De JGZ-richtlijn ‘Voedselovergevoeligheid’ richt zich op het voorkomen, signaleren en begeleiden van voedselovergevoeligheid bij kinderen. Deze richtlijn behandelt drie verschillende onderwerpen die zowel qua oorzaak als aanpak van elkaar verschillen: voedselallergie, voedselintolerantie en coeliakie. 

De nadruk van deze richtlijn ligt primair op het systematisch handelen bij milde niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie. Deze vorm komt vooral voor bij zuigelingen, verdwijnt doorgaans in de loop van het eerste levensjaar en zou (i.s.m. eerstelijns kinderdiëtisten) volledig binnen de Jeugdgezondheidszorg (JGZ) begeleid kunnen worden. 

In deze richtlijn komen ook IgE‑gemedieerde voedselallergieën aan bod, waarbij primaire IgE‑gemedieerde voedselallergieën worden bedoeld. Bij een vermoeden hiervan worden vervolgonderzoek en behandeling buiten de JGZ geïnitieerd. Deze aandoeningen komen daarom voornamelijk aan de orde in de kennismodule, als achtergrondinformatie. 

Daarnaast besteedt de richtlijn aandacht aan voedselintoleranties en coeliakie. De klachten en het beleid bij lactose-intolerantie worden beschreven. Andere intoleranties komen niet of minder uitgebreid aan bod in deze richtlijn.

Deze richtlijn biedt JGZ-professionals kennis en vaardigheden om voedselovergevoeligheid te voorkomen en tijdig te signaleren. Daarnaast bevat de richtlijn handvatten om bij voedselovergevoeligheid ouders en jeugdigen te begeleiden en zo nodig naar een andere zorgverlener te verwijzen. De richtlijn is gebaseerd op wetenschappelijk bewijs en consensus, waar JGZ-professionals en hun cliënten mee uit de voeten kunnen en draagt bij aan betere zorg en het voorkomen van onnodige gezondheidsklachten of complicaties.

Deze richtlijn omvat 4 modules:

• De kennismodule is een introductie op het onderwerp voedselovergevoeligheid voor JGZ-professionals. Deze module behandelt de definities van voedselallergie (zowel IgE- als niet-IgE-gemedieerd), voedselintolerantie en coeliakie, evenals hun prevalentie en risicofactoren. Daarnaast wordt ingegaan op de mogelijke (gezondheids)gevolgen voor het kind én de impact op ouders en het gezin als geheel.
• De module ‘Preventie’ beschrijft welke adviezen JGZ-professionals aan ouders/verzorgers kunnen geven in het kader van preventie van voedselallergieën.
• De module ‘Signaleren’ richt zich op het uitvragen van klachten en het herkennen van alarmsignalen die kunnen wijzen op voedselovergevoeligheid door JGZ-professionals. Daarnaast biedt de module handvatten voor het systematisch uitvoeren van voedselprovocaties bij een vermoeden van milde niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie binnen de JGZ.
• De module ‘Samenwerken en verwijzen’ belicht de rol van JGZ-professionals in de samenwerking met andere zorgverleners en betrokken instanties rondom voedselovergevoeligheid. Er wordt ingegaan op wanneer en hoe verwijzing plaats kan vinden, met als doel optimale afstemming van zorg en ondersteuning voor het kind en het gezin.
• De module ‘Begeleiden’ biedt JGZ-professionals praktische handvatten voor het ondersteunen van ouders/verzorgers en jeugdigen met voedselovergevoeligheid. Er wordt ingegaan op passende begeleiding en communicatie.

Deze richtlijn is primair bedoeld voor gebruik door JGZ-professionals. JGZ-professionals zijn jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, physician assistants en doktersassistenten.

Deze richtlijn is van toepassing op (aanstaande) ouders en jeugdigen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar.

Deze richtlijn sluit aan bij de volgende richtlijnen:

• NVK-richtlijn IgE-gemedieerde koemelkallergie (2025)
• NVMDL-richtlijn Coeliakie en glutengerelateerde aandoeningen (2023)
• NHG-standaard ‘Voedselovergevoeligheid en coeliakie’ (2023)
• NVK Leidraad Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES) bij kinderen (2020)
• NVDV-richtlijn ‘Constitutioneel eczeem’ (2019)
• NHG-standaard ‘Eczeem’ (2025)
• JGZ-richtlijn 'Voeding en eetgedrag' (2017)
• JGZ-richtlijn 'Excessief huilen' (2025)

De kernpunten vormen de samenvatting van de belangrijkste informatie.

Kernpunten

• De prevalentie van zelfgerapporteerde klachten is veel hoger dan de prevalentie van door provocatietesten bewezen voedselallergie.
• Een voedselallergie kan IgE- of niet-IgE-gemedieerd zijn. Beide vormen hebben een ander symptoompatroon en een andere aanpak.
• Het hebben van eczeem is géén uiting van een voedselallergie. Wel hebben kinderen met eczeem vaker een voedselallergie; volgens de cutane‑sensibilisatiehypothese kan de verhoogde doorlaatbaarheid van de eczemische huid leiden tot sensibilisatie en daarna tot een IgE‑gemedieerde voedselallergie.
• Bij huilen en onrust bij baby’s wordt door ouders vaak gedacht aan koemelkallergie. Slechts een klein deel van excessief huilen bij zuigelingen (<5%) wordt veroorzaakt door een medische aandoening; koemelkallergie vormt daarvan een nog kleinere groep. Zie ook de JGZ-richtlijn 'Excessief huilen'.
• Coeliakie komt in Nederland voor bij circa 0,5–1% van de bevolking en komt vaker voor bij eerstegraads familieleden en specifieke risicogroepen.
• Coeliakie kan zich op elke leeftijd openbaren, met een piek in de eerste vier levensjaren. Klachten kunnen intestinaal (o.a. diarree, buikpijn, obstipatie) en/of extra-intestinaal (o.a. achterblijvende groei, vermoeidheid) zijn in relatie tot de inname van gluten. De aandoening kan echter ook zonder klachten voorkomen.
• Het hebben van een voedselovergevoeligheid en het elimineren van bepaalde voedingsmiddelen uit het dieet kan voor zowel het kind als de ouder(s) belangrijke negatieve gevolgen hebben, zowel fysiek als mentaal, en kan leiden tot het vermijden van sociale activiteiten. Onterechte langdurige eliminaties dienen daarom voorkomen te worden.

1. Wat is de definitie van voedselovergevoeligheid?
2. Wat is bekend over de prevalentie van voedselovergevoeligheid?
3. Welke andere medische aandoeningen (co morbiditeit) komen voor bij voedselovergevoeligheid?
4. Wat is de differentiaaldiagnose bij voedselovergevoeligheid?
5. Wat zijn risico- en beschermende factoren bij voedselovergevoeligheid?
6. Met welke diversiteitsaspecten moeten JGZ-professionals rekening houden bij voedselovergevoeligheid?
7. Wat is er bekend over de gevolgen van voedselovergevoeligheid voor kind, ouder(s) en gezin?

De onderstaande begrippen worden in alfabetische volgorde weergegeven.

• Allergeen: Een lichaamsvreemde eiwit waartegen een allergische reactie gericht kan worden.

• Allergie: Dit is een ongewenste, klinisch relevante , immunologisch gemedieerde reactie gericht tegen een bepaald eiwit, dat door het immuunsysteem als lichaamsvreemd wordt herkend, en die optreedt bij een deel van de blootgestelde individuen. Voedingsspecifieke afweerstoffen en afweercellen spelen een rol in de pathogenese. Bij een allergie is altijd sprake van ziekteverschijnselen, die acuut, subacuut of chronisch kunnen zijn; alleen een aanleg is niet voldoende om het een allergie te noemen [24].

  De immunologische reactie kan IgE-gemedieerd of een niet-IgE-gemedieerd zijn [79]. Dit onderscheid is relevant, omdat dit consequenties heeft voor de aanpak en het te verwachten beloop (kinderen met niet-IgE gemedieerde allergieën zullen er sneller overheen groeien).

• Atopie: De genetische aanleg om allergische aandoeningen te ontwikkelen, zoals atopisch eczeem, IgE-gemedieerde voedselallergie, allergische rhinitis en astma, maar die niet bij iedereen leidt tot klinisch manifeste ziekte. Atopie is geassocieerd met een verhoogde immuunrespons op veelvoorkomende allergenen, met name inhalatieallergenen en voedselallergenen [4].

• Gevoeligheid en overgevoeligheid: Bij alle stoffen die een schadelijk effect kunnen hebben, is de hoeveelheid van die stof die een zekere mate van het effect teweegbrengt divers in de bevolking en is deze meestal normaal verdeeld. Dit betekent dat er ook in de normale bevolking individuen zijn die op kleine hoeveelheden van een stof al reageren, namelijk die individuen met de grootste gevoeligheid [24].

  Daarnaast kan sprake zijn van overgevoeligheid, waarbij sommige individuen reageren op hoeveelheden die nog kleiner zijn dan die waarop de meest gevoelige individuen reageren, of klachten ontwikkelen die in de normale bevolking niet gezien worden. 
  Overgevoeligheid kan dus gedefinieerd worden als: een ongewenste, klinisch relevante reactie op een lichaamsvreemde stof die kwalitatief en/of kwantitatief te onderscheiden is van reacties op deze stof in de algehele bevolking [24] (zie ook figuur 1). De overgevoeligheid kan een immunologische (allergische) reactie of een niet-immunologische (niet-allergische) reactie zijn (intolerantie) voor een bepaald voedingsmiddel. 

  Figuur 1 – Overgevoeligheid (overgenomen uit [24]).

  Links: normale reactie op een lichaamsvreemde stof in de algemene bevolking.

  Rechts: afwijkende (overgevoelige) reactie bij een subgroep, die kwalitatief en/of kwantitatief verschilt van de norm.

Epidemiologie

• In de periode 2012-2021 was 2,1-6,6% van de Europese kinderen ≤ 5 jaar gediagnosticeerd met een voedselallergie [66]. In de Europrevall-studie in 9 Europese landen, de enige studie waar provocatietests zijn gebruikt voor de diagnose, was de prevalentie van bewezen voedselallergie bij kinderen > 30 maanden 2,6% [23]. Diagnostiek op basis van (zelf)rapportage van symptomen gaf een veel hogere prevalentie (tot 47,5% van de Europese kinderen tot 18 jaar) vergeleken met onderzoek waarbij ook sensibilisatie (serum IgE) en/of dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie uitgevoerd vereist was om van een voedselallergie te spreken.
• Koemelkallergie bij zuigelingen is, met een prevalentie van 0,5-5% wereldwijd, de meest frequent voorkomende vorm van voedselallergie [19][8][65][61]. Er zijn nationale verschillen, waarbij de prevalentie in Nederland circa 1% bedraagt onder kinderen tot 2 jaar [61].
• Een koemelkallergie presenteert zich gewoonlijk in de eerste 6 maanden [41]. De prevalentie van koemelkallergie neemt met de leeftijd sterk af: op de leeftijd van drie jaar tolereerden de meeste kinderen met gediagnosticeerde koemelkallergie (69-87%) weer koemelk, waaronder alle kinderen met niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie en twee derde van de kinderen met IgE-gemedieerde koemelkallergie [61][22]. Een verdere afname vindt plaats in de daaropvolgende jaren. De prevalentie van koemelkallergie bij volwassenen ligt tussen de 0,1%-0,3% [8][66].
   

Een immuunrespons kan IgE-gemedieerd of niet-IgE-gemedieerd zijn [79]. In tabel 1 wordt een overzicht gegeven. In de volgende paragrafen worden beide typen voedselallergie nader toegelicht.

Tabel 1 – Voedselallergieën (IgE- en niet-IgE-gemedieerd)

Binnen IgE‑gemedieerde voedselallergieën wordt onderscheid gemaakt tussen primaire IgE‑gemedieerde voedselallergie en kruisreacties. In dit onderdeel wordt primaire IgE‑gemedieerde voedselallergie beschreven. Voor informatie over kruisreacties zie ‘Co-morbiditeit’.

Pathogenese en etiologie

Normaal gesproken herkent het immuunsysteem een allergeen als onschadelijk en ontwikkelt het daar tolerantie voor. Bij een IgE-gemedieerde voedselallergie gebeurt het tegenovergestelde: het immuunsysteem ziet een onschuldig voedselallergeen onterecht als gevaarlijk en reageert daarop met een allergische reactie. Het immuunsysteem reageert met de aanmaak van IgE-antistoffen. IgE-antistoffen zorgen voor een opeenvolging aan andere stoffen die vrijkomen, onder andere histamine en cytokinen. Deze stoffen veroorzaken de bij allergie passende acute symptomen [6].

