Ouders van jeugdigen met de diagnose ADHD hebben baat bij een zo vroeg mogelijke ondersteuning bij de opvoeding en ontwikkeling van hun kind. Deze JGZ-richtlijn richt zich op signalering, begeleiding en toeleiding naar diagnostiek.

De richtlijn is multidisciplinair en richt zich primair op de in de JGZ werkende disciplines. Dat houdt in dat de richtlijn primair bedoeld is voor jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en doktersassistenten in de JGZ. In augustus 2012 is het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) gestart met de ontwikkeling van de NHG-Standaard ADHD bij kinderen. Het NHG is betrokken geweest bij de ontwikkeling van de JGZ-richtlijn ADHD en voor de NHG-Standaard hebben zij de onderbouwing van de JGZ-richtlijn als startpunt gebruikt, ook omdat de JGZ nauw samenwerkt met huisartsen. Het multidisciplinaire karakter van de richtlijn wordt gekenmerkt door de aandacht die de richtlijn besteedt aan de samenwerking in de zorgorganisatie, waaronder doorverwijzing en coördinatie van zorg en het benutten van expertise van aanpalende disciplines. Dit zijn, als het gaat om doorverwijzing, classificatie en behandeling, huisartsen, praktijkondersteuners voor huisartsen-GGZ (POH-GGZ), kinderartsen, kinderverpleegkundigen, kinder- en jeugdpsychiaters, sociaal psychiatrisch verpleegkundigen (SPV) en (psychiatrisch) verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten werkzaam in de GGZ, psychologen en (ortho)pedagogen. Aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben vertegenwoordigers van beroepsgroepen werkzaam in de jeugdgezondheidszorg meegewerkt: Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) fractie jeugd en Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten (NVDA). Daarnaast waren vertegenwoordigers van ketenpartners en de brancheverenigingen ACTIZ en GGD-Nederland betrokken.

De richtlijn richt zich op de kerntaken van de JGZ. Deze zijn:

• vroegsignaleren en signaleren van risicofactoren;
• nader onderzoek bijvoorbeeld door screenen;
• zorgbehoefte in kaart brengen en toeleiding van ouders/verzorgers naar aansluitende ondersteuning;
• voorlichting en advisering;
• coördinatie van zorg.

De richtlijn geeft handvatten aan professionals en via hen aan ouders/verzorgers over de onderlinge samenwerking en communicatie bij het signaleren en in kaart brengen van klachten die gerelateerd zijn aan ADHD.

De richtlijn geeft inzicht in het proces van signaleren, begeleiden, nader onderzoek en toeleiding naar verdere diagnostiek. Na diagnostiek heeft de JGZ een rol in de monitoring van behandeling en nazorg gedurende de vastgestelde contactmomenten, die, indien nodig, meer frequent plaats kunnen vinden. In de richtlijn wordt de kwaliteit en bruikbaarheid van signalerings- en screeningsinstrumenten beschreven die het proces van nader onderzoek en toeleiding naar verdere diagnostiek ondersteunen (zie de hoofdstukken 3 en 4).

In hoofdstuk 2.2 komen aspecten van diversiteit (geslacht, intelligentie, etniciteit en comorbiditeit) aan bod. En in hoofdstuk 5 wordt de samenwerking en afstemming met andere partners in de keten van zorg besproken.

De ontwikkeling van deze richtlijn bestaat uit een systematische analyse van de beschikbare wetenschappelijke literatuur en toepasbaarheid daarvan naar de praktijk van de JGZ. Voorts zijn ook ervaringen van professionals meegenomen als er geen wetenschappelijke onderbouwing voor handen was.

De inbreng van ouders/verzorgers is bij de ontwikkeling van deze richtlijn gewaarborgd in de vorm van afvaardiging van de Stichting Balans in de werkgroep en in de klankbordgroep. Met deze afvaardiging wordt beoogt de aanbevelingen te vertalen naar de individuele ouder/verzorger en rekening houdend met diversiteit. De samenwerking tussen ouders/verzorgers en professionals bij het signaleren en screenen van een mogelijke ADHD komt in diverse hoofdstukken aan bod.

