De jeugdgezondheidszorg (JGZ) biedt preventieve gezondheidszorg volgens het basistakenpakket (ministerie van VWS, 2003). De JGZ krijgt veel vragen over voeding, eetgedrag en groei.

Kader

Aandacht voor een gezonde ontwikkeling is een integraal onderdeel van de jeugdgezondheidszorg (JGZ). Het is het centrale thema waarbinnen voedings- en opvoedingsadviezen een belangrijke rol spelen. De JGZ kan door haar grote bereik, de longitudinale werkwijze en de aanwezige kennis op het gebied van voeding, groei en ontwikkeling een belangrijke bijdrage leveren aan de preventie van ongezonde voedingspatronen en
verstoord eetgedrag. 

Bij het merendeel van de jeugd die op consult komt bij de JGZ zullen de voeding en het eetgedrag normaal zijn. De JGZ geeft voedingsadviezen en informeert ouders over het eetgedrag in relatie tot de normale ontwikkeling van het kind. Echter, de JGZ krijgt ook te maken met eetproblemen en eetstoornissen. Daarnaast is het algemene voedingspatroon van de jeugd in Nederland niet optimaal. Dit kan leiden tot deficiënties en/of overgewicht, met de nodige gevolgen. Door bovenstaande problemen vroeg te signaleren, gericht te verwijzen en het geven van voorlichting en advies kan aanzienlijke gezondheidswinst behaald worden.

In het kader van de ontwikkeling van de richtlijn ‘Voeding en eetgedrag’ werd nauw samengewerkt met zowel de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) als het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie.

• Parallel aan de JGZ-richtlijn ontwikkelde de NVK een richtlijn met handvatten voor de kinderarts bij de diagnostiek en behandeling van voedings- en eetproblemen: richtlijn ‘Signalering van somatische oorzaken van afwijkend voedingsgedrag bij kinderen’, NVK, 2012 (www.nvk.nl).
• De JGZ-richtlijn Voeding en eetgedrag sluit aan bij de multidisciplinaire richtlijn ‘Eetstoornissen’ voor de diagnostiek en behandeling van eetstoornissen bij kinderen en jongeren van 0-18 jaar in de GGZ (2005), en het protocol ‘Eetstoornissen bij jonge kinderen (0-10 jaar)’ van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie (www.kenniscentrum-kjp.nl).

1.1 Preventie 

Men onderscheidt preventie op drie niveaus. Naar gelang de focus van preventie wordt gesproken over:

• Primaire preventie: richt zich op gezonde mensen. Doel is het voorkomen van gezondheidsproblemen, ziekte of een ongeval.
• Secundaire preventie: richt zich op het vroegtijdig ontdekken van problemen. De bedoeling daarbij is om de gevolgen van de problemen zo veel mogelijk te beperken.
• Tertiaire preventie: richt zich op individuen met reeds bekende problemen. Deze vorm van preventie houdt in dat ouders, kinderen en jongeren worden begeleid om problemen te verminderen en om te voorkomen dat klachten verergeren. In programma’s voor preventie van overgewicht en obesitas wordt een aangepaste indeling gehanteerd, namelijk: universele preventie (gericht op de algemene bevolking), selectieve preventie (richt zich (ongevraagd) op groepen met een verhoogd risico), geïndiceerde preventie (richt zich op individuen met overgewicht) en zorggerelateerde preventie (gericht op individuen met obesitas).
   

De richtlijn “Voeding en eetgedrag” beoogt een leidraad te zijn voor het handelen van professionals in de JGZ tijdens hun momenten van contact met individuele kinderen, jongeren en/of hun ouders/verzorgers. De JGZ kan met behulp van deze richtlijn beter de grens tussen normale voeding en normaal eetgedrag en afwijkende voeding en afwijkend eetgedrag inschatten, zodat zij op hun beurt ouders eenduidig kan adviseren over voeding en eetgedrag vanaf de geboorte tot de leeftijd van 18 jaar. , met een uitloop naar 23 jaar. 

Deze richtlijn beschrijft het meest wenselijke beleid, gebaseerd op recente wetenschappelijke inzichten. Een belangrijk aandachtspunt is het toenemende aantal jeugdigen in Nederland dat van niet-westerse migratieachtergrond afkomst is. Deze groep, maar ook anderen (o.a. vegetariërs, veganisten, antroposofen), hebben eigen voedingspatronen en eetgewoonten. In de richtlijn wordt ook aandacht geschonken aan gezondheidseffecten van cultureel bepaald of ideëel eetgedrag.

De richtlijn is primair ontwikkeld voor beroepsbeoefenaren in de JGZ. Dit zijn artsen, verpleegkundigen en doktersassistenten.

In het kader van de preventie van ongezonde voedingspatronen en verstoord eetgedrag werkt het JGZ-team samen met of verwijst naar de huisarts, kinderarts, kinderdiëtist, prelogopedist, kinderfysiotherapeut, medewerker van peuterspeelzalen en kinderdag-verblijven, videohometrainer, gedragswetenschapper, psycholoog en kinder- en jeugdpsychiater. Verwijzing naar een aantal van deze professionals kan plaatsvinden binnen de Centra voor Jeugd en Gezin (CJG). Verwijzing naar een kinderarts of de GGZ door een jeugdarts kan rechtstreeks, maar dit is nog niet in alle organisaties mogelijk. In dat geval wordt naar de huisarts verwezen. Rechtstreeks verwijzen naar een kinderdiëtist¹ of prelogopedist² is wel altijd mogelijk.

Voor aanpalende beroepsbeoefenaren kan de richtlijn een aanvulling zijn op de eigen richtlijnen en/of protocollen.

^{1 Hieronder wordt in deze richtlijn verstaan: een diëtist met specifieke deskundigheid op het gebied van werken met kinderen en met ervaring met voedings- en dieetadvisering aan kinderen en hun ouders/ verzorgers.}

^{2 In deze richtlijn wordt gesproken over de prelogopedist. Binnen de logopedie zijn er logopedisten die zich extra hebben geschoold op het gebied van de preverbale logopedie. Dit houdt in het begeleiden, adviseren en behandelen bij eet- en drinkproblemen bij kinderen. Deze logopedisten worden preverbale logopedist genoemd, afgekort prelogopedist. Dit is geen officiële titel. Bij voedings- en eetproblemen kan een preverbale logopedist ingeschakeld worden. Ook allround logopedisten kunnen en mogen eet- en drinkproblemen bij kinderen behandelen.)}

De belangrijkste taken van de JGZ op het gebied van voeding, eetgedrag en eetpatronen zijn:

• Het volgen van de groei, ontwikkeling en gezondheid.
• Voorlichting geven over gezonde voeding, een gezond voedingspatroon en leeftijdsadequaat eetgedrag en het stimuleren van ouders/verzorgers in het opbouwen van een gezond eetpatroon, hierbij rekening houdend met diverse eetculturen.
• Het geven van pedagogische adviezen om eetproblemen te voorkomen.
• Het vroegtijdig signaleren en gericht verwijzen bij een (dreigende) voedingsstoornis of een (dreigende) eetstoornis.
• Advisering en begeleiding op het gebied van voeding, voedingspatroon en voedingstechniek om voedingsproblemen en verstoord eetgedrag te voorkomen of te beperken.

Gegevens worden geregistreerd in het Digitaal Dossier Jeugdgezondheidszorg (DD JGZ).

Onderstaande onderwerpen vallen buiten het kader van de huidige richtlijn, meestal omdat er een aparte richtlijn over is verschenen of binnenkort gaat verschijnen. Alle JGZ-richtlijnen zijn te vinden op de website van het NCJ:

• Overgewicht en obesitas zijn veelvoorkomende problemen. De preventie van overgewicht komt in deze richtlijn beperkt aan de orde. De rol van de JGZ hierbij wordt uitgebreider besproken in de JGZ-richtlijn “Overgewicht”.
• Borstvoeding. Hiervoor verwijzen we naar de multidisciplinaire richtlijn ‘Borstvoeding’.
• Voedselallergie. Hiervoor verwijzen we naar de JGZ-richtlijn “Voedselovergevoeligheid”. 
• Pedagogische begeleiding wordt uitgebreider behandeld in de JGZ-richtlijn ‘Opvoedondersteuning’. 
• Mictie en defecatie. Zie verder JGZ-richtlijn “Zindelijkheid”.

Kernpunten

• Een gezond voedingspatroon houdt in dat voedselinname niet te veel of te weinig is (energie-inname in balans met het energieverbruik) en dat de voedingssamenstelling (m.b.t. belangrijke voedingsstoffen) is zoals aanbevolen door de Richtlijnen goede voeding van de Gezondheidsraad. 
• Een gezond eetgedrag is ook een onderdeel van een gezond voedingspatroon. Vanaf de geboorte is aandacht voor het aanleren van gezond eetgedrag een belangrijk aspect van de voedingsadvisering. Leren eten is een ontwikkelingsproces dat plaatsvindt in een complex samenspel van biologische factoren (o.a. erfelijke en fysiologische factoren), psychologische factoren (o.a. kwaliteit van het contact tussen ouder en kind, voorbeeldgedrag), en omgevingsfactoren (o.a. familiemaaltijden, opvoedstijl, en cultuur).
• Bij kinderen in de groei is het van essentieel belang dat zij de juiste voedingsstoffen in de juiste hoeveelheid tot zich nemen om te groeien en zich te kunnen ontwikkelen. Bij elk vak in de Schijf van Vijf hoort een specifiek advies over de dagelijks aanbevolen hoeveelheden voedingsmiddelen, uitgesplitst naar leeftijd en geslacht (zie bijlage ‘Dagelijks aanbevolen hoeveelheden basisvoedingsmiddelen’). 
•  Een aantal groepen kinderen heeft een verhoogd risico op het ontwikkelen van ernstige voedings- en eetstoornissen:
• Kinderen met een belaste medische voorgeschiedenis, kinderen die ernstig ziek zijn geweest, te vroeg geboren kinderen, kinderen met toegenomen voedingsbehoeften en kinderen die om medische redenen langdurig sondevoeding hebben gekregen
• Jonge vrouwen tussen de 12 en 25 jaar
• Kinderen met psychiatrische stoornissen

●    Op het gebied van groei en gezondheid kan zowel ongezonde voeding als verstoord eetgedrag leiden tot fysieke, cognitieve en sociaalle-emotionele gevolgen bij kinderen en jongeren.

Scope

Deze richtlijnmodule is een kennismodule en heeft betrekking op het thema “Voeding en eetgedrag” van jeugdigen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar. Adviezen om het gebied van gezonde voeding en het bevorderen van een gezonde eetgedrag worden in een aparte module beschreven (zie module ‘Preventie en signaleren’ en module ‘Begeleiden’).

Uitgangsvragen

1. Wat is gezonde voeding en wat is adequaat eetgedrag?
2. Welke ongezonde voedingspatronen en vormen van verstoord eetgedrag worden gezien en wat is hun prevalentie?
3. Welke factoren beïnvloeden de ontwikkeling van voedingspatronen en eetgedrag bij kinderen en jongeren en wat zijn risicofactoren voor het ontstaan van ongezonde voedingspatronen of verstoord eetgedrag?
4. Wat zijn de gevolgen van ongezonde voeding en verstoord eetgedrag van kinderen en jongeren in termen van gezondheid, sociaal-emotionele ontwikkeling en schoolprestaties?

In deze richtlijn worden de volgende begrippen gehanteerd. Deze begrippen zijn waar mogelijk gebaseerd op in de literatuur gehanteerde, gebruikelijke termen, maar omdat eenduidige begripsbepaling vaak niet voorhanden was, vooral op consensus binnen de projectgroepen.

Voeden = het geven van eten en/of drinken aan een persoon die hiertoe niet (volledig) zelfstandig in staat is. In het kader van de richtlijn betreft dit zuigelingen en jonge peuters.

Voedingsproces = het geheel van activiteiten in het proces van het tot zich nemen van voedsel tot en met de vertering van het voedsel. Het voedingsproces wordt verdeeld in drie fasen:
In de eerste fase wordt honger waargenomen, wat leidt tot de behoefte aan voedsel en voedselinname. In de tweede fase wordt de voeding in de mond bewerkt en vervolgens doorgeslikt. In de derde fase volgt verzadiging bij maag-darmpassage en volgt vertering van voedsel. Het ervaren van enerzijds honger en anderzijds verzadiging is de belangrijkste regulerende factor.

Voedingspatroon = een combinatie van het soort voedingsmiddelen, de dagelijkse hoeveelheden (per leeftijdscategorie) en het stramien van eet- en/of drinkmomenten over de dag.

Voedingstechniek = technieken en vaardigheden van ouders/verzorgers of van het kind zelf die nodig zijn om op een juiste wijze voeding en drinken tot zich te nemen of te geven.

Voedingsprobleem = probleem gerelateerd aan de opname en vertering van voedsel (voedingsproces), dat spanning of bezorgdheid oproept bij het kind/de jongere of de ouders/verzorgers, maar waarbij de gezondheid of de groei van een kind of jongere niet wordt bedreigd.

Voedingsstoornis = een stoornis in de opname en vertering van voedsel (voedingsproces) die zo langdurig of ernstig is dat de gezondheid, de groei en/of de (psychosociale) ontwikkeling van een kind of jongere wordt bedreigd.

Eten (zelfstandig naamwoord) = voeding.

Eten (werkwoord) = het tot zich nemen van voedsel door een kind of jongere.

Eetgedrag = de activiteiten van een kind of jongere die erop gericht zijn actief voedsel te verkrijgen en op te nemen.

Eetprobleem = eetgedrag dat gerelateerd is aan het niet willen, kunnen, durven of mogen eten en/of drinken en dat spanning of bezorgdheid oproept bij het kind/de jongere en/of zijn ouders/verzorgers, maar de groei, de gezondheid en/of de (psychosociale) ontwikkeling van een kind of jongere niet bedreigt.

Eetstoornis = eetprobleem dat, zonder aantoonbare actuele medische oorzaak, zo langdurig of ernstig is dat het de groei, de gezondheid en/of de (psychosociale) ontwikkeling van een kind of jongere bedreigt.

In november 2015 publiceerde de Gezondheidsraad het document ‘Richtlijnen Goede Voeding 2015’. Deze richtlijnen zijn tot stand gekomen op basis van een systematische evaluatie van de huidige stand van de wetenschap over voedingsstoffen, voedingsmiddelen en voedingspatronen in relatie tot gezondheid.

Het Voedingscentrum heeft de Richtlijnen Goede Voeding 2015 vertaald naar specifieke adviezen voor verschillende doelgroepen, waarbij wordt voorzien in voldoende energie en voedingsstoffen per doelgroep. De onderbouwing hiervoor is vastgelegd in dit document: de Richtlijnen Schijf van Vijf. Hierin zijn de voedingsstoffen omgerekend naar hoeveelheden en samenstelling van voedingsmiddelen, bijvoorbeeld van hoeveelheid vezels naar aantal sneden brood per dag. Hierbij is rekening gehouden met verschillen in behoeften tussen subgroepen in de bevolking, zoals kinderen van verschillende leeftijden. Deze vertaalslag is gedaan in lijn met de werkwijze zoals voorgesteld door de Europese Food Safety Authority [154] .

Een gezond voedingspatroon houdt in dat we niet te veel of te weinig eten (energie-inname in balans met het energieverbruik) en dat de voedingssamenstelling (m.b.t. belangrijke voedingsstoffen) is zoals aanbevolen door de Gezondheidsraad.

Speerpunten gezonde voeding

Bij de advisering met betrekking tot de voeding van het (jonge) kind wordt door het Voedingscentrum een viertal speerpunten benoemd. De JGZ-richtlijn “Voeding en eetgedrag” vervangt deels de uitgave ‘Eten en drinken 0-4 jaar’ van het Voedingscentrum. Voor gedetailleerde informatie over de onderwerpen Borstvoeding en Voedselallergie zie de JGZ-richtlijnen Borstvoeding en Voedselovergevoeligheid.

1. Voorzien in de behoefte aan voedingsstoffen. Bij kinderen in de groei is het van essentieel belang dat zij de juiste voedingsstoffen in de juiste hoeveelheid tot zich nemen om te groeien en zich te kunnen ontwikkelen. De aanbevolen dagelijkse hoeveelheden per leeftijdsgroep van het Voedingscentrum zijn hiervoor een richtlijn.
2. Het stimuleren van borstvoeding. Hoewel het aantal kinderen dat langer borstvoeding krijgt in Nederland de laatste jaren toeneemt, vraagt het ondersteunen van moeders die borstvoeding geven nog steeds alle aandacht. Het geven van borstvoeding moet gestimuleerd worden.
3. Het aanleren van gezond eetgedrag. Vanaf de geboorte is aandacht voor het aanleren van gezond eetgedrag een belangrijk aspect van de voedingsadvisering. Nog te vaak wordt veel nadruk gelegd op hoeveel en niet op wat het kind eet en hoe. Dit gaat ten koste van het aanleren van gezond eetgedrag. Door het zo jong mogelijk aanleren van gezond eetgedrag wordt de basis gelegd voor gezonde voedingsgewoonten gedurende het gehele leven.
4. De preventie van overgewicht. In Nederland stijgt de prevalentie van overgewicht, ook bij jonge kinderen. Veel kinderen met overgewicht blijven als volwassene te zwaar. Gezien de gezondheidsrisico’s van een te hoog lichaamsgewicht is preventie van overgewicht van cruciaal belang. Centraal staat hierbij een gezonde leefstijl, met het accent op een evenwichtig voedingspatroon en voldoende lichamelijke activiteit.

Voor gezonde voeding is zowel de samenstelling als de hoeveelheid van wat gegeten wordt van belang. De basis voor de voedingsadvisering aan kinderen (en hun ouders/verzorgers) vanaf 1 jaar zijn de Richtlijnen goede voeding van de Gezondheidsraad [57][58][59][60][61][153]. De website van de Gezondheidsraad biedt een samenvatting van deze richtlijnen in kwalitatieve termen aan.

Productgroepen

Producten zijn ingedeeld in productgroepen op basis van overeenkomst in botanische en/of genetische herkomst en nutriëntensamenstelling. In de meeste gevallen is deze indeling éénduidig. Naast het advies van de Gezondheidsraad bepalen de nutriëntensamenstelling en/of de nutriëntdichtheid of voedingsmiddelen in de Schijf van Vijf passen of niet. Uit deze productgroepen passen alleen de gezondere voedingsmiddelen in de Schijf van Vijf. Voedingsmiddelen die (te veel) voedingsstoffen met een mogelijk ongunstig effect op de gezondheid bevatten, namelijk zout, suiker, transvet of verzadigd vet, of te weinig vezel, horen niet in de Schijf van Vijf. Hiervoor zijn criteria opgesteld.

Productgroepen die bestaan uit basisvoedingsmiddelen leveren samen een substantiële bijdrage aan de voorziening van (essentiële) nutriënten (zie Tabel 1).

Tabel 1 – Basisvoedingsmiddelen en globale nutriëntensamenstelling.

Schijf van Vijf

De Schijf van Vijf (Voedingscentrum) laat in vijf vakken een optimale combinatie zien van productgroepen (de basisvoedingsmiddelen) die een gunstig effect hebben op de gezondheid en die gezamenlijk voorzien in de voedingsstoffenbehoefte van personen vanaf 1 jaar. 

Bij elk vak in de Schijf van Vijf hoort een specifiek advies over de dagelijks aanbevolen hoeveelheden voedingsmiddelen, uitgesplitst naar leeftijd en geslacht (zie bijlage ‘Dagelijks aanbevolen hoeveelheden basisvoedingsmiddelen’). In de Schijf van Vijf voor jou is te zien hoeveel en wat iemand nodig heeft per dag. 

De Schijf van Vijf in het kort:

• Eet elke dag de aanbevolen hoeveelheden uit elk vak van de Schijf van Vijf, en varieer ook binnen de verschillende vakken;
• Neem veel groente en fruit, kies vooral klimaatvriendelijk;
• Kies voor volkorenproducten, zoals volkorenbrood, volkorenpasta, volkorencouscous en zilvervliesrijst;
• Eet elke dag een handje ongezouten noten. Pinda’s, hazelnoten en walnoten zijn een duurzame keuze;
• Varieer en ga vooral voor plantaardige producten als peulvruchten, noten, tofu en tempé. Neem verder 1x per week vis, ei, en niet te veel vlees;
• Neem genoeg zuivel, maar niet meer dan de aanbevolen hoeveelheden. Denk aan melk, yoghurt en kaas. Of kies voor verrijkte sojadrink en -yoghurt;
• Ga voor dranken zonder suiker: kraanwater, thee en koffie. Kraanwater is het meest duurzaam;
• Smeer en bak met zachte of vloeibare oliën en vetten.

Ruimte buiten de Schijf van Vijf

Binnen een gezond voedingspatroon kunnen in beperkte mate (afhankelijk van leeftijd en geslacht) ook producten worden geconsumeerd die niet in de Schijf van Vijf staan (zoals snoep en snacks, frisdrank, vleeswaren, witbrood, sauzen en veel kant-en-klare maaltijden). Deze producten zijn slecht voor de gezondheid, en ze belasten wel het milieu. Bijlage ‘Energiebehoefte naar leeftijd en geslacht’ geeft aan de maximale hoeveelheid energie (per leeftijd en geslacht) die aan niet-basisproducten besteed kan worden. Een jong kind heeft minder ‘vrije ruimte’ voor niet-basisproducten dan een volwassene. Het advies hier hoort: neem ze niet te veel en niet te vaak.

Op basis van de hoeveelheid energie, verzadigd vet of zout die zij per portie leveren, worden deze producten ingedeeld in producten die frequenter (‘dagelijkse keuze’) of minder frequent (‘wekelijkse keuze’) in een gezond voedingspatroon passen. Frequentie en portiegrootte worden hierdoor met elkaar verbonden. Voor dag- en weekkeuze indeling van deze producten zie Ruimte buiten de Schijf van Vijf, het Voedingscentrum. 

Aanbevolen hoeveelheden

Het Voedingscentrum heeft aanbevolen hoeveelheden per voedingsmiddelengroep per doelgroep in geformuleerd. Hierbij is rekening gehouden met het advies van de Gezondheidsraad, de voorziening in nutriënten, de praktische haalbaarheid (hoe ver wijkt de voorgestelde consumptie af van de huidige consumptie), vergelijkbaarheid tussen verschillende leeftijdsgroepen en duurzaamheid (minder dierlijk, meer plantaardig). De hoeveelheden worden uitgesplitst naar leeftijd (zie bijlage ‘Dagelijks aanbevolen hoeveelheden basisvoedingsmiddelen’). Hierbij is het belangrijk om op te merken dat de in de bijlagen beschreven hoeveelheden gezien dienen te worden als leidraad. Daadwerkelijk benodigde hoeveelheden zijn afhankelijk van lichaamsbouw, geslacht, groei en mate van lichamelijke activiteit. De kleinste hoeveelheden passen over het algemeen bij de jongste kinderen; de grootste bij de wat oudere. Het is een gemiddelde om van uit te gaan voor individuele invulling.

