openbare voorzieningen. Men wacht soms lang met het zoeken van hulp of het stellen van een hulpvraag. Volgens de ouders spelen de voorzieningen (te) weinig in op hun vragen en behoeften. 

Moeders uit gereformeerde gezinnen blijken niet gemakkelijk te praten met professionals buiten de eigen kring over de opvoeding van hun kinderen, omdat buitenstaanders andere normen en waarden hanteren. Verder ontlenen vrouwen binnen de gereformeerde gezinnen hun identiteit soms vooral aan het moederschap. Vanwege hun normatieve houding zullen deze vrouwen opvoedingsproblemen niet gemakkelijk erkennen. 

Er is gebrek aan vertrouwen in de zorgverleners en ouders ervaren cultuurproblemen bij een zorgaanbod buiten de eigen kring. Er kan sprake zijn van zorgmijding bij opvoedingsproblemen en men zoekt laat hulp [225][200][62][38]. Het is aan te bevelen, ook bij orthodox gereformeerde ouders, zoveel mogelijk aan te sluiten bij hun eigen normen en waarden en rekening te houden met eventuele cultuurverschillen. 

Voor het bieden van opvoedingsondersteuning kan gebruikgemaakt worden van bestaande ontmoetingsplaatsen, sleutelfiguren en passende sociale media.

Prestentatie aanbod aan opvoedingsondersteuning

Op verschillende manieren kan via de organisaties van professionals het aanbod van opvoedingsondersteuning aan de ouders worden gepresenteerd. 

Alle onderstaande vormen zoeken de ouders op in hun eigen situatie en context:

• In een informele sfeer: thuisparty’s, tupperware party’s.
• Met inzet van vrijwilligers.
• Op plaatsen waar ouders komen: ouderavonden of thema-avonden op school, in de opvang, op het consultatiebureau/CJG, etc.
• Met inzet van voorlichters eigen taal en cultuur (vetc’ers)
• Met uitvoering door zelforganisaties (een vereniging of stichting die opgericht en bestuurd wordt door niet-westerse gemeenschappen en die functioneert op basis van vrijwilligheid). Sociale media.
• Websites en internetplatforms.
• Schriftelijke en digitale voorlichting.
• Spreekuur.
• Huisbezoek.
• Groepsbijeenkomsten (training, cursus).
• Online of e-hulp.
• Televisie.
• Telefonische voorlichting of advies.
• Ontmoetingsplaatsen (ouderkamer, vadercentrum, moskee/kerk, etc.)
• Praktische steun.

Het bereiken van ouders uit risicogroepen

Op het moment dat een zwangere vrouw in aanraking komt met een verloskundige kan deze informeren over opvoedingsondersteuning die vanuit de gemeente wordt gegeven. In het geval er signalen zijn dat de ouders steun behoeven bij de opvoeding kan een huisbezoek worden overwogen en diverse hulp worden ingezet. 

Voor een programmatische structuur voor het vroegtijdig signaleren van opvoedingsproblemen vanaf de geboorte kunnen prenatale huisbezoeken worden gebracht door de JGZ en kunnen bijvoorbeeld de programma’s Samen Starten, Stevig Ouderschap, VoorZorg (tot 28e week zwangerschap) of Triple P worden ingezet. Indien er problemen worden geconstateerd, gaat de jeugdverpleegkundige op huisbezoek en maakt samen met de ouders een plan om de problemen aan te pakken.

Voor het bereiken van ouders met kinderen op de basisschool of op het voortgezet onderwijs is de school de beste toegangspoort. Ouders geven aan de school een vertrouwenspositie toe te dichten in opvoedkundige zaken [38][255]. Via de zorg- en adviesteams, waarin JGZ-medewerkers en het schoolmaatschappelijk werk participeren, maar ook via de activiteiten in het kader van ouderbetrokkenheid kan aandacht worden geschonken aan opvoedingsondersteuning. Daarnaast kunnen de ouders vanuit school schriftelijk over opvoedingsondersteuning worden geïnformeerd. Ouders richten zich ook relatief gemakkelijk tot de huisarts met (ook niet-medische) vragen over hun kinderen [255]. Naast de school kan dus ook de huisarts een belangrijke functie vervullen in het verwijzen van ouders naar opvoedingsondersteuning.