De leeftijd van de jeugdigen met ADHD ligt voor deze richtlijn tussen 0 tot en met 18 jaar.

Om deze onderbouwing handzaam, en daarmee beperkt van omvang te houden zijn diverse documenten, zoals de samenstelling van de werkgroep, verantwoording van het literatuuronderzoek, overzicht van bewijstabellen, ondergebracht in een apart document met bijlagen. Dit document heet Bijlagen bij de onderbouwing van de JGZ-richtlijn ADHD;
Signalering, begeleiding en toeleiding naar diagnostiek. Het document is net als deze onderbouwing, de gebruikersversie en samenvattingskaart te vinden op de website van het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (www.ncj.nl).

De teksten in de paragrafen sluiten zoveel mogelijk aan op concrete, in de dagelijkse praktijk ervaren problemen. Deze worden omgezet in algemene uitgangsvragen, die de titels van de paragrafen kunnen vormen. De uitgangsvragen worden vervolgens uitgewerkt tot een of meerdere zoekvragen aan de hand waarvan literatuur wordt gezocht.
Het gaat in deze richtlijn om jeugdigen met een vermoeden van ADHD*.

Kinderen en jongeren worden in de richtlijnteksten aangeduid als jeugdigen. Dit sluit aan bij terminologie als: jeugdgezondheidszorg (voor 0-19 jaar) en centrum voor jeugd en gezin (idem).
Wanneer er over ouders gesproken wordt, worden ook verzorgers bedoeld. Wanneer er over leerkrachten gesproken wordt, worden ook begeleiders en remedial teachers bedoeld.

De term JGZ-professional wordt hier gebruikt voor die professionals die betrokken zijn bij herkenning, screening en doorverwijzing, bij begeleiding en ondersteuning en bij nazorg als het gaat om de zorg voor ouders en jeugdigen met (vermoeden van) ADHD. Dit zijn jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en de doktersassistenten. Waar nodig wordt een onderscheid gemaakt.

*Verderop in deze tekst worden veel adviezen gegeven die ook gelden voor jeugdigen waarbij al ADHD is vastgesteld. In de praktijk gaat het vaak om dezelfde soort adviezen.

Dit hoofdstuk geeft informatie over uitgangspunten van screening, diagnostiek en de voor- en nazorg van jeugdigen waarbij sprake is van ADHD of een vermoeden daarvan, die naar de mening van de werkgroep algemeen geaccepteerd zijn. Daaraan voorafgaand wordt een overzicht gegeven van de stoornis ADHD. Dit overzicht is ontleend aan de richtlijn uit 2005, en waar nodig aangevuld met nieuwe informatie.

Deze richtlijn is bedoeld om professionals in de jeugdgezondheidszorg behulpzaam te zijn bij het tijdig herkennen van kinderen en jongeren bij wie sprake zou kunnen zijn van ADHD. Het spreekt vanzelf dat dit vermoeden ook kan rijzen bij kinderen of jongeren, bij wie dit achteraf niet het geval blijkt te zijn. Omdat er maatschappelijk ongerustheid bestaat over het te snel toekennen van een classificatie als ADHD aan kinderen en jongeren, is wel voorgesteld om deze richtlijn een andere naam te geven, bijvoorbeeld ‘richtlijn voor kinderen of jongeren met activiteits- of aandachtsproblemen’. Wij hebben daar niet voor gekozen, omdat dit onduidelijkheid schept. Naarmate het bereik breder wordt geformuleerd, moet met meer problemen of stoornissen rekening worden gehouden. Dit overstijgt ruimschoots het gebied dat voor deze richtlijn in kaart is gebracht. Wel moet worden bedacht dat deze richtlijn er ook is om vermoedens op ADHD te kunnen wegnemen.

De criteria voor ADHD (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder ofwel Aandachtstekort stoornis met Hyperactiviteit/Impulsiviteit) worden omschreven in de DSM-5, een systeem dat als classificatie voor research is bedoeld (APA, 2013). In DSM-5 wordt nadrukkelijk gesteld dat voor het kiezen van een passende behandeling het kennen van een classificatie niet voldoende is. Daarvoor moet een klinische diagnose (‘clinical case formulation’) worden opgesteld, waarin de klinische geschiedenis wordt beschreven en een gedegen samenvatting wordt gegeven van de sociale, psychologische en biologische factoren die kunnen hebben bijgedragen aan het ontwikkelen van de stoornis.