Naast de onderverdeling in het soort voedingsmiddel (in of buiten de Schijf van Vijf) en de hoeveelheden is bij het voedingspatroon ook het stramien van eet- en drinkmomenten over de dag van belang. De Gezondheidsraad adviseert: drink zo min mogelijk suikerhoudende dranken en beperk het aantal eet- en/of drinkmomenten tot maximaal zeven per dag (inclusief de hoofdmaaltijden). Deze richtlijn komt in de praktijk neer op het naast de drie hoofdmaaltijden maximaal vier keer iets tussendoor eten en/of drinken (hierbij worden water, koffie en thee (zonder suiker en melk) buiten beschouwing gelaten). Dit biedt structuur en regelmaat en verkleint het aantal zuuraanvallen op het gebit en daarmee de kans op tanderosie en cariës (zie JGZ-richtlijn Mondzorg).

Hoofdmaaltijden

• Ontbijten is van belang voor het behoud van een gezond gewicht. ’s Ochtends eten brengt de spijsvertering op gang en stimuleert de stoelgang. Een ontbijt levert energie voor genoeg concentratievermogen op school of op het werk. Bovendien is ontbijten ook belangrijk om een gezond gewicht te behouden. Wie niet ontbijt, compenseert dat vaak later op de ochtend met snoep en snacks. Die leveren meestal veel calorieën en relatief weinig vitamines en mineralen. Een goed ontbijt levert een belangrijke bijdrage aan de benodigde voedingsstoffen. Als ontbijten geen gewoonte is, blijven er nog maar twee hoofdmaaltijden per dag over die alle benodigde voedingsstoffen leveren. Er bestaat bovendien een verband tussen het overslaan van het ontbijt en lijngericht eetgedrag [135]. En het overslaan van het ontbijt bleek de belangrijkste risicofactor te zijn voor het ontwikkelen van overgewicht [34].
• De lunch levert energie en voedingsstoffen voor het tweede deel van de dag. In Nederland is de lunch meestal een broodmaaltijd en daardoor een belangrijk eet- en/of drinkmoment voor het stimuleren van de brood- en daarmee vezelconsumptie.
• De warme maaltijd is in het Nederlandse voedingspatroon de maaltijd waarin zo goed als alle groente wordt gegeten.

Voor een gezond voedingspatroon is het overigens niet noodzakelijk om de basisvoeding volledig te verdelen over de drie hoofdmaaltijden; een deel van de basisvoedingsmiddelen kan daarnaast ook tijdens tussendoormomenten worden gebruikt (bijv. fruit, melk, brood).

Tussendoor

Een eet- en/of drinkmoment tussendoor kan een pauze zijn tussen twee voedingen, tijdens werk, op school of thuis. Ook zogeheten pauzehappen en -dranken (onderwijs) en vieruurtjes vallen onder eet- en/of drinkmomenten tussendoor. Met tussendoor wordt bedoeld ‘iets dat je tussendoor kunt eten of drinken’ en dat kunnen ook andere producten zijn dan snacks. Het heeft de voorkeur om bij alle eetmomenten vooral te kiezen voor basisproducten uit de Schijf van Vijf; deze leveren veel goede voedingsstoffen. 

Afhankelijk van leeftijd en geslacht is er een beperkte ruimte voor het gebruik van extra’s (niet-basisvoedingsmiddelen) zoals snoep, koek, snacks en frisdrank (zie Ruimte buiten de Schijf van Vijf en bijlage ‘Energiebehoefte naar leeftijd en geslacht’). 

• Vegetarisch eten

Vegetarisme is een brede categorie met variërende hoeveelheden dierlijke producten. Vlees en vis zijn goed te vervangen als op een andere manier gezorgd wordt voor inname van voldoende ijzer, vitamine B12 en omega 3-vetzuren [56].

Belangrijke aandachtspunten hierbij zijn:

• IJzer zit niet alleen in vlees. Andere bronnen van ijzer zijn ei, tahoe, tempé, peulvruchten, de meeste kant-en-klare vleesvervangers, brood en graanproducten. In groente en fruit zit ook ijzer, maar dit wordt minder gemakkelijk door het lichaam opgenomen [102]. Kaas en Quorn¹ bevatten geen of weinig ijzer en zijn daarom geen vleesvervangers voor elke dag;
• Vitamine C bevordert de opname van ijzer uit de voeding [102];
• Vitamine B12 zit alleen in dierlijke producten, zoals vlees, vis, melk en melkproducten en ei. Indien geen vlees en/of vis gegeten wordt, moeten wel in voldoende mate melk(producten) en ei gegeten worden [63];
• Vis bevat omega 3-vetzuren die belangrijk zijn voor hart- en bloedvaten. Het lichaam maakt deze visvetzuren ook zelf aan uit alfa-linoleenzuur (ALA). Producten waar veel ALA in zit zijn raapzaad, lijnzaad- en sojaolie en walnoten. Ook zijn er supplementen met visolie en diverse producten verkrijgbaar waar omega 3-vetzuren aan zijn toegevoegd;
• Lees meer over Vegetarische eten voor kinderen.

^{1Quorn is een product gemaakt van plantaardig eiwit (gefermenteerd mycelium van de schimmel Fusarium venenatum).}

• Veganistisch eten

Veganisme is het op geen enkele wijze gebruikmaken van dieren en van producten die van dieren afkomstig zijn. Veganisten gaan hiermee een stap verder dan vegetariërs die alleen afzien van voedsel afkomstig van gedode dieren. Veganisten zien dus niet alleen af van vlees- en visconsumptie, maar ook van het gebruik van ei, melk et cetera. Bij deze voedingsgewoonte is het nóg belangrijker de inname van essentiële voedingsstoffen in de gaten te houden. Deze groep heeft een verhoogd risico op een vitamine B12-deficiëntie [63]. Lees meer over Veganistisch eten voor kinderen.

• Macrobiotisch eten

Macrobiotische voeding bestaat uit een veganistisch voedingspatroon, waarbij de producten biologisch zijn geteeld en op een bepaalde wijze bereid moeten worden (koken, stomen of licht frituren). Nederlands onderzoek toonde een relatie tussen een macrobiotische voeding bij kinderen van 6 en 18 maanden met groeiretardatie en een vertraagde ontwikkeling van de grove motoriek en in mindere mate ook van de spraaktaalontwikkeling [35]. Deskundigen ontraden dit voedingspatroon voor jonge kinderen [2].

• Antroposofisch eten

De antroposofie is een totale visie op de mens, waarvan de voeding onderdeel uitmaakt. De antroposofische voeding toont veel overeenkomst met de ecologische voeding, met dien verstande dat de producten afkomstig zijn uit de biologisch-dynamische landbouw. De antroposofische voeding is niet strikt vegetarisch [42]. Antroposofisch eten vormt geen belemmering voor een gezonde voeding.

Voeding omvat meer dan alleen de voedingskundige aspecten. De Wereldgezondheidsorganisatie benadrukt het belang van de sociale en culturele aspecten die met voeding samenhangen. Cultureel bepaalde voeding en cultureel bepaald eetgedrag zijn niet statisch: niet alleen zijn er verschillen tussen de Nederlandse eetgewoontes en keuken en die van migranten in Nederland, ook gewoontes en keukens van de diverse migrantengroepen verschillen van elkaar. Uiteraard zijn er ook op individueel niveau verschillen. Hieronder worden de algemene kenmerken van de meest voorkomende eetculturen in Nederland beschreven.

De meerderheid van de mensen met een niet-westerse migratieachtergrond in Nederland is van Turks, Marokkaans, Surinaams of Antilliaans afkomst. Tradities in smaak, gerechten, receptuur en eetgewoontes worden van generatie op generatie overgedragen, waardoor de traditionele keuken een belangrijk onderdeel van het eetpatroon blijft. Verschillen lijken vooral zichtbaar tussen generaties. Daar waar de eerste generatie migranten veelal vasthoudt aan gewoonten en traditionele bereidingswijzen uit het land van herkomst, vindt bij de tweede en derde generatie een verschuiving plaats naar sneller en makkelijker. Hoewel er steeds minder tijd is om met het hele gezin/ de hele familie samen te eten, neemt ook bij de tweede en derde generatie migranten gezamenlijk eten nog steeds een belangrijke plek in het leven in. Eten en eten bereiden zijn sociale aangelegenheden. Eten staat synoniem voor samenzijn.

Eten en eten bereiden zijn sociale aangelegenheden. Hoewel er steeds minder tijd is om met het hele gezin/ de hele familie samen te eten, neemt ook bij de tweede en derde generatie mensen met een niet-westerse migratieachtergrond gezamenlijk eten nog steeds een belangrijke plek in het leven in.De sociale aspecten van eten komen ook terug bij het vieren van verjaardagen, bruiloften, besnijdenis, communie of andere feesten. Bij alle gelegenheden is er eten in overvloed. Soms bereid door de gastvrouw/gastheer, vaker nemen ook gasten gerechten mee. Het eten wordt vaak uitgestald op tafel, zodat gasten zelf kunnen pakken zoveel ze willen. Soms is het mooi inrichten van een tafel met gerechten bedoeld om het mooie eten te bekijken en door de gastheer/gastvrouw aangereikt te krijgen. Vaak krijgen de gasten ook eten mee naar huis.

Binnen de traditionele buitenlandse keukens wordt geen onderscheid gemaakt in gangen. De gerechten worden tegelijkertijd op tafel gezet of afhankelijk van de bereidingstijd vlak na elkaar. Ieder pakt wat hij lekker vindt, borden worden vaak niet door moeder opgeschept. Ook wordt er regelmatig gezamenlijk van schalen gegeten. Er is in die zin dus vaak geen sprake van afgemeten porties per persoon.

Religie speelt eveneens een belangrijke rol. Bij moslims zijn voorschriften uit de Koran een leidraad bij de voedselkeuze: alcohol en varkensvlees zijn verboden. Daarnaast is de gelovige moslim gehouden aan gedragsvoorschriften, zoals het houden van de vastenmaand. Zieken, zwangeren, vrouwen die borstvoeding geven en kinderen tot hun puberteit zijn niet verplicht om te vasten. Ongeveer 30% van de hindoes is vegetariër. Afhankelijk van de regio van herkomst wordt vis en/of vlees gegeten (ook wel van varkens, maar nooit rundvlees). Vasten kan bij hen ook wel betekenen dat op een bepaalde dag of op bepaalde dagen vlees/vis en sterke drank verboden zijn.

In de praktijk blijkt dat bij veel culturen dik zijn mooi wordt gevonden, dat dit welvaart en gezondheid suggereert. Het is daardoor moeilijk om deze groep te overtuigen en te motiveren om het voedingspatroon aan te passen wanneer het kind overgewicht heeft. In landen waar na de zuigelingperiode geen melk wordt gedronken (door voedselovergevoeligheid of niet de gewoonte) wordt vaak wel yoghurt of yoghurtdrank, kwark en kaas bij de maaltijden gebruikt.

Ter informatie een keuze uit de voornaamste keukens, eetgewoonten en producten op een rij (bron: Mikado, kenniscentrum interculturele zorg, Aziza Sbiti, 2011):

In de praktijk blijkt dat bij veel culturen dik zijn mooi wordt gevonden, dat dit welvaart en gezondheid suggereert. Het is daardoor moeilijk om deze groep te overtuigen en te motiveren om het voedingspatroon aan te passen wanneer het kind overgewicht heeft. In landen waar na de zuigelingperiode geen melk wordt gedronken (overgevoeligheid of niet de gewoonte) wordt vaak wel yoghurt of yoghurtdrank, kwark en kaas bij de maaltijden gebruikt.

In de voorafgaande paragrafen is uitgebreid aandacht besteed aan het belang van gezonde voeding en waar deze uit bestaat. Daarnaast is ook het eetgedrag belangrijk. Kinderen en jongeren vertonen adequaat eetgedrag als zij een bij hun behoefte, ontwikkelingsniveau en cultuur passende samenstelling en hoeveelheid voeding tot zich nemen en/of ontvangen in een ontspannen en op hun leeftijd afgestemde interactie met hun ouders/verzorgers. Normaal eetgedrag kent op elke leeftijd een zekere variatiebreedte. Ook bij gezonde en goed functionerende kinderen en jongeren gaat eten en drinken op verschillende manieren en qua intake met ‘ups en downs’. 

In bijlage ‘Classificatie eetproblemen en eetstoornissen’ worden verschillende vormen van verstoord eetgedrag (i.e. eetproblemen en eetstoornissen) beschreven die binnen de kindergeneeskunde en de kinder- en jeugdpsychiatrie worden gezien. Leren eten is een ontwikkelingsproces dat plaatsvindt in een complex samenspel van:

• Biologische factoren (o.a. erfelijke en fysiologische factoren).
• Psychologische factoren (o.a. kwaliteit van het contact tussen ouder en kind, voorbeeldgedrag).
• Omgevingsfactoren (o.a. familiemaaltijden, opvoedstijl, beschikbaarheid van voedingsmiddelen, cultuur).
   

In bijlage ‘Factoren die een rol spelen bij de ontwikkeling van voedingspatronen en eetgedrag’ worden deze factoren verder uitgewerkt.

De samenstelling van de voeding en de hoeveelheid voeding van kinderen en jongeren sluit niet altijd optimaal aan bij de lichamelijke behoeften. Uit de voedselconsumptiepeiling 2019-201 [155] blijkt dat hoewel de fruitconsumptie van kinderen van 1-3 jaar voldoende is (+- 165 g/dag) is, de inname van fruit daalt tot onder de aanbevolen hoeveelheid naarmate kinderen ouder worden. Zo is de fruitconsumptie in de leeftijd van 12-17 jaar bijvoorbeeld veel lager dan aanbevolen. De richtlijn van maximaal 10 energie% verzadigde vetzuren¹ wordt door een grote meerderheid van de kinderen overschreden. Een gunstig vetzuurpatroon is van belang om chronische ziekten te voorkomen.

Er zijn geen verschillen tussen basisschoolleerlingen en leerlingen in het voortgezet onderwijs als het gaat om de consumptie van groente, snoep en chocola. Ongeveer 35% van de kinderen en jongeren eet dagelijks groente. Verder eet 30% dagelijks snoep of chocola en drinkt 21% van de basisschoolleerlingen en 36% van de adolescenten dagelijks suikerhoudende frisdrank [43].

Naast onvolkomenheden in de samenstelling en hoeveelheid voeding worden ook verschuivingen in het aantal eet-/drinkmomenten gezien. Een grote meerderheid van de basisschoolleerlingen (ruim 92%) en adolescenten (ruim 85%) geeft aan iedere doordeweekse dag te ontbijten. Van Strien en Oosterveld vonden bij meisjes op de basisschoolleeftijd een positieve samenhang tussen lijngericht eten en het overslaan van het ontbijt [135].

Inname van het merendeel van de vitamines en mineralen bleek adequaat, met uitzondering van vitamine D, zink, ijzer en foliumzuur [116][126]. Slechts 3 op de 5 kinderen in de leeftijd van 2 tot 3 jaar ontving de aanbevolen vitamine D-suppletie [19][116]. Uit het voedingsstatusonderzoek [126] komt naar voren dat mogelijk bij een kwart van de 8-jarige en de helft van de 4-jarige kinderen sprake is van milde zinkdeficiëntie en bij 4-5% van de 4-jarigen en 1-3% van de 8-jarigen van een verhoogde kans op ijzerdeficiëntie.

¹ 10 energie% verzadigde vetzuren betekent dat tien procent van de totale calorieën afkomstig is uit verzadigde vetzuren.

Voedingsproblemen

Problemen op het gebied van voeding en eetgedrag hebben een hoge prevalentie. Het merendeel van de problemen die samenhangen met voeding zijn van voorbijgaande aard (zoals spugen, kokhalzen, verslikken, diarree) en komen minder vaak voor bij oudere kinderen. Schoolgaande kinderen en adolescenten kunnen wel last hebben van een moeizaam ontlastingspatroon.

Eetproblemen en eetstornissen

Eetproblemen en eetstoornissen komen ook bij zeer jonge kinderen voor. In bijlage ‘Classificatie eetproblemen en eetstoornisseworden’ verschillende vormen van verstoord eetgedrag bij 0- tot 1-jarigen beschreven die binnen de kindergeneeskunde en de kinder- en jeugdpsychiatrie worden gezien. Buitenlands onderzoek laat zien dat lichte tot matige problemen voorkomen bij 25% tot 45% van de gezonde, zich normaal ontwikkelende jonge kinderen [14]. Bij jongens en meisjes komen op de zuigelingen-, peuter- en kleuterleeftijd evenveel eetproblemen voor [22][82]. Ernstige problemen op dit gebied treden vooral op bij kinderen met psychomotorische retardatie en chronische ziekten; bij hen kan de incidentie oplopen tot 40% tot 80% [14]. Nederlandse cijfers zijn niet bekend.

Ook eetproblemen komen op basisschoolleeftijd minder vaak voor dan bij 1- tot 4-jarigen. De regelmaat van de schoolgang draagt hieraan bij. Er kan sprake zijn van resterende peuterproblematiek of van eetproblemen en eetstoornissen zoals die bij oudere kinderen worden gezien. 

• Op deze leeftijd wordt verder een groep kinderen gezien (de restrictieve eters) die al van jongs af aan weinig eten, maar wel een normaal gevarieerd eetpatroon laten zien. Zij bezetten veelal de onderste lijnen van de groeicurve. 
• Daarnaast is er de groep kinderen (de selectieve eters) die opvallend kieskeurig zijn. Deze kinderen groeien meestal voldoende, maar de eenzijdigheid van hun eetgewoonten kan voedingsdeficiënties veroorzaken of een negatief effect hebben op hun sociale functioneren (feestjes, logeerpartijen enz.) Bij basisschoolkinderen is verder alertheid gewenst bij een verandering van eetgedrag; dit kan een signaal zijn van emotionele problemen of traumatische ervaringen. 
• Ook bij basisschoolleerlingen, pubers en adolescenten bestaat er een vloeiende overgang van eetprobleem naar eetstoornis, afhankelijk van de duur en ernst van het verstoorde eetgedrag en de gevolgen ervan. Bij eetstoornissen wordt de gezondheid geschaad door een stoornis in de groei en/of negatieve effecten op de sociaal-emotionele ontwikkeling.
  Een overmatig sterke gerichtheid van het kind op eten alsmede piekeren over uiterlijk of gewicht vragen om nadere aandacht. Ten aanzien van het eetgedrag is navraag naar lijngericht en emotioneel eten van belang. Met name de twee laatste vormen van eetgedrag dragen een verhoogd risico in zich op het ontstaan van overgewicht, ondergewicht of een eetstoornis in engere zin [136]. 
• Ook de manier waarop ouders met het eetgedrag van hun kind omgaan, is een belangrijk onderwerp van gesprek. Instrumenteel voeden (voeding als beloning), emotioneel voeden (voeding als troost of compensatie) of het uitoefenen van een overmatig sterke controle over het eetgedrag van een kind verhogen het risico op verstoord eetgedrag.
• In de puberteit en adolescentie kan eetgedrag verstoord raken door lichamelijke ziekten, sociaal-emotionele problematiek of door ingrijpende levensgebeurtenissen. Op deze leeftijd neemt het risico op het ontstaan van klassieke eetstoornissen toe. 
• Een specifieke categorie wordt gevormd door kinderen met (ernstig) overgewicht

De klassieke eetstoornissen anorexia nervosa en boulimia nervosa ontstaan vooral tijdens de puberteit en de adolescentie. Over het voorkomen van eetproblemen bij kinderen op de basisschoolleeftijd zijn geen prevalentiecijfers bekend, mede omdat de uitingsvorm van verstoord eetgedrag bij hen vaak anders is dan bij pubers en adolescenten. De incidentie van anorexia nervosa is minimaal 8 per 100.000 personen van de bevolking per jaar in geïndustrialiseerde landen. Dit betekent dat er per jaar circa 1300 personen met anorexia nervosa in Nederland bij komen. 

Jongeren met anorexia nervosa weigeren hun lichaamsgewicht te handhaven op een voor hun leeftijd en lengte minimaal normaal gewicht. Daarnaast hebben zij een intense angst om dik te worden en is er sprake van een stoornis in de beleving van het lichaamsgewicht of de lichaamsvorm, waardoor het eigen lichaam als dikker wordt ervaren dan het in werkelijkheid is. Een bijkomend symptoom van anorexia nervosa bij meisjes is het stoppen van de menstruatie. Niet alleen in de puberteit kunnen de symptomen van anorexie aan het licht komen, ook kinderen van 10 jaar kunnen reeds verschijnselen vertonen. 

De incidentie van boulimia nervosa is minimaal 13 per 100.000 personen van de bevolking per jaar. Dit betekent dat er per jaar circa 2100 personen met boulimia nervosa in Nederland bij komen. Bij boulimia nervosa treden herhaald eetbuien op, waarbij de jongere de controle over zijn/haar eetgedrag verliest en in korte tijd zeer veel eet. 

De binge eating disorder komt bij mannen en vrouwen even vaak voor. Binge eaters laten ook eetbuien zien, maar onderscheiden zich van jongeren met boulimia door het ontbreken van inadequaat compensatiegedrag (opwekken van braken, diuretica etc.

Een aantal groepen kinderen heeft een verhoogd risico op het ontwikkelen van ernstige eetproblemen en eetstoornissen.

• Bij jonge kinderen zijn dit kinderen met een belaste medische voorgeschiedenis, kinderen die ernstig ziek zijn geweest, te vroeg geboren kinderen, kinderen met toegenomen voedingsbehoeften en kinderen die om medische redenen langdurig sondevoeding hebben gekregen [84]. 
• Uit klinische studies is gebleken dat er een associatie is tussen psychiatrische problematiek (o.a. depressie, angst, eetstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen) bij de moeder en voedings- en eetstornissen bij jonge kinderen [23]. Ouders met psychiatrische problematiek reageren minder gevoelig op de voedings- en verzorgingssignalen die hun kind uitzendt.

In de voorschoolse leeftijdsfase laten gezonde kinderen met eetproblemen significant vaker prikkelbaarheid, druk gedrag en hyperactiviteit zien dan kinderen uit de controlegroep (Swets-Gronert, 1986; [73]). 

• Bij gezonde jonge kinderen vormen voedingsovergangen, ziekteperioden en belangrijke ontwikkelingssprongen of levensgebeurtenissen kwetsbare momenten voor het ontstaan van eetproblemen [74]. Eetgedrag heeft op elke leeftijd een signaalfunctie en is een goede barometer om te bepalen hoe het met een kind gaat [140]. Omdat kinderen vaak nog niet beschikken over de cognitieve of verbale mogelijkheden om hun emoties te uiten, kunnen zij deze vertalen in een verandering van hun eetgedrag.
• Verstoord eetgedrag kan ook onderdeel zijn van een bredere gedrags- of ontwikkelingsproblematiek. Kinderen met psychiatrische stoornissen, zoals een angst- of stemmingsstoornis, een hechtingsstoornis en autisme, lopen meer risico om verstoord eetgedrag te ontwikkelen [122][147]. Hetzelfde geldt voor kinderen die een traumatische ervaring hebben meegemaakt en voor kinderen met lichamelijke of verstandelijke handicaps.
• Terwijl eetstoornissen bij jongeren veelal uitgelokt worden door de psychofysiologische uitdagingen van de puberteit, spelen ingrijpende gebeurtenissen op de basisschoolleeftijd een grotere rol. Ook affectieve labiliteit, emotionele distress en verstoorde eetpatronen bij de ouders zelf en preoccupaties van de ouders met het dieet van hun kind vormen risicofactoren voor de ontwikkeling van eetstoornissen bij kinderen [6][33].