Om ouders te (blijven) interesseren voor opvoedingsondersteuning is het van belang dat wordt aangesloten bij de vragen en behoeften die bij de ouders leven. Om aanbod te evalueren en aan te sluiten bij andere of nieuwe vragen is het zinvol om tegelijkertijd met het informeren over het aanbod ook direct te vragen naar wensen en vragen vanuit de ouders zelf. Een methode om het perspectief van de ouders dichterbij te krijgen is het organiseren van zogenaamde spiegelbijeenkomsten, waarbij ouders in een kringgesprek hun ervaring met het zorg- of opvoedingsaanbod delen en professionals toehoorders zijn [30].

Randvoorwaarden

Om ketenpartners met elkaar te verbinden is het volgende minimaal nodig [237]:

• ontmoetingen en persoonlijke contacten (elkaar kennen);
• concrete afspraken maken met elkaar (en daarin elkaar (leren) vertrouwen);
• leren en kennisuitwisseling (elkaar begrijpen);
• goede onderlinge communicatie en informatie-uitwisseling (elkaar verstaan);
• beleid en aansturing verbinden met uitvoering (elkaar stimuleren).

In veel gemeenten start men met afstemming tussen ketenpartners op basis van de wil om de zorg en ondersteuning van jeugdigen te verbeteren, de ervaren noodzaak om ‘elkaars kwaliteiten’ te benutten en een houding en cultuur die ruimte laten en een beroep doen op ieders expertise en inzet. Verantwoordelijkheden en afspraken tussen ketenpartners zijn globaal vastgelegd en werkende weg verder ontwikkeld.
In de praktijk van de zich ontwikkelende samenwerking dienen zich vaak drie elkaar overlappende processen aan, te weten:

1. Goedwerkende incidentele oplossingen worden gaandeweg structureel.
2. Werkbare structurele oplossingen komen (gaandeweg) onder gezamenlijke sturing.
3. Onder gezamenlijke sturing komen gezamenlijke visie en beleid tot stand vertaald in een plan van aanpak. De lopende praktijk wordt ingepast en men voegt ontbrekende elementen toe [161][162][26] (CBO, 2005).

Noodzakelijke samenwerking m.b.t. (vroeg)signalering

Het is vaak moeilijk om precies aan te geven wanneer de ontwikkeling van met name jonge kinderen ongunstig is, gezien het feit dat zij relatief veel wisselingen en instabiliteit kunnen vertonen op verscheidene ontwikkelingsterreinen. Daarnaast zijn er tussen jonge kinderen onderling ook weer grote verschillen in ontwikkelingstempo. De JGZ wordt vaak geconfronteerd met psychosociale problematiek (waaronder opvoedingsproblemen) in een voor- of beginstadium. Bij slechts een kleine groep (jonge) kinderen is de problematiek duidelijk te omschrijven. Veel vaker gaat het om een ‘niet-pluisgevoel’ van ouders en/of professionals of om een onduidelijke en/of moeilijk te interpreteren situatie [170]. 

Juist bij jonge kinderen adviseert TNO-PG het gebruik van een betrouwbaar (screenings) instrument en het raadplegen van meerdere ‘informanten’, zoals ouders, het consultatie- bureauteam, het dossier en de kinderopvang (en de school voor de oudere kinderen) [64]. Die instrumenten zijn opgenomen in de JGZ-richtlijn Vroegsignalering van psychosociale problemen [231] en soms nog in ontwikkeling.
De kinderopvang (en school) is enerzijds een belangrijke vindplaats voor kinderen met beginnende of aanhoudende problematiek. Daarnaast beschikt de kinderopvang (en school) over belangrijke informatie voor ouders en JGZ, als thuis twijfels of zorgen zijn over de ontwikkeling en/of opvoeding van een kind. Bij vroegsignalering is het dus noodzakelijk dat professionals van verschillende disciplines en organisaties met elkaar samenwerken.