Inmiddels is ingeburgerd dat er ook van een diagnose ADHD wordt gesproken, wanneer aan de criteria van de DSM-5 wordt voldaan. Ook de overheid volgt dit gebruik als het bijvoorbeeld gaat om verzekeringen. Dit is uiteraard een te beperkt perspectief om voor een jeugdige een goed behandelplan op te kunnen stellen.

Voor deze richtlijn wordt deze terminologie overgenomen: een jeugdige met de diagnose ADHD voldoet aan de DSM-5 criteria voor ADHD. Hierbij past de kanttekening dat bij de term diagnose van ADHD niet alleen de classificatie, maar ook de (brede) klinische diagnose wordt bedoeld.
Het stellen van de diagnose ADHD is volgens DSM-5 op elke leeftijd mogelijk. Wel wordt in de toelichting bij de criteria nadrukkelijk vermeld dat ADHD voor de basisschoolleeftijd vooral tot uiting komt in hyperactiviteit en dat bij kinderen jonger dan vier jaar hyperactiviteit moeilijk valt te onderscheiden van de gewone vormen van activiteit van peuters en kleuters.

In de JGZ is er op zeer jonge en jonge leeftijd aandacht en als nodig begeleiding voor gedragsproblemen, wanneer ouders en/of professionals in de omgeving van het kind daarvoor een hulpvraag hebben of gedragsproblemen signaleren. Er kunnen dan handvatten gegeven worden hoe het beste om te gaan met dit gedrag. Gedrag waarbij nog geen sprake hoeft te zijn van ADHD (of een andere gedragsstoornis). Deze richtlijn maakt nu juist duidelijk wanneer JGZ-professionals jeugdigen en hun ouders moeten toeleiden naar diagnostiek, en eventuele verder behandeling.
Voor meer ernstige vormen van gedragsproblemen wordt verwezen naar de Richtlijn Ernstige Gedragsproblemen die voor de Jeugdzorg is ontwikkeld [4].

In de multidisciplinaire richtlijn ADHD bij kinderen en jeugdigen (ten behoeve van de GGZ; stammend uit 2005) werd nog uitgegaan van de DSM-IV-TR voor de classificatie van ADHD. Sedert 2013 is er de DSM-5 (niet DSM-V), die in de loop van 2014 in de Nederlandse editie is geïntroduceerd, die ADHD als volgt definieert:

Er zijn 5 (A-E) diagnostische criteria. Aan alle 5 criteria moet worden voldaan alvorens tot classificatie van ADHD kan worden overgegaan:

A Een persisterend patroon van onoplettendheid en/of hyperactiviteit-impulsiviteit dat het functioneren of de ontwikkeling belemmert, zoals gekenmerkt door (1) en/of (2):

1. Onoplettendheid

   Zes (of meer) van de volgende symptomen zijn gedurende minstens zes maanden aanwezig geweest in een mate die niet consistent is met het ontwikkelingsniveau en die een negatieve invloed heeft op sociale en schoolse of beroepsmatige activiteiten.
   NB De symptomen zijn niet alleen een manifestatie van oppositioneel gedrag, uitdagendheid, vijandigheid of een onvermogen om taken of instructies te begrijpen. Oudere adolescenten en volwassenen (17 jaar en ouder) moeten minstens aan vijf symptomen voldoen.