De etiologie van klassieke eetstoornissen is vooralsnog onbekend. Wel is duidelijk dat eetstoornissen het gevolg zijn van een combinatie van meerdere factoren. Zo zijn er factoren die in aanleg al aanwezig zijn (genetische achtergrond en persoonlijkheid). Verder kunnen er verschillende risicofactoren aanwezig zijn, zoals sociale, culturele en familiale factoren, maar deze zijn ieder op zich niet voldoende om de stoornis te veroorzaken. 

De belangrijkste risicogroep voor klassieke eetstoornissen bestaat uit jonge vrouwen tussen de 12 en 25 jaar. Daarnaast blijken er ook enkele specifieke risicogroepen te zijn: leerling-fotomodellen, balletdansers en topsporters.

Hieronder beschrijven we de voeding bij enkele somatische aandoeningen ter kennisname door de JGZ. Uitgebreidere informatie is in de specifieke richtlijnen te vinden. Het merendeel van deze kinderen wordt gezien door de huisarts/kinderarts. Om te voorkomen dat ouders/verzorgers uiteenlopende of onvolledige adviezen krijgen, moet onderlinge afstemming tussen de behandelende arts en de JGZ plaatsvinden. Het doorgeven van medische informatie door de behandelende arts aan de JGZ valt onder de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst.

Prematuur en ‘small for gestational age’ (SGA) geboren kinderen

Kinderen die te vroeg geboren zijn en kinderen met een laag geboortegewicht voor de duur van de zwangerschap (SGA) worden steeds eerder na de geboorte uit het ziekenhuis ontslagen. Voor de voeding van prematuur en SGA geboren zuigelingen dienen de adviezen van de behandelend kinderarts als leidraad genomen te worden. Doel van de voedingsadviezen is het bewerkstelligen van optimale groei. Dit stelt speciale eisen aan de voeding. Zie voor meer informatie de JGZ-richtlijn ‘Vroeg en/of small voor gestational age (SGA) geboren kinderen‘.

• Als sondevoeding geïndiceerd is, kan deze meestal vanaf 33 tot 37 weken afgebouwd worden. 
• Rond 34 weken wordt vaak begonnen met het aanbieden van borst- en/of kunstvoeding naast de sondevoeding.
• Om preterme moedermelk te verrijken wordt vaak een breast milk fortifier (BMF) toegevoegd aan de moedermelk bij prematuren geboren na een zwangerschap van < 32 weken en/of een geboortegewicht van < 1750 g. In Nederland wordt in veel centra ook BMF toegevoegd aan de voeding van prematuren geboren van < 35 weken en/of gewicht < 2000 g. Uit onderzoek blijkt met BMF verrijkte moedermelk de groei, het gewicht, de lengte en de hoofdomtrek evenals de botmineralisatie en eiwitretentie te verbeteren, zonder een significante toename van voedingsintolerantie [93][125]. Er zijn aanwijzingen dat toevoeging van fortifier aan moedermelk leidt tot vermindering van de duur van borstvoeding. Het is onbekend wat de gevolgen zijn als na het ontslag uit het ziekenhuis geen fortifier meer aan de moedermelk wordt toegevoegd.
• Aan prematuren die geen borstvoeding krijgen wordt speciale zogenaamde prematurenvoeding gegeven. Bij ontslag uit het ziekenhuis wordt overgegaan op speciale postdischarge-voeding (PDV) voor het voeden thuis. Te lang doorgaan met de prematurenvoeding zou kunnen leiden tot een te snelle inhaalgroei met mogelijke gevolgen op lange termijn, zoals: insulineongevoeligheid, adipositas en op volwassen leeftijd diabetes type
  2 en hart- en vaatziekten [49]. Het advies is om PDV voor te schrijven aan prematuren totdat zij een gewicht hebben bereikt tot boven de -1 SD voor gewicht (groeicurve gecorrigeerd voor vroeggeboorte). Advies is niet langer dan tot de leeftijd van 6 maanden PDV voor te schrijven (werkboek Enterale en parenterale voeding bij pasgeborenen). PDV bevat meer eiwit, calcium, fosfaat, ijzer en vitamine D dan standaardzuigelingenvoeding.
• Bij de ontwikkeling van de mondfuncties (zuigen, lepelvoeding, kauwen en drinken uit een beker) dient tot de leeftijd van 1 jaar rekening gehouden te worden met de gecorrigeerde (ontwikkelings)leeftijd van het kind. Als bijvoeding wordt gestart op een leeftijd dat het kind er mondmotorisch nog niet aan toe is, kan een eetprobleem ontstaan. Toch blijft het nodig de groei van de prematuur en SGA geboren zuigeling goed te volgen en zo nodig eerder, maar niet voor de (gecorrigeerde) leeftijd van 4 maanden, te starten met bijvoeding om onder- dan wel overvoeding te voorkomen [2]. 
• Begeleiding door een prelogopedist kan aangewezen zijn. Om het risico op verstoord eetgedrag niet nog verder te verhogen is het belangrijk dat er niet te veel nadruk op de inname komt te liggen.

Kinderen met schisis

Een kind met een lipspleet of een lip- en kaakspleet kan goed zuigen aan de borst door de brede basis van de tepelhof. Bij kunstvoeding is een speen met een brede basis nodig. Een kind met een lip- en kaak- en/of gehemeltespleet kan problemen met het drinken aan de borst hebben. Het heeft moeite om vacuum te verkijgen, voeding kan door de neus teruggegeven worden, het kind kan zich verslikken, te veel lucht slikken en traag drinken. De adviezen zijn als volgt:

• Kunstvoeding of afgekolfde moedermelk, vaak toegediend met de SpecialNeeds Feeder (voorheen bekend als Habermann Feeder), is mogelijk. Door het ventielsysteem en de vorm van de driestandenspeen is het mogelijk de toevoer van de melk door knijpen in de speen te ondersteunen. Het kind maakt zelf de zuig-slik-bijtbewegingen. 
• Bij het voeden helpt het om het kind zo rechtop mogelijk te houden. Zo is de kans op verslikken het kleinst en kan aan het kind gezien worden of het drinken goed gaat. 
• Als het kind veel lucht doorslikt is het belangrijk het regelmatig te laten boeren. De voeding zal in de meeste gevallen wat meer tijd vergen. 
• Het zuigen op een fopspeen is lastig omdat ook hierbij een onderdruk gemaakt moet worden, dit geldt niet voor het zuigen op vingers of duim. 
• De stappen in de ontwikkeling zijn op dezelfde momenten als bij een kind zonder schisis. Het moment waarop gestart wordt met bijvoeding vormt hierop geen uitzondering. Introductie van vaste voeding hoeft niet uitgesteld te worden tot na het sluiten van het zachte gehemelte. 
• De aard en de hoeveelheid van de voeding zijn dezelfde als bij kinderen zonder schisis; het moment waarop gestart wordt met bijvoeding vormt hierop geen uitzondering. 

Al in een vroeg stadium (vanaf het leren zuigen) kan het consulteren van een prelogopedist voor advisering en begeleiding waardevol zijn. Extra begeleiding door een kinderdiëtist kan zinvol zijn indien ouders/verzorgers terughoudend zijn met introductie van vaste voeding. Een schisisteam begeleidt over het algemeen kinderen met een lip-, kaak- en/of gehemeltespleet.

Zie ook de NVPC-richtlijn Voeding bij patiënten met een schisis. 
 

Kinderen met neurodevelopmentale syndromen Syndroom van Down

Kinderen met neurodevelopmentale syndromen (o.a. het Downsyndroom, van DownPrader-Willi-syndroom, Austimespectrumstoornis, etc.) worden ook door de JGZ begeleid en gevaccineerd. De groei en lengte worden bijgehouden zoals gebruikelijk. Voor passende groeicurves zie Generieke module ‘Meten en wegen’. Een achterblijvende groei kan hierbij een signaal zijn van voedings- of eetproblemen.

Daarnaast worden zij vaak door de kinderarts gezien. , soms door een Down-team. Voedingsadviezen moeten door de verschillende professionals met elkaar worden afgestemd om te voorkomen dat ouders/verzorgers verschillende adviezen krijgen.

Kinderen met het downsyndroom kunnen morfologische afwijkingen hebben over de hele lengte van de tractus digestivus. Coeliakie komt relatief frequent voor. Behandeling gebeurt door de specialist in samenwerking met een diëtist (glutenvrij dieet). Door de hypotonie en de suboptimale mondmotoriek kan zowel borst- als kunstvoeding aanvankelijk problemen geven. Een voeding duurt daarom vaak langer: meer dan 30 minuten per voeding. Introductie van vast voedsel gebeurt afhankelijk van de ontwikkeling van de mondmotoriek. In het bijzonder de zuigbeweging van de tong kan het leren afhappen, het verwerken van grovere structuren van de voeding, het leren kauwen en het drinken uit een beker in de weg staan. Het in een vroeg stadium consulteren van een prelogopedist of een multidisciplinair eetteam voor advisering en begeleiding kan hierbij waardevol zijn.

Moeizame ontlasting komt door hypotonie vaak voor, maar kan ook een uitingsvorm zijn van de ziekte van Hirschsprung, hypothyreoïdie of coeliakie. Na de zuigelingenleeftijd is overgewicht een veelvoorkomend probleem.

Kinderen met voedselovergevoeligheid

Rond 3% van de kinderen heeft last van voedselovergevoeligheid. Bij ‘darmkrampjes’, diarree, veel huilen, problemen met de luchtwegen of huiduitslag wordt al snel aan allergie gedacht. Meestal worden deze klachten echter door iets anders veroorzaakt. Over het diagnosticeren van een voedselallergie wordt besproken in de JGZ-richtlijn ‘Voedselovergevoeligheid’.

• De introductie van vaste voeding verloopt bij kinderen met voedselallergie op de gebruikelijke manier. Het is niet noodzakelijk om nieuwe voeding stap voor stap heel voorzichtig te introduceren. Het onnodig uitstellen van de introductie van nieuwe voedingsmiddelen kan tot ongewenste gevolgen leiden, zoals mondmotorische en smaakontwikkeling die achterblijven, angst of aversie voor vaste voeding, en een tekort in de inname van ijzer en voedingsvezels.
• In geval van voedselovergevoeligheid is goede begeleiding essentieel. Vanwege de noodzakelijke eliminatie van bepaalde voedselbestanddelen moet extra aandacht worden besteed aan variatie in en volwaardigheid van de voeding. Ook moet de voeding leeftijdsadequaat zijn. 

Op het gebied van groei en gezondheid kan zowel ongezonde voeding als verstoord eetgedrag leiden tot: achterblijvende groei, ondergewicht, overgewicht, darmproblemen (obstipatie, diarree) en tandbederf [51][75][138][149]. 

• Darmproblemen: Diarree kan een gevolg zijn van veel (fructoserijke) vruchtensappen en verstopping kan komen door te weinig voedingsvezels en/of te weinig vocht. Verder kan spugen bij zuigelingen het gevolg zijn van te veel voeding, te veel lucht slikken, te ongecontroleerd drinken.
• Achterblijvende groei, mondmotorische vaardigheden en ontwikkeling: Het langdurig weigeren van een of meer voedingsmiddelen of het op grond van bepaalde overtuigingen aanpassen van het voedingspatroon zonder dit te compenseren door gelijkwaardige producten kan voedingsdeficiënties (vooral van zink en ijzer) veroorzaken [126]. Bij kinderen die langdurig onvolwaardig eten buigt meestal eerst het gewicht en pas later de lengte af [149] (zie ook JGZ-richtlijn ‘Ondergewicht’). Bij normalisering van een onvolwaardig voedingspatroon treedt inhaalgroei op, maar wordt het eerdere groeiniveau niet altijd meer bereikt. Drewett et al. vonden dat ‘failure to thrive’- baby’s als 12-jarigen significant kleiner en lichter waren en minder eetlust vertoonden dan hun leeftijdsgenoten [44].

Klassieke eetstoornissen kunnen zeer ernstige lichamelijke gevolgen hebben.

• Bij anorexia nervosa staan gevolgen van ondergewicht, ondervoeding, vasten en overactiviteit (zoals uitputting, ondertemperatuur, obstipatie en vertraagde maagontlediging, trage hartslag en lage bloeddruk, huidproblemen zoals schilferige huid, lanugobeharing, bros haar en haaruitval, botontkalking en onvoldoende botopbouw, uitblijvende menstruatie en uitblijven van de normale groei en seksuele rijping) op de voorgrond. Sommige gevolgen kunnen levensbedreigend zijn, zoals hartritmestoornissen, decompensatio cordis of hypoglykemie. 
• Bij braken, misbruik van laxantia en/of diuretica kunnen lokale beschadigingen van het tandglazuur, de slokdarm of de dikke darm, vergrote speekselklieren, beschadigde handrug (door opwekken van braken) en stoornissen in de zout- en waterhuishouding ontstaan. 
• Bij een onregelmatig eetpatroon en/of eetbuien: menstruatiestoornissen, misselijkheid en maagpijn, diarree en obesitas. 
• Ook overgewicht kan een gevolg van een eetstoornis zijn. Zie hiervoor JGZ-richtlijn ‘Overgewicht’.

Er zijn aanwijzingen dat de kwaliteit van de voeding in positieve zin samenhangt met cognitieve ontwikkeling en schoolprestaties. Uit een dwarsdoorsnede-onderzoek onder 5200 studenten in Canada komt naar voren dat studenten met een adequaat dieet een grotere kans hadden om goed te presteren op een test die het niveau van lezen en schrijven bepaalde [51].

Uit onderzoek bij peuters met eetproblemen bleken echter andere psychosociale, factoren, zoals de sociaaleconomische status en het opleidingsniveau van de moeder en de moeder-kindinteractie, méér invloed te hebben op de cognitieve ontwikkeling van het kind dan de voedingsstatus [28].

De projectgroep acht het aannemelijk dat de kwaliteit van de voeding samenhangt met de schoolprestaties. De hersenen hebben, net als de andere lichaamsdelen, voedingsstoffen nodig om goed te kunnen functioneren. Verkeerde eetgewoontes vergroten het risico op tekorten die kunnen leiden tot bijvoorbeeld geheugen- en concentratiestoornissen [72][75][138].

Verstoord eetgedrag kan een sterke wissel trekken op het sociaal-emotioneel welzijn van het kind of de jongere en zijn ouders en op het totale gezinsfunctioneren [28]. Er zijn bovendien aanwijzingen voor de continuïteit van verstoord eetgedrag. Bij kinderen jonger dan 10 jaar komen diverse vormen van verstoord eetgedrag voor, die nog geen eetstoornis op latere leeftijd voorspellen, maar de kans daarop wel groter maken [80][89][106][108]. Door uiteenlopende oorzaken kunnen zowel bij het kind als bij de ouders negatieve associaties ontstaan rondom voeding die moeilijk te doorbreken zijn. 

Ammanati et al. volgden kinderen met infantiele anorexia prospectief en concludeerden dat de voedingsstatus van de kinderen ten dele verbeterde, maar dat hun eetproblemen op de leeftijd van 2, 5 en 8 jaar voortduurden [6]. Ook lieten de kinderen meer angstige en depressieve kenmerken zien, evenals sociale problemen en regeloverschrijdend gedrag. 

Eetstoornissen hebben vaak ook een grote invloed op het sociale leven van de patiënten. Zij kunnen het fysiek en mentaal vaak niet meer opbrengen om te werken, te studeren of naar school te gaan en raken in een sociaal isolement. Dankzij behandeling geneest ongeveer de helft van de jongeren. Psychische klachten bij een chronische eetstoornis kunnen zijn: 

• depressiviteit;
• (sociale) angstklachten;
• concentratie- en geheugenstoornissen;
• obsessief denken – vooral over eten, gewicht en uiterlijk. 

1.  De JGZ heeft een belangrijke taak in de universele en individuele preventie van voedings- en eetproblemen en het beantwoorden van vragen van ouders/verzorgers met betrekking tot voeding en eetgedrag. De preventieve taken bestaan uit:

•  Het volgen van de groei en ontwikkeling van kinderen;
•  Het verschaffen van informatie over gezonde voeding, inclusief borstvoeding, en leeftijdsadequaat eetgedrag en het geven van adviezen aan ouders/verzorgers om de ontwikkeling van verstoorde patronen op deze gebieden te voorkomen.

Kinderen met specifieke somatische aandoeningen (waaronder prematuriteit, schisis, neurologische ontwikkelingsstoornissen en voedselovergevoeligheid) kunnen een ander voedingsadvies hebben. Deze worden kort beschreven in 1.5.1 Speciale groepen. 

2.  De JGZ heeft ook belangrijke taak in het signaleren van voedings- en eetproblemen. Soms is sprake van voedingsproblemen, zoals spugen, diarree, moeizame of harde ontlasting. Aanpassingen in de voeding en/of het voedingspatroon zal meestal voldoende zijn om de klachten te verminderen of te verhelpen. Eetproblemen komen ook bij zeer jonge kinderen voor. Het gaat hierbij om het niet willen, kunnen, durven of mogen eten en/of drinken. Dit leidt veelal tot zorgen en stress bij ouders/verzorgers. Meestal zijn de eetproblemen van voorbijgaande aard, maar soms blijven kinderen ‘hangen’ in een patroon van voedselweigering.

De JGZ brengt op basis van de spontaan genoemde symptomen, de afname van een voedings- en eetanamnese en lichamelijk onderzoek, het voedingspatroon, eetgedrag en de lichamelijke toestand van het kind in kaart. Om eetgedrag verder in kaart te brengen bieden zowel een verdiepende anamnese en directe observatie als videoanalyse van eetgedrag ingangen. In een gesprek met de ouders inventariseert de JGZ de klachten, zorgen en gevoelens die het eetgedrag bij de ouders veroorzaakt. Let daarbij op oogcontact, stemgebruik, lichaamshouding en gebaren van de ouders/verzorgers! 

Aan de hand van de bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek (incl. biometrie) beoordeelt de JGZ in samenspraak met de ouders/verzorgers of verwijzing op grond van de aard en de ernst van de klachten geïndiceerd is (zie module ‘Samenwerken en verwijzen’).

1. Op welke wijze kan de JGZ het ontwikkelen van gezonde voedingspatronen en adequaat eetgedrag van kinderen en jongeren stimuleren?

Onderzoek laat zien dat borstvoeding op korte en lange termijn de gezondheid van zowel de moeder als haar kind optimaal ondersteunt [116]. De Wereldgezondheidsorganisatie WHO (1998) adviseert dat baby’s op verzoek borstvoeding krijgen. Dit houdt in: zo vaak en lang als het kind wil, zowel overdag als ’s nachts. In de eerste levensweek betekent dit minimaal acht voedingen per etmaal. Voeden op verzoek, rooming-in en zorgvuldig aanleggen bevorderen een goede start van de borstvoeding [42].

De JGZ adviseert ouders/verzorgers om ten minste gedurende de eerste 6 maanden borstvoeding te geven [90][95]. Daarna nog steeds voeden op verzoek, naast het starten van vaste voeding/bijvoeding tot 2 jaar. Daarna zolang moeder en kind het willen. 

Wanneer borstvoeding niet (meer) mogelijk is of wanneer ouders/verzorgers dit niet willen, dan krijgt het kind volledige zuigelingenvoeding uit de fles (‘kunstvoeding’). 

Voor uitgebreide informatie en adviezen rondom borstvoeding en het kolven van moedermelk zie JGZ-richtlijn Borstvoeding en Borstvoeding geven, het Voedingscentrum.

Samenstelling

Moedermelk bestaat uit een uitgebreide mix van ingrediënten, die volledig tegemoet komt aan de individuele behoefte van de à terme geboren zuigeling. De samenstelling van de moedermelk staat sterk in relatie tot de behoefte van het groeiende kind, zodat het altijd optimaal op elkaar aansluit [7]. De samenstelling (en smaak) kan per dag en zelfs gedurende een voeding verschillen. Het stadium van lactatie en de voeding van de moeder zelf zijn waarschijnlijk de meest bepalende factoren voor de hoeveelheid (volume) en de samenstelling van de moedermelk [92].

Behoefte

De Wereldgezondheidsorganisatie WHO (1998) adviseert dat baby’s op verzoek borstvoeding krijgen. Dit houdt in: zo vaak en lang als het kind wil, zowel overdag als ’s nachts. In de eerste levensweek betekent dit minimaal acht voedingen per etmaal. Vanaf het moment dat het kind meer bijvoeding krijgt, drinkt het minder en neemt de hoeveelheid moedermelk af. Voor uitgebreide informatie en adviezen rondom borstvoeding en het kolven van moedermelk zie JGZ-richtlijn Borstvoeding.
 

=Borstvoeding en kolven
Kolven van moedermelk kan noodzakelijk zijn om de melkproductie op gang te brengen of te houden, bijvoorbeeld bij scheiding van moeder en kind. Het type kolf dat gebruikt wordt, moet afgestemd zijn op het doel van het kolven. De frequentie van kolven moet zoveel mogelijk de normale voedingsfrequentie benaderen. Het is belangrijk het kolfapparaat en de flesjes om de melk in op te vangen na elk gebruik goed schoon te maken. Dit kan het beste in een vaatwasmachine of met heet water, afwasmiddel en een schone doek om mee af te drogen.

Afgekolfde moedermelk kan bij maximaal 4 °C maximaal 72 uur in de koelkast worden bewaard en 6 maanden in een diepvriezer (maximaal -18 °C). Het verwarmen van afgekolfde melk kan au bain-marie, in een flessenwarmer of in de magnetron plaatsvinden. De melk moet niet heter worden gemaakt dan de drinktemperatuur voor het kind (30-35 °C). Als de temperatuur boven de 55 °C stijgt, gaan de afweerstoffen verloren. Bij verwarming in de magnetron moet de voeding halverwege de opwarmtijd een keer worden omgeschud om gelijkmatige verwarming te bewerkstelligen.

Materiaal en techniek

Voor adviezen rondom de techniek van borstvoeding en het kolven van moedermelk verwijzen we naar de richtlijn ’Borstvoeding’ (zie paragraaf 1. Afbakening).

Moedermelk is een volwaardige voedingsbron, waarmee kan worden doorgegaan zolang moeder en kind dat kunnen en willen. Indien geen of gedeeltelijk borstvoeding wordt gegeven, dan kan kunstvoeding (0 – 12 maanden) of opvolgmelk (6-12 maanden) worden (bij)gegeven.

6.1.2.1 Samenstelling
De warenwettelijke benaming voor kunstvoeding is volledige zuigelingenvoeding. Volledige zuigelingenvoeding voorziet in alle benodigde voedingsstoffen voor de groei en ontwikkeling gedurende de eerste levensmaanden van gezonde à terme zuigelingen. 

Voor informatie rondom frequentie van voeden, bereiding en bewaren van kunstvoeding en techniek van kunstvoeding zie Flesvoeding geven van het Voedingscentrum. In aanvulling op de wettelijk voorgeschreven samenstelling worden er aan kunstvoeding vaak nog andere bestanddelen toegevoegd. Maar hieraan zijn wel warenwettelijke eisen verbonden. Omdat de meeste van deze bestanddelen ook in moedermelk aanwezig zijn, wordt verondersteld dat ze specifieke gezondheidsbevorderende eigenschappen hebben. De wetenschappelijke onderbouwing voor dergelijke claims is beperkt. 