Registratiesystemen Digitaal Dossier JGZ en verwijsindex risicojongeren

Afstemming tussen verschillende professionals en instellingen vereist dat professionals informatie uitwisselen. Het Digitaal Dossier Jeugdgezondheidszorg, waarin registratie plaatsvindt van algemene kind-, ouder- en gezinsgegevens, van de lichamelijke en psychosociale ontwikkeling van de jeugdige, als ook van de (actuele) risicofactoren ten behoeve van de longitudinale begeleiding, en de verwijsindex risicojongeren, waarin professionals kunnen zien welk gezin bij welke andere instanties bekend is, dragen hieraan bij [149]. De implementatie van het Digitaal Dossier en de verwijsindex is inmiddels in volle gang. Het Digitaal Dossier maakt uniforme registratie en betere overdrachten van dossiers en zorg mogelijk binnen de JGZ. De verwijsindex brengt risicomeldingen van hulpverleners bij elkaar en zorgt dat hulpverleners van elkaar weten dat zij betrokken zijn bij de jeugdige. De verwijsindex bevat geen inhoudelijke informatie over de aard van de problematiek en de behandeling, maar bevordert een snellere en betere samenwerking van hulpverleners [160].

Nieuwe media

Sociale media zijn dé tools om te netwerken en daaruit effectieve samenwerking te realiseren. Ook bieden sociale media kans om laagdrempelig kennis te delen [228]. Door de komst van nieuwe laagdrempelige media kunnen professionals met elkaar in verbinding staan en vraagstukken en oplossingen uitwisselen. Een groot scala aan online applicaties biedt mogelijkheden het werk flexibel te organiseren, effectief met elkaar te communiceren en kennis direct beschikbaar te stellen aan andere professionals. Vergaderen (effectief afstemmen) kan ook online. Via applicaties zoals Google Sites kunnen samenwerkende professionals organisatie overstijgend hun agenda, documenten en vraagstukken met elkaar delen. Jeugdzorg 2.0 is een voorbeeld van een snelgroeiende beweging die staat voor het verbinden van pioniers die een passie hebben om de jeugd(gezondheids)zorg te vernieuwen. Centraal staat hoe te vernieuwen met gebruik van de hedendaagse technologie. Ook in de JGZ zijn er steeds meer initiatieven en goede voorbeelden beschikbaar. Meer informatie is te vinden in de handreiking ‘Social media en de JGZ – een wereld vol kansen’ van het NCJ [228].

CJG, ZAT, eerste- en tweedelijnszorg

De functie van het CJG is een laagdrempelige vraagbaak te zijn voor ouders, jeugdigen en professionals waar de juiste verbindingen tussen professionals gelegd worden wanneer er vragen zijn op het gebied van opvoeden. Dit heeft als doel dat jeugdigen en hun ouders snel en gecoördineerd die informatie, dat advies of die hulp krijgen die aansluit bij hun behoeften [85]. De JGZ is veelal de spil in het CJG. Daarnaast moet in ieder CJG een schakel zijn met het Bureau Jeugdzorg (BJZ) en het ZAT. Ook het ZAT, waaraan de JGZ deelneemt, vormt een belangrijk verbindingspunt voor communicatie tussen keten- partners, geïntegreerde probleemtaxatie en het inzetten van interventies [231]. Naast de spilfunctie van de JGZ in het CJG zorgt de JGZ ook voor korte lijnen met de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg zoals huisartsen, paramedici en medische specialisten [160]. De huisarts en de JGZ zijn belangrijke partners in de eerstelijnszorg voor kinderen en gezinnen. Daar waar de huisarts meer curatief werkt, biedt de JGZ preventieve openbare gezondheidzorg. De samenwerking en afstemming tussen huisartsen en de JGZ staan beschreven in de handreiking ‘Samenwerking huisarts en jeugdgezondheidszorg’ [193] en in diverse LESA’s (Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraken).