Kinderen met eczeem ontwikkelen vaker een voedselallergie dan andere kinderen. Volgens de zogenoemde “cutane sensibilisatie hypothese” ontstaat er sensibilisatie voor voedselallergenen via de huid [9]. Vooral kinderen met eczeem op basis van een defecte huidbarrière en een gevoelig (atopisch) immuunsysteem hebben een verhoogd risico om een voedselallergie te ontwikkelen [38]. Door verhoogde doorlaatbaarheid van de eczemateuze huid bereiken intacte voedingseiwitten het immuunsysteem van de huid. Bij veel kinderen met eczeem leidt dit tot allergeenspecifieke IgE vorming, wat bij een deel van hen resulteert in een voedselallergie. 

Sensibilisatie leidt echter niet altijd tot klinische voedselallergie.

Klinisch beeld

Elk voedingsmiddel kan een IgE-gemedieerde overgevoeligheidsreactie uitlokken, maar de meest gerapporteerde allergenen zijn: pinda, noten, kippenei, koemelk en vis. Dierlijke allergenen (koemelk- en kippeneiwitallergie) zijn vooral een probleem van jonge kinderen, omdat deze voedingsmiddelen vaak als eerste worden geïntroduceerd en het immuunsysteem op jonge leeftijd nog in ontwikkeling is. Naarmate kinderen ouder worden, bouwen ze vaak tolerantie op voor deze dierlijke eiwitten. Plantaardige voedingsmiddelen zijn voor oudere kinderen belangrijker allergenen dan dierlijke [24].

Bij IgE-gemedieerde voedselallergie treden dezelfde, reproduceerbare symptomen in één of meer orgaansystemen op, enkele minuten tot een uur, maximaal binnen 2 uur na de inname van het allergene voedingsmiddel. Klachten treden consequent op na blootstelling.

De volgende symptomen kunnen optreden [68][49][21][19][58][75];NVK-richtlijn “Anafylaxie bij kinderen”, 2021;[24][71]:

• Gastro-intestinaal: jeuk aan lippen en mond, soms doortrekkend naar de oren en eventueel gecombineerd met zwelling van lippen of farynx (orale allergie syndroom, OAS); misselijkheid, acuut braken, diarree, buikpijn, voedselweigering.
• Huid/mucosa: jeuk, urticaria (niet lokaal beperkt, maar zich uitstrekkend over een groter deel van het lichaam), erytheem, angio-oedeem.
• Respiratoir: niezen, neusverstopping, loopneus, jeuk in de keel of gevoel van zwelling in de keel, rhinoconjunctivitis, hoesten, piepen (bronchospasmen), heesheid, stridor, dyspneu, cyanose, status astmaticus, ademstilstand.
• Circulatoir: tachycardie, hypotensie, ritmestoornis, bradycardie, hartstilstand.
• Neurologisch: veranderde activiteit, angst, onheilspellend gevoel, ‘licht in hoofd’, bewustzijnsverlies.
   

Beloop

IgE-gemedieerde voedselallergie heeft bij kinderen een relatief goede prognose: op de leeftijd van 4 jaar is 65 à 80% van de kinderen met koemelkallergie tolerant voor koemelk. Allergie voor kippenei is waarschijnlijk bij driekwart van de kinderen verdwenen vóór de leeftijd van 8 jaar. Een deel van de kinderen kan tolerant zijn voor hoog verhitte koemelk en kippenei ondanks hun allergie voor lager verhitte producten met koemelk en kippenei. Hoog verhitte producten zijn bijvoorbeeld koekjes met roomboter of ei-/melkpoeder, brood, lange vingers, beschuit en andere producten met voldoend lang en hoog verhitte koemelk en kippenei (ca. >15 min op >180 graden, afhankelijk van bereikte kerntemperatuur in het product). IgE-gemedieerde pinda-allergie blijft in de meeste gevallen bestaan, hoewel 20% van de kinderen toch nog binnen 5 jaar tolerant wordt. De prognose van allergie voor noten en vis is het meest ongunstig [24].

Anafylaxie

Dit is een acute, ernstige, levensbedreigende systemische allergische reactie, waarbij klachten en symptomen van de luchtwegen en de bloedsomloop het meest bedreigend zijn. De meest voorkomende oorzaak van anafylaxie bij kinderen en volwassenen is (persisterende) IgE-gemedieerde voedselallergie. 

Anafylaxie is een klinische diagnose. Voor de criteria voor diagnose zie NHG-behandelrichtlijn ‘Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties’ (2025). Anafylaxie wordt behandeld met adrenaline intramusculair in het bovenbeen. 

Pathogenese en etiologie

De precieze pathogenese van een niet-IgE-gemedieerde voedselallergie is niet bekend. IgE-antistoffen spelen geen rol. Bij de ernstige vorm (FPIES, zie tabel 1 in ‘Voedselallergie’) van niet-IgE-gemedieerde voedselallergie wordt verondersteld dat de cellulaire immuniteit een rol speelt bij het ontstaan van de symptomen (o.a. T-celinfiltratie van het darmslijmvlies) [35][79][51].  Bij milde klachten kan het in de praktijk lastig zijn om onderscheid te maken tussen een allergie (een immunologische reactie met specifieke afweercellen in de darm) en  een intolerantie (waarbij het afweersysteem niet betrokken is).

Klinisch beeld 

Bij een niet-IgE-gemedieerde voedselallergie treden milde tot ernstige klachten (darmkrampen, diarree, spugen en als gevolg hiervan eventueel onrust en/of huilen en bij chronisch ernstige vormen ook groeivertraging) op na inname van het allergene voedingsmiddel. Het gaat hier om een vertraagde reactie, die nog uren later kan optreden. Klachten kunnen ook meer chronisch van aard zijn door dagelijkse inname van het voedingsmiddel [35][51][79].

Elk voedingsmiddel kan in principe een niet-IgE-gemedieerde overgevoeligheidsreactie uitlokken, waarmee koemelk het meest gerapporteerde voedselallergeen bij zuigelingen is [35][49][51], gevolgd door kippenei en vis [53].

Ernstige niet-IgE-gemedieerde ziektebeelden zijn: FPIES (Food-protein induced enterocolitis syndrome), FPE (Food-protein enteropathy) [35] en FPIAP (Food Protein Induced Allergic Proctolitis) (Tabel 1 in ‘Voedselallergie’). Deze aandoeningen komen zelden voor en kunnen ernstige symptomen geven. Bij acuut ernstig braken met ziekenhuisbezoek tot gevolg en bij evidente groeivertraging op basis van koemelkallergie dient aan deze aandoeningen gedacht te worden. Deze aandoeningen worden vooral in het ziekenhuis gediagnosticeerd en behandeld.

Milde niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie

Zuigelingen met milde niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie reageren vertraagd op koemelk en presenteren zich met milde gastro-intestinale symptomen zoals krampen, reflux, mild spugen en dunne ontlasting. Met mild wordt in dit kader bedoeld dat deze symptomen geen klinisch spoedeisende situatie vormen. De gevolgen van het hebben van een milde niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie voor het kind en de ouders kunnen wel groot zijn (zie verder bij ‘Gevolgen’). Vooral deze kinderen komen bij de JGZ voor begeleiding.

• Food Protein Induced Allergic Proctocolitis (FPIAP): Een specifieke vorm van milde niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie is FPIAP (Food Protein Induced Allergic Proctocolitis). (Tabel 2). FPIAP is een ontsteking van de darm, veroorzaakt door koemelkeiwit. De klachten ontstaan meestal in de eerste levensmaanden en bestaan uit bloederige ontlasting bij een verder niet zieke zuigeling die (i.t.t. de ernstige vormen) goed groeit.
   

Hoewel huilen geen onderscheidend symptoom is voor koemelkallergie, wordt bij veel huilen en onrust bij zuigelingen door ouders vaak al gedacht aan (milde niet-IgE-gemedieerde) koemelkallergie. Het is van belang om ouders uit te leggen dat er in een heel kleine groep (<5%) een ernstige medische aandoening de oorzaak van het huilen is en dat koemelkallergie een nog kleinere groep is (zie JGZ-richtlijn ‘Excessief huilen’). Daarom is het belangrijk om bij de anamnese heel goed na te gaan of de klachten te relateren zijn aan de inname van koemelk en of het huilen het gevolg lijkt van gastro-intestinale symptomen (zie module ‘Signaleren’). Als dit niet het geval is, is het belangrijk om direct te bespreken dat er geen sprake is van koemelkallergie. Even belangrijk is het om (als ook door de behandelaar aan koemelkallergie wordt gedacht) daarna heel vlot het diagnostisch traject te volgen (zie module ’Signaleren’). Hiermee wordt voorkomen dat de verkeerde diagnose wordt gesteld. 

Bij kinderen met een vermoeden van een niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie wordt vaak gekozen voor een eliminatiedieet met intensief gehydrolyseerde dieetzuigelingenvoeding (eHF). Deze voeding is gebaseerd op wei- of caseïne-eiwitten die enzymatisch zijn "verknipt" (gehydrolyseerd) tot kleinere fragmenten. Hierdoor zijn ze minder herkenbaar voor het immuunsysteem, en in het bijzonder voor T-cellen, waardoor een immunologische reactie op koemelkeiwit minder waarschijnlijk is. Het feit dat een gehydrolyseerde kunstvoeding de klachten vermindert, is geen bewijs dat er sprake is van een immunologische reactie op koemelk. Dit effect kan ook verklaard worden door de makkelijkere verteerbaarheid van deze voeding, waardoor het een gunstig effect kan hebben op reflux, en wellicht ook op gastro-intestinale klachten zoals darmkramp en diarree en op onrust en huilen. Een immunologische reactie op koemelk kan alleen door voedselprovocatie worden bevestigd.

De gevolgen van een onterechte diagnose niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie worden genoemd in “Nadelen van onjuist gebruik van intensief gehydrolyseerde dieetzuigelingenvoeding (eHF)”.

Bij gastro-intestinale reflux(ziekte) moet niet als eerste aan niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie gedacht worden (zie richtlijn NVK-richtlijn “GORZ bij kinderen van 0-18 jaar”). Pas als verdikken van voeding en eventuele aanpassingen in volume en frequentie van voeding (ter voorkoming van overvoeding) geen effect hebben, kan aan deze oorzaak gedacht worden. Als een koemelkvrij proefdieet effectief is, wil dit overigens nog niet zeggen dat het afweersysteem reageert op koemelk (allergie); er kan nog steeds sprake zijn van een intolerantie. Ook is nog altijd de juiste verdere diagnostiek nodig d.m.v. een provocatie (zie module ’Signaleren’). Bij kinderen met atopie en eczeem kan een koemelkvrij dieet via cutane sensibilisatie ook leiden tot een nieuwe allergie met IgE-afweerstoffen. Zie ook bij: “Nadelen van onjuist gebruik van koemelkvrije (kunst)voeding”.

Ook bij braken (spugen) moet niet in eerste instantie aan niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie gedacht worden (tenzij het gaat om acuut en ernstig braken). Veel vaker is er sprake van voedingsproblemen (te snel voeden, te veel voeding, onjuiste samenstelling). Het is heel belangrijk om hier in de anamnese goed aandacht voor te hebben. Zie ook de JGZ-richtlijn “Voeding en eetgedrag”

Beloop

Voor alle niet-IgE gemedieerde voedselallergieën geldt dat kinderen er meestal ‘overheen groeien’. Vaak al binnen het eerste levensjaar [35].

Nadelen van onjuist gebruik van intensief gehydrolyseerde dieetzuigelingenvoeding (eHF) 

Deze JGZ-richtlijn benadrukt om een zekere terughoudendheid met intensief gehydrolyseerde dieetzuigelingenvoeding (eHF) te betrachten en om hiermee alleen te starten bij een duidelijke klinische verdenking op koemelkallergie om snel gerichte diagnostiek uit te voeren, zodat bij kinderen zonder koemelkallergie binnen korte tijd weer teruggegaan kan worden naar koemelkhoudende voeding. De reden hiervoor is dat het onjuist toepassen van koemelkvrije voeding ook belangrijke nadelen heeft, namelijk:

• Moeders die bij borstvoeding zelf op een koemelkvrij dieet gaan, kunnen hierdoor stress ervaren, besluiten tot voortijdig stoppen met borstvoeding en zonder begeleiding door een diëtist tekorten oplopen in hun eigen dieet.
• Ouders krijgen ten onrechte de overtuiging dat hun kind een koemelkallergie heeft; dit kan resulteren in:
  • Het over het hoofd zien van andere oorzaken van de klachten (bijv. fysiologische reflux, functionele darmkrampen, excessief huilen, voedingsinteractieproblemen, etc.), ook door behandelaars.
  • Het niet ontvangen van de juiste begeleiding bij excessief huilen (zie JGZ-richtlijn “Excessief huilen”).
  • Zorgen bij ouders over de prognose van de ziekte.
  • Zorgen bij ouders om fouten te maken in het dieet.
• Het staken van de inname van koemelkeiwit op jonge leeftijd geeft mogelijk een verhoogd risico op het ontstaan van IgE-gemedieerde koemelkallergie (zie module “Preventie”) en voedingsdeficiënties bij het kind (calciumtekort, onvoldoende eiwitinname, groeiproblemen). Daarnaast kan onterechte eliminatie voedselintroductie vertragen en vermijdingsgedrag versterken.
• Koemelkvrije voeding gaat gepaard met hogere (maatschappelijke) kosten dan borstvoeding of standaard kunstvoeding.