   De betrokkene:
   a) Slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details, of maakt achteloos fouten in schoolwerk, op het werk of gedurende andere activiteiten (kijkt bijvoorbeeld over details heen of mist deze; levert slordig werk af).
   b)Heeft vaak moeite om aandacht bij taken of spelactiviteiten te houden (heeft bijvoorbeeld problemen om geconcentreerd te blijven tijdens een les of gesprek, of bij het lezen van een lange tekst).
   c) Lijkt vaak niet te luisteren als hij of zij direct wordt aangesproken (lijkt bijvoorbeeld afwezig, zelfs als er geen duidelijke aanleiding is).
   d) Volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er dikwijls niet in om schoolwerk, karweitjes of taken op het werk af te maken (begint bijvoorbeeld wel met een taak, maar raakt snel afgeleid).
   e) Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten (heeft bijvoorbeeld moeite om een reeks taken achter elkaar af te maken; vindt het lastig om benodigdheden en eigendommen op hun plek op te bergen; het werk is slordig en wanordelijk; heeft moeite met tijdsindeling; haalt deadlines niet).
   f) Vermijdt vaak om, heeft een afkeer van, of is onwillig om zich bezig te houden met taken die een langdurige geestelijke inspanning vereisen (bijvoorbeeld schoolopdrachten of huiswerk; bij adolescenten en volwassenen: een rapport opstellen, formulieren invullen, of lange artikelen doornemen).
   g) Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of activiteiten (bijvoorbeeld materiaal voor school, potloden, boeken, gereedschap, portemonnee, sleutels, papieren, bril, mobiele telefoon).
   h) Wordt gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels (bij oudere adolescenten en volwassenen kan het gaan om gedachten aan iets anders).
   i) Is vaak vergeetachtig tijdens dagelijkse bezigheden (bijvoorbeeld bij karweitjes, boodschappen doen; bij oudere adolescenten en volwassenen bijvoorbeeld terugbellen, rekeningen betalen, afspraken nakomen).
    

2. Hyperactiviteit en impulsiviteit

   Zes (of meer) van de volgende symptomen zijn gedurende zes maanden aanwezig geweest in een mate die niet overeenstemt met het ontwikkelingsniveau en die een negatieve invloed heeft op sociale en schoolse of beroepsmatige activiteiten.
   NB De symptomen zijn niet alleen een manifestatie van oppositioneel gedrag, uitdagendheid, vijandigheid, of een onvermogen om taken of instructies te begrijpen. Oudere adolescenten en volwassenen (17 jaar en ouder) moeten minstens aan vijf symptomen voldoen.

   De betrokkene:
   a) Beweegt vaak onrustig met handen en voeten, of draait in zijn of haar stoel.
   b) Staat vaak op in situaties waarin verwacht wordt dat je op je plaats blijft zitten (staat bijvoorbeeld op van zijn of haar plek in de klas, op kantoor of op een andere werkplek, of in andere situaties waarin je op je plaats moet blijven zitten).
   c) Rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (NB Bij adolescenten of volwassenen kan dit beperkt zijn tot gevoelens van rusteloosheid).
   d) Kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten.
   e) Is vaak ‘in de weer’ of ‘draaft maar door’ (is er bijvoorbeeld niet toe in staat, of voelt zich ongemakkelijk om lang stil te zitten, zoals in een restaurant, tijdens een vergadering; anderen kunnen de betrokkene onrustig of moeilijk bij te houden vinden).
   f) Praat vaak excessief veel.
   g) Gooit het antwoord er vaak al uit voordat een vraag afgemaakt is (maakt bijvoorbeeld de zinnen van anderen af; kan niet op zijn of haar beurt wachten tijdens een gesprek).
   h) Heeft vaak moeite op zijn of haar beurt te wachten (bijvoorbeeld bij het wachten in een rij).
   i) Stoort vaak anderen of dringt zich op (bijvoorbeeld mengt zich zomaar in gesprekken, spelletjes of activiteiten; gebruikt ongevraagd en zonder toestemming te verkrijgen de spullen van een ander; bij adolescenten en volwassenen: dringt zich op bij de activiteiten van anderen of neemt deze over).

B Verscheidene symptomen van onoplettendheid of hyperactiviteit-impulsiviteit waren voor het 12e jaar aanwezig.

C Verscheidene symptomen van onoplettendheid of hyperactiviteit-impulsiviteit zijn aanwezig op twee of meer terreinen (bijvoorbeeld op school of werk; met vrienden of gezinsleden; tijdens andere activiteiten).

D Er zijn duidelijke aanwijzingen dat de symptomen het sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren belemmeren, of de kwaliteit daarvan verminderen.