Vanwege het uitputten van de bij de geboorte meegekregen lichaamsvoorraad ijzer hebben kinderen vanaf de zesde maand meer ijzer nodig. Koemelk bevat weinig ijzer. pvolgmelk bevat minder eiwit en natrium en extra ijzer, calcium en vitamine D, wat belangrijk is voor de groei en ontwikkeling [2]. 

Voor de advisering over het type volledige zuigelingenvoeding (standaard volledige zuigelingenvoeding
of hypoallergene voeding) bij een atopische aanleg verwijzen zie JGZ-richtlijn Voedselovergevoeligheid. 

Behoefte

De meeste kinderen willen vanaf 1 maand ongeveer 6 keer per dag een voeding. In de eerste weken willen de meeste kinderen vaker gevoed worden. Ieder kind ontwikkelt een eigen ritme; er zijn kinderen die minder vaak drinken en andere drinken juist vaker. Ook per dag kan dit verschillen.

Als vuistregel voor de benodigde hoeveelheid voeding in het eerste half jaar wordt een hoeveelheid van circa 150 ml per kg lichaamsgewicht aangehouden. Dus een kind van 4000 gram zou per etmaal ongeveer nodig hebben: 4 maal 150 ml = 600 ml (wat verdeeld wordt over het aantal voedingen dat de zuigeling per etmaal krijgt). De voedingen worden regelmatig over de dag verdeeld en bij voorkeur de eerste 6 weken ook ‘s nachts aangeboden.

Omdat per kind het ritme en de hoeveelheid voeding verschillend kunnen zijn, zal de JGZ advies op maat geven. Er zijn geen minimale of maximale hoeveelheden vastgesteld. Het is belangrijk dat ouders weten dat het niet nodig is de hele fles altijd leeg te laten drinken.

Om te bepalen of het kind genoeg of te veel eet en de exacte hoeveelheid kan gekeken worden naar:

• De groei van het kind. Het volgen van de groeicurve is aan te bevelen om tijdig afbuigen te signaleren. Te veel gewichtstoename in de eerste twee levensjaren kan leiden tot overgewicht op latere leeftijd [9]. 
• De hoeveelheid urine en ontlasting (een indirecte maat). 
• Hongersignalen, zie Hongersignalen bij de baby.

Bereiding

Kunstvoeding is bacteriologisch gezien een kwetsbaar product, omdat het poeder waaruit de kunstvoeding wordt bereid, niet steriel is en bereide kunstvoeding een goede voedingsbodem is voor bacteriën. Voorkomen moet worden dat er ongewenste bacteriegroei in de voeding optreedt. Daarom is goede hygiëne bij de bereiding essentieel. Onderstaande adviezen komen uit de praktijk, onderzoek geeft geen uitsluitsel [1].

1. Zuigflessen en spenen moeten direct na gebruik omgespoeld worden met koud water. Daarna dienen ze goed te worden schoongemaakt. Dit kan het beste in een vaatwasmachine of met heet water en afwasmiddel. Voor de binnenkant van de fles wordt een speciale borstel gebruikt. Hierna worden fles en speen goed gespoeld en ondersteboven op een schone doek te drogen gezet. Als fles en speen op deze wijze zorgvuldig zijn gereinigd, kan uitkoken achterwege blijven.
2. Voor de bereiding van kunstvoeding kan in Nederland gewoon leidingwater worden gebruikt, zonder het water vooraf te koken. Het Nederlandse leidingwater is voldoende veilig om gebruikt te worden voor de bereiding van kunstvoeding. Het water hoeft alleen op de gewenste temperatuur te worden gebracht (met behulp van een geiser of boiler). Als de kraan niet regelmatig wordt gebruikt, is het raadzaam het water eerst even door te laten stromen. Warm water uit boiler of geiser bevat niet meer zware metalen dan koud leidingwater. Als er in huis nog sprake is van loden leidingen, wordt geadviseerd de kunstvoeding aan te maken met water uit een fles of pak.
3. Gebruik van mineraalwater is overbodig. Er zijn slechts enkele mineraalwaters die aanspraak kunnen maken op de vermelding ‘Geschikt voor de bereiding van babyvoeding’. Dat moet op de verpakking van het mineraalwater aangegeven staan (dat betekent lage gehaltes aan nitraat, nitriet, natrium en fluor). In het buitenland kan het, afhankelijk van de hygiënische omstandigheden, wel nodig zijn om het water voor de kunstvoeding vooraf te koken of om mineraalwater te gebruiken dat eveneens als het enige tijd openstaat gekookt moet worden. 
4. Het gebruik van aluminium pannen om water in te koken is geen probleem. Er zijn warenwettelijke maxima aan producten gesteld hoeveel aluminium er mag migreren in de voeding; de inname van aluminium via deze weg is derhalve minimaal, ook voor zuigelingen [46]. 
5. Op de verpakking van de kunstvoeding staat hoeveel afgestreken maatschepjes poeder en hoeveel water er nodig is voor de bereiding van de fles. Deze aanwijzingen moeten goed aangehouden worden! Een extra schepje poeder of maatschepjes poeder met een ‘kopje’ erop in de fles doen lijkt onschuldig, maar kan leiden tot uitdroging en overgewicht.

Bewaren en verwarmen

In de praktijk wordt aanbevolen de voeding per fles klaar te maken. Als ze niet langer dan acht uur worden bewaard, kunnen eventueel een of twee flessen van tevoren worden klaargemaakt. Deze moeten dan wel direct na bereiding in de koelkast worden gezet en worden bewaard bij een temperatuur van maximaal 4 °C. Bereide zuigelingenvoeding liever niet langer dan een uur bij kamertemperatuur bewaren. Restjes worden weggegooid.

Het verwarmen van kunstvoeding kan au bain-marie, in een flessenwarmer of in de magnetron. De voeding moet niet hoger worden verwarmd dan de drinktemperatuur voor het kind (30-35 °C).

Het is beter om klaargemaakte voeding niet mee te geven naar het kinderdagverblijf. Tijdens het vervoer, ook in een koeltas, kan de voeding niet voldoende koud worden bewaard. Bereiding ter plekke wordt geadviseerd.

Materiaal en techniek

Er zijn diverse modellen spenen en flessen te koop. Spenen zijn gemaakt van latex of siliconenrubber. Siliconenspenen zijn beter schoon te maken dan latexspenen maar scheuren wel sneller. Latexspenen kunnen tot latexallergie leiden of een probleem geven bij latexallergie van de verzorger. Belangrijk bij het kiezen van een speen is de grootte van het gaatje, het materiaal en de vorm. Deze worden afgestemd op de vorm van de mond en de drinktechniek van het kind. Is het gat in de speen te groot en heeft het kind een sterke zuigkracht, dan zal er te veel melk uit de speen komen waardoor het kind zich gemakkelijk kan verslikken. Als het kind de voeding klokkend doorslikt, neemt de kans op lucht slikken toe. Een te klein gat maakt dat het kind sneller vermoeid raakt of onrustig wordt door de geringe toestroom van melk bij het zuigen. Welke vorm het beste bij het kind past, is een kwestie van uitproberen  en wisselend per kind. Er is niet één type speen geschikt voor elke zuigeling.

Het kind weet al in een zeer vroeg stadium het verschil tussen tepel en speen, ook als een speen zogenaamd op een borst lijkt. In de periode van het reflexmatig zuigen zijn beide technieken van zuigen mogelijk. In de periode van het willekeurig zuigen zal het kind de voorkeur geven aan die manier van zuigen die het in de eerste periode heeft geleerd.

Een duidelijke maatverdeling op de fles is belangrijk voor een juiste bereiding van de kunstvoeding.

Het geven van de kunstvoeding op schoot is gunstig voor de sociale ontwikkeling. Positieve aandacht en lichaamscontact dragen bij aan de opname van voeding [50]. Voor tips zie ook ‘Hoe geef ik de fles’ van het Voedingscentrum.

Vanaf 8-12 maanden kan de moeder het kind zoveel mogelijk uit een gewone beker laten drinken. Hiervoor is, zeker in de eerste weken, geduld en tijd voor nodig. 

Vanaf de leeftijd van 4 maanden (= 17 weken), als kind en ouders/verzorgers eraan toe zijn, kan bijvoeding geïntroduceerd worden. Dit dient als kennismaking met nieuwe smaken. Het gaat om kleine hapjes (dus een paar lepeltjes) – oefenhapjes. Ze zijn extra en komen niet in de plaats van borstvoeding of kunstvoeding. Het kind leert afhappen van een lepel en went aan nieuwe smaken. In het begin zijn de hapjes dik en vloeibaar, maar deze wordt langzaamaan droger en vaster. Zie voor meer informatie over oefenhapjes – ‘De oefenhapjes’, het Voedingscentrum.

Voor informatie over het moment van introductie van bijvoeding met betrekking tot de risico op allergie zie JGZ-richtlijn Voedselovergevoeligheid.

Vanaf de leeftijd van zes maanden (= 26 weken) heeft een kind meer nodig dan alleen borstvoeding of volledige zuigelingenvoeding. Na zes maanden leveren borstvoeding en/of kunstvoeding alléén niet meer voldoende energie en voedingsstoffen om in de behoefte van het zich ontwikkelende kind te voorzien [2]. Daarom wordt in de loop van het eerste levensjaar geleidelijk overgegaan van volledige melkvoeding naar gevarieerde voeding: melk- en bijvoeding. Bijvoeding omvat alle vaste voeding en vloeistoffen anders dan moedermelk, volledige zuigelingenvoeding of opvolgmelk. 

Rond de leeftijd van 8 maanden wordt begonnen met het leren kauwen: hapjes worden minder fijn geprakt en losse stukjes kunnen geleidelijk beter worden verwerkt [96]. Vanaf de leeftijd van 8 maanden dient bijvoeding geleidelijk de melkvoeding te gaan vervangen. Rond de eerste verjaardag eet het kind ‘met de pot mee’. Er zijn aanwijzingen dat kinderen die pas na de 10e maand voor het eerst voeding met grovere stukjes aangeboden krijgen, op latere leeftijd vaker moeilijke eters zijn [32][115]. Vanuit de praktijk wordt hierbij opgemerkt dat kant-en-klaarvoeding vaak een gladdere structuur met weinig brokken heeft en daardoor minder geschikt is voor dagelijks gebruik.

Zie ook Stappenplan:’Van melkvoeding naar ‘met de pot mee-eten’ voor meer informatie over de belangrijkste aandachtspunten in de smaak- en eetontwikkeling van jonge kinderen.

Soort bijvoeding

In Nederland wordt vaak gestart met gemalen fruit of groente. Het soort bijvoeding is sterk cultureel bepaald: het kan bestaan uit groente, fruit, brood, aardappel, vlees [91], vis of een vleesvervanger. Bewijzen dat bepaalde voedingsmiddelen de voorkeur verdienen als eerste hapje boven andere werden niet gevonden.

Daarnaast moeten de darmen van het kind langzaam wennen aan vezels in de voeding. Dit kan door het aanbieden van brood, pasta, rijst en pap met oplopend vezelgehalte, liefst terwijl het kind nog borstvoeding krijgt [2]. Let ook op producten als tempé. Dit wordt gemaakt van sojabonen en is rijk aan vezels.

Voor de ontwikkeling van de smaak van het kind is variatie bij de introductie van de bijvoeding essentieel. Gevarieerd eten is de basis van een gezonde voeding. Een kind heeft een natuurlijke voorkeur voor zoet. Het zal bij de eerste hapjes vooral moeten wennen aan andere smaken dan zoet. Afwisseling van smaken verhoogt (mogelijk) de acceptatie 
van nieuwe voedingsmiddelen op latere leeftijd [105]. Starten met hapjes van één soort fruit of groente is belangrijk voor het kind om de verschillende losse smaken te leren kennen, herkennen en waarderen. Als hij daaraan gewend is, kan er worden afgewisseld met combinaties van smaken. Het bij herhaling (ongeveer 10 keer) aanbieden van nieuwe smaken blijkt vaker te leiden tot acceptatie, zelfs als het kind het in eerste instantie niet lijkt te lusten [104]. Het herhaaldelijk aanbieden hoeft niet op achtereenvolgende dagen, maar kan afgewisseld worden, bijvoorbeeld door 5 smaken steeds af te wisselen, elke dag een andere en dat dan over 50 dagen (10 x per smaak). Het gaat erom dat de smaak niet weggelaten wordt uit het voedselaanbod. 

Borstvoeding heeft mogelijk een voordelig effect op de acceptatie van nieuwe smaken [52][104]. 

* Uitgezonderd vette vis zoals zalm en makreel.

Behoefte

Kinderen voelen zelf waarschijnlijk goed aan wanneer ze genoeg hebben gegeten [68]. Een kind dat voortdurend meer moet eten dan het nodig heeft, heeft meer kans op overgewicht.
Er zijn aanwijzingen dat opdringen niet leidt tot meer eten, maar juist tot minder eten en achterblijven in gewicht [55]. Stelregel is dat de ouder bepaalt WAT en WANNEER het kind eet en het kind bepaalt HOEVEEL het eet. Een bord hoeft dus niet leeggegeten te worden.

Bereiden en bewaren

Bij voorkeur worden de hapjes vers gemaakt. Kant-en-klaarvoeding uit een potje (fruithapje en warme maaltijd) bevat de voedingsstoffen die het kind nodig heeft, maar hebben ook zoetstoffen en de smaken zijn meestal gemengd. 

Kinderen hebben een aangeboren voorkeur voor voedingsmiddelen met een hoge energiedichtheid. Bij de bereiding van hapjes en maaltijden wordt geen extra suiker en zout toegevoegd. Dit zou later de voorkeur voor snoep en snacks kunnen bekrachtigen [2]. Daarnaast geeft het een vergrote kans op een hoge bloeddruk en nierproblemen op latere leeftijd.

Een warm hapje moet eerst worden afgekoeld voor het bewaard kan worden in de koelkast of vriezer. Een portie groente of fruit kan afgedekt in de koelkast worden bewaard voor de volgende dag. In de vriezer is een fruit- en groentehapje drie maanden houdbaar bij een temperatuur van -18 °C.

Opwarmen kan in de magnetron, in een flessenwarmer of au bain-marie (d.w.z. door het hapje in een kom in een pan met warm, niet kokend water te plaatsen). Een ontdooid hapje kan niet opnieuw worden bewaard of ingevroren.

Materiaal en techniek

Voor het geven van bijvoeding is nodig:

• Een lepeltje van onbreekbaar plastic of metaal.
• Een beker van doorzichtig, flexibel plastic.

Eventueel kan een antilek- of tuitbeker als (tijdelijk) hulpmiddel bij de overgang van borstvoeding of zuigfles naar beker gebruikt worden.

Bijvoeding wordt vanaf het moment van introductie op schoot of in een wipstoeltje gegeven, zo kan goed gezien worden wat het kind doet tijdens het eten en drinken. Het kind wordt hierbij volledig ondersteund. Daarnaast bevordert het oogcontact de interactie tussen kind en ouder. Vanaf het moment dat het kind een stabiele en ontspannen houding tijdens de maaltijd (rond 8 maanden) kan volhouden, kan het kind in een kinderstoel (eventueel met stoelverkleiner) zitten.

Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van een zuigfles gevuld met een vloeistof anders dan water na de 12e-14e maand gerelateerd is aan een toegenomen risico op overgewicht op de kinderleeftijd [66]. Het drinken uit een beker bevordert tevens het zelfstandig drinken. Als het kind de hele dag een zuigfles of (tuit)beker met drinken anders dan water binnen zijn bereik heeft, zal dat in verband met de werking van koolhydraten en de daling van de pH in de mond een verhoogde kans op cariës geven [141].

Baby-led weaning (Rapley-methode)

Deze methode is erop gericht om het kind zelf te laten eten, waarbij het kind zélf aangeeft wanneer het klaar is om vaste voeding te eten (vanaf de leeftijd van 6 maanden) en in welk tempo (in het Engels: baby-led weaning) [20]. Het voedsel bestaat hierbij uit grotere stukken waar het kind zelf vanaf hapt in plaats van uit een gepureerde maaltijd. Voorwaarden om met de Rapley-methode te beginnen:

• Het kind kan goed rechtop zitten en 
• Zelfstandig het eten naar mond brengen 

De projectgroep wijst erop dat het risico op verslikken kan toenemen. Ouders/verzorgers die deze methode willen toepassen wordt daarom aangeraden te kijken of hun kind wat betreft de mondmotoriek eraan toe is om zelf stukjes te eten en om er voortdurend bij te blijven in verband met mogelijk verslikken/verstikken.

Jonge kinderen hebben extra vitamine K en D nodig. Bij de geboorte beschikken alle zuigelingen slechts over een marginale voorraad aan vitamine K. Deze wordt pas aangevuld in de loop van de eerste levensmaanden, aanvankelijk door vitamine K in de voeding, later wordt vitamine K aangemaakt door bacteriën in de dikke darm. Vitamine K is nodig om kinderen voldoende te beschermen tegen ‘vroege’ hemorragische ziekte.

Vitamine D is van belang voor sterke botten en tanden. Voldoende inname van vitamine D verkleint de kans op rachitis en botbreuken en speelt een beschermende rol bij vallen bij ouderen [156]. De overdracht van vitamine D naar moedermelk – bij gebruikelijke niveaus van vitamine D-inname door de moeder slechts zeer gering is, waardoor moedermelk dus weinig vitamine D bevat [62][77]. 

Druppels vitamine D en K zijn zonder recept te koop bij apotheek of drogist. Aanwijzingen voor gebruik staan op de verpakking. Combinatiedruppels met vitamine A en D moeten ontraden worden in verband met te hoge vitamine A-dosering.

Vanaf de leeftijd van 1 jaar is de overgang van volledige melkvoeding naar zowel vaste als vloeibare voeding voltooid en is de basis gelegd voor een gevarieerde voeding (op basis van de Richtlijnen Schijf van Vijf 2016 van het Voedingscentrum). In de periode van 1-4 jaar wordt dit verder uitgebreid. 

Advisering over voeding en eetgedrag van ouders/verzorgers met kinderen (1-4 jaar oud) gebeurt op indicatie, bijvoorbeeld als ouders vragen hebben of bij twijfels van de JGZ of de voeding of het eetgedrag wel optimaal verloopt. 

Een gevarieerde voeding op basis van de Richtlijnen Schijf van Vijf, 2016 voorziet vanaf de leeftijd van 1 jaar in de behoefte aan alle voedingsstoffen, met uitzondering van vitamine D. Borst- en kunstvoeding kunnen onderdeel van de voeding blijven. Met het gezin mee-eten kan een positieve bijdrage leveren aan het aanleren van een gezond eetgedrag.

Adequate groei is de primaire parameter voor het beoordelen van de kwaliteit van de voeding. Hoeveel een kind eet, is van secundair belang. Kinderen weten meestal van nature hoeveel ze nodig hebben en zullen zichzelf niet gauw uithongeren. Daarom is het belangrijk dat ouders leren vertrouwen op de eetlust van hun kind en geen eten opdringen [85]. 

In dit kader kan ook worden opgemerkt dat het niet verstandig is om kinderen bepaald voedsel (zoals snacks, snoep) te verbieden omdat, wanneer het ‘verboden’ voedsel wel beschikbaar is, het kind moeilijkheden kan hebben met het beperken van de consumptie ervan. Dit kan resulteren in overeten en eten in afwezigheid van hongergevoelens [11][129]. Om overgewicht niet in de hand te werken is het wel aan te raden de hoeveelheid snoep en snacks en het aantal snoep- en snackmomenten te beperken.

Samenstelling

Vanaf de leeftijd van 1 jaar moet bij de samenstelling van de voeding met name worden gelet op de hoeveelheid en de aard van het vet, de hoeveelheid voedingsvezels, de ijzervoorziening en de keuze van dranken en het aantal eet- en/of drinkmomenten [158].

1. Vetten. Een (groot) deel van de 1- tot 4-jarige kinderen neemt minder vet in dan wordt aanbevolen [18], waardoor de inname van essentiële vetzuren onder druk kan komen te staan. Voeding met een laag vetgehalte doet ook het risico van peuterdiarree toenemen. In de praktijk houdt dit in: aandacht voor het gebruik van boterhamsmeersel met weinig verzadigd vet (ook bij smeerbaar beleg), het gebruik van zachte dieetmargarine (geen halvarine) uit een kuipje en vloeibare bak- en braadproducten of olie voor de bereiding van de warme maaltijd.
Voor deze leeftijdsgroep wordt aanbevolen dagelijks 300 ml halfvolle of magere melk(producten) te gebruiken (tenzij sprake is van lactasedeficiëntie). Bij een gezond voedingspatroon hebben peuters de extra toegevoegde vitamines en mineralen uit de peutermelk niet nodig. Zolang als moeder en kind dat willen, kan borstvoeding als (deel van de) melkbron in de voeding blijven.

2. Voedingsvezels. Voor een goede darmwerking moet de voeding voldoende voedingsvezels bevatten. Dit vraagt aandacht voor de hoeveelheden brood (bruin en volkoren; aanbevolen wordt 2-3 sneetjes per dag), groente (1-2 opscheplepels per dag) en fruit (1½ stuks per dag) in de voeding. Het dagelijks gebruik van deze voedingsmiddelen moet worden gestimuleerd. Groente en fruit zijn ook van belang voor de preventie van chronische ziekten op latere leeftijd [60].

3. IJzer. Het risico van een lage ijzerstatus is groter naarmate de voeding minder ijzer bevat, maar naast de hoeveelheid ijzer in de voeding speelt ook de opname ervan een rol. De belangrijkste ijzerbronnen in de voeding zijn brood en graanproducten, vlees en vleeswaren, aardappelen en groente. IJzer uit vlees en vleeswaren (haemijzer) wordt beter opgenomen dan ijzer van plantaardige herkomst. De opname van plantaardig ijzer is beter in de aanwezigheid van vitamine C. Het is daarom aan te bevelen om bij elke maaltijd een vitamine C-bron te geven: groente, fruit of vitamine C-rijk vruchtensap.

4. Vocht. Een kind heeft op een dag ongeveer 6 à 7 bekertjes (totaal 750 ml) drinken nodig. Hiervan bestaat circa 300 ml uit melk en melkproducten (exclusief moedermelk). Dit laatste is van belang voor de voorziening van calcium en vitamine B2. Een overmaat aan melkproducten leidt gemakkelijk tot een onevenwichtige voeding, waarin de voorziening van andere voedingsstoffen (voedingsvezels, ijzer) onder druk kan komen te staan. Het gebruik van water als dorstlesser dient te worden gestimuleerd. Water bevat geen calorieën en spaart de tanden. Lauwe (vruchten)thee zonder suiker, verdund vruchtensap en groentesap bevatten weinig calorieën, maar verdund vruchten- en groentesap zijn zuurder dan water en tasten daardoor wel het gebit aan. Limonadesiroop,
frisdrank, diksap en gezoete yoghurtdrank bevatten veel calorieën en kunnen daardoor overgewicht in de hand werken. Dranken waaraan minder of geen suiker is toegevoegd bevatten vaak wel zoetstoffen. Alle zoetstoffen die in light dranken kunnen zitten zijn uitgebreid getest en veilig bevonden, ook in grote hoeveelheden. De enige uitzondering daarop is de zoetstof cyclamaat, daarvan kunnen jonge kinderen relatief makkelijk te veel binnenkrijgen. Beperk daarom frisdrank met cyclamaat tot maximaal 2 glazen per dag.