Coördinatie van zorg: één gezin, één plan

Eén gezin, één plan houdt in het afstemmen van de hulp en zorg die vanuit verschillende voorzieningen geboden worden aan een gezin. Deze hulp en zorg moeten erop gericht zijn dat gezinnen zo ondersteund worden dat zij de verantwoordelijkheid voor de opvoeding zo zelfstandig mogelijk kunnen dragen. De coördinatie richt zich zowel op de inhoud van de zorg als op de wijze van samenwerking tussen professionals. Dat meer hulpverleners betrokken zijn bij een jeugdige en het gezin, is op zichzelf nog geen reden om zorgcoördinatie vanuit een organisatie te organiseren. Als ouders in staat zijn zelf de afstemming en uitvoering van alle hulp en zorg te sturen, dan heeft dat de voorkeur en behoeft er geen zorgcoördinator aangewezen te worden. Zijn ouders niet in staat zelf de hulp en zorg te sturen, dan moet er een zorgcoördinator aangewezen worden [190].

Eén gezin, één plan is niet vrijblijvend. Altijd moet duidelijk zijn welke instantie de functie van zorgcoördinator vervult en daarmee verantwoordelijk is voor het goed verlopen van de samenhangende ondersteuning van het gezin. Dat de coördinatie van zorg aan één professional is opgedragen, betekent niet dat andere professionals en instanties achterover kunnen leunen. Vanuit hun eigen professionele en maatschappelijke verantwoordelijkheid hebben instanties – en daarmee ook professionals – de plicht om samen te werken. Het wetsvoorstel Centra voor Jeugd en Gezin en regierol gemeente in de jeugdketen benadrukt deze verplichting [190].

Zorgcoördinatie

Zorgcoördinatie vanuit de JGZ – al dan niet binnen het CJG – is aan de orde wanneer meerdere hulpverleners of instanties bemoeienis hebben met een jeugdige of een gezin, of zich daarmee zouden moeten bemoeien. De zorgcoördinator houdt in de gaten of de diverse instellingen voldoende dan wel te veel of te weinig hulp inzetten. De zorgcoördinator begeleidt ouders en jeugdige gedurende dit proces [160]. Zodra een indicatiebesluit door Bureau Jeugdzorg is afgegeven, is Bureau Jeugdzorg verantwoordelijk voor de zorgcoördinatie. Dit is ook het geval wanneer een jeugdbeschermingsmaatregel genomen is of wanneer sprake is van jeugdreclassering [161]. Wanneer de bemoeienis van de andere zorgverlener of instantie, bijvoorbeeld Bureau Jeugdzorg, ophoudt, dan is de zorgcoördinator weer aan zet om de veilige ontwikkeling van het kind te bewaken. Het moet altijd duidelijk zijn welke instantie de functie van zorgcoördinator vervult.

Uit het praktijkonderzoek van Partners in Jeugdbeleid [330] naar de samen- werking tussen de JGZ (vaak dus ook het CJG) en de jeugdzorg uiten sleutelfiguren in de JGZ unaniem de uitdrukkelijke wens om standaard geïnformeerd te worden, ook indien de JGZ niet de verwijzende instelling is:

• op het moment dat Bureau Jeugdzorg een indicatiebesluit afgeeft;
• op het moment dat de geïndiceerde zorg start en eindigt;
• bij de start en afsluiting van kinderbeschermingsmaatregelen;
• op het moment dat er een onderzoek door het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) wordt uitgevoerd en bij afsluiting van dat onderzoek.

De wens om elkaar beter standaard te informeren kwam ook naar voren uit het praktijkonderzoek van het RIVM over de samenwerking tussen de JGZ en Bureau Jeugdzorg [227]. De standaardinformatie hoeft niet uitgebreid te zijn: feitelijke informatie over start en einde van de zorg en de gegevens van contactpersonen volstaan [330]. De gemeente is er als regisseur van het jeugdbeleid verantwoordelijk voor dat helder is vastgelegd in welke gevallen welke instantie de uitvoeringsverantwoordelijkheid voor de coördinatie van zorg heeft. Vanaf de inwerkingtreding van het wetsvoorstel Centra voor Jeugd en Gezin en regierol gemeente in de jeugdketen is dit een wettelijke verplichting [161].