Epidemiologie

Naar schatting heeft 20% van de bevolking te maken met een voedselintolerantie [69]. En omdat voor de meeste voedselintoleranties geen gestandaardiseerde diagnostische testen beschikbaar zijn, blijft het moeilijk te zeggen wat de daadwerkelijke prevalentie is [21].

Er bestaan verschillende voedselintoleranties (onder andere fructose, lactose en glutensensitiviteit). In deze richtlijn wordt voornamelijk ingegaan op lactose-intolerantie.

Pathogenese en etiologie

Het onderliggende mechanisme kan farmacologisch of toxisch zijn (bijvoorbeeld sulfiet, glutamaat, salicylaten of cafeïne), enzymatisch (bijvoorbeeld lactose- of fructose-intolerantie) of metabool zijn, maar is ook vaak onbekend (zoals bij non-coeliakie glutensensitiviteit (NCGS)). Daarnaast kan er een grote overlap zijn met functionele maag-/darmklachten, zoals het prikkelbaredarmsyndroom en functionele buikpijn.

Klinisch beeld

Veelvoorkomende klachten bij voedselintolerantie zijn buikpijn, een opgezette buik, winderigheid en diarree. Mensen kunnen intolerantie vertonen voor veel verschillende voedingsmiddelen.

Beloop

De hoeveelheid van het ingenomen voedingsmiddel waarvoor de tolerantie bestaat, is vaak direct gerelateerd aan de hevigheid van de klachten [21]. Het vermijden van de stoffen of de voedingsmiddelen waarvoor intolerantie bestaat, is daarom meestal effectief. Speciale diëten (glutenvrij of een FODMAP-dieet) voor kinderen bij functionele buikpijn worden niet aanbevolen, omdat de effectiviteit hiervan niet bewezen is (NVK-richtlijn 'Functionele buikpijn bij kinderen'). Voor het mijden van histamine in het dieet is geen medische onderbouwing en het leidt tot een ernstig beperkt dieet.

Wereldwijd een van de meest voorkomende voedselintoleranties is lactose-intolerantie [39][3]. Lactose is het belangrijkste koolhydraat in moedermelk en in de melk van dieren. Door ouders van zuigelingen en jonge kinderen wordt hier vaak aan gedacht. Daarom is er hier een aparte paragraaf aan gewijd in deze richtlijn. 

Epidemiologie 

De hoogste percentages lactose-intolerantie worden gezien bij mensen van Aziatische, Afrikaanse, Zuid-Amerikaanse en Zuid-Europese afkomst. In Noord-Europa en Noord-Amerika komt lactose-intolerantie minder vaak voor; door een mutatie in het lactase-gen kan een belangrijk deel van de volwassen bevolking lactase aanmaken. De prevalentie van lactasedeficiëntie onder volwassenen in Noord-Europa ligt tussen de 5%-15%, maar dit varieert van 65% tot 90% in Afrika, Azië en Zuid-Amerikaanse landen [39].

Pathogenese en etiologie

Lactase is een enzym, aanwezig in de darm, dat zorgt voor omzetting van lactose in glucose en galactose, zodat dit opgenomen kan worden. Dit proces is vooral belangrijk in de zuigelingenperiode, omdat melk dan de belangrijkste voedingsbron is (moedermelk bevat 7 gr lactose/100 ml, koemelk 4,7 gr lactose/100 ml). Zuigelingen hebben hoge concentraties van lactase in hun darm [67]. De hoeveelheid lactase daalt als de baby ouder wordt en niet meer enkel melk als belangrijkste voedingsbron heeft.

Bij lactose-intolerantie is de hoeveelheid lactase, en daarmee de lactaseactiviteit, zo laag dat dit resulteert in lactosemalabsorptie. Lactosemalabsorptie gebeurt wanneer de hoeveelheid lactose de lactaseactiviteit in de dunne darm overtreft. Lactose wordt in de darm niet omgezet en komt dan terecht in de dikke darm. Daar wordt lactose door bacteriën afgebroken. Dit kan klachten geven van buikpijn, winderigheid of diarree, maar dat hoeft niet. Vaak kunnen kleine hoeveelheden lactose wel worden verdragen.

Primaire lactasedeficiëntie komt vrijwel nooit voor bij zuigelingen en is sowieso zeldzaam onder de leeftijd van 5 jaar. De kans op lactasedeficiëntie, de leeftijd waarop lactasevermindering ontstaat en het tempo waarin dit gebeurt is genetisch bepaald. Op jonge leeftijd is er vrijwel altijd voldoende lactase in de darm aanwezig. Als er al sprake is van een lactose-intolerantie bij jonge kinderen, dan is dit meestal secundaire lactasedeficiëntie en kan het veroorzaakt worden door een beschadiging van het dunne darmslijmvlies, bijvoorbeeld bij een virale gastro-enteritis, giardiasis, koemelkallergie, niet behandelde coeliakie, de ziekte van Crohn, of na een chirurgische ingreep van de darm. Lactase bevindt zich op de top van de darmvlokken en is daardoor kwetsbaar voor darmbeschadigingen [39].

Klinisch beeld

Gastro-intestinale symptomen als buikpijn, gasvorming, een opgezette buik, flatulentie, misselijkheid, braken en diarree zijn veelvoorkomende klachten [21]. Hierbij is er sprake van normale groei in lengte en in gewicht.

Beloop

Voor het vaststellen van lactose-intolerantie staan de klinische symptomen uit de (voedings)anamnese en lichamelijk onderzoek op de voorgrond. Bij een duidelijke relatie tussen de symptomen en inname van melkproducten kan geadviseerd worden over het elimineren en herintroductie van lactose. DNA-diagnostiek kan worden gebruikt om de diagnose primaire lactose-intolerantie uit te sluiten (of minder waarschijnlijk te maken); de test kan de diagnose niet bevestigen en geeft geen informatie over secundaire lactasedeficiëntie. Secundaire lactose-intolerantie is vaak tijdelijk en omkeerbaar. De klachten zullen volledig herstellen als de onderliggende oorzaak van de schade aan de dunne darm is verholpen [45].
 

Een volledige lactosevrij dieet is in de meeste gevallen niet nodig; veelal volstaat een lactose-arm dieet met het verspreiden van de zuivelproducten over de dag en het vervangen van melk door producten met een lager lactosegehalte zoals zure of gefermenteerde melkproducten (bijv. yoghurt, kefir en karnemelk) of lactosevrij koemelk. In het geval van bijvoorbeeld een gastro-enteritis of giardiasis is de daling van lactase van voorbijgaande aard en herstelt het vermogen om lactose om te zetten zich samen met het darmslijmvlies. Ook kan er compensatie optreden door toegenomen lactaseactiviteit elders in de darm.

Bij noodzaak tot het volgen van een lactose beperkt dieet voor langere tijd, kan incidenteel een tablet/capsule met het enzym lactase worden ingenomen voorafgaand aan de consumptie van een lactose bevattend product. Advisering hierover is onder verantwoordelijkheid van de kinderarts kinderdiëtist.

Er bestaat ook glutensensitiviteit (zonder coeliakie), of non-coeliakie glutensensitiviteit (NCGS), waarbij buikklachten en een opgeblazen gevoel, diarree of juist obstipatie ontstaan zonder dat een immunologische reactie tegen gluten is of van darmschade bij het onderzoeken van darmslijmvlies te zien is [3].

De prevalentie is moeilijk vast te stellen door het gebruik van zelfrapportage en het ontbreken van een diagnostisch criterium, en loopt uiteen van 0,5% tot 15%. De pathogenese is tot op heden onbekend en de daadwerkelijke rol van gluten in het ontstaan van klachten blijft controversieel. Ouders wordt daarom afgeraden om zonder adequate diagnostiek over te gaan op een glutenvrij dieet, aangezien dit de diagnostiek kan bemoeilijken.

Bij NCGS kunnen vergelijkbare gastro-intestinale symptomen optreden als bij prikkelbaardarmsyndroom en coeliakie (zie ook ‘Coeliakie’).

Epidemiologie 

In Nederland komt coeliakie bij 0,5-1% van de bevolking voor volgens onderzoeken (NVMDL-richtlijn Coeliakie en glutengerelateerde aandoeningen, 2023). Wereldwijd ligt de prevalentie rond de 1-1,4% [27][37][64]. De prevalentie is hoger bij mensen met eerstegraads familieleden met coeliakie (hieronder vallen de biologische ouders, broers en zussen, en kinderen) (10-15%) en bij speciale risicogroepen, zoals patiënten met diabetes type 1 (3-16%) of andere auto-immuunziekten, Downsyndroom (5%), syndroom van Turner (3%) en IgA-deficiëntie (9%) [10]. Ook tweedegraads familieleden (dit zijn de biologische grootouders, kleinkinderen, ooms en tantes, en neven en nichten) hebben een verhoogd risico, met een geschatte prevalentie van 2,3% [63]. Coeliakie komt 1,5 tot 2 keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen [7]. Coeliakie is niet te voorkomen (primaire preventie) (zie module ‘Preventie’).

De aandoening kan zich op elke leeftijd openbaren. Prospectieve cohortstudies tonen een piek in de eerste vier levensjaren [160][161]. Een tweede diagnostische piek wordt gezien onder twintigers en dertigers, mogelijk uitgelokt door veranderende eetgewoonten in deze levensfase en een daarmee gepaard gaande toename van de glutenconsumptie [10]. 

Pathogenese en etiologie

Coeliakie is een auto-immuunziekte, d.w.z. een systemische, immuungemedieerde aandoening. Na inname van gluten komt er een immuunrespons op gang die leidt tot een ongecontroleerde immunologische dit leidt tot chronische beschadiging van de dunne darmwand. Door de vlokatrofie (afvlakking van de darmvlokken) kunnen voedingsstoffen niet meer goed opgenomen worden en kunnen symptomen van malabsorptie ontstaan.

Gluten zijn eiwitten dat van nature voorkomen in verschillende granen (zoals tarwe, gerst, spelt, kamut, rogge en varianten daarvan). Gluten komt niet alleen voor in brood, pasta, en koekjes, maar speelt ook een belangrijke rol in de structuur en textuur van veel andere voedingsmiddelen. Zo dient het vaak als bindmiddel in sauzen, soepen en bewerkte producten, en zorgt het voor de luchtigheid in brood.

Essentieel voor het ontwikkelen van coeliakie is de aanwezigheid van een erfelijke aanleg. Iemand moet drager zijn van het HLA-DQ2 en/of HLA-DQ8-gen om coeliakie te kunnen ontwikkelen. Ten tweede moet er blootstelling zijn aan gluten (Lebwohl, 2018). Niet iedereen die drager is van HLA-DQ2 en/of HLA-DQ8 ontwikkelt coeliakie: 25%-40% van de bevolking is drager [10][80], maar slechts 3% hiervan krijgt coeliakie [10].

Klinisch beeld

Door beschadiging van de dunne darmwand treden veelal intestinale symptomen op, maar ook komen extra-intestinale symptomen steeds vaker voor [10][56] (tabel 2). Echter, coeliakie kan ook voorkomen zonder klachten. 

Tabel 2 – Mogelijke symptomen bij coeliakie (intestinaal en extra-intestinaal).

De wisselende presentatie, met verschillende niet-specifieke symptomen, maakt het herkennen van coeliakie lastig en kan zorgen voor aanzienlijke (vaak jarenlange) vertraging in het stellen van de diagnose [17]. Bij kinderen kunnen symptomen zoals chronische diarree, anorexie, een opgezette buik, buikpijn, obstipatie, achterblijvende groei in lengte en/of gewicht, prikkelbaarheid, misselijkheid en braken vaak gezien. Bij oudere kinderen komen diarree, misselijkheid en braken, buikpijn, een opgezette buik, gewichtsverlies en obstipatie meer voor [10][56].

Buikpijn is bij 30% van de kinderen met coeliakie als prominent symptoom aanwezig [55] en diarree bij 10% van de kinderen [36][46]. Deze symptomen zijn echter niet onderscheidend voor de diagnose. Bij 60% van de kinderen met coeliakie zijn extra-intestinale symptomen aanwezig, waarbij korte lichaamslengte het meest voorkomt [56].