5. Iets voor tussendoor. Het Voedingscentrum adviseert om voor iedereen van 1 jaar en ouder hooguit 7 eet- en/of drinkmomenten per dag aan te houden. Drie hiervan zijn bestemd voor de hoofdmaaltijden en de overige momenten zijn de zogenaamde eeten/ of drinkmomenten tussendoor. Met tussendoor wordt bedoeld ‘iets dat je tussendoor kunt eten (en/of drinken)’. Bij voorkeur zijn dat basisproducten uit de Schijf van Vijf, maar afhankelijk van leeftijd en geslacht is er een beetje ruimte voor het gebruik van extra’s, zoals snacks, koek, snoep en frisdrank (zie Ruimte buiten de Schijf van Vijf). Voor zowel jongens als meisjes van 1-4 jaar wordt aanbevolen in totaal op een dag niet meer dan 100 kcal aan extra’s te gebruiken. Geschiktere producten voor eetmomenten tussendoor zijn: rijstwafel, soepstengel, stukjes komkommer, tomaat of wortel, fruit en rozijntjes.

In bijlage ‘Dagelijks aanbevolen hoeveelheden basisvoedingsmiddelen’ worden de aanbevolen hoeveelheden voor deze leeftijdsgroep weergegeven. Hierbij is het belangrijk om op te merken dat de in de bijlage beschreven hoeveelheden gezien dienen te worden als leidraad. Daadwerkelijk benodigde hoeveelheden zijn afhankelijk van lichaamsbouw, geslacht, groei en mate van lichamelijke activiteit. De kleinste hoeveelheden passen over het algemeen bij de jongste kinderen; de grootste bij de wat oudere. Het is een gemiddelde om van uit te gaan voor individuele invulling.

Vitamine D

Tot het kind 4 jaar is, heeft het elke dag 10 microgram extra vitamine D nodig voor een optimale groei en ontwikkeling. Vitamine D is goed voor de botten en tanden. Dit advies geldt voor alle kinderen tot 4 jaar, ongeacht de zuigelingenvoeding, opvolgmelk of gewone voedingsmiddelen die het kind krijgt. Ook voor kinderen met een donkere huidskleur of kinderen die niet voldoende buiten komen geldt een suppletieadvies van 10 microgram vitamine D per dag.

Het heeft de voorkeur kinderen tot 4 jaar vitamine D in de vorm van tabletten of druppels (te koop zonder recept bij de apotheek) te geven en niet via verrijkte voedingsmiddelen. Bij het gebruik van verrijkte voedingsmiddelen is de inname namelijk niet verzekerd en krijgt het kind extra calorieën binnen.

Preventie tandbederf 

Eten en drinken kunnen het gebit aantasten. Bacteriën in de mond zetten koolhydraten en suikers uit de voeding om in zuur. Het zuur lost de mineralen in het glazuur op (demineralisatie). Wanneer dit proces lang genoeg duurt, ontstaan gaatjes (cariës). Na het eten of drinken gaat de pH (zuurgraad) in de mond weer omhoog door de bufferende werking van het speeksel. Wanneer de pH boven de 5,5 is, vindt herstel plaats (remineralisatie). Wanneer het proces van demineralisatie zo ver gevorderd is dat het oppervlak van het glazuur onderbroken is, is er sprake van een gaatje dat zichzelf niet meer kan herstellen. Bij meer dan de helft van de 5-jarigen wordt cariës van het gebit gevonden. 

Eten en drinken kunnen ook direct invloed hebben op het gebit. Wanneer de zuren uit het voedsel direct inwerken op het gebit (zonder tussenkomst van bacteriën), is er sprake van erosie. Een beperkt aantal eet- en/of drinkmomenten voorkomt dat het gebit de hele dag blootstaat aan zuuraanvallen. Het gemiddelde gebit kan zich zonder schade herstellen van zeven eet- en drinkmomenten (zuurstoten) verspreid over de dag. Ook verdient vanuit tandheelkundig perspectief de beker de voorkeur boven de zuigfles. Door langdurig zuigen uit een zuigfles blijft de drank anders dan water langer dan nodig in de mond waardoor de tanden en kiezen langer worden blootgesteld aan suikers. Voor meer informatie en adviezen zie JGZ-richtlijn Mondzorg.

• Een goede houding is noodzakelijk om te kunnen eten. Een stevige stoel met voldoende steun geeft het kind houvast om stabiel te kunnen zitten en de handen vrij te hebben om te eten. 
• Het leren drinken uit een beker moet vanaf 8-10 maanden worden gestimuleerd. Rond de leeftijd van 1 jaar behoort het kind een leeftijdsadequate mondmotoriek te hebben – uit een beker te kunnen drinken en van een lepel te kunnen eten. Het gebruik van de zuigfles neemt dan af.
• In de ontwikkeling van peuters staan ontdekken en zelf doen centraal. Knoeien en het aangaan van strijd horen hierbij. Ouders moeten ruimte bieden voor deze ontwikkeling, maar binnen door hen gestelde grenzen. Een autoritatieve opvoedstijl draagt hiertoe bij. Door tafelregels af te spreken en korte en duidelijke gedragsinstructies te geven, weten kinderen wat er van hen wordt verwacht. Een te permissieve opvoedstijl, onder andere gekenmerkt door het weghalen van ongewenst voedsel, het aanbieden van een geliefder alternatief, een laisser-faire-houding ten aanzien van het eetgedrag van het kind en het toestaan om van tafel te lopen, beloont het ongewenste gedrag van het kind hangt samen met eetproblemen bij kinderen en jongeren en slechtere uitkomsten voor voeding en gewicht [148].
• Het is belangrijk vast te houden aan vaste eet- en drinkmomenten (maximaal 7 per etmaal). Een duidelijk eet- en/of drinkmoment wordt gecreëerd als de ouder samen met het kind aan tafel eet, zoveel mogelijk op vaste tijdstippen (zonder afleiding door televisie). Op tijd eten voorkomt dat een kind te moe is voor een maaltijd of geen trek meer heeft en voorkomt dat te veel drinken of tussendoortjes de eetlust bederven. 
• Voor jonge kinderen is 15-20 minuten aan tafel zitten voldoende, met voor trage eters een uitloop tot een half uur. Het is belangrijk dat het kind tijdens de maaltijd aan tafel blijft zitten en dat de ouder het kind niet achterna loopt met eten. Na de maaltijd wordt de tafel afgeruimd zodat ‘grazen’ kan worden voorkomen. 
• Ook als het kind weinig heeft gegeten, wordt een toetje aangeboden, net als aan de andere gezinsleden. Zo wordt niet de koppeling gelegd tussen beloning van goed gedrag (wel goed gegeten) en straf bij ongewenst gedrag (niet goed gegeten). De maaltijd die slecht is gegeten, wordt niet gecompenseerd met een andere maaltijd.
• Het is voor ouders geruststellend te weten dat het heel gewoon is dat bij peuters perioden van goed eten worden afgewisseld met perioden van slecht eten.

Aandachtspunten tijdens contacten met ouders van 1- tot 4-jarigen met betrekking tot het ontwikkelen van goed eetgedrag:

De informatie in dit hoofdstuk beslaat een grote leeftijdsgroep, van schoolkind in het basisonderwijs tot puber en adolescent in het voortgezet onderwijs. Omdat een groot deel van de onderwerpen die in de vorige hoofdstukken zijn besproken (zie Algemene voorlichting en advies 1-4 jaar) ook op de oudere leeftijdscategorieën van toepassing is, wordt om herhaling te voorkomen in dit paragraaf alleen andere of bijkomende informatie voor de betreffende leeftijdsgroepen beschreven. Waar nodig wordt een onderverdeling gemaakt in basisschoolkinderen en kinderen op het voortgezet onderwijs.

Gevarieerd eten betekent elke dag eten uit alle vakken van de Schijf van Vijf. De Schijf van Vijf is een handig hulpmiddel om op een gezonde manier te eten (zie Kennismodule). Het gaat erom dat alle producten samen dagelijks zorgen voor energie en voldoende voedingsstoffen. Kinderen in deze leeftijd zijn in groei en ontwikkeling. In de puberteit verandert er veel in het lichaam van het kind – de botmassa neemt toe, jongens krijgen meer spiermassa en meisjes meer vetmassa. Eiwitten, calcium en ijzer zijn belangrijk om die groei te ondersteunen. Meisjes die menstrueren, hebben daarnaast voldoende ijzer nodig, vanwege het bloedverlies.

Hoeveel energie het kind per dag nodig heeft is afhankelijk van zijn groei, lichaamsbouw én van hoe actief hij is op een dag. Kinderen in de groei hebben vaak grotere porties nodig, vooral wanneer ze lichamelijk actief zijn. Verder hebben jongens over het algemeen meer energie nodig dan meisjes. De dagelijks aanbevolen hoeveelheden basisvoedingsmiddelen en dranken naar leeftijd en geslacht zijn vermeld in bijlage ‘Dagelijks aanbevolen hoeveelheden basisvoedingsmiddelen’.

Indien er sprake is van een te hoog lichaamsgewicht of een toename van het lichaamsgewicht gelden de volgende aanvullende richtlijnen (zie ook Richtlijn Overgewicht):

• Verhoog de lichamelijke activiteit met ten minste een uur matig inspannende activiteit per dag.
• Verminder de energie-inname, in het bijzonder door een beperking van:

– het gebruik van producten met een hoge energiedichtheid;
– het gebruik van dranken die suikers bevatten;
– de portiegrootte.

Voedingspatroon

Eetgedrag omvat de activiteiten van een kind of jongere die erop gericht zijn actief voedsel te verkrijgen en op te nemen. Naarmate het kind ouder wordt, is de beschikbaarheid van voedsel groter en zijn er steeds meer (omgevings)factoren die van invloed zijn op het eetgedrag. Juist dan zijn de vaste eet- en drinkmomenten belangrijk: ontbijt, lunch en de warme maaltijd (zie ook Kennismodule).

• De eerste hoofdmaaltijd van de dag is het ontbijt. Een goed ontbijt levert een belangrijke bijdrage aan de benodigde voedingsstoffen. Als ontbijten geen gewoonte is, blijven er nog maar twee hoofdmaaltijden per dag over die alle benodigde voedingsstoffen leveren. Schoolontbijt kan voor kinderen die door omstandigheden (zoals vroeg naar werk van een ouder) niet ontbijten een belangrijke preventieve maatregel zijn.
• De lunch levert energie en voedingsstoffen voor het tweede deel van de dag. In Nederland is de lunch meestal een broodmaaltijd. Op de basisschool wordt meestal nog brood meegegeven door de ouders of eten de kinderen tussen de middag thuis. Op bijna alle scholen voor voortgezet onderwijs is tegenwoordig een schoolkantine met een uitgebreid, vaak ongezond, aanbod aanwezig. Leerlingen worden zodoende dagelijks blootgesteld aan vette verleidingen, wat overgewicht in de hand werkt. Een goede lunch bestaat uit producten van de Schijf van Vijf.

Inspiratie en tips voor een gezonde schoolmaaltijd zijn te vinden op de website van het Voedingscentrum. 

• Warme maaltijd. De laatste hoofdmaaltijd van de dag is de warme maaltijd. Dit is vaak het moment dat de groente gegeten wordt. Daarnaast is het goed om twee keer per week vis te eten, waarvan één keer vette vis, zoals makreel of zalmfilet. Een alternatief voor vlees is een vleesvervanger, bijvoorbeeld sojaburgers, tahoe en tempé. Naast de groente en de eiwitbron is het belangrijk om een koolhydratenbron toe te voegen aan de warme maaltijd (bijvoorbeeld aardappelen, pasta of rijst). Kinderen vinden toetjes vaak het lekkerste deel van de warme maaltijd. Er is een ruimte keuze, maar toetjes kunnen door toegevoegde suikers en door vetten in de zuivel wel zeer calorierijk zijn.
• Tussendoor, snoepen en snacks. De basisvoedingsmiddelen uit de vijf vakken kunnen zowel gegeten worden bij de hoofdmaaltijden als op de eetmomenten tussendoor. Brood en fruit zijn bijvoorbeeld prima producten om tussen de hoofdmaaltijden door te eten. Er is ook wat ruimte voor extra’s: de niet-basisvoedingsmiddelen (bijvoorbeeld snacks, koek, gebak, snoep en frisdrank) (zie ook Kennismodule). Maximale ruimte voor extra’s per dag (in kcal) (bron: Voedingscentrum):

Bij de overstap van het basis- naar het voortgezet onderwijs kunnen voedingsgewoonten flink veranderen. Op de middelbare school lijken kinderen meer te gaan snacken dan op de basisschool. Vaak zijn er ook automaten aanwezig waar elk moment van de dag snoep en frisdrank uit gehaald kan worden. Het is belangrijk dat jongeren met verleidingen en sociale druk leren om te gaan.

Vitamine D

Voor kinderen en jongeren met een donkere huidskleur of kinderen en jongeren die niet voldoende buiten komen geldt een suppletieadvies van 10 microgram vitamine D per dag.*

* Volgens de indeling van Fitzpatrick: de types I, II en III gelden als lichte huid, de types IV, V en VI als donkere huid
(Fitzpatrick TB. The validity and practicality of sun-reactive skin types I through VI. Arch Dermatol 1988; 124(6): 869-871))

Energie- en sportdrankjes

‘Energydrinks’ zijn populair onder oudere kinderen. Meestal zijn ze er in twee varianten, een gewone versie en een ‘light’ versie. In beide zit vooral veel cafeïne. De gewone versie bevat daarnaast ook veel suiker en cafeïne, evenveel als in een kopje koffie. Kinderen verdragen wel enige cafeïne, maar net als bij volwassenen kan te veel cafeïne leiden tot nervositeit en rusteloosheid. Kinderen onder de 13 jaar wordt het gebruik van cafeïnerijke producten als energiedrankjes ontraden. Jongeren tussen de 13 en 18 jaar wordt aangeraden om consumptie van cafeïnerijke producten te beperken tot 1 consumptie per dag. Vanwege de calorieën heeft de ‘light’ soort de voorkeur boven de gewone. De ‘light’ soort is echter niet beter voor het gebit, vanwege de zuren die ook hierin zitten. 

Ook sportdrankjes zijn populair. Ze bevatten geen cafeïne, maar leveren veel energie door de suikers die erin zitten en dragen zeker bij frequent gebruik bij aan het ontstaan van overgewicht. Zij zijn niet bedoeld voor gewoon gebruik, maar voor topsporters.

Alcohol

Alcohol wordt tot de leeftijd van 18 jaar ontraden. Ook het drinken van alcoholvrij bier wordt afgeraden. Het kind went dan al jong aan de smaak van bier. De hersenen ontwikkelen zich tot het 24e jaar. Alcohol heeft een direct negatief effect op de groei van de hersenen. 

Alcoholgebruik door jongeren kan leiden tot onder andere concentratieproblemen en verstoort een gezonde ontwikkeling van de hersenen. Kinderen die jong starten met alcoholgebruik, hebben een vier keer zo grote kans op alcoholproblemen later dan kinderen die het gebruik uitstellen. Bovendien verdragen jongeren alcohol slechter dan volwassenen. Ze zijn nog in de groei, wegen minder en zijn kleiner. Hierdoor voelen ze het effect van alcohol sneller en heviger. 

De kans op verslaving is groter, zeker bij jonge drinkers, en tevens de kans op bijkomende verslavingen (roken, drugs).

Invloed van voeding op gedrag

Veel ouders vragen zich af of het gedrag van hun kinderen beïnvloed wordt door wat ze eten. In de media verschijnen ook vaak berichten over stoffen in de voeding die gedrag zouden beïnvloeden. Zo worden suikers, zoetstoffen of stoffen met een E-nummer (vooral kleurstoffen en conserveermiddelen) vaak als boosdoeners genoemd van hyperactief gedrag. Volgens het Voedingscentrum is er geen wetenschappelijk bewijs voor een verband tussen bepaalde stoffen in de voeding en gedrag. Wel moet er van de Europese Unie sinds 2010 op producten met AZO-kleurstoffen een waarschuwing komen dat deze stoffen de activiteit en oplettendheid van kinderen kunnen verstoren. AZO-kleurstoffen kunnen zitten in felgekleurde snoepjes en frisdranken. In een recente publicatie over de invloed van voeding op kinderen met ADHD lijkt een eliminatiedieet bij een aantal kinderen goed resultaat te hebben [118], maar meer onderzoek is gewenst [12].

Hoewel er dus geen eenduidig bewijs is voor een direct verband tussen voeding en gedrag, kan voeding wel indirect een rol spelen. De voeding kan bijvoorbeeld te weinig vet, voedingsvezels of vocht bevatten met als gevolg diarree of juist een moeizame ontlasting. Ook een onvolwaardige voeding (te weinig energie, vitamines en mineralen) kan lichamelijke klachten geven. Een bekende oorzaak van lichamelijke klachten is een tekort aan ijzer (bloedarmoede). Kinderen die lichamelijke klachten hebben door onvolwaardige voeding, voelen zich vervelend, zitten niet goed in hun vel en kunnen dit uiten in onrustig en druk gedrag of vermoeidheid en lusteloosheid. In veel gevallen verdwijnen zowel de lichamelijke klachten als de gedragsklachten door kinderen wel een volwaardige voeding te geven.

Op deze leeftijden gelden de basisprincipes van het eetgedrag en de pedagogische advisering zoals beschreven in Algemene voorlichting en advies 1-4 jaar.

Met betrekking tot het ontwikkelen van een goed eetgedrag wordt bij contacten met schoolkinderen en jongeren gelet op:

• Rol van ouders en leeftijdsgenoten

De ouder speelt een belangrijke rol in het eet- en beweeggedrag van het kind. Voor jonge kinderen zijn ouders en verzorgers het belangrijkste voorbeeld qua eetgedrag. Jongeren regelen in toenemende mate zelf hun manier van eten en drinken. Zij leiden steeds meer hun eigen leven, met eigen verantwoordelijkheden voor school, bijbaantjes of werk. Daarom is het voor ouders van belang hun kinderen al vroeg een gevoel van verantwoordelijkheid bij te brengen, met name voor eetmomenten tussendoor. Het eetpatroon en inkoopbeleid van de ouders zijn factoren in de voedingskeuzes die jongeren maken. Uit onderzoek blijkt dat hoe vaker ouders samen eten met hun pubers, hoe gezonder hun eetgedrag is. De invloed van leeftijdsgenoten neemt met het stijgen van de leeftijd toe. Bij migrantengezinnen kunnen anderen dan de ouders als verzorgers en ‘extended family’ rolmodel zijn voor het eetgedrag.

• School
  Een aantal onderzoeken geeft aan dat het gezonder maken van het aanbod op school leidt tot gezonder keuzegedrag van jongeren. Jongeren zouden gezonder eten kopen wanneer het er ligt [53][119]. Uit onderzoek blijkt dat het programma De Gezonde Schoolkantine van het Voedingscentrum zorgt voor een beter aanbod. Het gaat om een significant verschil in de verhouding gezond en ongezond [79]. Er zijn aanwijzingen dat de kwaliteit van de voeding in positieve zin samenhangt met cognitieve ontwikkeling en schoolprestaties [51][75][138][149]. Het is heel aannemelijk dat er een verband is tussen voeding, gedrag en leerprestaties. De hersenen hebben net als de andere lichaamsdelen voedingsstoffen nodig om goed te kunnen functioneren. Verkeerde eetgewoontes vergroten het risico van tekorten die kunnen leiden tot bijvoorbeeld concentratiestoornissen.
   

Er zijn verschillende lesmodules en programma’s voor praktische lessen over gezond en duurzaam eten, zoals ‘Smaaklessen’ en ‘Weet wat je eet’.

• Programma EU-schoolfruit
• Lespakket Weet Wat Je Eet – is een gratis lespakket over voeding voor het vo en mbo, ontwikkeld door het Voedingscentrum. Zowel gezond, veilig als duurzaam eten komen in de 6 online lessen aan bod.
• Smaaklessen – is het lesprogramma over eten en smaak voor de basisschool. Door te proeven, ruiken, voelen, horen en kijken verkennen kinderen hun eten. 

Daarnaast bestaan er educatieve preventieprogramma’s, die jongeren in een vroeg stadium informeren over de risicofactoren van eetstoornissen, de kenmerken van anorexia nervosa en boulimia nervosa en de negatieve consequenties daarvan. Deze programma’s beïnvloeden vooral de kennis van jongeren over de kenmerken en gevolgen van eetstoornissen. 

• Beeldschermtijd
  Kinderen die veel beeldscherm gebruiken, eten vaak meer snoep, doen minder aan sport en zijn gevoeliger voor van buitenaf komende voedselprikkels dan kinderen die weinig tijd achter beeldschermen doorbrengen. Ouders doen er goed aan een tijdslimiet op televisiekijken en computeren te zetten [142]. Voor adviezen rond beeldschermgebruik zie Bewegen, houding en beeldschermgebruik.
  Media-alfabetiseringsprogramma’s, waarbij leerlingen kritisch leren kijken naar de boodschappen van reclame, leiden tot het minder idealiseren van het slankheidsideaal [94].

• Lijnen
  Naarmate kinderen ouder worden, wordt uiterlijk belangrijker. Kinderen met een gezond gewicht kunnen al op 9- tot 10-jarige leeftijd een negatief zelfbeeld hebben. Er kan dan ook al sprake van lijngedrag zijn. Vooral meisjes willen graag slank zijn en beginnen met lijnen. Niet elke vorm van lijnen leidt tot een eetstoornis en is per definitie fout. Letten op de lijn is zelfs gezond te noemen met het oog op preventie van overgewicht en obesitas. Extreem lijngedrag dient beslist voorkomen te worden, niet alleen omdat dit een verhoogd risico inhoudt om een eetstoornis te ontwikkelen, maar ook omdat dit zelden leidt tot duurzame gewichtsvermindering.

  Een kind in de groei mag niet zomaar gaan lijnen; dat kan de groei vertragen. Voor kinderen en tieners die wat te dik zijn, geldt allereerst een volwaardige voeding – met voldoende energie, vitamines en mineralen, maar met weinig snoep, snacks, vette en zoete producten en frisdranken – in combinatie met extra lichaamsbeweging. Omdat het kind in de lengte groeit, zal hierdoor het gewicht geleidelijk aan weer relatief gezonder worden voor de leeftijd en lengte. Extra aandacht is nodig voor de voeding van topsporters en balletdansers: voldoende energie-inname is voor hen extra belangrijk.

1. Welke stappen dienen genomen te worden voor de signalering in de JGZ van:

• voedingsproblemen;
• eetproblemen en eetstoornissen?

• De JGZ voert biometrie uit volgens de handleiding Groeidiagrammen 2010 [137]. 