E De symptomen treden niet uitsluitend op in het beloop van schizofrenie of een andere psychotische stoornis en kunnen niet worden verklaard door een andere psychische stoornis (bijvoorbeeld een stemmingsstoornis, angststoornis, dissociatieve stoornis, persoonlijkheidsstoornis, intoxicatie door of onttrekking van een middel).

De DSM-5 spreekt niet langer van subtypes, maar van beelden. Dit omdat de symptomen van ADHD niet stabiel zijn en blijven in individuele patiënten. Met name symptomen van hyperactiviteit/impulsiviteit lijken in de adolescentie/jong volwassenheid af te nemen, terwijl symptomen van onoplettendheid dan meer naar voren kunnen komen.

Het gecombineerde beeld ADHD komt het meest voor. Hier is dan ook het meest over gepubliceerd in de wetenschappelijke literatuur. ADHD – Beeld Overwegend Onoplettendheid komt wat minder voor. De minst voorkomende variant is het ADHD – Beeld Overwegend Hyperactief/Impulsief.

Ook kan de diagnose worden gesteld ADHD – In Partiële Remissie. Dit kan wanneer er bij een adolescent of een volwassene het volledige beeld is afgenomen, maar er nog wel ernstige symptomen blijven. De diverse varianten zijn niet stabiel. Dat wil zeggen, ze kunnen bij een individu in het verloop van de ontwikkeling in elkaar overgaan.

ADHD- Beeld Overwegend Onoplettendheid is strikt genomen geen externaliserende gedragsstoornis, omdat de meeste beperkingen vooral voor de jongere zelf ontstaan. Deze jeugdigen zijn, naast de aandachtstekort symptomen, ook vaak dromerig, passief en traag. Ze kunnen teruggetrokken zijn of in een eigen wereld leven en hebben daardoor ook in sociaal opzicht problemen. Het beeld van het kind met het overwegend onoplettendheid beeld voldoet niet aan het (publieke) verwachtingspatroon van het drukke kind met ADHD en werd daardoor in het verleden nogal eens gemist. Op dit moment is er juist een toename van de diagnose en lijkt een waarschuwing voor overdiagnostiek op zijn plaats.

International Classification of Diseases (ICD), ICD-10

Het gecombineerde beeld komt overigens in grote lijnen overeen met de hyperkinetic disorder in de ICD-10-classificatie. Overwegend onoplettendheid beeld komt niet in de ICD-10 voor.

In een eerdere versie van de DSM werd ADHD – Overwegend Onoplettendheid type in het Engels aangeduid als Attention Deficit Disorder, ofwel ADD. Ofschoon de DSM deze aanduiding niet meer kent, wordt de afkorting nog steeds gebruikt. Dit heeft ermee te maken dat in het spraakgebruik en ook in de klinische praktijk ADHD vaak wordt vereenzelvigd met het Gecombineerde of Overwegend Hyperactief/Impulsief beeld. Wij zullen in deze richtlijn de term ADD niet gebruiken, omdat deze niet meer verwijst naar een bestaande classificatie. In plaats daarvan zullen wij trachten om duidelijk te maken dat ADHD als samenvattende term ook mensen betreft met vooral problemen rond onoplettendheid.

ADHD is een beschrijvende diagnose, gebaseerd op waargenomen en gerapporteerde gedragskenmerken. Het vaststellen van deze kenmerken zegt niets over de oorzaak ervan. Voor het merendeel van de gevallen is het op individueel niveau niet mogelijk om een relatie te leggen met specifieke neurobiologische of omgevingsfactoren.