Beloop

Door de wijd uiteenlopende klachten wordt de diagnose coeliakie in de meeste gevallen niet of te laat gesteld. Ongeveer een kwart van de diagnoses wordt gesteld bij personen van 60 jaar en ouder [154].
De diagnose kan, in afwezigheid van IgA-deficiëntie, worden gesteld door middel van serologisch onderzoek naar specifieke IgA-antilichamen (tegen tissue transglutaminase (tTG-IgA)) en/of een dunne darmbiopten (vlokatrofie) door de kinderarts. Er moet voorafgaand aan het onderzoek niet gestopt worden met het eten van gluten, omdat dan de antistoffen mogelijk niet meer zichtbaar zijn. Steeds vaker wordt er al glutenvrij gegeten, maar er moeten juíst voldoende gluten worden gegeten gedurende een periode van tenminste 4 weken voordat er onderzoek wordt gedaan/diagnose kan worden gesteld. 

Coeliakie is een levenslange aandoening. De behandeling bestaat uit een levenslang strikt glutenvrij dieet (oa geen tarwe, rogge, gerst) onder begeleiding van een kinderdiëtist met expertise op het gebied van coeliakie, bijvoorbeeld van het Diëtisten Informatie Netwerk Coeliakie (DINC). De prognose van coeliakie bij kinderen is over het algemeen goed, mits er een volwaardig en strikt glutenvrij dieet wordt gevolgd. Dit moet levenslang, anders komen de klachten terug. Er is geen andere behandeling. 

Aan onderstaande differentiaaldiagnosen kan worden gedacht bij kinderen met klachten passend bij een voedselallergie (IgE-gemedieerd of niet-IgE-gemedieerd) of een voedselintolerantie (tabel 3), of bij coeliakie (tabel 4).

Tabel 3 – Differentiaal diagnose voedselallergie of voedselintolerantie [18][35][49][54].

Tabel 4 – Differentiaaldiagnose coeliakie [49][73].

Hieronder staat een overzicht van risico- en beschermende factoren uit de literatuur (Tabel 5).

Tabel 5 – Risico- en beschermende factoren voor het ontwikkelen van voedselallergie, voedselintolerantie en coeliakie.

Voedselovergevoeligheid 

•  Atopie:
  • Kinderen met IgE-gemedieerde voedselallergie hebben vaker een atopische aanleg en een verhoogde kans op andere atopische aandoeningen, zoals atopisch eczeem, astma of allergische rhinitis. (zie JGZ-richtlijn “Astma”).
  • 40-60% van de personen met een niet-IgE-gemedieerde voedselallergie heeft ook atopische aandoeningen, zoals atopisch eczeem, astma of allergische rhinitis [51].
• Kruisallergie. Dit zijn allergische symptomen voor voedingsmiddelen met eiwitten die lijken op het allergeen waarvoor het kind allergisch is. Bijvoorbeeld kruisallergie voor geitenmelk en schapenmelk met koemelk. Een ander voorbeeld is het pollen-foodsyndroom, waarbij allergische rhinoconjunctivitis (‘hooikoorts’) veroorzaakt door allergie voor berkenpollen (paraberksyndroom), graspollen of bijvoetpollen gepaard gaat met kruisreactiviteit voor eiwitten van bepaalde soorten groente, fruit en noten [24]. Dit resulteert meestal alleen in lokale klachten van de slijmvliezen van de mond (‘oral allergy’)
• Eczeem. Het hebben van eczeem is géén uiting van een voedselallergie, maar een op zichzelf staande huidaandoening die leidt tot een verhoogde doorlaatbaarheid van de huid, met droogheid en ontsteking tot gevolg. Bij kinderen met eczeem kan het eczeem opvlammen als gevolg van allerlei triggers, zoals virale infecties, contact met gechloreerd zwembadwater of weersomstandigheden, maar ook een allergische voedselreactie kan een trigger zijn voor het opvlammen van eczeem. 
   

Lactose-intolerantie

• Aangezien bij lactose-intolerantie alleen malabsorptie van lactose aanwezig (kan) zijn is co-morbiditeit niet te verwachten.
   

Coeliakie 

• Dermatitis herpetiformis is een huidaandoening die gepaard gaat met hevig jeukende huiduitslag. Net als coeliakie ontstaat het als gevolg van een afwijkende T-celgemedieerde immuunrespons tegen gluten.
• Secundaire lactosemalabsorptie door aantasting van de darmslijmvlies. Dit is tijdelijk tot het herstel van de dunne darm na behandeling met een glutenvrij dieet. Een lactose beperkt dieet is niet nodig. 
• Diabetes mellitus type 1. Dezelfde HLA-DQ antigenen die zijn geassocieerd met diabetes mellitus type 1, zijn ook geassocieerd met coeliakie [48].
• Auto-immuun schildklierziekten: Zoals Hashimoto’s thyreoïditis en de ziekte van Graves. Deze aandoeningen delen genetische risicofactoren met coeliakie (zoals HLA-DQ2/DQ8) en komen vaker samen voor [47].
• Auto-immuunhepatitis is een chronische leverontsteking die vaker voorkomt bij mensen met coeliakie (NVMDL-richtlijn “Coeliakie en dermatitis herpetiformis”, 2008).
• Primaire scleroserende cholangitis: Een zeldzame, chronische aandoening van de galwegen die geassocieerd kan zijn met coeliakie (NVMDL-richtlijn “Coeliakie en dermatitis herpetiformis”, 2008).
• Psoriasis komt voor bij patiënten met coeliakie en wordt beschouwd als een mogelijke immuungemedieerde associatie; sommige patiënten kunnen baat hebben bij een glutenvrij dieet [156]. Het beschikbare bewijs voor deze relatie is echter beperkt en van lage kwaliteit.
• Onvruchtbaarheid en gerelateerde reproductieve problemen zijn mogelijk geassocieerd met coeliakie, maar het bewijs hiervoor is inconsistent en van lage kwaliteit; in richtlijnen worden deze daarom vooral genoemd als aanleiding voor aanvullende diagnostiek [156].

Voedseladditieven

Sommige ouders wijten het hyperactieve of prikkelbare gedrag van hun kind soms aan het eten van kunstmatige kleurstoffen, vaak aangeduid als E-nummers. Dit verband is echter in wetenschappelijk onderzoek niet bewezen. Voor meer informatie over voedseladditieven en de invloed hiervan op de gezondheid en het gedrag van kinderen zie E-nummers | Voedingscentrum). 

Neveneffecten van diagnostiek en behandeling

• Naast anamnese en lichamelijk onderzoek kunnen bloedonderzoek, huidtesten en voedseleliminatie-provocatietests onderdeel uitmaken van het diagnostisch proces. Vooral deze laatste zijn ingewikkeld, tijdrovend en belastend voor ouders en kinderen, maar zijn vaak noodzakelijk om onnodige dieetbeperkingen te voorkomen. 
• Bij een bewezen allergie moet het allergeen vermeden worden in het dieet. Bij ernstige klachten gecombineerd met een lagere uitlokkende dosis moet het dieet strikt worden gevolgd, wat niet altijd gemakkelijk is. Kleine hoeveelheden (al dan niet vanuit kruisbesmetting) bemoeilijkt de compliance. 
• Monitoring door de jeugdarts (bij milde niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie) of kinderarts (bij IgE-gemedieerde voedselallergie, ernstig niet-IgE gemedieerde voedselallergie en coeliakie) is nodig. Ernstige IgE-gemedieerde voedselallergie vraagt diëtetische begeleiding door een diëtist met expertise op het gebied van voedselallergie (bijvoorbeeld aangesloten bij DAVO-diëtisten). Dit vergt tijd, geld en moeite van ouders en kinderen.
   

Gevolgen voor het dagelijks leven

Diverse gevolgen van het hebben van een voedselallergie, voedselintolerantie of coeliakie zijn mogelijk, en kunnen de kwaliteit van leven van kind, ouders en het gezin beïnvloeden:

Kind:

• Er kunnen voedingsproblemen ontstaan door negatieve ervaringen met voedsel (bijvoorbeeld braken, buikpijn of diarree na inname van een allergeen voedingsmiddel) of vanwege angst voor het optreden van een allergische reactie. Bij de aanwezigheid van meerdere voedselallergieën neemt de kans op het ontwikkelen van eetproblemen, waaronder kritisch of beperkt eetvermogen [29] (zie JGZ-richtlijn “Voeding en eetgedrag”).
• Als gevolg van problemen bij het eten of een eenzijdig en/of onvolwaardig dieet kan achterblijvende groei en ondergewicht ontstaan [29] (zie JGZ-richtlijn “Ondergewicht”). De groeiachterstand kan weer ingehaald worden wanneer de eetproblemen worden verholpen en/of het dieet wordt aangepast.
• Het risico om per ongeluk in aanraking te komen met een voedselallergeen kan leiden tot angst en onzekerheid [1], beperkingen in de activiteiten van het kind en het niet volledig deel kunnen nemen aan sociale activiteiten [1][76].
• Het kind kan te maken krijgen met sociale isolatie of kan zich buitengesloten, vernederd en/of gepest voelen in verband met de voedselovergevoeligheid [40].
• Na de diagnose coeliakie kunnen sommige kinderen last hebben van psychische klachten als angst, gevoelens van onzekerheid, somberheid en het gevoel anders te zijn dan anderen [14][44][78], maar de meeste kinderen kunnen goed met hun coeliakie en het dieet omgaan.
• Het hebben van voedselovergevoeligheid en daarmee samenhangende chronische maag‑darm- en psychosociale klachten kunnen bovendien leiden tot beperkingen in school‑ en vrijetijdsactiviteiten en een verhoogd risico op schoolverzuim [152][153].
   

Ouders:

• Met name de psychosociale gevolgen, waarvan angst een belangrijke factor is, kunnen zorgen voor een verminderde gezondheid-gerelateerde kwaliteit van leven voor ouders van kinderen met een voedselallergie. Dit kan angst zijn voor de consequenties van blootstelling aan het allergeen of betrekking hebben op eerdere traumatische gebeurtenissen of terugkerende gedachten aan eerdere symptomen van de voedselallergie, bijvoorbeeld een anafylactische reactie. Maar ook kan deze angst betrekking hebben op onzekerheid over de toekomst van het kind en of jongere kinderen dit ook zullen krijgen [76].
• Naast angst komen stress, zorgen over de voedselallergie, verdriet en een verhoogd risico op depressie voor bij ouder(s).
• Een voedselallergie of coeliakie bij het kind kan zorgen voor overbezorgdheid en schuldgevoelens (erfelijkheid, had ik dit eerder moeten zien?) bij ouders.
• Ouders kunnen veel zorgen hebben over het wel of niet goed volgen van het dieet. Deze angst kan mede als gevolg hebben dat sociale situaties, maar ook andere activiteiten, worden vermeden (door zowel ouders als kind).
• De angst kan ook zorgen voor het uitstellen van (her)introduceren van (specifieke) voedingsmiddelen of onnodige eliminatie van een voedingsmiddel uit het dieet van het kind (na een negatieve provocatietest het voedingsmiddel niet opnieuw introduceren in het dieet van het kind) en het uitstellen van provocatietesten bij het kind [76].
• Angst bij ouders over de voeding van een kind kan een eetprobleem bij het kind in de hand werken [50].
• Voor ouders van een kind met voedselallergie of coeliakie kost het veel tijd en energie om etiketten in de supermarkt te lezen, bij onbegrip/onvoldoende kennis/geen medewerking op school of de sportclub uit te leggen, ziekenhuisbezoeken af te leggen, etc.
• Als er sprake is van een IgE-gemedieerde voedselallergie is het, afhankelijk van de ernst van de klachten, van belang dat ouders medicatie in huis hebben met een duidelijke instructie om een acute reactie na per ongeluk eten van het allergeen te kunnen behandelen.
• Een voedselallergie of coeliakie kan leiden tot financiële zorgen bij ouders, bijvoorbeeld door de kosten van speciale voeding en extra begeleiding [76].
• Een voedselallergie of coeliakie kan leiden tot verzuim van werk door ouders (door extra zorgtaken, door ziekenhuiscontroles of door overbelasting van ouders (vanwege angst of bezorgdheid)
   

Gezin:

• Het vermijden van het allergene voedingsmiddel kan betekenen dat dit voedingsmiddel ook uit het dieet van overige gezinsleden wordt geweerd, waardoor mogelijk de kans op het ontwikkelen van een primaire voedselallergie bij jongere kinderen in het gezin toeneemt.
• Wanneer sociale evenementen worden vermeden, kan dit voor andere gezinsleden betekenen dat zij hierin ook minder of niet participeren.
• Wanneer er sprake is van financiële zorgen (zie boven), dan hebben de overige gezinsleden hier ook last van.
• De angst die bij ouder en kind kan spelen over de voedselallergie kan z’n weerslag hebben op de relatie met de andere gezinsleden. 

De JGZ speelt een essentiële rol in het voorkomen van voedselallergieën bij kinderen, wat van groot belang is vanwege de hoge ziektelast.    