De JGZ beschikt over referentiegroeidiagrammen van Nederlandse, Turkse en Marokkaanse nationaliteiten zie Generieke module ‘Meten en wegen’. Om een stoornis in de groei te objectiveren zijn lengte, gewicht en leeftijd van belang. Naast het gewicht zelf is het beloop van de lengtecurve van belang. Voor de handelwijze bij een (vermoeden van) onvoldoende groei en te veel groei verwijzen we naar JGZ-richtlijnen Ondergewicht, Overgewicht, Lengtegroei.

Zuigelingen die borstvoeding krijgen, vertonen in het eerste levensjaar over het algemeen een ander groeipatroon dan zuigelingen die met volledige zuigelingenvoeding* worden grootgebracht. Borstgevoede kinderen zijn in het eerste levenshalfjaar zwaarder dan kinderen die volledige zuigelingenvoeding krijgen; in het tweede levenshalfjaar is het omgekeerd. Rond de leeftijd van twee à drie jaar zijn deze verschillen in groei meestal verdwenen [7].

* Volledige zuigelingenvoeding is de warenwettelijke benaming voor kunstvoeding.

• De JGZ volgt de ontwikkeling van de (mond)motoriek, de communicatie, de persoonlijkheid en het sociale gedrag van het kind conform de standaardwerkwijze met behulp van het Van Wiechenonderzoek.

Vanaf de geboorte bestaan voedingsreflexen (zoek-, zuig-slik- en bijtreflex). Daarnaast zijn vanaf de geboorte de kokhals- en de hoestreflex aanwezig, die tegen het inslikken van voorwerpen beschermen, maar zal ook optreden als het kind voeding krijgt dat het niet kan of wil eten. De voedingsreflexen blijven functioneel zolang zuigen een onderdeel van de voeding is. Vanaf 3 maanden ontwikkelt het kind door de neurologische rijping andere mondfuncties. 

De JGZ kent de normale ontwikkeling van het eten en drinken en past deze kennis toe bij de voorlichting en advisering aan ouders, daarbij bedenkend dat in individuele situaties flexibiliteit past. Zie tabel 1 voor de normale ontwikkeling met betrekking tot eten en drinken. 

Tabel 1 – Normale ontwikkeling met betrekking tot eten en drinken

In een gesprek met de ouders inventariseert de JGZ de klachten, zorgen en gevoelens die het eetgedrag bij de ouders veroorzaakt en brengt de steunende en belastende omgevingsfactoren in kaart (zie ook module ‘Signaleren’).

• De JGZ voert biometrie uit volgens de handleiding Groeidiagrammen 2010 [137]. 

De (leeftijdsafhankelijke) BMI-diagrammen geven vanaf de leeftijd van 2 jaar informatie over de aanwezigheid van over- of ondergewicht. De BMI is gedefinieerd als het gewicht (in kg) gedeeld door de lengte (in m) in het kwadraat. Voor kinderen met een gewicht naar lengte in de groeicurve ≥ +1 SDS wordt de BMI vastgesteld (zie JGZ-richtlijn Overgewicht). Voor de handelwijze bij (een vermoeden van) onvoldoende groei en te veel groei verwijzen we naar JGZ-richtlijnen Ondergewicht, Overgewicht, Lengtegroei.

• De JGZ volgt de ontwikkeling van de (mond)motoriek, de communicatie, de persoonlijkheid en het sociale gedrag van het kind conform de standaardwerkwijze met behulp van het Van Wiechenonderzoek.

Vanaf de leeftijd van 1 jaar kan het kind in principe met de andere leden van het gezin mee-eten. De motorische ontwikkeling is aanvankelijk nog onrijp, waardoor de ooghand-mondcoördinatie niet vloeiend uitgevoerd wordt. 

Met 2 jaar kan het goed eten met de lepel en zonder probleem drinken uit een beker. Autonomie (‘zelf doen’) en imitatie, kieskeurigheid, zelfstandigheid en het ontdekken van de eigen persoonlijkheid maken dat peuters vaak wispelturige eters kunnen zijn. 

Met het toenemen van de spraak en taal kan de peuter beter aangeven wat hij (meestal) wel of niet lust. Smaakontwikkeling is essentieel voor het aanleren van een gevarieerd voedingspatroon. Een kind ontwikkelt zijn smaak als het veel verschillend smakende voedingsmiddelen krijgt aangeboden en wordt uitgenodigd ervan te eten.

In een gesprek met de ouders inventariseert de JGZ de klachten, zorgen en gevoelens die het eetgedrag bij de ouders veroorzaakt en brengt de steunende en belastende omgevingsfactoren in kaart (zie ook module ‘Signaleren’).

Biometrie en het beoordelen van de groei en ontwikkeling zijn onderdelen van het basistakenpakket en van periodieke gezondheidsonderzoeken op de basisschoolleeftijden van 5-6 jaar en 10 jaar, en tijdens het voortgezet onderwijs. Op contactmomenten volgens het basistakenpakket [45] worden alle kinderen gemeten en gewogen. Hierdoor kan er vroegsignalering plaatsvinden en kunnen er passende interventies worden aangeboden. 

1. De lengte wordt gemeten met een microtoise en het gewicht met een geijkte weegschaal. Kinderen worden bij voorkeur in hun ondergoed gewogen*. Vervolgens worden gewicht en lengte in het DD JGZ ingevoerd.

* Indien met kleren aan wordt gewogen moet hiervoor gecorrigeerd worden: kinderen 4-8 jaar: 0,4 kg; 9-11 jaar: 0,6 kg; 12-14 jaar: 0,8 kg; > 15 jaar: 1,0 kg.

In opdracht van het ministerie van VWS is een signaleringsprotocol voor overgewicht en obesitas passend binnen het basistakenpakket JGZ ontwikkeld en vastgesteld [45]. De gekozen signaleringsmaat om overgewicht op te sporen is de BMI (gewicht in kg gedeeld door de lengte in meters in het kwadraat, kg/m²). Voor het vaststellen van (ernstig) overgewicht en van (ernstig) ondergewicht JGZ-richtlijnen ‘Overgewicht’ en ‘Ondergewicht’.

2. Naast het gewicht zelf is het beloop van de groeicurve van belang. Eventueel kan de JGZ een extra contactmoment afspreken om gewicht en lengte nog een keer te meten. Een normale groeicurve sluit de aanwezigheid van een eetstoornis niet uit. Zie Generieke module ‘Meten en wegen’.

Voor kinderen van Turkse en Marokkaanse afkomst zijn aparte groeicurven beschikbaar.

3. Het biometrische onderzoek wordt aangevuld met de klinische blik van de onderzoeker, gebaseerd op kunde en ervaring. Tijdens het lichamelijke onderzoek worden daarbij de volgende kenmerken beoordeeld:

• Lichaamsbouw: gespierde kinderen kunnen een hoge BMI hebben, maar hebben dan nog geen overgewicht.
• Puberteitsstadium.
• Etniciteit.
• Verdeling van vet over het lichaam. Er zijn kinderen die een normale BMI hebben en in het gezondgewichtgebied zitten, maar met dunne ledematen en veel abdominaal vet. Deze kinderen hebben een verhoogd risico om overgewicht te ontwikkelen (zie JGZ-richtlijn Overgewicht).
• Bij adolescenten wordt ook de middelomtrek gemeten, zie Generieke module “Meten en wegen”.
• De JGZ-richtlijn Overgewicht adviseert tevens bij kinderen vanaf 5 jaar met overgewicht de bloeddruk te meten.

Op de basisschoolleeftijd nemen de cognitieve, verbale, motorische en sociale mogelijkheden van kinderen snel toe, onder andere door het didactische en sociale aanbod op school en door uitbreiding van het derde milieu. Kinderen leren concreet en logisch te denken en oorzaak en gevolg te onderscheiden. De sociale omgeving van het kind breidt uit, het kind leert met leeftijdsgenoten om te gaan. Met het veranderen van het lichaam in de (pre)puberteit kunnen kinderen hierover onzeker worden en zich niet meer vertrouwd voelen met het eigen lichaam. Heftige gevoelens en stemmingswisselingen kunnen tot conflicten leiden. De puber wil eigen verantwoordelijkheid en zelfstandigheid, dus losmaking van de ouders. Het zoeken naar de eigen identiteit en het ontvluchten aan de eenzaamheid kunnen bij de puber leiden tot meer contacten met en afhankelijkheid van de achting van leeftijdsgenoten. Kleding, uiterlijk, gedrag en prestaties kunnen door leeftijdsgenoten bepaald worden. Maar ook worden er steeds meer eigen keuzes gemaakt als het gaat om voeding. Bij de overstap van het basis- naar het voortgezet onderwijs kunnen voedingsgewoontes flink veranderen door het aanbod dat er op school en in de omgeving van de school te verkrijgen is. Ook beschikken pubers en adolescenten gewoonlijk over een eigen budget.

4. Om de ontwikkeling en het algehele functioneren van kinderen en jongeren te onderzoeken kan door de JGZ gebruikgemaakt worden van:

• Ontwikkelingsonderzoek. Voor het bepalen van het performale ontwikkelingsniveau wordt tijdens het JGZ-contactmoment voor kinderen van 5-6 jaar de Baecke-Fassaertmotoriektest gebruikt, waarmee stoornissen op het gebied van de fijne en grove motoriek opgespoord kunnen worden.
• Anamnese en lichamelijk onderzoek. Tijdens het onderzoek van de 5- tot 6-jarigen komen het lichamelijk en psychosociaal functioneren evenals het slapen, het eten, de ontlasting, het plassen en de zindelijkheid aan bod. Bij (pre)pubers en adolescenten wordt in een contact onder meer naar het voedingspatroon, alcoholgebruik, lichaamsbeweging en sport gevraagd. Zie verder in ‘Onderzoek door de JGZ’.
• Onderzoeksinstrumenten. Voor het in kaart brengen van het psychosociaal functioneren wordt een onderzoeksinstrument, zoals de SDQ of de KIVPA gebruikt. Onderdelen van de KIVPA kunnen aanleiding geven tot verder navragen of een bezoek aan de JGZ, afhankelijk van de organisatie van de JGZ. Zie ook JGZ-richtlijn Psychosociale problemen.
• Vragenlijsten voor leerkrachten, gericht op problemen rondom voeding en (problematisch) eetgedrag. Ook deze informatie kan aanleiding zijn om verder op het eetgedrag van het kind of de jongere in te gaan.

Het signaleren van eetproblemen en eetstoornissen op de basisschoolleeftijd, de puberteit en adolescentie is een belangrijke taak van de JGZ. Met name het differentiëren tussen lichte en ernstige problemen is van belang, aangezien bij milde problematiek de JGZ zelf advies zal geven en de begeleiding op zich zal nemen (zie module ‘Begeleiden’), terwijl bij ernstige problematiek verwijzing noodzakelijk is zodat gezondheidsschade kan worden voorkomen of beperkt blijft (zie module ‘Samenwerken en verwijzen’).

Een zorgvuldige benadering is gewenst als er zorgen over het eetgedrag van kinderen of jongeren worden uitgesproken door school, ouders, vrienden of vriendinnen of door het kind of de jongere zelf. (Vroeg)signalering van eetstoornissen wordt vaak bemoeilijkt doordat jongeren vaak ontkennen dat er een probleem is. Ook kunnen (pseudo)medische diagnosen (‘modeziekten’) aangewend worden om eenzijdige voeding (‘dieet’) te rechtvaardigen. Bovendien spelen angst en schaamte een rol.

De JGZ moet behoedzaam met signalen omgaan om het kind of de jongere niet af te schrikken en indien nodig te overtuigen van de noodzaak om hulp te zoeken. Veel aandacht moet gegeven worden aan het motiveren.

Aangezien de vraagstelling aan de ouders/verzorgers en/of jongeren bij alle leeftijdscategorieën overeenkomen en het onderzoek en de verwijscriteria op dezelfde wijze door de JGZ worden uitgevoerd respectievelijk gehanteerd is onderstaand schema toe te passen bij de kinderen op de basisschool en het voortgezet onderwijs. Bij laaggeschoolde ouders/verzorgers en/of ouders/verzorgers die het Nederlandse taal slecht beheersen dienen de professionals rekening te houden met de wijze van vragen en de eventuele vragenlijsten.

Belangrijk is hier te vermelden dat eetstoornissen gepaard kunnen gaan met een normale BMI. Specifieke fysieke kenmerken van een klassieke eetstoornis, zoals lanugobeharing of gebitserosie door braken, worden vaak pas zichtbaar bij een BMI die, afhankelijk van de leeftijd, onder de 13-17 ligt.

De SDQ/KIVPA en signalen van ouders/verzorgers, leerkrachten of leeftijdsgenoten kunnen aanleiding zijn voor nader onderzoek door de JGZ.

Wanneer er een vermoeden bestaat op de aanwezigheid van een (beginnende) eetstoornis worden specifieke kenmerken van het eetgedrag van de jongere nader uitgevraagd. Hiervoor zijn in Nederland twee korte, gevalideerde screeningsinstrumenten beschikbaar, de SCOFF en de ESP (Eating disorder Screen for Primary care) [111]. De vragen van de SCOFF óf de ESP worden mondeling of schriftelijk gesteld, afhankelijk van de leeftijd van het kind/de jongere en de JGZ-organisatie. De ESP zou iets minder confronterend zijn en daardoor iets beter geaccepteerd worden.

SCOFF

1. Wek je braken op omdat je je met een volle maag niet goed voelt? (Sick)
2. Ben je bang dat je geen controle meer hebt over de hoeveelheid die je eet? (Control)
3. Ben je meer dan 7 kilo afgevallen in 3 maanden tijd? (one stOne)
4. Denk je dat je te dik bent, terwijl anderen vinden dat je mager bent? (Fat)
5. Vind je dat voedsel een belangrijke plaats inneemt in je leven? (Food)

ESP

1. Ben je tevreden over je eetgewoonten?
2. Eet je weleens in het geheim?
3. Heeft je gewicht invloed op hoe je je voelt?
4. Heb je nu last van een eetstoornis of heb je dat in het verleden ooit gehad?

Wanneer een (dreigend) voedingsprobleem (spugen, verslikken, moeizame ontlasting, diarree, te weinig drinken/eten en te veel drinken/eten) of verstoord eetgedrag wordt gesignaleerd, volgt begeleiding van ouders/verzorgers en kind; zo nodig wordt verwezen voor extra begeleiding of verdere diagnostiek en behandeling.

1. Welke criteria voor verwijzing naar de huis- of kinderarts dienen door de JGZ gehanteerd te worden? 

Bevindingen uit anamnese en lichamelijk onderzoek worden allereerst gebruikt om te beoordelen of een (ernstige) somatische ziekte de klachten veroorzaakt en of het voedings- en/of eetproblem de groei en ontwikkeling van het kind bedreigt. De JGZ is alert op symptomen die hierop kunnen wijzen (zie ook module ‘Preventie en signaleren’).

Hieronder beschrijven we de verwijzing bij milde problemen die te maken kunnen hebben met de voeding. Achtereenvolgens komen aan de orde: spugen, kokhalzen en verslikken, darmkrampjes, diarree, moeizame of harde ontlasting, onvoldoende groei en te veel groei.

a) Spugen

Bij spugende zuigelingen moet men spugen als gevolg van regurgitatie onderscheiden van spugen door pathologische reflux of prikkeling van het braakcentrum. Abnormaal spugen onderscheidt zich door hoeveelheid en kracht, het optreden van wisselende tijden na de voeding, ook ’s nachts, en de nadelige effecten op de gezondheid van het kind. Bij onzekerheid over de urineproductie kan men de luiers wegen voor en na verschonen.

Verwijzing vindt plaats:

• Naar de huisarts/kinderarts: bij persisterend spugen en als er sprake is van gewichtsstilstand of -verlies. Hetzelfde geldt als het spugen een mechanische oorzaak lijkt te hebben (projectielbraken bij pylorushypertrofie).
• Naar een kinderdiëtist: indien aandacht voor de samenstelling van de voeding nodig is.
• Naar een prelogopedist: als extra aandacht voor de houding, het materiaal (fles, speen, lepel) en de manier van voeden bij chronisch spugen nodig is.
• Naar een lactatiekundige: bij problemen met borstvoeding, zoals onvoldoende melkproductie, problemen bij het voeden of met de aanhaptechniek van de baby.
   

Spugen kan leiden tot dehydratie. Snelle verwijzing naar een huisarts/kinderarts of kinderchirurg is dan nodig. Kenmerken en symptomen van uitdroging kunnen zijn:

• Minder dan zes natte luiers per dag of minder urineproductie dan normaal.
• Moeizame ontlasting.
• Onvoldoende melkinname.
• Inadequate groei (gewichtsverlies).
• Klassieke dehydratie (onder andere verminderde turgor, ingezakte fontanel).
• Extreme lusteloosheid (lethargie).
• Geelzucht (icterus).
• Te lage lichaamstemperatuur.

b) Kokhalzen en verslikken

• Verwijzing naar de huisarts/kinderarts is geïndiceerd bij verslikken tijdens elke voeding, onvoldoende speekselcontrole (kwijlen) en indien alleen vloeibare voeding passeert of bij een orale infectie.
• Als het kokhalzen en het zich verslikken de ontwikkeling van de mondmotoriek en het proces van leren eten in de weg staan, is het inschakelen van een prelogopedist noodzakelijk om voedingsproblemen te voorkomen of te verhelpen.
• Een (kinder)diëtist kan extra informatie over de hoeveelheid en het soort voeding geven.
• Als het kokhalzen niet op zichzelf staat, maar samengaat met voedselweigering en/of een pathologische voedingswijze, dan is verwijzing naar de huisarts/kinderarts in verband met verdenking op een (beginnende) eetstoornis geïndiceerd (zie verder in ‘Eetproblemen’).
• Verwijzing naar een lactatiekundige is geïndiceerd bij verslikken tijdens elke voeding (kan ook door te snelle melkstroom of niet optimaal aanleggen gebeuren) of als de baby een kokhalsreflex aan de borst vertoont.

c) Darmkrampjes (excessief huilen)

Verwijzing naar de huisarts/kinderarts wordt overwogen wanneer bij een ogenschijnlijk gezonde zuigeling gedacht wordt aan:

• Een somatische oorzaak van het excessief huilen (pijn, bijvoorbeeld door verborgen reflux of een liesbreuk; urineweginfectie, voornamelijk bij kinderen onder de 4 maanden).
• Psychosociale problematiek.

d) Diarree

Verwijzing moet plaatsvinden als ondanks adequate vochttoediening tekenen van uitdroging ontstaan. Pasgeborenen en heel jonge zuigelingen verdienen extra aandacht en vlotte verwijzing (een dag) in verband met snel uitdrogen bij acute diarree en braken.

Chronische diarree kan ontstaan door beschadiging van de dunnedarmvlokken, bijvoorbeeld door darmparasieten, voedselovergevoeligheid of bij coeliakie, en kan gepaard gaan met buikklachten, opgezette buik en slechte groei. Verwijzing naar de huisarts/ kinderarts wordt overwogen als de diarree langer dan twee weken duurt. Persisterende diarree met buikpijn kan ook uiting zijn van chronische obstipatie met overloopdiarree (zie JGZ-richtlijn ‘Zindelijkheid’). Indien wijzigingen in de voeding geen verbetering geven in het ontlastingspatroon, vormt dit eveneens reden tot verwijzing.

e) Moeizame of harde ontlasting

Verwijzing naar de huisarts/kinderarts is geïndiceerd bij:

– Late meconiumlozing: > 24 uur (48 uur bij prematuren).
– Obstipatie voor de leeftijd van 3 maanden (denk aan de ziekte van Hirschsprung).

Deze twee symptomen zijn een aanwijzing voor een langdurig bestaan van obstipatie al of niet op grond van een organische oorzaak en vereisen nader onderzoek in een gespecialiseerd centrum. 

• Verwijzing naar de huisarts/kinderarts is ook geïndiceerd als er anamnestisch sprake is van bloed bij de ontlasting (NB: fissuur?), ontkleurde ontlasting of van gewichtsstilstand of -verlies.
• Verwijzing naar kinderdiëtist of gedragstherapeut/pedagoog als wijziging van voedingsmaatregelen en/of voedingsgedrag noodzakelijk lijkt.
• Bij kinderen van drie maanden en ouder wordt ook naar de huisarts/kinderarts verwezen als obstipatie ondanks voedingsmaatregelen en toevoegen van orale laxantia aanwezig blijft.

f) Onvoldoende groei

• Vooral in de eerste twee levensweken kan een zuigeling snel uitdrogen. In Nederland is het algemene uitgangspunt dat er sprake is van uitdroging als een pasgeborene een gewichtsverlies van > 10% of meer dan -2,5 SDS heeft in de eerste 11 levensdagen [41][120]. Naast het gewicht moeten ook andere (klinische) symptomen in de gaten worden gehouden. Bij een gewichtsverlies van > 10% of meer dan -2,5 SDS in de eerste 11 levensdagen zijn tekenen van uitdroging voor de verloskundig hulpverlener reden voor verwijzing naar de huisarts/kinderarts.
• Bij kinderen < 1 jaar verwijst de JGZ naar de huisarts/kinderarts bij:

– Verandering in gewicht/leeftijd groter dan -1 SD op de groeicurve binnen 3 maanden.
– Verandering in lengtegroei groter dan 0,5-1 SD per jaar op de groeicurve.

g) Te veel groei
Het is (nog) niet bekend of interventie bij kinderen jonger dan 2 jaar noodzakelijk is en wat de beste behandeling voor deze leeftijdsgroep is. Bij twijfel aan de juistheid van het voedingspatroon en onduidelijkheid bij ouders ten aanzien van het aanleren van een gezond eetgedrag wordt naast begeleiding door de JGZ verwijzing naar een kinderdiëtist en/of gedragstherapeut aangeboden.

De bevindingen uit anamnese en lichamelijk onderzoek worden ook gebruikt om te beoordelen of er sprake is van een eetprobleem (waarbij voorlichting, advisering of begeleiding door de JGZ of de aan het CJG verbonden pedagoog is aangewezen) of een eetstoornis (waarbij de aard, ernst of duur van het verstoorde eetgedrag specialistischere (para)medische en/of pedagogische/psychiatrische expertise vereist). 

Bevindingen uit anamnese en lichamelijk onderzoek worden allereerst gebruikt om te beoordelen of een (ernstige) somatische ziekte de klachten veroorzaakt en of het voedings- en/of eetproblem de groei en ontwikkeling van het kind bedreigt. De JGZ is alert op symptomen die hierop kunnen wijzen (zie ook module ‘Preventie en signaleren’).

Hieronder beschrijven we de verwijzing bij milde problemen die te maken kunnen hebben met de voeding. Achtereenvolgens komen aan de orde: spugen, kokhalzen en verslikken, darmkrampjes, diarree, moeizame of harde ontlasting, onvoldoende groei en te veel groei.

a) Spugen

Let op voldoende vochtinname. Te weinig plassen en, in ernstige gevallen, extreme lusteloosheid (sufheid) zijn tekenen van dehydratie. Bij persisterend braken (> 3 x daags gedurende de laatste 1-3 dagen) en/of tekenen van dehydratie wordt verwezen naar de huisarts/kinderarts.

b) Diarree

Let op voldoende vochtinname. Te weinig plassen en extreme lusteloosheid zijn tekenen van dehydratie. Een kinderdiëtist kan een bijdrage leveren aan het aanpassen van de voeding en het voedingspatroon. Diarree kan ook een uitingsvorm zijn van allerlei ziekten zoals: 

• (gastro-)enteritis op grond van een virale infectie;
• bacteriële darminfecties;
• coeliakie;
• voedselovergevoeligheid. 