Er zijn wetenschappelijke discussies gaande over een aantal basale vragen die nu, en ook in de toekomst, invloed hebben op de visie op ADHD en op actuele ontwikkelingen in de zorg. Moeten ADHD (en de beelden) wel worden beschouwd als één op zichzelf staande stoornis, of misschien meer als een vorm van gedrag dat door heterogene oorzaken kan ontstaan? Zo zijn er bij wetenschappelijk onderzoek bij groepen kinderen met ADHD aanwijzingen dat er op neurobiologisch gebied afwijkingen bestaan in de hersenen/hersencircuits en dat de hersenrijping bij kinderen met ADHD anders/vertraagd kan verlopen. De vraag is of dat nu bij alle kinderen met ADHD het geval is. Is er sprake van een stoornis of eerder van gedragskenmerken die ofwel excessief aanwezig zijn, ofwel relatief normaal zijn maar niet gemakkelijk worden gecompenseerd en geaccepteerd in de maatschappij [18]? Of is er zelfs niet sprake van ‘geleerd’ gedrag dat past binnen sociologische ontwikkelingen [16]? Maken de veranderingen in de criteria door de loop van de jaren (van de DSM-II naar de DSM-5) niet dat te sterk verschillende of te grote populaties onder de diagnose ADHD vallen? Deze discussies zijn niet nieuw, en worden al jaren gevoerd, zolang de diagnose en de behandeling van gedrag van jeugdigen met stimulantia bestaan [10].
Hiermee verwant is de discussie over het te snel ‘medicaliseren’ van kinderen door het stellen van een psychiatrische diagnose bij afwijkend gedrag dat vooral zou berusten op opvoedingsproblemen [80]. Zie hiertoe ook de in 2014 gepubliceerde rapportage van de Gezondheidsraad over ADHD [7].
Dit zou een kind onnodig stigmatiseren en daarmee zijn ontwikkeling ongunstig beïnvloeden. Daartegenover wordt ingebracht dat het kinderen onthouden van een goede diagnose het gevaar met zich brengt dat zij verstoken blijven van adequate hulp [15]. Bovendien zou de door nieuwe Jeugdwet (die in 2014 werd aangenomen) bepleite ‘demedicalisering’ het gevaar met zich brengen dat, in een nieuw stelsel, zorg vooral gericht wordt op gezinnen met ernstige opvoedingsproblemen (‘multiprobleemgezinnen’), waardoor voor kinderen bij wie de ADHD niet gepaard gaat met ernstige opvoedingsproblemen onvoldoende hulp beschikbaar zal zijn. En ook als er wel opvoedingsproblemen zijn, wil dit niet per se zeggen dat de hulp daar in de eerste plaats op gericht moet zijn, omdat zulke problemen ook een gevolg kunnen zijn van de ADHD bij het kind.
Het is belangrijk om dit te noemen, omdat signalering en screening telkens plaatsvinden in deze maatschappelijke context en dit ook de perceptie van ouders, leerkrachten en professionals beïnvloedt. Dit brengt het risico met zich mee dat periodes van oversignalering en ondersignalering elkaar afwisselen. Het is de uitdaging om een keten van signalering, screening en diagnostiek te ontwikkelen die enerzijds oog heeft voor deze context, maar die ook over langere termijn zorgvuldig werkt en bestand is tegen de waan van de dag. Op een aantal punten zal ook zichtbaar zijn dat de werkgroep zich hiervan bewust is geweest en heeft nagedacht over valkuilen en ongewenste neveneffecten in deze keten.

Op basis van voornamelijk buitenlands onderzoek wordt aangenomen dat 3-5% van de jeugdigen onder de 16 jaar lijdt aan ADHD. Er wordt geschat dat van de jongvolwassenen 1-3% lijdt aan ADHD. Bij dergelijke schattingen is de onderzoeksmethode die gebruikt wordt zeer belangrijk (criteria, meetinstrumenten). ADHD wordt vaker vastgesteld bij jongens dan bij meisjes. In bevolkingsonderzoeken wordt gevonden dat twee tot drie maal zoveel jongens als meisjes ADHD hebben, terwijl bij jeugdigen die in behandeling zijn het aantal jongens zelfs vijf maal groter is dan het aantal meisjes. Bij volwassenen met ADHD liggen deze verhoudingen meer gelijk.
ADHD komt vaker voor binnen bepaalde families. De kans dat bij ouders of broers en zussen van jeugdigen met ADHD ook sprake is van ADHD is acht maal hoger dan in de algemene bevolking [17].
Tijdens de ontwikkeling van kind naar volwassene verandert het beeld van de ADHD-problematiek. Staan in de vroege kinderjaren de gedragsproblemen vaak voorop, tijdens de basisschool komen de problemen met taakgerichtheid meer naar voren. In de kindertijd wordt bijvoorbeeld bij ongeveer een kwart van de jeugdigen met ADHD ook een leerstoornis aangetroffen. In de adolescentie worden vooral het risicogedrag en sociale problemen gezien.