Bij de preventie wordt onderscheid gemaakt in:

• Primaire preventie: Deze is gericht op alle kinderen en heeft tot doel de kans op voedselovergevoeligheid te verminderen;
• Secundaire preventie: Deze gaat over het vroegtijdig opsporen en behandelen van voedselovergevoeligheid (zie verder in module ‘Signaleren’);
• Tertiaire preventie: Deze is erop gericht om verergering, complicaties of beperkingen te vermijden door behandeling (zie module ‘Begeleiden’)

1. Hoe en wanneer kan preventie van voedselallergieën plaatsvinden? Wat zijn gewenste en ongewenste effecten? 

JGZ-professionals kunnen anticiperende voorlichting over voedselallergie aan (aanstaande) ouders/verzorgers geven. Bij  een verhoogd risico op het ontwikkelen van IgE-gemedieerde voedselallergie (bijv. eczeem of een familiegeschiedenis van voedselallergie of atopie) is deze voorlichting nog belangrijker (zie ook bijlage ‘Praktische informatie voor ouders/verzorgers’).

Coeliakie kan niet worden voorkomen (primaire preventie). Daarom is secundaire preventie (het vroegtijdig opsporen en behandelen van coeliakie) van groot belang om de ziektelast bij kinderen te verminderen en complicaties zoals ondervoeding en groeiachterstand te voorkomen (zie module ‘Signaleren’).

Lactose-intolerantie kan niet worden voorkomen. Als er al sprake is van een lactose-intolerantie bij (zeer) jonge kinderen, dan is dit meestal secundaire lactasedeficiëntie en kan veroorzaakt worden door een beschadiging van het dunne darmslijmvlies, bijvoorbeeld bij een virale gastro-enteritis, giardiasis, koemelkallergie, coeliakie of na een chirurgische ingreep van de darm (zie Kennismodule). 

De JGZ heeft een belangrijke rol bij het signaleren van voedselovergevoeligheid of het risico daarop bij kinderen. Door aandachtig in te spelen op de zorgen van ouders/verzorgers en kinderen kunnen JGZ-professionals symptomen van voedselovergevoeligheid herkennen en gerichte vervolgstappen ondernemen, zoals het afnemen van een uitgebreide (voedings)anamnese, uitvoeren van lichamelijk onderzoek en, zo nodig testen of verwijzen voor verder onderzoek. 

In deze module komt aan bod het signaleren van (IgE- en niet-IgE-gemedieerde) voedselallergieën, lactose-intolerantie en coeliakie op basis van klachten en/of zorgen van ouders/verzorgers en kinderen. Echter, onderscheidt coeliakie zich van de rest doordat het een auto-immuunziekte is met vaak subtiele of afwezige klachten, waardoor het niet altijd op basis van symptomen herkend wordt. Dit vraagt ook een andere benadering dan bijvoorbeeld bij voedselallergieën.

1. Bij welke symptomen/aanwijzingen uit de (voedings)anamnese en lichamelijk onderzoek dient aan voedselallergie, voedselintolerantie of coeliakie gedacht te worden?  
2. Wanneer is een voedselprovocatietest geïndiceerd?
3. Waar (in het ziekenhuis, thuis of op de JGZ-locatie), hoe (open, dubbelblind) en door wie worden provocatietesten uitgevoerd? Wat zijn gewenste en ongewenste effecten?  
4. Welke adviezen worden in de diagnostische fase aan ouders meegegeven (bijvoorbeeld over borstvoeding, hypoallergene voeding)?

De zorgen van ouders of kinderen over voedselovergevoeligheid staan centraal. Iedere ouder die zich zorgen maakt over voedselovergevoeligheid bij hun kind, verdient hierbij zorgvuldige en passende aandacht van de JGZ-professional, waarbij effectief wordt ingegaan op de situatie en mogelijke oplossingen worden geboden. Dat geldt ook voor kinderen en jongeren die zelf aangeven klachten te hebben. Tijdens het consult bij de JGZ-professional, is er tijd nodig om het verhaal van de ouders en/of het kind zelf goed in kaart te brengen. De communicatie tussen professional en ouder(s)/verzorger(s) en kind(eren) is van groot belang, omdat ouders en kinderen zich door positieve aandacht en bejegening gehoord en begrepen voelen (zie Generieke module Gespreksvoering).

Een uitgebreide anamnese geeft zowel informatie over de klachten van het kind als handvatten voor de vervolgstappen (i.e. aanbieden van voedingsadviezen, uitvoeren van een voedselprovocatietest of verwijzen naar andere zorgverleners) (zie ook modules ‘Samenwerken en verwijzen’ en ‘Begeleiden). De symptomen die kinderen vertonen of ouders rapporteren geven daarnaast een inzicht in het mechanisme van het type voedselovergevoeligheid: voedselallergie (d.w.z. IgE- of niet-IgE-gemedieerd), voedselintolerantie of coeliakie (zie ‘Klinisch beeld’ in Kennismodule).

Deze module bevat informatie over de vervolgstappen na het vermoeden van een voedselallergie, vastgesteld op basis van de (voedings)anamnese en het lichamelijk onderzoek.

In dit hoofdstuk worden aanbevelingen gedaan voor het volgen van een koemelkvrij dieet.

Dieetzuigelingenvoeding, zoals intensief gehydrolyseerde voeding (eHF) of voeding op basis van vrije aminozuren (AA), wordt bij 5 specifieke indicaties vergoed door de zorgverzekeraar vanuit de basisverzekering. In Nederland verloopt de aanvraag voor vergoeding via het ZN-formulier “Verklaring dieetpreparaten”, die moet worden ingevuld door een jeugdarts, huisarts, kinderarts of diëtist. Bij een ernstige vorm van een voedselallergie kan alleen een kinderarts (MDL) een aanvraag doen voor AA-dieetzuigelingenvoeding.

Dit formulier is bedoeld om aan te tonen dat dieetvoeding medisch noodzakelijk is en dat alternatieven onvoldoende effectief zijn gebleken. Bij het invullen is het belangrijk om de juiste indicatie en onderbouwing te vermelden, bijvoorbeeld een positieve open voedselprovocatietest (OVP) onder begeleiding van arts of diëtist bij een vermoeden van milde niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie.

Voor zorgverleners is er een gebruikershandleiding beschikbaar die helpt bij het correct invullen van het formulier en het aanvragen van vergoeding. Deze handleiding geeft advies over indicaties, diagnostiek conform de huidige richtlijnen en dosering en duur van de dieetzuigelingenvoeding (zie “Gebruikershandleiding bij de ZN verklaring polymere, oligomere, monomere of modulaire dieetpreparaten”). De arts of diëtist dient elke 3 maanden de behoefte, het gewichtsverloop en het eventueel weer verdragen van het allergeen te evalueren. Het is wenselijk om de machtiging voor dieetzuigelingenvoeding te beperken in duur (bijvoorbeeld tot maximaal 3 maanden), zodat regelmatige herbeoordeling en tijdige herintroductie van melkbevattende voeding worden gestimuleerd.

Het is van belang dat zorgverleners én ouders goed geïnformeerd zijn over deze procedure, zodat vertraging in de behandeling, administratieve last bij zorgverleners en onnodige kosten worden voorkomen.

Dieetvoeding kan ook digitaal worden aangevraagd via een facilitair bedrijf, deze bedrijven hebben het ZN-formulier ingebouwd in de systematiek van aanmaken van een machtiging.

Voedselprovocaties bij de JGZ worden uitgevoerd alleen bij kinderen met vermoeden van milde niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie (na afgenomen anamnese), nadat is gebleken dat het koemelkvrije dieet een duidelijk positief effect heeft op de klachten [58][71][75]. Bij kinderen met ernstige reacties of een vermoeden van IgE-gemedieerde koemelkallergie wordt altijd verwezen naar de kinderarts voor verdere evaluatie en diagnostiek. De JGZ voert geen voedselprovocaties uit bij kinderen met vermoeden van IgE-gemedieerde koemelkallergie of FPIES.

Een (sterke) verbetering van de klachten op het eliminatiedieet is de eerste stap in de diagnostiek, maar is niet voldoende om een definitieve diagnose van niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie te stellen. Veel van de symptomen die hieraan worden toegeschreven, komen namelijk ook voor bij gezonde zuigelingen, wat het risico op overdiagnose vergroot. Bovendien worden veel van de symptomen (zoals krampen en spugen) ook in de tijd beter, dus verbetering betekent nog niet dat het koemelkafhankelijk was.

Uit onderzoek blijkt dat 74% van de zuigelingen op enig moment gastro-intestinale klachten vertoont die overeenkomen met de alarmsignalen volgens richtlijnen voor de diagnose van niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie (Vincent et al., 2021). Daarnaast waarschuwen Pajno en Szajewska (2020) dat een te ruime interpretatie van deze alarmsignalen kan leiden tot overbodige dieetrestricties, wat nadelige effecten kan hebben op de groei en voedingsstatus van het kind en tevens het risico op IgE-gemedieerde reacties verhoogt. Dit gebeurt vooral wanneer een allergie alleen op basis van alarmsymptomen wordt vermoed en niet door een voedselprovocatietest bevestigd wordt. Daardoor wordt bij een vermoeden van milde niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie voedselprovocatie uitgevoerd.

Er zijn twee vormen van voedselprovocatietest met koemelk: 

• Open voedselprovocatietest (OVP). Hierbij krijgt het kind in oplopende doses koemelk toegediend en worden de klachten geobserveerd: thuis of op locatie.
• Dubbelblinde placebogecontroleerd voedselprovocatie (DBPGVP): De DBPGVP wordt beschouwd als de gouden standaard voor de diagnose van koemelkallergie. Hierbij krijgt het kind (thuis of op locatie) in oplopende doses in twee sessies testvoeding met of zonder koemelk toegediend, waarbij noch de betrokken zorgverlener noch de ouders (en het kind) op de hoogte zijn wanneer de testvoeding koemelk bevat. Daarna worden de klachten voor een periode geobserveerd.
   

Een dubbelblinde placebogecontroleerd voedselprovocatie is essentieel voor het stellen van een diagnose van koemelkallergie (zie verder in “Dubbelblinde placebo gecontroleerd voedselprovocatietest”). Dit is vooral belangrijk bij milde niet-IgE-gemedieerde allergieën, waarbij symptomen subtiel en lastig te interpreteren kunnen zijn. Tijdens de herziening van de richtlijn in 2025 wordt de DBPGVP in de praktijk grotendeels door de kinderarts uitgevoerd (ook bij kinderen met vermoeden van milde niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie). Daarnaast is de DBPGVP is, zoals aanbevolen in de richtlijn uit 2014, in enkele JGZ-organisaties goed geïmplementeerd. Landelijk is dit echter niet het geval, voornamelijk door praktische belemmeringen. Er moet nader onderzocht worden of de DBPGVP, gegeven de randvoorwaarden, haalbaar is binnen de JGZ (zie verder in ‘Randvoorwaarden voedselprovocatietest bij de JGZ’). Het uitvoeren van een kosten-batenanalyse als onderdeel van het haalbaarheidsonderzoek is wenselijk.

Voor het verrichten van voedselprovocaties bij de JGZ is het van belang dat anamnestisch ernstige voedselallergieën, namelijk FPIES en IgE-gemedieerde koemelkallergie voldoende zijn uitgesloten. Een milde niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie geeft klachten, maar geen risico op ernstige klachten. Over het algemeen geldt dat als de jeugdarts of verpleegkundig specialist  het veilig acht om een OVP of herintroductie thuis te doen, er geen bijzondere veiligheidseisen zijn voor een DBPGVP op het bureau.

Ook is van belang om na te gaan hoe lang geleden de laatste blootstelling aan koemelk heeft plaatsgevonden. Bij kinderen met eczeem kan een langdurige volledige eliminatie van koemelk leiden tot sensibilisatie en daarna het ontstaan van een IgE-gemedieerde koemelkallergie. Hierover is weinig literatuur beschikbaar, dus een tijdsduur is niet exact vast te stellen, maar de ernst van het eczeem en de duur van de eliminatie zijn belangrijke risicofactoren voor het ontwikkelan van een IgE-gemedieerde reactie (zie ook ‘Samenwerken en verwijzen’). 

Om dit te voorkomen wordt aangeraden om een kind met milde niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie regelmatig te provoceren en tussendoor ook herintroductie te proberen met lagere hoeveelheden koemelk (zie module ‘Begeleiden’), zodat er regelmatige blootstelling blijft plaatsvinden.