Diarree kan ook een verschijnsel zijn bij gebruik van antibiotica. Bij persisterende diarree (> 4 x daags dunne ontlasting gedurende > 2 weken) wordt verwezen naar de huisarts/kinderarts. Dat geldt ook als de diarree samengaat met gewichtsstilstand of -verlies.

c) Moeizame of harde ontlasting

• Verwijzen naar de huisarts/kinderarts als er anamnestisch sprake is van bloed bij de ontlasting (NB: fissuur?) en/of gewichtsstilstand of -verlies.
• Verwijzen naar de kinderdiëtist voor een uitgebreidere voedingsadvisering.
• Er wordt ook naar de huisarts/kinderarts verwezen als obstipatie ondanks voedingsmaatregelen en het toevoegen van orale laxantia aanwezig blijft.

d) Onvoldoende groei

Een kinderdiëtist kan begeleiden bij het bereiken van een normaal gewicht en bij het normaliseren van het voedingspatroon en het eetgedrag. Verwijzing naar de huisarts/kinderarts vindt bij kinderen ≥ 1 jaar plaats bij een verandering in gewicht/lengte van > -1 SD op de groeicurve binnen 3 maanden. In geval van ondervoeding bij chronische ziekten kan de lengtegroei ook afbuigen. Verwijzing overwegen bij afname in lengtegroei 0,5-1 SD/jaar bij leeftijd < 4 jaar (‘failure to thrive’). Bij twijfel over de verandering in gewicht en lengte kan de JGZ een extra contactmoment afspreken.

e) Te veel groei

• Een kinderdiëtist kan begeleiden bij het bereiken van een normaal gewicht en bij het normaliseren van het voedingspatroon en het eetgedrag.
• Bij obesitas wordt naar de huisarts/kinderarts verwezen.

De bevindingen uit anamnese en lichamelijk onderzoek worden ook gebruikt om te beoordelen of er sprake is van een eetprobleem (waarbij voorlichting, advisering of begeleiding door de JGZ of de aan het CJG verbonden pedagoog is aangewezen) of een eetstoornis (waarbij de aard, ernst of duur van het verstoorde eetgedrag specialistischere (para)medische en/of pedagogische/psychiatrische expertise vereist). 

Bij alle kinderen en jongeren met een voedings- of eetprobleem wordt allereerst beoordeeld of er sprake is van een somatische oorzaak. Om een somatische oorzaak uit te sluiten wordt verwezen naar de huisarts/kinderarts. Deze zal, indien nodig, verder verwijzen naar andere zorgverleners. Voor een overzicht van symptomen die kunnen wijzen op een somatische achtergrond van voedings- en/of eetproblemen verwijzen we naar ‘Signalering van problemen 4-18 jaar’

De JGZ verwijst eveneens naar de huisarts/kinderarts:

• Bij ernstig ondergewicht of obesitas.
• Als begeleiding door de JGZ onvoldoende helpt.
• Bij een vermoeden dat complexe sociaal-emotionele, gezins- of opvoedingsfactoren ten grondslag liggen aan het verstoorde eetgedrag.
• Indien de JGZ (beginnende) eetstoornispathologie vermoedt en/of wanneer op twee of meer antwoorden van de SCOFF óf de ESP positief wordt gescoord (NB: voor vraag 1 van de ESP negatief).

De huisarts/kinderarts kan dan op basis van zijn bevindingen doorverwijzen naar een kinder- of jeugdpsycholoog of psychiater.

JGZ heeft een belangrijke taak in het begeleiden en versterken van de competentie van ouders/verzorgers (empowerment). 

Wanneer een (dreigend) voedingsprobleem (spugen, verslikken, moeizame ontlasting, diarree, te weinig drinken/eten en te veel drinken/eten) of verstoord eetgedrag wordt gesignaleerd, volgt begeleiding van ouders/verzorgers en kind; zo nodig wordt verwezen voor extra begeleiding of verdere diagnostiek en behandeling (zie module ‘Samenwerken en verwijzen’).

De JGZ heeft in sommige organisaties de mogelijkheid videointeractiebegeleiding (VIB; ook wel videohometraining genoemd) aan te bieden bij lichtere problematiek. Voorts kan het soms mogelijk zijn om praktische pedagogische begeleiding vanuit het CJG te adviseren. VIB is vanwege de visuele en vaak non-verbale elementen een goed middel bij het adviseren van laagopgeleide ouders en/of ouders die het Nederlands beperkt beheersen.

Bij laaggeschoolde ouders en/of ouders die het Nederlands slecht beheersen dienen de professionals de informatie en adviezen op maat te geven, daarbij rekening houdend met het abstractievermogen en de taalvaardigheid van de betreffende ouder. Zie ook Cultuursensitief werken, Pharos.

1. Welke activiteiten/interventies voor de begeleiding van ouders, kinderen en jongeren met een voedingsprobleem, eetprobleem of eetstoornis zijn van toepassing in de JGZ?

Hieronder beschrijven we de begeleiding bij milde problemen die te maken kunnen hebben met de voeding. Achtereenvolgens komen aan de orde: spugen, kokhalzen en verslikken, darmkrampjes, diarree, moeizame of harde ontlasting, onvoldoende groei en te veel groei.

a) Spugen

Voorlichting en advies:
Het is heel gewoon dat vooral in de eerste levensmaanden met een boertje ook een mondje voeding terugkomt. De afsluiting naar de maag (sfincter) functioneert nog niet optimaal, waardoor kleine beetjes voeding kunnen terugstromen. Spugen kan bij kunstvoeding ook het gevolg zijn van te veel drinken, te veel lucht inslikken, te snel drinken en te geconcentreerde voeding. Bij borstvoeding kan spugen tevens veroorzaakt worden door te veel drinken bij een overvloedige melkproductie (verslikken!) Het spugen wordt meestal minder met het ouder worden en als het kind meer rechtop zit tijdens de voeding en is meestal verdwenen als het kind negen maanden tot een jaar oud is.

• Als een zuigeling vrolijk is, goed groeit en minimaal zes natte luiers per dag heeft, is er geen reden tot bezorgdheid. 
• Fysiologisch terugstromen (regurgitatie) kan worden tegengegaan door het kind tijdens en na de voeding te laten boeren, tijdens de voeding meer rechtop te houden en na de voeding nog enige tijd rechtop te houden. 
• De snelheid van het drinken, de hoeveelheid voeding per keer en de bereiding van de voeding verdienen aandacht.

Als deze maatregelen onvoldoende helpen, kan de JGZ adviseren om de kunstvoeding te verdikken met bijvoorbeeld johannesbroodboompitmeel (0,5-1%) of een voeding te gebruiken waaraan verdikkingsmiddel is toegevoegd, waardoor de voeding moeilijker terugstroomt. Als verdikkingsmiddel wordt naast johannesbroodboompitmeel ook rijst-amylopectine of maïszetmeel gebruikt. Toediening van johannesbroodboompitmeel aangelengd met moedermelk op een lepeltje voor de borstvoeding is mogelijk. Het kan eventueel worden toegevoegd aan afgekolfde moedermelk. Voor de juiste bereidingswijze wordt verwezen naar de gebruiksinstructie van het betreffende product.

b) Kokhalzen en verslikken

Voorlichting en advies:
De kokhalsreflex beschermt het kind als er voeding gegeven wordt waarmee het kind mond- motorisch niet overweg kan. Daarnaast kan deze reflex een uiting zijn over hoe het kind zich voelt. Is het kind ziek, is het angstig, heeft het stress of wordt voeding opgedrongen, dan zal het eerder kokhalzen. Ook reuk en smaak kunnen een kokhalsreactie geven. Hoesten is een reactie als het kind zich verslikt in voeding.

Ouders worden geadviseerd over:

• Houding: stabiel en ontspannen, zowel die van de ouder als die van het kind (op schoot/in de (wip)stoel).
• Materiaal: keuze fles en keuze speen (zie Kennismodule).
• Consistentie van de voeding (zie Kennismodule).
• Techniek: zuigen, lepelvoeding, kauwen, drinken uit (tuit)beker.

   

c) Darmkrampjes (excessief huilen)

Voorlichting en advies:
Darmkrampjes worden door ouders en hulpverleners vaak gezien als een oorzaak voor het huilen van zuigelingen. Het feit dat het huilen vaak aanvalsgewijs plaatsvindt en het kind de beentjes optrekt voedt deze gedachte. Er zijn aanwijzingen dat in minder dan 5% van de zuigelingen een medische oorzaak aan het huilen ten grondslag ligt (zie JGZ-richtlijn ‘Excessief huilen’). Dit kan ouders geruststellen.

• De JGZ geeft voorlichting over het normale huilpatroon (zie verder informatie in JGZ-richtlijn ‘Excessief huilen’).
• Voedingswisselingen (dat wil zeggen van borst- naar kunstvoeding of van een soort kunstvoeding naar een andere soort) worden afgeraden bij kinderen die veel huilen, evenals het stoppen met borstvoeding met het doel het huilen te reduceren. Darmkrampjes kunnen ook ontstaan als het kind te veel voeding of te veel lucht met de voeding mee naar binnen krijgt.
• Uit verschillende onderzoeken blijkt dat het reduceren van prikkels, als onderdeel van de aanpak, zowel in de directe omgeving van het kind als in de woonomgeving, van invloed is op het huilen. Er wordt gestreefd naar regelmaat en voorspelbaarheid in slapen, voeden en spelen ten behoeve van het kind en de ouders met het doel het huilen te reduceren (zie JGZ-richtlijn ‘Excessief huilen’). De zorgverlener observeert de interactie tussen ouders en kind en begeleidt waar deze onvoldoende is of dreigt te worden.
   

d) Diarree

Voorlichting en advies:
Er bestaat grote variatie in het normale ontlastingspatroon en de consistentie van de ontlasting van gezonde zuigelingen. Bij borstvoeding kan dagelijks meerdere keren dunne ontlasting optreden zonder dat er sprake is van diarree. Door de WHO wordt van diarree gesproken als de ontlastingsfrequentie is toegenomen tot > 4 maal per etmaal en de consistentie dun tot waterig is. Bij borstvoeding kan de kleur van de ontlasting veranderen afhankelijk van de voeding van de moeder [85].

Bij acute diarree moet de normale voeding worden aangevuld met extra vocht om dehydratie te voorkomen. Borstgevoede kinderen moeten vaker worden aangelegd. Bij acute diarree die langer dan één dag bestaat, moet de zuigeling voor elke dunne luier 10 ml/kg ‘oral rehydration solution’ (ORS) krijgen. Deze kan aansluitend aan de voeding worden gegeven; ORS mag niet met de voeding worden gemengd. Andere dranken, zoals bouillon, thee, vruchtensap en frisdrank, zijn zeker bij jonge kinderen niet geschikt voor rehydratie. Ze bevatten te veel of juist te weinig zout en suiker. Bij kinderen ouder dan negen maanden geeft men in eerste instantie extra drinken naast de gewone voeding.
 

e) Moeizame of harde ontlasting

Voorlichting en advies:
Poepluiers verschillen per kind: van geel tot bruin of groen en van spuitpoep tot kleine keuteltjes. Ontlasting moet smeuïg zijn en niet uit harde keutels bestaan. Ontlasting bij borstvoeding kan wel tot tien dagen wegblijven. Bij kunstvoeding kan dat drie dagen zijn. Zodra het kind ander voedsel krijgt dan alleen melk, verandert de ontlasting. De kleur wordt bruiner en er zitten vaak onverteerde resten in. Er is geen definitie van obstipatie die voor alle leeftijden bruikbaar is. Kunstvoeding met geen of te weinig lactose, te weinig voedingsvezels, te weinig vocht en te weinig beweging kunnen de oorzaak van moeizame of harde ontlasting zijn. Wanneer de voeding niet volgens voorschrift is bereid, bijvoorbeeld met een schepje extra melkpoeder in de fles, kan dit ook moeizame of harde ontlasting geven. In veel gevallen is geen oorzaak aanwijsbaar [85].

Als er een vermoeden is dat de ontlasting moeizaam verloopt, kan dit een signaal zijn dat het kind te weinig of verkeerde voeding krijgt. Dan is in eerste instantie aandacht vereist voor: 

• De wijze van aanleggen;
• De drinktechniek van het kind;
• De frequentie van voeden en
• Het gewicht.

De Richtlijnen goede voeding worden gevolgd met adequate hoeveelheden vezels. Daarbij wordt gelet op voldoende vochtinname (waterinname). Toevoegen van extra pre- of probiotica aan zuigelingenvoeding is niet zinvol. Bij kunstvoeding kan de voeding worden gewijzigd in een type voeding met een verhoogd lactosegehalte, aangepaste vetsamenstelling en aangepaste eiwitsamenstelling.

Als voedingsmaatregelen onvoldoende helpen kunnen orale laxantia toegevoegd worden. Verschillende laxantia zijn vrij verkrijgbaar, dit kan de JGZ adviseren en begeleiden. Uiteraard is verwijzing naar de huisarts ook mogelijk (zie verder module ‘Samenwerken en verwijzen’). Voor advisering en begeleiding bij gebruik van orale laxantia wordt verwezen naar de JGZ-richtlijn ‘Zindelijkheid’. Harde ontlasting dient niet te worden behandeld met anale manipulatie of instrumentatie, vanwege de kans op beschadiging van de anus en het endeldarmslijmvlies.
 

f) Onvoldoende groei of te veel groei

Voorlichting en advies:
Soms maken ouders zich zorgen als hun kind minder drinkt dan volgens de verpakking moet of als de moeder het gevoel heeft te weinig moedermelk te hebben. Als het kind levendig is, ongeveer zes plasluiers per dag heeft en wel wat groeit, niet afvalt en niet voldoet aan de verwijscriteria is er geen reden tot ongerustheid.

Bij de interpretatie van het gewicht dient rekening gehouden te worden met ‘catch-up’- en ‘catch-down’-groei. Bij deze fenomenen laat een kind dat is geboren met een relatief onder- of overgewicht een stijgende respectievelijk dalende groeilijn zien op weg naar het gewicht dat genetisch bij hem past. 

Er moet rekening mee worden gehouden dat druk op een verhoogde inname (het kind zou meer moeten eten) de eetsituatie negatief kan beïnvloeden. Extra begeleiding door de JGZ of door een (kinder)diëtist kan dan nodig zijn (zie ook module ‘Samenwerken en verwijzen’). Hiervoor verwijzen we naar de JGZ-richtlijnen ‘Ondergewicht’ en ‘Overgewicht’.  

Eetproblemen en eetstoornissen komen ook bij zeer jonge kinderen voor. 

Voorlichting en advies:

Vanaf de leeftijd van 6 maanden wordt het voor het ontwikkelen van adequaat eetgedrag belangrijker om tot een eetritme te komen, om structuur te geven aan de dag en om als ouder duidelijk te zijn in wat van het kind verwacht wordt. 

• Ouders moeten ruimte bieden voor ontwikkeling, maar binnen door hen gestelde grenzen [152]. 
• Een stimulerende houding en het focussen van de aandacht op wat er goed gaat dragen bij aan ontspanning, zelfvertrouwen en de ontwikkeling. 
• Ook de voorbeeldfunctie van ouders, een goede sfeer aan tafel met aandacht voor eten en het samenzijn aan tafel bevorderen de ontwikkeling van goed eetgedrag.
• Tijdens het voeden speelt zowel verbale als non-verbale communicatie een rol. Het is belangrijk om hierbij te letten op oogcontact, lichaamscontact, lichaamshouding, stemgebruik, gebaren en gezichtsuitdrukkingen en op de manier waarop ouders contact- en handelingsinitiatieven van hun kind ontvangen en hierop ingaan [39]. 
• De ouders bepalen wat, wanneer en hoe het kind eet [152]. Maar uiteindelijk bepaalt het kind zelf hoeveel het eet (zie module ‘Preventie en signaleren’ voor praktische pedagogische advisering). 

Voor de JGZ is het ten slotte belangrijk altijd aandacht te besteden aan hoe het met de ouders zelf gaat en te luisteren naar hun vragen en zorgen. Alleen de aandacht op het jonge kind richten is onvoldoende. 

• De begeleiding door de JGZ kan zich richten op het verbeteren van de onderlinge afstemming. 
• Daarnaast wordt aandacht besteed aan de manier van structuur bieden en leidinggeven [39].  
• Het sociale netwerk van ouders wordt zo nodig actief betrokken om overbelasting te voorkomen. 
• Als de eetsituatie beladen is, kan eerst gewerkt worden aan het verbeteren van het contact tussen ouders en kind in een spelsituatie. Op die manier leren ouders de signalen van hun kind beter te herkennen en begrijpen. Ouders wordt gevraagd te kijken (‘watch’), te wachten met onmiddellijk reageren (‘wait’) en zich af te vragen wat het gedrag van hun kind kan betekenen en hoe ze daarop kunnen reageren (‘wonder’) (methode ‘watch, wait, wonder’).
• Bij een meer gedragsmatige aanpak staat het belonen van gewenst gedrag centraal. Ongewenst eetgedrag moet zoveel mogelijk worden genegeerd. Ook wordt nagegaan welke factoren van kind of omgeving het verstoorde eetgedrag uitlokken en in stand houden en welke oplossingen hiervoor gevonden kunnen worden. Elke gedragstraining verloopt stapsgewijs en is gericht op het behalen van succes(jes). De ouders bepalen zelf de inhoud en volgorde van de stappen. De JGZ speelt een motiverende en coachende rol. Het is belangrijk dat ouders kiezen voor een bepaalde aanpak en elkaar steunen in de uitvoering ervan. 
• Adviseer ouders neutraal en consequent te reageren en positief en behulpzaam te blijven. Mocht het eten tijdelijk niet lukken, adviseer ouders dan laconiek te reageren en de energie en aandacht te richten op andere momenten. Zo blijft de ouder-kindinteractie ontspannen [42].

1.  Begeleiden van kinderen met traumatische ervaringen. 

Wanneer kinderen een negatieve ervaring hebben meegemaakt in het mond-keelgebied, zoals bij prematuren na langdurige sondevoeding/beademing, een kno-ingreep, ernstig spugen of verslikken of – in uitzonderlijke gevallen – oraal seksueel misbruik kan een sterke angst voor stikken of doodgaan ontstaan bij met name vast voedsel. Deze kinderen kunnen om deze reden bepaalde voedingsmiddelen gaan vermijden en zich gaan beperken tot eenzijdige voedingspatronen, zoals vloeibare en gepureerde voeding [28].

Wanneer het een klein en herkenbaar trauma betreft, bijvoorbeeld een eenvoudige versliksituatie, kan de JGZ door uitleg geruststelling bieden. De slikangst kan stapsgewijs worden overwonnen door ‘geleidelijke desensitisatie’, waarbij het kind eerst de minst bedreigende producten oefent en stapsgewijs leert om de voeding die eerder angst opriep weer te accepteren. Verwijzing naar een prelogopedist is zinvol. Bij forse angst kan verwijzing naar de kinder- of jeugdpsychiater geïndiceerd zijn, bijvoorbeeld in een eetteam, om toename van angst en verzet door verdere negatieve ervaringen te voorkomen [28].

2.  Begeleiden van kinderen met een globale ontwikkelingsachterstand. 

Problemen op het gebied van voedingstechniek en eetgedrag kunnen onderdeel uitmaken van een algehele ontwikkelingsachterstand (zoals bij het downsyndroom) of een ontwikkelingsstoornis, bijvoorbeeld een autismespectrumstoornis. Prelogopedist en kinderdiëtist kunnen advies geven over de samenstelling van de voeding, materialen of technieken om negatieve ervaringen tijdens het voeden te beperken. Zij leren ouders hun kind te helpen bij het ontwikkelen van de gewenste vaardigheden door hiervoor duidelijke uitleg en adviezen te geven en ouders hierbij te begeleiden.

De behandeling van deze kinderen vindt plaats door de prelogopedist in de thuissituatie of in multidisciplinair verband.

Door het nauwkeurig volgen van de ontwikkeling van kinderen tijdens de contactmomenten kan de JGZ een belangrijke rol spelen in het signaleren van een vertraagd of verstoord ontwikkelingsproces en de ouders verwijzen voor nadere diagnostiek en behandeling.

a) Spugen

Voorlichting en advies:
Spugen komt bij peuters veel minder vaak voor dan bij zuigelingen en kan wijzen op een onderliggende ziekte of een eetprobleem (kokhalzen). Spugen bij peuters komt niet alleen voor bij acute gastritis (‘voedselvergiftiging’) of gastro-enteritis, maar ook vaak bij andere infecties dan die van het maag-darmkanaal: bij bovenste luchtweginfecties, bij oorontsteking, bij kinderziekten en andere virale infecties. Peuters kunnen ook braken na het eten van niet-eetbare dingen (bijv. peuken of besjes!) of na te veel eten. Als het kind normaliter goed eet, vrolijk en actief is, geen koorts heeft en regelmatig plast en poept is er niets aan de hand.

b) Diarree

Voorlichting en advies:
Peuters kunnen lange tijd last hebben van diarree zonder dat ze verder klachten hebben of slecht groeien, ook wel peuterdiarree genoemd. Deze wordt vrijwel altijd veroorzaakt door een onevenwichtige voeding, met een overmaat aan vruchtensappen en vocht (meer dan 1 liter per dag) en een tekort aan vetten en vezels. Door de WHO wordt pas van diarree gesproken als: 

• de ontlastingsfrequentie is toegenomen tot meer dan 4 maal per etmaal en
• de consistentie dun tot waterig is.