De ontwikkeling van de intersectorale samenwerking tussen onderwijs, zorg en veiligheid vordert gestaag. Samenwerken is maatwerk. Dat geldt zeker voor zo’n complexe samenwerking als bijvoorbeeld die tussen de drie sectoren van zorg, onderwijs en veiligheid. Juist omdat de ‘couleur locale’ zo sterk bepaalt welke instellingen samenwerken, wat het domein en het doel van de samenwerking zijn en hoe ver men gaat in het formaliseren van de samenwerking, valt er voor het werkproces nauwelijks een standaard te formuleren. Wel is het wenselijk, dat de volgende acties worden uitgevoerd:

1. Ontwikkelen en vastleggen van de werkafspraken.
2. Gezamenlijk sturing geven aan de ontwikkeling van samenwerking.
3. Opschaling bij stagnatie regelen.
4. De informatiedrager(s) bepalen.
5. Gemeenschappelijke visie en gezamenlijke uitgangspunten.
6. Effectieve interventies gebruiken.[162]

Wraparound care

Wraparound care (WAC) is een vraaggestuurde en cliëntgerichte benadering waarin de begeleiding en hulp dicht bij en rondom het gezin worden georganiseerd. In het kort: één gezin, één hulpverlener, één plan. Het is een specifieke vorm van professionele bejegening waarbij de werker op maat methodieken, interventies of hulpverlening kan inzetten en waarbij veel gebruikgemaakt wordt van niet-professionele steunpilaren (community). Hermanns (2007) [127] stelt dat het ontbreekt aan een wraparound-benadering. Centraal in de benaderingswijze is ‘het herstel van het gewone leven’ door middel van empowerment. De ondersteuning en begeleiding zijn erop gericht het zelfoplossende vermogen te vergroten zodat de problemen voor het gezin weer hanteerbaar worden. De doelen van de begeleiding worden gezamenlijk geformuleerd door gezin en hulpverlener. In aansluiting op het streven naar ‘herstel van het gewone leven’ betekent dit voor hulpverleners dat zij ‘experts van het gewone leven’ zijn. In WAC combineert de ‘expert van het gewone leven’ in het gezin drie rollen: casemanagement (totstandkoming van één plan), hulpverlening (uitvoering) én zorgcoördinatie (gezinscoaching en regie). Deze expert kan onder andere een jeugdverpleegkundige zijn (www.nji.nl).

Gegevensuitwisseling

Het blijkt dat professionals moeite hebben om te beoordelen welke gegevens wel of niet mogen worden uitgewisseld met collega’s en professionals uit andere sectoren. Onbekendheid met de mogelijkheden en ruimte binnen de privacyregelingen staat een effectieve ketensamenwerking in de weg [148]. 

In juni 2011 heeft het ministerie van VWS het privacyinstrument ‘Samenwerking in de jeugdketen’ gelanceerd. Ook zijn er filmclips over privacy en gegevensuitwisseling op verwijsindex.tv te vinden. Het instrument en verwijsindex.tv helpen professionals af te wegen of het in het belang van de ouders/ het kind is gegevens uit te wisselen en samen te werken met andere professionals. Ze geven inzicht in wat kan en mag binnen de privacyregelgeving als het gaat om informatie-uitwisseling in de jeugdketen. 

Het doel is onduidelijkheid weg te nemen zodat onnodige terughoudendheid rond het uitwisselen van informatie wordt vermeden. Het instrument is een aanvulling op documenten en instrumenten die een handreiking bieden bij de afweging rondom privacyaspecten, zoals bijvoorbeeld de Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling [192]. Hieronder wordt ingegaan op het beroepsgeheim in de jeugdgezondheidszorg en het zogenaamde conflict van plichten [194].

Beroepsgeheim medische zorgverleners in de JGZ

Het beroepsgeheim van de medische hulpverlener betekent dat hij zonder toestemming van zijn cliënt geen informatie over hem mag verstrekken aan anderen. In de wet is vastgelegd welke personen mogen delen in het beroepsgeheim. Het gaat om medebehandelaars en om ouders van jeugdigen tot zestien jaar. 