Randvoorwaarden:

• Ervaren personeel: Hiervoor is het nodig dat de JGZ-professionals geschoold zijn in het verrichten van provocaties en in staat zijn om IgE-gemedieerde of ernstige niet-IgE-gemedieerde reacties tijdig te herkennen, zowel anamnestisch als in de praktijk, en zo nodig hulp in te schakelen. 
• Capaciteit: Een multidisciplinaire samenwerking tussen jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en kinderdiëtisten (met expertise op het gebied van voedselallergie) is nodig.
• Lokale afspraken: Er worden lokale afspraken gemaakt met de kinderartsen in het ziekenhuis in de regio over het opvangen van IgE-gemedieerde of ernstige niet-IgE-gemedieerde reacties. Daarnaast wordt het lokaal afgesproken wie bij late reacties (met name buiten kantooruren) het kind beoordeelt: jeugdarts, huisarts of spoedeisende hulparts.
• Geblindeerde testvoeding bij DBPGVP: Omdat speciale, gestandaardiseerde en gevalideerde provocatiekits met dieetzuigelingenvoeding niet meer beschikbaar zijn, dient de testvoeding te worden klaargemaakt door een onafhankelijke derde, volgens een vast recept passend bij de gebruikte voeding.
• Voldoende financiële vergoeding: Er dient structurele financiering beschikbaar te zijn voor de uitvoering van provocaties, inclusief personeelsinzet, materialen en nazorg.
• Heldere afspraken zijn nodig om aanspraak te maken op deze betaaltitel.  
• Beschikbare en geschikte ruimtes: De JGZ-locatie moet beschikken over geschikte ruimtes waar de provocatie plaats kan vinden, inclusief faciliteiten voor observatie.

Een open voedselprovocatietest (OVP) wordt, vanuit diverse praktische overwegingen bij de JGZ, eerst uitgevoerd wanneer de klachten aanzienlijk zijn verbeterd na een koemelkvrij dieet van 4 weken (bij een positieve OVP volgt een DBPGVP). Deze wordt ook uitgevoerd indien er geen direct mogelijkheid is om een DBPGVP binnen 3 maanden uit te voeren (zie aanbevelingen bij ‘Voedselprovocatietest koemelk’). 

De dubbelblinde placebo gecontroleerde voedselprovocatie (DBPGVP) wordt door internationale richtlijnen, zoals ESPGHAN en DRACMA, beschouwd als de gouden standaard voor de diagnostiek van koemelkallergie [109][130].

Bij een DBPGVP wordt het allergeen geblindeerd voor smaak, geur, textuur en uiterlijk (consistentie, kleur en vorm), waarbij de testvoeding stapsgewijs geïntroduceerd wordt. Daarnaast wordt in een aparte testsessie een placebo toegediend. Het actieve voedsel en de placebo moeten niet van elkaar te onderscheiden zijn, zodat zowel de ouders als de JGZ-professional niet weten welk product wordt getest. De volgorde van de sessies waarin de testvoeding of het placebo wordt toegediend, is willekeurig, om bias te minimaliseren. Door de blindering wordt subjectieve interpretatie van symptomen verminderd, waardoor de test een hogere diagnostische nauwkeurigheid heeft [95][134][137].

In 2007 heeft de Gezondheidsraad geadviseerd een eenvoudige dubbelblinde test te ontwikkelen voor de diagnostiek van koemelkallergie, die in milde gevallen ook op bij de JGZ kan worden toegepast. Een dergelijke test zou leiden tot minder instroom van zuigelingen in de 2e-lijns gezondheidszorg en tot minder zuigelingen die ten onrechte als ziek worden aangemeld en aangepaste voeding krijgen [92].

In 2012 is de transmurale Richtlijn Koemelkallergie tot stand gekomen, waarin dit advies is overgenomen en ondersteund met wetenschappelijke literatuur [114].

Op 1 januari 2015 is het standpunt 'Dubbelblinde Placebogecontroleerde Voedselprovocatietest (DBPGVP) bij een vermoeden van koemelkallergie in de 1e lijn' van het ZorgInstituut ingegaan. In het standpunt is geconcludeerd dat toepassing van de DBPGVP bij een vermoeden van koemelkallergie in de 1e lijn voldoet aan de criteria 'plegen te bieden' en de 'stand van de wetenschap en de praktijk'. Daarmee valt het onder de te verzekeren zorg van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Er is dus sindsdien een betaaltitel vanuit de Zorgverzekeraar [140].

In een aantal regio’s in Nederland is na het verschijnen van het standpunt uit 2015 de DBPGVP bij de JGZ geïmplementeerd in de dagelijkse zorg. Overigens is in de meeste regio’s waar de JGZ met de uitvoering is gestart, inmiddels weer gestopt.

In de praktijk bleek het echter om meerdere redenen lastig om de DBPGVP structureel binnen de JGZ volgens de destijds geldende richtlijn uit te voeren. Contracten met zorgverzekeraars komen vaak niet tot stand of de vergoeding is onvoldoende, waardoor financiering problematisch is. Daarnaast is er bij veel JGZ-organisaties sprake van onvoldoende personeel en capaciteit. Door de combinatie van een grote toestroom van kinderen en beperkte capaciteit lopen de wachtlijsten voor provocatie in sommige regio’s op tot vijf maanden of meer. Ook de vereiste aanwezigheid van medicatie tijdens de provocatie vormt een praktische belemmering. Verder bestaan er regionale verschillen in afspraken en werkwijzen, wat de standaardisatie bemoeilijkt.

In 2024 heeft de NVK een brief gestuurd naar de AJN waarin gevraagd wordt om een concreet perspectief op het wel uitvoeren van DBPGVP bij de JGZ.

Bij lactose-intolerantie staan de klinische symptomen uit de (voedings)anamnese en lichamelijk onderzoek op de voorgrond (zie ‘Klinisch beeld’ in Kennismodule). 

Bij een vermoeden van coeliakie op basis van de (voedings)anamnese en lichamelijk onderzoek, of bij aanhoudende zorgen van ouders/verzorgers, meent de JGZ passende vervolgacties.

Een groot aantal zorgverleners en instanties heeft een taak bij de preventie, signalering en behandeling van voedselovergevoeligheid. In deze module wordt de taak van de JGZ geschetst en de taak van andere zorgverleners en instanties. Ook worden er aanbevelingen gedaan over de samenwerking en de indicaties voor verwijzing naar andere zorgverleners.

Samenwerken

Met welke netwerkpartners werken JGZ-professionals samen bij (de preventie van) voedselovergevoeligheid?

Verwijzen

Door wie, wanneer en naar wie?

Het Landelijk Professioneel Kader (LPK) beschrijft hoe de JGZ het basispakket aanbiedt. Volgens het basispakket dienen voorlichting, advies, instructie en begeleiding plaats te vinden. Dit heeft tot doel de eigen kracht van ouders en jeugdigen te versterken en problemen te voorkomen. De JGZ heeft een rol in het identificeren van risicofactoren voor voedselovergevoeligheid (zoals een positieve familieanamnese voor voedselovergevoeligheid of eczeem), het monitoren van klachten en het aanbieden van passende begeleiding aan ouders en kinderen. De JGZ werkt nauw samen met andere zorgverleners (zoals kinderartsen, kinderdiëtisten, psychologen/orthopedagogen) en heeft de taak om bij voedselovergevoeligheid de zorg met hen af te stemmen of, indien nodig, passend te verwijzen.

Bij voedselovergevoeligheid kan de JGZ ook een brugfunctie vervullen richting school. Het is daarom belangrijk om samenwerking met scholen actief te zoeken en te onderhouden.

Het samenwerken met ouders/verzorgers is ook een belangrijke taak van de JGZ in het geval van voedselovergevoeligheid. De JGZ beschikt, door beperkte gegevensuitwisseling met andere zorgverleners, niet altijd over volledige informatie over voedselovergevoeligheid bij kinderen. Hierdoor kunnen ook de adviezen van de JGZ en andere professionals verschillen. Daarom is het van groot belang dat er open communicatie van beide kanten tussen de JGZ en ouders plaatsvindt, zodat zij zich serieus genomen en goed begeleid voelen (zie ook generieke module Gespreksvoering). Bij voedselovergevoeligheid dienen ouders/verzorgers voldoende geïnformeerd te zijn over het signaleringstraject en behandelmogelijkheden.

• Huisartsen

Huisartsen spelen een belangrijke rol in de eerste signalering en beoordeling van mogelijke voedselovergevoeligheid bij (jonge) kinderen. Zij zijn vaak het eerste aanspreekpunt voor ouders bij klachten. De huisarts kan op basis van de klachten en het klinisch beeld besluiten om naar de JGZ te verwijzen voor eliminatie en voedselprovocatie of naar de kinderarts of kinderdiëtist voor verdere diagnostiek en begeleiding.  Bij een vermoeden van coeliakie kan de huisarts serologisch onderzoek verrichten; de definitieve diagnose wordt gesteld door de kinderarts.

• Kinderartsen (zo nodig kinderartsen met aandachtsgebied kinderallergologie of kindermaag-, darm-, leverziekten (MDL), kinderarts-allergologen, kinder-MDL-artsen)

Kinderartsen kunnen (uitgebreide) onderzoeken verrichten bij een vermoeden van voedselovergevoeligheid, zoals voedselprovocatietesten, bloedonderzoeken of huidpriktesten en daarbij een diagnose vaststellen. Ook bij twijfel over de diagnose vanuit de JGZ kunnen kinderartsen betrokken worden. 

Bij kinderen met een vermoeden van ernstige voedselallergie (FPIES of IgE-gemedieerde voedselallergie) neemt de kinderarts het verdere begeleidingstraject over, na het afnemen van (voedings)anamnese door de JGZ.

Bij kinderen met een vermoeden van coeliakie of failure to thrive, begeleidt de kinderarts het verdere traject, nadat de JGZ de (voedings)anamnese heeft afgenomen en het lichamelijk onderzoek heeft uitgevoerd. De definitieve diagnose van coeliakie wordt door de kinderarts vastgesteld.

• Kinderdiëtisten      

De hulp van een kinderdiëtist kan (in het diagnostische en therapeutische proces van voedselovergevoeligheid) op verschillende momenten worden ingeroepen, zoals bij de advisering over vroege introductie van voedselallergenen, het afnemen van een voedingsanamnese of om ondersteuning te bieden tijdens de diagnostische en therapeutische eliminatiedieet [84]. 

1. Voedselallergie

• Bij ouders die een drempel ervaren bij de vroege introductie van voedselallergenen, bijvoorbeeld vanwege een familiaire aanleg voor IgE‑gemedieerde allergieën, kan begeleiding door een kinderdiëtist helpen om te voorkomen dat de introductie onnodig wordt uitgesteld.
• Bij (vermoeden van) voedselallergie ondersteunt de kinderdiëtist ouders/verzorgers gedurende het gehele traject [84]. Dit betreft onder meer begeleiding bij diagnostische eliminatiedieet, herintroductie van het voedselallergeen en de introductie van bijvoeding bij kinderen met een voedselallergie. 
  • Bij kinderen met milde niet‑IgE‑gemedieerde koemelkallergie kan zuivel stapsgewijs worden geherintroduceerd in het dieet van het kind, bijvoorbeeld m.b.v. de melkladder (zie module ‘Begeleiden’). De melkladder is één van de mogelijke methoden voor herintroductie van zuivel. Indien wordt verwezen naar een kinderdiëtist, bepaalt de kinderdiëtist welke herintroductiemethode het meest passend is voor het kind en het gezin.
• Daarnaast kan de kinderdiëtist adviseren over de praktische uitvoerbaarheid van het therapeutische dieet en het voorkomen van voedingstekorten, en kan hij/zij ondersteunen bij communicatie richting kinderopvang en school.
   

Hiervoor is verwijzing naar een kinderdiëtist met expertise op het gebied van voedselallergie nodig. In Nederland zijn kinderdiëtisten met specialisatie in de voedselallergie aangesloten bij DAVO (Diëtisten Alliantie Voedselovergevoeligheid) en NKD (Netwerk Kinderdiëtisten). Het verdient aanbeveling om patiënten naar een van de aangesloten diëtisten te verwijzen.

2.Coeliakie

Bij een kind met gediagnosticeerde coeliakie kan een kinderdiëtist met expertise op het gebied van coeliakie begeleiding aanbieden voor ondersteuning bij het volgen van het glutenvrij dieet, voorlichting en instructie (zie verder bij Nederlandse coeliakie vereniging (NCV)).

3.Lactose-intolerantie

Bij een langdurig verminderen of vermijden van lactose bij kinderen, kan een kinderdiëtist adviseren over geschikte alternatieven. Zo wordt gezorgd voor een volwaardig dieet bij het kind. 

(Kinder)psychologen/orthopedagogen

Een diagnose van voedselovergevoeligheid kan bij kinderen tot psychische klachten als angst, onzekerheid, somberheid en sociale isolatie leiden [120]. Vooral oudere kinderen en kinderen met ernstigere symptomen rapporteren vaak een verminderde levenskwaliteit [93]. Daarnaast kunnen ouders/verzorger van kinderen met een voedselovergevoeligheid ook met emotionele problemen kampen, zoals angst, zorgen en stress [76].