Uit onderzoek komen aanwijzingen dat het ADHD-beeld bij jeugdigen door de jaren heen tot aan de adolescentie verandert. Tussen het vierde en zesde levensjaar tot en met het negende levensjaar blijven de diagnose en symptomen vaak onveranderd [11]. In de adolescentie zijn de symptomen zoals bijvoorbeeld van uiterlijke hyperactiviteit minder zichtbaar [13][12][9]. Ook kan het beeld ADHD in de loop van het leven veranderen. Jeugdigen met het hyperactieve-impulsieve beeld ADHD hebben een grote kans om op latere leeftijd naar een ander beeld over te gaan, vaak naar het gecombineerde beeld [12].
Belangrijk om nog te vermelden is dat de afname en verandering van symptomen waarschijnlijk niet lineair verloopt. Wanneer de jeugdige met ADHD verandert van milieu, bijvoorbeeld de overgang naar de middelbare school, dan kan dit een tijdelijke afname of verandering van ADHD-symptomen veroorzaken. [13].

Symptomen van ADHD kunnen samenhangen met andere (psychische) problemen of stoornissen. Comorbiditeit komt veel voor bij ADHD. Bevolkingsonderzoek laat zien dat bij ongeveer twee op de drie mensen met ADHD tenminste één andere psychische stoornis of andere problemen kunnen worden vastgesteld [8]. De meest voorkomende comorbide stoornissen zijn de oppositioneel opstandige gedragsstoornis (ODD), antisociale gedragsstoornis (CD), depressie, angststoornissen, ticstoornissen, leerstoornissen, motorische stoornissen en verslaving. Maar het kan ook gaan om problemen als agressie of leerproblemen. Ook komen regelmatig slaapproblemen voor. ADHD-symptomen komen ook voor bij kinderen met andere psychische stoornissen, zoals autisme. Bij de screening op ADHD dient ook op comorbide problemen en stoornissen worden gelet. Daarnaast kunnen ADHD symptomen ook een uiting zijn van een ander onderliggende psychiatrische stoornis. Het is dus van groot belang hier oog voor te hebben.
Overigens kan het zijn dat de comorbide stoornis de primaire stoornis is, met als gevolg ADHD-symptomen. Zo kunnen bij bijvoorbeeld een juiste behandeling van een primaire slaapstoornis ADHD-symptomen verdwijnen.

Er is lang verondersteld dat ADHD een rijpingsprobleem was en dat het vanzelf zou verdwijnen met het ouder worden. Het blijkt echter gecompliceerder. Bij één van elke drie behandelde adolescenten met ADHD blijven symptomen ook na het achttiende jaar onverminderd bestaan. Bij één van de drie blijven de klachten in een iets lichtere, maar nog altijd hinderlijke vorm bestaan. Slechts bij één op de drie verdwijnen de symptomen vrijwel helemaal. ADHD blijkt in Nederlands epidemiologisch onderzoek bij 1-2,5% van de volwassen bevolking voor te komen. Volwassen met ADHD blijken nog steeds veel klachten te ervaren en vallen vaak uit op meerdere domeinen, bijvoorbeeld op het werk. [5].
In het vervolg van deze richtlijn wordt de term chronisch gebruikt. Dit is dan niet in de betekenis van: levenslang, maar het duurt dan (veel) langer dan acuut (waarvoor een gebruikelijke termijn 6 maanden is).