De Richtlijnen goede voeding worden gevolgd met adequate hoeveelheden vet, vezels, vocht en fructose. Magere of halfvolle melk(producten), dieetmargarine op brood en een bak- en braadproduct of olie voor de warme maaltijd zorgen voor voldoende vetinname. Vezels zitten in groente, fruit en bruin en volkoren brood. Vruchtensappen, vooral de fructoserijke zoals appelsap, kunnen beter worden vermeden omdat deze de diarree kunnen versterken. Tijdelijk weinig of geen vruchtensap is het advies. Een voedingsdagboekje kan inzicht geven in het verstoorde eetpatroon.

c) Moeizame of harde ontlasting

Voorlichting en advies:
Niet elk kind poept even vaak. Ook ziet de ontlasting er niet bij elk kind hetzelfde uit. De frequentie, vorm en samenstelling hangen onder andere af van de leeftijd, aanleg, voeding, beweging en stress. Bij peuters kan moeizame of harde ontlasting buikpijn, vieze broeken en overloopdiarree veroorzaken, maar ook klachten als eetlustvermindering, gedragsverandering en moeheid. Bij erg warm weer of na een periode van koorts kan harde ontlasting optreden door te weinig drinken of vochtonttrekking uit de darm. De diagnose obstipatie wordt gesteld aan de hand van de Rome IV-criteria, waarbij ten minste 2 van de volgende symptomen zich minstens eenmaal per week gedurende minimaal 1 maand voordoen (zie ook JGZ-richtlijn ‘Zindelijkheid’):

• Defecatiefrequentie van ≤ 2x per week op het toilet bij een kind met een ontwikkelingsleeftijd van ten minste 4 jaar
• ≥1x/week fecale incontinentie (indien zindelijk)
• Het ophouden van ontlasting
• Pijnlijke of harde, keutelige ontlasting
• Grote fecale massa palpabel in abdomen of rectum
• Grote hoeveelheid ontlasting in luier of toilet (die het toilet kan verstoppen)

Bij obstipatie vindt aanpassing van het voedingspatroon plaats. De Richtlijnen goede voeding worden gevolgd, met extra aandacht voor voldoende vet en voedingsvezels. Daarbij wordt gelet op voldoende vochtinname (waterinname) (zie bijlage 2). Tevens is aandacht nodig voor een regelmatig eetpatroon en een goed ontbijt. Als voedingsmaatregelen onvoldoende helpen, kunnen orale laxantia toegevoegd worden. Advisering en begeleiding bij gebruik van orale laxantia door de jeugdarts worden beschreven in de JGZ-richtlijn ‘Zindelijkheid’’. Harde ontlasting dient niet te worden behandeld met anale manipulatie of instrumentatie vanwege de kans op beschadiging van de anus en het endeldarmslijmvlies.

d) Onvoldoende groei of te veel groei

Voorlichting en advies:
Er wordt onderscheid gemaakt tussen acute en chronische ondervoeding. Gewichts- verlies of onvoldoende gewichtstoename kunnen acuut plaatsvinden, bijvoorbeeld ten gevolge van koorts, infecties, verlies van eetlust of bij onvoldoende of deficiënt voedselaanbod. Chronisch achterblijven in groei kan voorkomen bij onder meer parasitaire infecties, chronische ziekten, verwaarlozing en eetproblemen. Er moet rekening mee worden gehouden dat druk op een verhoogde inname (het kind zou meer moeten eten) de eetsituatie negatief kan beïnvloeden, waardoor er onvoldoende groei plaatsvindt. Extra begeleiding kan dan nodig zijn.

Door een disbalans in de voedselinname en de calorische verbranding kan het gewicht toenemen, ook al eet het kind niet meer dan leeftijdgenoten. Een kind met te veel voedselinname (‘overeten’) toont meestal ook een lengtetoename. Overgewicht is een van de grootste gezondheidsproblemen bij kinderen. Overgewicht is een van de grootste gezondheidsproblemen bij kinderen. Voor het vaststellen van overgewicht bij kinderen van 0-2 jaar wordt gebruikgemaakt van de gewicht-naar-lengtecurve (≥ +1 SDS) vanwege het ontbreken van gevalideerde afkappunten van de BMI voor deze leeftijdsgroep. Om overgewicht vast te stellen bij kinderen vanaf 2 jaar worden internationale geslachts- en leeftijdsafhankelijke BMI-afkapwaarden gebruikt. 

Hiervoor verwijzen we naar de Richtlijn Ondergewicht en de Richtlijn Overgewicht. 
 

Goede voorlichting door de JGZ over de normale fasen in de ontwikkeling van eetgedrag kan het ontstaan van onnodige ongerustheid bij ouders verminderen (zie ook module ‘Preventie’). Maar onterechte geruststelling moet worden vermeden. In bijlage ‘Classificatie eetproblemen en eetstoornisse’ wordt beschreven welke eetproblemen en eetstoornissen er voorkomen in de voorschoolse leeftijdsfase. Het is belangrijk dat hardnekkig verstoord eetgedrag zo snel mogelijk wordt genormaliseerd om toenemende spanning en negatieve patroonvorming te voorkomen.

1.  Bij het geven van voorlichting en advies wordt de nadruk gelegd op de groei in plaats van op wát en hoevéél het kind eet. Het is voor ouders belangrijk te weten dat de groeisnelheid van peuters lager is dan die van zuigelingen. Dit betekent dat de voedselbehoefte afneemt in de peutertijd. Het op tijd bijstellen van verwachtingen van ouders kan overvragen van kinderen voorkomen. Jonge kinderen zijn goed in staat hun energieinname te reguleren, door tijdens de ene maaltijd wat meer of minder te eten dan tijdens de andere. Adviseer daarom om eten niet op te dringen en beoordeel de voedselinname van een peuter liever per week dan per dag. Eten opdringen kan leiden tot angst en verzet of overgewicht in de hand werken.

In de praktijk vinden sommige ouders het nuttig om een voedingsdagboekje bij te houden. In het voedingsdagboekje wordt de voedingsinname gedurende het hele etmaal bijgehouden om nachtelijk eten en drinken mee te kunnen nemen in de beoordeling. Ook worden zowel doordeweekse als weekenddagen meegenomen om een goed beeld te krijgen van het voedingspatroon van een kind. 

2.  Bij het geven van adviezen aan ouders die bezorgd zijn over het eetgedrag van hun kind, vormt de kennis van de JGZ over de normale ontwikkeling van eetgedrag het uitgangspunt (zie module ‘Preventie’ voor pedagogische adviezen over eetgedrag en eetpatronen). Centraal staan het bieden van structuur en duidelijkheid, het geven van leiding, een duidelijk voorbeeld en positieve feedback.

Zie ‘Adequaat eetgedrag’ in de Kennismodule voor specifieke adviezen over vaste eet- en drinkmomenten, ruimte geven en grenzen stellen, en positief benaderen door ouders.

Bij ongerustheid over de samenstelling van de voeding en/of de hoeveelheid voeding van een kind of jongere kan middels een anamnese en/of voedingsdagboek inzicht worden verkregen in het voedingspatroon en kunnen zo nodig hierop aansluitende voedingsadviezen worden gegeven door de jeugdverpleegkundige, jeugdarts en/of een (kinder)diëtist. Bij sommige GGD’en kan intern verwezen worden naar een verpleegkundige ‘Gezond gewicht’. Uitgangspunt hiervoor vormen de Richtlijnen gezonde voeding.

Schoolgaande kinderen en adolescenten kunnen last hebben van moeizame en harde ontlasting door een ongezond voedingspatroon en weinig beweging. Advies heeft betrekking op het normaliseren van het voedingspatroon en meer lichaamsbeweging.

Zie ‘Adequaat eetgedrag’ in de Kennismodule voor specifieke eetadviezen. 

Een specifieke categorie wordt gevormd door kinderen met (ernstig) overgewicht. Interventie bij overgewicht vindt plaats volgens het overbruggingsplan voor kinderen met overgewicht [24], bestaande uit veelbelovende BOFT-gedragingen: Stimuleren van Bewegen en Buitenspelen, dagelijks Ontbijten, reductie van Frisdranken en andere gezoete dranken en Fastfood, en reductie van Tussendoortjes, tv-kijken en computeren.

Voorlichting en advies:
De begeleiding door de JGZ bij eetproblemen kent een aantal uitgangspunten, die hieronder worden beschreven. In grote lijnen gelden deze voor alle leeftijdsgroepen. Waar nodig is een leeftijdsdifferentiatie aangebracht.

Hieronder vindt u een overzicht van de mogelijkheden voor pedagogisch-gedragsmatige begeleiding. Bij de begeleiding kan de arts of verpleegkundige het beste gebruikmaken van motiverende gespreksvoering [8]. 

Wel dient rekening gehouden te worden met het feit dat deze wijze van gespreksvoering een beroep doet op (taal)vaardigheden die bij laaggeschoolden en/of ouders die het Nederlands niet voldoende beheersen onvoldoende aanwezig zijn.

• Werk stapsgewijs en oplossingsgericht. Bij oudere kinderen en jongeren kan de vooruitgang inzichtelijk gemaakt worden door rapportcijfers te scoren. Voor de start van de begeleiding stellen ouders en kind/jongere de uitgangspositie vast door het toekennen van een rapportcijfer 0-10. Per sessie wordt opnieuw gescoord en samen met ouders en kind/jongere gekeken wat eenieder kan doen om dit cijfer 1 punt te verhogen. Kijk ook met elkaar wat maakt dat het cijfer niet lager is dan het is. Dit maakt de sterke kanten van het systeem duidelijk. Probeer die vast te houden en uit te bouwen.
• Zet zo nodig een beloningssysteem in. Gebruik geen eten als beloning. Sociale beloningen zijn het meest wenselijk (aandacht, compliment, activiteit samen). Bij kinderen kan een (kleine) materiële beloning (stickerspaarsysteem) ondersteunend weken.
• Ten slotte: elk gedrag is erop gericht iets te vermijden (bv. honger, onbehagen, pijn, straf) of te verkrijgen (bv. ontspanning, verzadiging, aandacht, goed zelfgevoel). Bij het maken van een gedragsanalyse kan met ouders en kind/jongere worden nagegaan hoe deze consequenties op een effectievere manier behaald kunnen worden, bijvoorbeeld:
• Ontspanning door hobby in plaats van door overmatig eten.
• Aandacht van ouders door samen te voetballen en in plaats van niet te eten.
• Een goed zelfgevoel door meer oog te hebben voor je karakter dan voor je postuur.

Alle bijlagen zijn ook te downloaden vanuit ‘Materialen’. 

De gewichten gelden steeds voor het product zoals het wordt gegeten. Bij kinderen gelden de laagste waarden voorde jongste kinderen, de hoogste waarden voor de oudste kinderen. (Bron: Het Voedingscentrum.)

De onderstaande hoeveelheden dienen als richtlijn; de inname kan per kind variëren, aangezien elk kind uniek is. Het is normaal dat kinderen meer of minder eten van bepaalde productgroepen, en dit zou geen probleem moeten zijn zolang ze goed groeien.

Er is geen overeenstemming over classificatie en terminologie van eetproblemen en eetstoornissen bij kinderen en adolescenten. Duidelijke criteria en afkapscores ontbreken en er wordt onvoldoende rekening gehouden met leeftijds- en ontwikkelingsaspecten die een rol spelen bij de expressie van eetstoornissen [23]. Bovendien is een duidelijke leeftijdsindeling niet te geven door de verschillen in ontwikkelingsniveaus en -snelheid van kinderen. Voorschoolse leeftijd plaatst men tussen 0-4 jaar, maar een met spreiding tot 6 jaar. In de praktijk worden verschillende indelingen gehanteerd.

Kindergeneeskundige indeling

In Nederland hebben Kindermann en Kneepkens (2010) vanuit de kindergeneeskunde 4 typen eetproblemen beschreven die in de voorschoolse leeftijd voorkomen (zie kader).

Kinder- en jeugdpsychiatrische indelingen

Eetstoornissen bij jonge kinderen (globaal tussen de 0 en 4 jaar) worden binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie beschreven in de DSM-IV-TR (zie kader) en de DC:0-3R (zie kader) (American Psychiatric Association, 2001).

Eetproblemen op de basisschoolleeftijd (globaal tussen de 4 en 12 jaar) kunnen in deze leeftijdsfase ontstaan en zich hiertoe beperken. Daarnaast worden er uitlopers van de hiervoor beschreven ‘jonge ‘problematiek of vroege incomplete voorlopers van de klassieke eetstoornissen in puberteit en adolescentie gezien. 

Voor kinderen in de basisschoolleeftijd zijn de GOS-criteria11 (zie kader) ontwikkeld [113]. 

Bij pubers, adolescenten en jongeren (globaal tussen de 12 en 23 jaar) staan de in de DSM-IV-TR beschreven klassieke eetstoornissen op de voorgrond (zie kader).

Werkwijze

Een projectgroep van TNO en het Voedingscentrum schreef de richtlijn, ondersteund door deskundigen op het terrein van de jeugdgezondheidszorg, (ortho)pedagogiek, diëtetiek en (pre)logopedie. Om de aansluiting met ketenpartners en verenigingen van ervaringsdeskundigen te waarborgen, werd ook een klankbordgroep gevormd die meelas bij de ontwikkeling van de richtlijn.

Voorafgaand aan de ontwikkeling van de richtlijn werd geïnventariseerd op welke punten professionals in het veld knelpunten ervaren. Hiervoor werden telefonische interviews afgenomen met in totaal 14 jeugdartsen en -verpleegkundigen (3 artsen 0-19 jaar; 1 arts 0-4 jaar; 1 arts 4-19 jaar; 4 verpleegkundigen 0-4 jaar; 5 verpleegkundigen 4-19 jaar). Ter voorbereiding werd de mediatheek van Captise geraadpleegd om protocollen met betrekking tot het onderwerp voeding te verzamelen. Dit met de bedoeling om inzicht in de huidige werkwijze te verkrijgen. Belangrijkste bevinding uit de interviews was dat de scheidslijn tussen ‘normaal’ (ontwikkelingsfasegebonden) eetgedrag en een eetprobleem of eetstoornis verduidelijkt moet worden. Een tweede, zowel door de JGZ als andere deskundigen aangehaald knelpunt was het beste tijdstip van introductie van vaste voeding bij zuigelingen.

Aan de hand van de gevonden protocollen en de uitkomsten van de interviews met professionals, gecombineerd met literatuuronderzoek en de mening van de werkgroep, werd bepaald welke vragen als uitgangspunt voor de richtlijn genomen zouden worden. Tevens werd besloten welke onderwerpen nader dienden te worden bestudeerd met systematisch literatuuronderzoek.

Bij het schrijven van de JGZ-richtlijn zijn verschillende vragen als uitgangspunt genomen, deze zijn te vinden bij de betreffende thema’s. Om aan te sluiten bij de werkwijze van de JGZ is een indeling naar leeftijd van het kind of de jongere gehanteerd (0-1 jaar; 1-4 jaar; 5-19 jaar).

Ontwikkelen van de richtlijntekst

De richtlijntekst is zoveel mogelijk gebaseerd op bewijs uit de literatuur, maar dat bleek niet altijd mogelijk, bijvoorbeeld omdat er geen literatuur voorhanden was of doordat de kwaliteit van de gevonden literatuur onvoldoende was. Ook de duur van het richtlijnontwikkelingstraject en de beschikbare menskracht leverden beperkingen op. Daar waar het niet mogelijk was uit te gaan van eigen, door de projectgroep uitgevoerd, systematisch literatuuronderzoek werd gebruikgemaakt van richtlijnen, protocollen en verslagen van nationale en internationale gezondheidsorganisaties (bijvoorbeeld Gezondheidsraad, Wereldgezondheidsorganisatie), beroepsorganisaties en wetenschappelijke verenigingen (bijvoorbeeld European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition ESPGHAN). Pas als ook dat niet mogelijk was werd gezocht naar consensus binnen de projectgroep van de richtlijn. In de richtlijn aangehaalde uitgangspunten voor gezonde voeding en gezond eetgedrag zijn afkomstig van de Richtlijnen goede voeding 2006 van de Gezondheidsraad en de Richtlijnen voedselkeuze (2011) van het Voedingscentrum. 
De volgende onderwerpen zijn door de projectgroep met behulp van systematisch literatuuronderzoek (EBRO-methode) bestudeerd:

• Wanneer en hoe moet met vaste voeding bij borstvoeding of kunstvoeding (‘bijvoeding’) gestart worden?
• Wat zijn de gevolgen van ongezonde voeding en verstoord eetgedrag van kinderen en jongeren in termen van schoolprestaties?
• Welke stappen dienen genomen te worden voor de signalering van eetproblemen en eetstoornissen in de JGZ?
• Welke criteria voor de verwijzing naar de huisarts of kinderarts dienen gehanteerd te worden bij voedingsproblemen, eetproblemen en eetstoornissen?

Systematisch literatuuronderzoek

Allereerst werd gezocht naar vanaf 2001 tot 2011 gepubliceerde artikelen in het Nederlands en Engels in databases (PubMed, MEDLINE, Embase, PsycINFO en Cochrane). Gehanteerde zoekstrategieën en zoektermen zijn op te vragen bij de auteurs van de richtlijn. De gevonden artikelen werden vervolgens op een systematische wijze beoordeeld op kwaliteit en relevantie. Daarnaast werd in de overige (‘grijze’) literatuur gezocht naar rapporten, proefschriften en artikelen over gezonde voeding en adequaat eetgedrag. In tweede instantie werden artikelen uit referentielijsten van de opgevraagde literatuur gehaald. Als laatste werd door de auteurs en meelezers literatuur ingebracht.

Conclusies en aanbevelingen

Beschrijvingen van gevonden artikelen werden vastgelegd in bewijstabellen. Deze beschrijvingen dienen als basis voor de richtlijn. Het belangrijkste bewijs is in de richtlijn vermeld in de paragraaf ‘Conclusie(s) uit de literatuur’. De studies waarop de conclusie is gebaseerd, staan bij de conclusie vermeld, inclusief de kwaliteit van het bewijs (ook wel genoemd het niveau van bewijs).

Voor het formuleren van een aanbeveling zijn naast het bewijs en de kwaliteit van het bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid of organisatorische aspecten. De ‘Aanbeveling’ is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de overige overwegingen.

Beoordelen methodologische kwaliteit

Voor de beoordeling van de methodologische kwaliteit van individuele studies en het graderen van de kwaliteit van het bewijs is gebruikgemaakt van het EBRO-systeem, ontwikkeld door het CBO (zie onderstaande tabel).

Indeling van methodologische kwaliteit:

Niveau van bewijs van conclusies

Bron: CBO.

Gevolgen voor de cognitieve ontwikkeling

 (Starten met) bijvoeding

Een projectgroep van TNO en het Voedingscentrum schreef de richtlijn, ondersteund door deskundigen op het terrein van de jeugdgezondheidszorg, (ortho)pedagogiek, diëtetiek en (pre)logopedie. Om de aansluiting met ketenpartners en verenigingen van ervaringsdeskundigen te waarborgen, werd ook een klankbordgroep gevormd die meelas bij de ontwikkeling van de richtlijn.

Projectgroep

• Dr. A. Broerse, psycholoog, bewegingswetenschapper, TNO afd. Child Health, Leiden
• Dr. J. Breuning-Boers, arts, TNO afd. Child Health, Leiden
• K.I. van Drongelen, projectmanager, Voedingscentrum, Den Haag
• Ir. B.S. Glas, voedingskundige/kinderdiëtist, Brenda Glas, Consultancy in Kindervoeding
• Drs. N. Heerdink-Obenhuijsen, jeugdarts n.p., TNO afd. Child Health, Leiden
• Drs. E.M.M. Hofman-van den Hoogen, senior arts kinder- en jeugdpsychiatrie, ortho-pedagoog, Curium-LUMC, Gouda/Oegstgeest
• Dr. C.I. Lanting, arts, epidemioloog, TNO afd. Child Health, Leiden (projectleider)
• E. H. Leeuwenburg-Grijseels, (pre)logopedist, groepspraktijk voor logopedie, Oegstgeest, en Rijnland Ziekenhuis, Leiderdorp
• M. Pancham, jeugdverpleegkundige, dienst OCW, Den Haag
• Dr. ir. A.J.P.G. Smeets, kennisspecialist voeding en gezondheid, Voedingscentrum, Den Haag
• H.L.L. Schuit-van Raamsdonk, diëtist, Voedingscentrum, Den Haag
• Dr. J.P. van Wouwe, kinderarts, TNO afd. Child Health, Leiden

Projectgroep namens NVK

• Dr. R.H.T. v. Beek, kinderarts-neonatoloog, Amphia Ziekenhuis, Breda
• Ir. B.S. Glas, voedingskundige/kinderdiëtist, Brenda Glas, Consultancy in Kindervoeding
• Mw. dr. J.M. Hulst, kinderarts MDL, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam
• Dr. K.F.M. Joosten, kinderarts-intensivist, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam (voorzitter)
• Mw. dr. A. Kindermann, kinderarts MDL, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam
• Dr. J.P. van Wouwe, kinderarts, TNO afd. Child Health, Leiden

Klankbordgroep

• F. Alakay, trainer, diëtiste, Utrecht
• Drs. E.M.M. van Alphen, kinder- en jeugdpsychiater, programmaleider Zorgprogramma Eetstoornissen, Curium-LUMC, Gouda/Oegstgeest
• Drs. G.J.W. Bakker-Camu, V&VN Fractie Jeugd, beleidsmedewerker Jeugd, Vitras/CMD
• J. Bommelje, jeugdverpleegkundige 0-4 jaar
• P.H.J. Bos, Buro PUUR
• M. van Boxtaele, jeugdverpleegkundige 4-19 jaar
• Drs. A.H.P.M. Brouwers, huisarts, Rijen
• Drs. B. Carmiggelt, jeugdarts KNMG, adviseur Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ)
• Drs. E.J.C. Coenen-van Vroonhoven, jeugdarts KNMG
• Commissie Vakinhoud van de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
• Commissie Voeding van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
• Drs. J. Dalenoord, jeugdarts
• Dr. J. Deurloo, jeugdarts en onderzoeker, TNO afd. Child Health, Leiden
• L. van den Engel-Hoek, logopedist, Interdisciplinair Kinderneurologisch Centrum van het kinderziekenhuis van het UMC St Radboud, Nijmegen
• Drs. H.B.M van Gameren-Oosterom, arts en onderzoeker, TNO afd. Child Health, Leiden
• T. Goorsenberg, sociaal verpleegkundige JGZ, GGD Zeeland
• N. Jager, diëtist, Altrecht Eetstoornissen Rintveld, Zeist
• Ir. E.C. Janson-Hogenhuis, lactatiekundige IBCLC
• Drs. R. Haasnoot, stafarts jeugdgezondheidszorg
• C. van de Hulst, jeugdverpleegkundige 4-19 jaar
• Dr. M. Kamphuis, onderzoeker, jeugdarts KNMG, TNO afd. Child Health, Leiden
• A. Keur, jeugdverpleegkundige 0-4 jaar en lactatiekundige, GGD Amsterdam
• Prof. dr. H.N. Lafeber, hoogleraar neonatologie, VUmc Amsterdam
• M. van Leeuwen, waarnemend voorzitter, vrijwilligerscoördinator, vereniging Nee-Eten!
• A. Leseman, jeugdverpleegkundige/lactatiekundige/medewerker opvoedspreekuur, Vitras/CMD, en kinderverpleegkundige neonatologie Wilhelmina Kinderziekenhuis (UMC Utrecht)
• L. Libbers (BSc), Stichting Anorexia en Boulimia Nervosa SABN
• E. te Morsche, verpleegkundige JGZ 0-4 jaar
• Netwerk JGZ-kinderdiëtisten van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten
• I. Paauwe, jeugdverpleegkundige 4-19 jaar
• Drs. S.D. Rijnbende-Geraerts, jeugdarts
• Drs. A.M. de Ruijter, directeur Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Amsterdam
• Drs. G.A.F. Saes, huisarts, Breda
• Dr. A.A. Schuller, tandarts, epidemioloog, TNO afd. Child Health, Leiden
• Drs. L. Teuns, jeugdarts 0-4 jaar
• M. Vanderveen-Kolkena, lactatiekundige IBCLC
• A. Spiegels-van de Ven, kinderverpleegkundige, lactatiekundige IBClC

Autorisatie

De richtlijn werd in de vergadering van 22 april 2013 geautoriseerd door de Richtlijnadviescommissie (RAC) voor de JGZ.

Actualisatie

Het verdient aanbeveling om uiterlijk 5 jaar na de publicatie (2018) te bepalen of de richtlijn nog actueel is. Bij belangrijke nieuwe ontwikkelingen vóór dit tijdstip dient de richtlijn eerder geactualiseerd te worden.