Medebehandelaars zijn andere medische hulpverleners die rechtstreeks bij de medische behandeling betrokken zijn. Het gaat dan bijvoorbeeld om de vervanger van de jeugdarts of de jeugdverpleegkundige die bij de behandeling betrokken is, de specialist waarnaar wordt doorverwezen of de leden van een multidisciplinair team. Toestemming van de cliënt wordt verondersteld, tenzij de cliënt duidelijk heeft aangegeven dat hij niet wenst dat een andere behandelaar van de gegevens kennisneemt. De medische hulpverlener geeft alleen die informatie door die noodzakelijk is voor de behandeling.

Is de jeugdige twaalf tot zestien jaar oud, dan geeft de medische hulpverlener geen informatie aan de ouders als de jeugdige uitdrukkelijk aangeeft dat hij niet wil dat zijn ouders worden geïnformeerd. Bij een jeugdige vanaf zestien jaar delen de ouders niet meer in het beroepsgeheim, alleen met toestemming van de jeugdige mag de professional informatie verstrekken.

Conflict van plichten

In noodgevallen kan de (medische) hulpverlener de plicht om te zwijgen doorbreken, omdat hij op dat moment alleen door te spreken (levens)gevaar voor de cliënt kan tegengaan. De medische hulpverlener doet dan een beroep op overmacht. Aan een beroep op overmacht worden nogal wat eisen gesteld. Het moet echt gaan om een uitzonderlijke situatie waardoor de werker in gewetensnood komt. ‘Van overmacht lig je ’s nachts wakker!’ Of het echt om een overmachtssituatie gaat, kan de werker vaststellen aan de hand van de volgende vijf vragen:

1. Welk gerechtvaardigd doel wil ik bereiken met het geven van informatie?
2. Kan dit doel ook worden bereikt zonder dat ik die informatie aan een ander verstrek?
3. Is het mogelijk en verantwoord om toestemming van mijn cliënt te vragen voor de gegevens-
4. verstrekking en, zo ja, heb ik alles gedaan om die toestemming te verkrijgen?
5. Is het ernstige nadeel dat ik voor mijn cliënt wil afweren zo zwaar dat dit opweegt tegen
6. het belang dat de cliënt heeft bij geheimhouding?
7. Als ik besluit om te spreken, welke informatie heeft de professional waaraan ik informatie verstrek echt nodig om het ernstige nadeel voor de cliënt af te wenden?

Een beroep op overmacht is in principe gericht op de belangen van de cliënt. Gaat het om de belangen van een ander dan de cliënt, dan is een beroep op overmacht mogelijk als een goede gezondheid of ontwikkeling of de veiligheid van een jeugdige in het geding is. Vanwege de afhankelijke positie waarin jeugdigen zich veelal bevinden, zal een professional die de belangen van de jeugdige behartigt over het algemeen eerder een beroep op overmacht moeten doen dan een beroepskracht die werkt met volwassen cliënten. Het internationale Verdrag inzake de rechten van het kind, waarbij ook ons land zich heeft aangesloten, verplicht eenieder om de belangen van jeugdigen zeer zwaar te laten wegen. 

Een professional die overweegt een beroep te doen op overmacht, moet dit eerst goed doorspreken met een leidinggevende. De werker houdt echter, ook na dit overleg, zijn eigen professionele verantwoordelijkheid. Hij beslist dus uiteindelijk zelf of hij in het belang van de cliënt zijn geheimhoudingsplicht doorbreekt. Vooral in geval van twijfel is het zinvol om eerst te overleggen met een deskundige van de eigen beroepsorganisatie [194][231].

Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling

Op 1 januari 2011 is de Wet verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling in werking getreden. De wet stelt gebruik van een meldcode verplicht voor professionals bij (mogelijke) signalen van huiselijk geweld en kindermishandeling. De wet geldt na invoering voor ruim 1 miljoen professionals in de gezondheidszorg, jeugdzorg, het welzijn, onderwijs en justitie. Het ministerie voor Jeugd en Gezin en de ministeries van VWS, OCW en Justitie hebben een basismodel voor de meldcode opgesteld. De meldcode bestaat uit een stappenplan waarin staat wat een professional moet doen bij vermoedens van huiselijk geweld of kindermishandeling (www.nji.nl).