Een (kinder)psycholoog/orthopedagoog kan psychologische ondersteuning aan kinderen, ouders/verzorgers en het gezin aanbieden, wat deze problemen kan verminderen. De ondersteuning van een (kinder)psycholoog/orthopedagoog kan ook bijdragen aan het omgaan met voedselovergevoeligheid en het verbeteren van de kwaliteit van leven [98]. Interventies op basis van cognitieve gedragstherapie, uitgevoerd door een professional, kunnen effectief zijn voor kinderen en ouders/verzorgers met een voedselovergevoeligheid-gerelateerde angst en stress (zie ook JGZ-richtlijn ‘Psychosociale problemen’).

Bij een vermoeden van voedselovergevoeligheid worden de volgende acties voor de jeugdarts of verpleegkundig specialist aanbevolen.

JGZ-professionals hebben een rol in de begeleiding van kinderen en ouders/verzorgers ook nadat een diagnose van voedselovergevoeligheid gesteld is. Deze ondersteuning kan worden aangeboden zowel in de vorm van voedingsadviezen als monitoren van de groei en ontwikkeling van deze kinderen en het bieden van ondersteuning voor ouders/verzorgers. Voedingsadviezen omvatten adviezen bij het volgen van (langetermijn)eliminatiedieet/diëten, de stapsgewijze herintroductie van koemelk bij milde niet-IgE-gemedieerde klachten, en het starten met bijvoeding bij kinderen met voedselovergevoeligheid. 

1. Hoe kunnen JGZ-professionals (ouders van) kinderen met voedselovergevoeligheid begeleiden? 

De basisbehandeling van milde niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie en FPIAP bestaat uit koemelkeliminatie, tijdig en regelmatig voedselprovocatie en, wanneer mogelijk, volledige herintroductie van koemelk. Deze aanpak kan in samenwerking met een kinderdiëtist met expertise op het gebied van voedselallergie worden uitgevoerd (zie module ‘Samenwerken en verwijzen’).

Alle vaccins in het Rijksvaccinatieprogramma zijn veilig voor kinderen met koemelkallergie en kippenei-allergie [141]. Het vaccin tegen influenza zou bij sommige kinderen met ernstige IgE-gemedieerde kippenei-allergie een allergische reactie kunnen veroorzaken en wordt in dat geval alleen in overleg met de huisarts/kinderarts gegeven [142]. Het geven van vaccins tegen gele koorts en rabiës bij kinderen met IgE-gemedieerde kippenei-allergie dient altijd te worden overlegd met de behandelend kinderarts. Die kan beoordelen of het vaccin bij de GGD of klinisch (in het ziekenhuis) toegediend kan worden.

De begeleiding van kinderen met lactose-intolerantie kan plaatsvinden in de 0e en 1e lijn.

Coeliakie is niet te voorkomen (zie module ‘Preventie’) en niet te genezen. De enige effectieve behandeling is een strikt glutenvrij dieet, dat levenslang gevolgd moet worden, onder begeleiding van een gespecialiseerde diëtist van het Diëtisten Informatie Netwerk Coeliakie (DINC) [48]. Deze behandeling is gericht op het verminderen van klachten, het herstellen van de darmwand en het voorkomen van langetermijncomplicaties. 

De medische follow up van kinderen met coeliakie is een taak van specialisten werkzaam in de 2e en 3e lijn. 

Zowel de coeliakie diagnose als het volgen van een levenslang dieet kan (psycho)sociale gevolgen hebben voor het kind en voor de ouders/het gezin (zie Kennismodule). De JGZ kan hierbij een belangrijke ondersteunende rol spelen zowel voor ouders/verzorgers van, als voor kinderen en jongeren met coeliakie.

Alle bijlagen zijn via ‘Materialen’ te downloaden als pdf.

Bij de (voedings)anamnese wordt specifiek ingegaan op (zie ook bijlage ‘Signaleren van voedselovergevoeligheid’):

Voedselallergie (en intolerantie)

• Type symptomen en ernst: Wat zijn de symptomen (bijv. jeuk aan lippen en mond, zwelling, rode bultjes op de huid, luchtwegklachten (piepen, benauwdheid), buikpijn, diarree, misselijkheid, etc.)? Zijn ze mild, matig of ernstig? (volg Tabel 2- Voedselallergieën (IgE en niet-IgE-gemedieerd) uit de Kennismodule)
• Snelheid ontstaan symptomen: Hoe snel zijn de symptomen ontstaan na het eten  – onmiddellijk, binnen een paar minuten tot 2uur, binnen 4uur of langer? Zijn ze spontaan overgegaan?
• Voeding: Wat is het type voeding (borst- en/of flesvoeding)? Eet het kind ook vaste voeding? Wat is de typische dagelijkse inname en voedingsmiddelen die zonder gevolgen worden geconsumeerd? 
   

Let op: Koemelkallergie en kippenei-allergie bij kinderen die uitsluitend borstvoeding krijgen is erg zeldzaam. Daarom is het is belangrijk om eerst de differentiaaldiagnose grondig na te gaan.

• Verdachte voedingsmiddelen: Bij welk voedingsmiddel zien ouders symptomen?
  • Als er veel voedingsmiddelen worden genoemd, bedenk dan eerst of hetzelfde allergeen (bijvoorbeeld koemelk) in verschillende vormen in de voedingsmiddelen terugkomt. Als de klachten niet zijn terug te voeren op een specifiek allergeen is de kans groot dat de klachten een andere oorzaak hebben. 
  • De kans op reacties op andere voedingsmiddelen via de borstvoeding is nog kleiner.

Er wordt ook gevraagd naar:

• Hoeveelheid voedsel: Hoeveel van het ingenomen voedsel veroorzaakte de symptomen – een hapje/theelepeltje of een hele portie? Is er sprake van leeftijdsadequate dosis/is er geen sprake van overvoeden?
  • Bij zuigelingen wordt ook de drinktechniek in kaart gebracht, omdat er vaak sprake is van overlap in symptomen. Denk hierbij aan bijvoorbeeld reflux, spugen, buikkrampen, overmatig huilen, etc., Hierbij kan de hulp van een (kinder)dietist, lactatiekundige of prelogopedist worden ingeroepen.
• Soort huidreacties: 
  • Geïsoleerde roodheid rond de mond is veel voorkomend (met name bij zure producten zoals tomaat en mayonaise) en geen allergie. 
  • Ook een lokale huidreactie bij huidcontact met een allergeen komt veel voor (vooral bij kinderen met eczeem) en staat los van een voedselallergie. 
  • Het is van belang om hierbij goed onderscheid te maken tussen eczeem (geen symptoom van IgE-gemedieerde voedselallergie, wel extra reden voor adviezen rond vroegintroductie) en urticaria (kan een symptoom zijn van IgE-gemedieerde voedselallergie; mits het ontstaat consequent binnen 2 uur na inname van het verdachte voedingsmiddel en verdwijnt binnen een dag). Foto’s van ouders en het tijdsbeloop kunnen hierbij helpen.   
• Behandeling van eerdere reacties: Is er allergiemedicatie gegeven en was dit effectief? Zijn er andere medicijnen toegediend?
• Reproduceerbaarheid van reacties: Treedt de reactie elke keer op na inname van hetzelfde voedingsmiddel? 
  • Bij de vraagstelling niet-IgE gemedieerde koemelkallergie bij zuigelingen is van belang zorgvuldig na te gaan of er een relatie is tussen inname van koemelk en klachten bij het kind. De anamnese is het meest suggestief als de onrust en gastro-intestinale klachten pas begonnen toen het kind overging van borstvoeding op flesvoeding. Bedenk dat bij alle zuigelingen met excessief huilen slechts bij maximaal 5% een medische oorzaak wordt gevonden en bij slechts een deel daarvan is niet-IgE gemedieerde koemelkallergie de oorzaak. Ga dus uitgebreid andere oorzaken (psychosociale factoren, overvoeden, niet responsief voeden) die een rol kunnen spelen bij onrust en huilen bij zuigelingen) na (zie ook JGZ-richtlijn ‘Excessief huilen’).
• Eerdere voedseleliminatie: Is er eerder een voedselallergie vastgesteld of is er eerder een eliminatiedieet gevolgd en zo ja, wat was het resultaat?
• Huidige voedseleliminatie: Zijn er voedingsmiddelen die om persoonlijke, religieuze, dierenwelzijn of culturele redenen, vanwege het vermoeden van een allergie of met de (onjuiste) gedachte ter preventie van allergie vermeden worden?
• Medische geschiedenis: Is er sprake van eczeem, seizoensgebonden of het hele jaar door allergische rhinitis en astma?
• Familiegeschiedenis: Heeft een van de ouders en/of broers of zussen een voedselallergie of atopische aandoeningen (astma, hooikoorts, eczeem)?
   

N.B. Het is belangrijk om in de anamnese na te gaan of het beeld past bij een van de ziektebeelden en of de klachten in relatie staan tot de inname van een allergeen en zonder andere verklaring (zie Tabel 1 – Voedselallergieën (IgE- en niet-IgE-gemedieerd in Kennismodule).

N.B. Geen enkel symptoom is specifiek voor de diagnose van voedselallergie. Denk vooral aan voedselallergie bij één of meer passende symptomen en als er een anamnestisch verband is met de inname van een allergeen.      

N.B. Koorts is geen symptoom van een voedselallergie. Het optreden van koorts is juist een aanwijzing om voedselallergie als oorzaak van de klachten uit te sluiten. In dat geval moet worden gedacht aan andere onderliggende oorzaken, zoals een virale of bacteriële infectie.

Coeliakie

• Coeliakie kan zich met typische gastro-intestinale klachten manifesteren, maar vaker zijn het veel subtielere symptomen, ook in de vorm van extra-intestinale klachten, of zelf asymptomatisch, waardoor het lastig is de ziekte te herkennen (zie Kennismodule). Vraag in de anamnese specifiek naar:
  • Aanwezigheid van klachten (na introductie van gluten in de voeding);
  • Aanwezigheid van coeliakie in de familie (eerstegraads of tweedegraads);
  • Aanwezigheid van auto-immuunziekten of bepaalde syndromen bij het kind/in de familie (type-1 diabetes mellitus, schildklierlijden, leveraandoeningen, Down syndroom, Turner syndroom, Williams-Beuren syndroom);

Hoewel alle auto-immuunziekten een zekere band hebben met coeliakie is coeliakiescreening, ongeacht de aanwezigheid van klachten, bij de bovenstaande gevallen zinvol [49][96][117]. Hierbij wordt verwezen voor serologisch onderzoek en diagnose naar de kinderarts (zie module ‘Samenwerken en verwijzen’).

Voedselovergevoeligheid

• Oefenhapjes, het Voedingscentrum
• Voedselallergie, Thuisarts.nl
• Voedselallergie, Stichting Voedselallergie     
• Voedselallergie of intolerantie bij mijn baby, het Voedingscentrum
• Koemelkallergie (niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie), Kind bij de Dokter
• Introductieschema’s ter preventie van voedselallergie:
  • 3-staps introductieschema’s, DAVO 
    Voorzichtiger schema’s:
  • Introductieschema pinda
  • Introductieschema kippenei

Lactose-intolerantie 

• Lactose-intolerantie, Thuisarts.nl
   

Coeliakie

• Alles voor een glutenvrij leven, Nederlandse coeliakie vereniging  (NCV)
• Coeliakie bij kinderen, Kind bij de Dokter
• Coeliakie, Thuisarts.nl
• Coeliakie, Cyberpoli

Deze richtlijntekst is gebaseerd op de JGZ-richtlijn 'Voedselovergevoeligheid', gepubliceerd in 2014. In 2025 is de richtlijn herzien door het TNO-projectteam. Gedurende het gehele herzieningsproces zijn leden van de Cluster-subgroep en Cluster-kerngroep nauw betrokken geweest via plenaire bijeenkomsten en schriftelijke feedbackrondes, waarbij hun opmerkingen en suggesties zijn verzameld en verwerkt in de richtlijnmodules. 

Cluster-subgroep

Bij de formatie van de werkgroep is gelet op een goede balans tussen wetenschappers, inhoudelijke experts en uitvoerende JGZ-professionals. 

Naast de subgroep is schriftelijk feedback op de richtlijnmodules ontvangen van Caroline Meijer-van Boekel (kinderarts MDL), met focus op het onderwerp coeliakie, en DAVO (Diëtisten Alienatie VoedselOvergevoeligheid), met focus op voedselallergie.

Vanuit TNO zijn daar de volgende mensen bij aangesloten:

• Alyanne Boon, projectleider bij TNO
• Hristiyanna Ivanova, onderzoeker, richtlijnontwikkelaar
• Caren Lanting, arts-epidemioloog, richtlijnontwikkelaar/ richtlijnmethodoloog 

Cluster-kerngroep

De Cluster-kerngroep bestond alleen uit JGZ-professionals die betrokken waren bij het herzien van de verschillende richtlijnen binnen het cluster ‘Voeding en groei’.

Klankbordgroep

De klankbordgroep binnen het cluster ‘Voeding en groei’, samengesteld uit aanpalende beroepsgroepen, was verantwoordelijk voor het bewaken van de implementatie-aspecten voor alle richtlijnen binnen het cluster.

Bij de herziening van de richtlijn in 2025-2026 is rekening gehouden met het cliëntenperspectief. De oudervertegenwoordiger bij het cluster “Voeding & Groei” was actief betrokken bij de vergaderingen en heeft schriftelijk feedback gegeven op alle richtlijnmodules.

Daarnaast werd een focusgroep georganiseerd voor het cluster ‘Voeding & Groei met acht deelnemers, allen ouders van kinderen (van pasgeborenen tot kinderen van 12 jaar). De deelnemers waren werkzaam in een breed scala aan sectoren. De meerderheid was hoogopgeleid en actief in beroepen met een maatschappelijke, wetenschappelijke of educatieve inslag.

Ouders gaven aan dat de introductie van voedingsmiddelen zoals ei en pinda meestal besproken werd tijdens consulten bij de jeugdgezondheidszorg, maar dat andere allergenen zoals koemelk, noten of gluten zelden aan bod kwamen. Veel ouders ontdekten zelf wanneer en hoe ze deze producten konden introduceren, vaak op basis van eigen onderzoek of advies van anderen. Er was behoefte aan een duidelijk overzicht van alle relevante allergenen, inclusief informatie over het juiste moment van introductie en waar je op moet letten bij mogelijke reacties.

Daarnaast wilden ouders meer informatie over hoe allergische reacties eruit kunnen zien en hoe je als ouder moet handelen. Dit werd als belangrijk ervaren, omdat reacties per kind sterk kunnen verschillen en ouders zich hierin vaak onzeker voelen.

De consulten bij de JGZ werden als relatief kort ervaren, waardoor er weinig ruimte was om uitgebreid op voeding in te gaan. Ouders gaven aan dat zij daarom regelmatig aanvullende informatie zochten via andere bronnen, zoals het Voedingscentrum, apps zoals Solid Starts, of via een diëtist op eigen initiatief. Er werd geopperd dat het helpend zou zijn als belangrijke informatie over voeding en allergenen ook op papier of in het groeiboekje wordt meegegeven. Zo kunnen ouders het thuis rustig nalezen en zich beter voorbereiden op de introductie van nieuwe voedingsmiddelen.

In een latere fase van de richtlijnontwikkeling werden twee focusgroep georganiseerd om de herziene aanbevelingen aan ouders en jeugdigen voor te leggen. 

Ouders/verzorgers

De focusgroep bestond uit vijf ouders van kinderen tussen de 1,5 en 13 jaar oud, afkomstig uit diverse beroepssectoren.

De aanbevelingen werden over het algemeen als duidelijk en toepasbaar beoordeeld. Tijdens het gesprek kwam naar voren dat ouders behoefte hebben aan ondersteuning bij het introduceren van allergenen wanneer hun kind deze weigert te eten, bijvoorbeeld een hapje ei. Ouders gaven aan dat het helpend zou zijn als uitgelegd wordt dat het allergeen ook op een alternatieve manier kan worden aangeboden, bijvoorbeeld verwerkt in een ander voedingsmiddel.

Daarnaast bleek dat ouders ondersteuning nodig hebben bij het uitleggen aan hun kind met voedselallergieën wat het wel en niet mag eten. Ook gaven zij aan dat zij handvatten missen om stress te beheersen wanneer hun allergische kind niet onder hun directe toezicht is, zoals bij de kinderopvang of bij familie.

Deze punten zijn, waar mogelijk, verwerkt in de herziene richtlijn. Daarnaast zijn er begeleidingsmogelijkheden opgenomen, zoals het passend verwijzen naar andere zorgverleners, met oog voor de beperkte tijd en capaciteit binnen de JGZ.

Jeugdigen

De focusgroep bestond uit zeven jongeren in de leeftijd 13-19 jaar.

De jongeren gaven aan dat voorlichting en advies in begrijpelijke termen aan hen moet worden overgebracht. Termen zoals “zuivelconsumptie” worden als lastig te begrijpen ervaren door de jongere deelnemers. Ze gaven de voorkeur aan voorbeelden van wat ze wel en niet mogen eten met lactose-intolerantie en waarop ze moeten letten. Er werd positief gereageerd op het advies om melkconsumptie te verspreiden en op praktische tips voor het vervangen van melkproducten.

De jongeren benadrukten dat ze uitleg nodig hebben voordat ze verwezen worden naar een specialist, bijvoorbeeld een orthopeed, omdat het voor hen niet vanzelfsprekend is welk ondersteuning de specialist zal aanbieden. Ze zien veel waarde in het contact met een patiëntenvereniging en lotgenoten: dit helpt hen om zich minder alleen te voelen en biedt ruimte om ervaringen en persoonlijke tips uit te wisselen.

Daarnaast vinden jongeren het belangrijk dat ouders handvatten krijgen om hen beter te ondersteunen. Bij coeliakie moeten ouders het gesprek met school aangaan, zodat er rekening wordt gehouden met het aangepaste dieet van het kind.

Deze punten zijn, waar mogelijk, verwerkt in de herziene richtlijn. Er is aandacht voor praktische adviezen en psychosociale ondersteuning, inclusief verwijzing naar verenigingen en lotgenotencontact.

Deze richtlijntekst is gebaseerd op de JGZ-richtlijn ‘Voedselovergevoeligheid’, gepubliceerd in 2014. In de periode januari–maart 2025 is de kennismodule herzien op basis van recente overzichtsartikelen en de kennis en praktijkervaring van de subgroep en clusterkerngroep binnen het cluster ‘Voeding en groei’. De modules Preventie, Signaleren, Samenwerken en verwijzen, en Begeleiden zijn vervolgens herzien tussen april en december 2025, op grond van actueel wetenschappelijk bewijs (zie ‘Methoden systematische review’) en de expertise die door de subgroep is ingebracht.

De conceptteksten zijn opgesteld door het projectteam van TNO, in samenwerking met leden van de subgroep die specifieke expertise hebben op het gebied van voedselovergevoeligheid bij kinderen.

De richtlijn ‘Voedselovergevoeligheid’ behandelt drie verschillende onderwerpen die zowel qua oorzaak als aanpak van elkaar verschillen: voedselallergie, voedselintolerantie en coeliakie. Binnen het herzieningsproces is prioriteit gegeven aan voedselallergie (zowel IgE- als niet-IgE-gemedieerd), vanwege de prevalentie bij kinderen ten opzichte van de andere onderwerpen en het potentieel voor ernstige gezondheidscomplicaties. De nadruk van deze richtlijn ligt primair op het systematisch handelen bij milde niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie, omdat het zorgtraject, mist aan randvoorwaarden voldaan is, volledig binnen de Jeugdgezondheidszorg (JGZ) kan worden uitgevoerd. Voor het handelen bij ernstig niet-IgE-gemedieerde en IgE-gemedieerde voedselallergieën wordt verwezen naar de kinderarts. Daarnaast is er ook aandacht besteed aan het signaleren en opvolgen van kinderen met lactose-intolerantie en coeliakie.

Ten opzichte van de richtlijn uit 2014 is er in deze herziening meer aandacht voor coeliakie, met name voor het signaleren en de vervolgstappen bij een vermoeden ervan. Dit onderdeel is aangevuld op basis van de beschikbare kennis en expertise binnen de subgroep en relevante overzichtsartikelen. Om de expertise binnen de subgroep te versterken is voor het onderdeel van coeliakie een kinderarts MDL aangesloten. Voor het onderwerp coeliakie is binnen dit herzieningstraject geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd.

Voor deze richtlijn is de standaard herzieningstermijn van vijf jaar van toepassing.

Oriënterend literatuuronderzoek

In het kader van de herziening van modules Preventie, Signaleren en Begeleiden is gestart met oriënterend literatuuronderzoek. Startpunt voor de search was de JGZ-richtlijn ‘Voedselovergevoeligheid’ uit 2014. In eerste instantie werd gezocht naar (inter)nationale evidence-based richtlijnen en systematische reviews. Daarnaast werd in een aparte search gezocht naar artikelen over het perspectief van ouders en jeugdigen m.b.t. dit onderwerp. Aan de hand van de resultaten van dit literatuuronderzoek oriënteerden de richtlijnontwikkelaars zich op het richtlijnonderwerp.

Specifiek literatuuronderzoek

Vervolgens werd een specifieke systematische zoekactie uitgevoerd aan de hand van door de subgroep vastgestelde uitgangsvragen (zie Uitgangsvragen in modules Preventie, Signaleren en Begeleiden) met als doel het vinden van wetenschappelijk literatuur om deze vragen te beantwoorden. Op basis van de uitgangsvragen werden twee PICO’s gemaakt (zie Zoekstrategie). Zoekstrategieën die eerder door anderen zijn gebruikt in systematische reviews diende als voorbeeld. 

Hiërarchische aanpak

Stap A Met het oog op efficiëntie werd hiërarchisch gezocht. Dat wil zeggen: allereerst uitgaande van bestaande geaggregeerde literatuur (bijvoorbeeld andere evidence-based richtlijnen, systematische reviews en meta-analyses)

Stap B Als dit niet genoeg opleverde of als de gevonden literatuur niet toepasbaar was in Nederland of de JGZ, werd de search uitgebreid met RCTs en observationeel.

Stap C Ten slotte werd ook leden uit de clusterwerkgroep gevraagd om literatuur aan te leveren die buiten de selectie is gevallen. Vervolgens heeft het projectteam sleutelpublicaties en andere relevante aangeleverde artikelen doorgenomen om te zien of er nog belangrijke artikelen ontbreken (‘sneeuwbalmethode’)

Stap D Bij onvoldoende onderzochten methoden of onderwerpen werd uitgegaan van in de clusterwerkgroep beschikbare kennis en praktijkervaring.

Stap E Er is ook gezocht in twee interventiedatabases – Databank Effectieve Jeugdinterventies en Loketgezondleven. 

Op basis van de vastgestelde uitgangsvragen (zie Uitgangsvragen in modules Preventie, Signaleren en Begeleiden) zijn twee PICO’s opgesteld. Met PICO 1 werd gezocht naar methoden en interventies om voedselovergevoeligheid bij kinderen te voorkomen en/of behandelen. PICO 2 werd ingezet om een overzicht te krijgen in de manieren waarop JGZ-professionals voedselovergevoeligheid of de risico’s daarvan bij kinderen en jongeren kunnen signaleren.

PICO 1

PICO 2

De reviewers selecterden de studies in vier fases:

1. De eerste selectie vond plaats op grond van titel en abstract
2. De tweede selectie vond plaats na het lezen van de full-tekst 
3. Vanwege de brede PICO werd een beperkt aantal reviews (met meta-analyses) worden geïncludeerd die het grootste gedeelte van de populatie en interventies/screeners dekken, rekening houdend met beschikbaarheid in de Nederlandse situatie of de mogelijkheid om dit in te kunnen voeren. 
4. Individueel onderzoek (met voorkeur voor studies die in Nederland zijn uitgevoerd en in de JGZ) werd slechts gebruikt bij gebrek aan up-to-date (systematische) reviews.
    

De selectiecriteria berustten op:

• Inhoudelijke criteria: onderverdeeld in patiënten (P), interventies (I), gewenste vergelijkingen (C) en uitkomsten (O).
• Publicatieperiode: 2015-2024.
• Publicatie taal: Engels en Nederlands.
• Methodologische criteria: Deze zijn afhankelijk van de uitgangsvraag (gericht op preventie, diagnostiek, interventie, prognose, etiologie, etc.). Voor interventie vragen wordt bijvoorbeeld in eerste instantie gezocht naar systematische reviews/meta-analyses (van RCTs) omdat hier de minste kans is op vertekening. Voor etiologische en diagnostische vragen is een observationeel onderzoeksdesign meestal meer van toepassing.
• Praktische uitvoering: interventies, methoden of instrumenten die in Nederland beschikbaar zijn (e.g. vertaald en/of materialen beschikbaar).
• Praktische uitvoering: interventies, methoden of instrumenten die binnen de JGZ toepasbaar en uitvoerbaar zijn.

Om de kwaliteit van de uitkomst in te schatten werd GRADE gebruikt. De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde literatuur uit het literatuuronderzoek (a.d.h.v. PICO 1 en PICO 2) werd beoordeeld:

• De richtlijnontwikkelaars bepaalden de methodologische kwaliteit van reviews met de AMSTAR2 en gebruikten de kwaliteitsbeoordeling van het individueel onderzoek die in de richtlijn wordt toegepast [151].
• De richtlijnontwikkelaars bepaalden de methodologische kwaliteit van narratieve reviews aan de hand van SANRA [147].
• De richtlijnontwikkelaars bepaalden de methodologische kwaliteit van RCT’s aan de hand van de Cochrane Risk of Bias Tool (RoB 2) [149].

Figuur 1 – Prisma flowchart, PICO 1 [150]

Figuur 2 – Prisma flowchart, PICO 2 [150]