Richtlijnen worden in de eerste plaats ontwikkeld om richting te geven aan het handelen van hulpverleners, waarbij wordt uitgegaan van de evidence based medicine: behandelingen die in wetenschappelijk onderzoek effectief zijn gebleken. Wanneer de aanbevelingen niet aansluiten bij de wensen en behoeften van ouders en leerkrachten, doet dit ernstig afbreuk aan de bruikbaarheid van de richtlijn [39]. Daarom wordt in deze richtlijn stelselmatig stil gestaan bij de rol van ouders en leerkrachten. Daarnaast omdat ouders en verzorgers, leerkrachten begeleiders deel uitmaken van de omgeving van het kind en dus grote invloed op het kind uitoefenen.

De symptomen van ADHD zijn vooral in de omgeving van het kind merkbaar. Dit zijn in de eerste plaats de ouders, broers en zussen en, zodra het kind naar peuterspeelzaal of school gaat, ook leerkrachten en medeleerlingen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat ouders/leidsters van peuterspeelzalen en dagverblijven en leerkrachten de eersten zijn die de symptomen van ADHD opmerken en een doorslaggevende rol spelen bij signalering [80]. Het is aan de professional om daarom goed naar ouders te luisteren. Soms weten ouders door zelfstudie via boeken en het internet al dat de problemen van hun kind op die van ADHD lijken, soms is het aan de hulpverlener om ouders te helpen een nog diffuus gevoel dat het niet goed gaat (het zogenoemde niet-pluis-gevoel) te vertalen van gedrag naar symptoom, bijvoorbeeld van ‘niet luisteren’ naar ‘moeite de aandacht te richten’.

De symptomen van ADHD belasten ook het gezin en de wijdere omgeving. Het is niet verwonderlijk dat onderzoek laat zien dat ouders vaak moeite hebben met hun opvoedkundige taken en dat de relatie met hun kind negatief beïnvloed wordt. Overigens is het niet onbelangrijk om hier op te merken dat (één van) de ouders zelf ook vaak ADHD hebben.
Ook het gezinsleven in bredere zin wordt geraakt. Ouders van kinderen met ADHD ervaren dat zij bijvoorbeeld minder tijd voor ontspanning en omgaan met vrienden hebben. Daarnaast is er de begrijpelijke neiging zich af te vragen wat zij verkeerd doen, en kunnen zich daardoor schuldig gaan voelen [80]. Zowel de ouders als de omgeving zijn nogal eens geneigd om de opvoedkundige problemen en de minder plezierige sfeer in het gezin te zien als een oorzaak van de gedragsproblemen van het kind.
Dit is echter een te eenvoudige visie. De interactie tussen opvoeding, ouderfactoren en ADHD bij het kind is complex. Een onhandige opvoedingsstijl zal het kind met een kwetsbaarheid (zoals ADHD) negatiever beïnvloeden dan het kind zonder ADHD. Een kind met ADHD heeft vanuit genetisch oogpunt een grotere kans dat een of beide ouders ADHD hebben. Dit kan zowel negatieve als positieve effecten hebben. Ook andere psychopathologie bij ouders (bijvoorbeeld depressie) kan een effect hebben op het beloop van ADHD. En tenslotte kan een gespannen opvoedingssituatie juist het gevolg zijn van de problemen van het kind en verbeteren met adequate behandeling (Zie onder meer [3][14]).
Hoe dan ook, van belang is om de ouders veel begrip te geven en ondersteuning te bieden om te voorkomen dat ze moedeloos worden. Topsport vraagt immers om excellente begeleiders. Er wordt veel veerkracht gevraagd van ouders. En het is van belang oog te hebben voor de wisselwerking tussen kindgebonden factoren en omgevingsfactoren. Interveniëren op beide factoren is van belang om problemen bij het kind en de omgeving te verminderen.

De hier geschetste moeilijkheden worden versterkt doordat het kind met ADHD in de omgeving, op school en peuterspeelzaal, in de supermarkt, op een club vaak negatief wordt beoordeeld. Ouders voelen dit en kunnen dit opvatten als kritiek. Het is hierom dat de professional meer dan gemiddeld alert moeten zijn op een goede bejegening van de ouders van kinderen met ADHD. Die zijn gevoelig voor kritiek en zullen een luisterend oor, een respectvolle benadering, betrokkenheid, interesse en eerlijkheid moeten ervaren om zich serieus genomen te voelen.
Het is goed te bedenken dat ouders onderling kunnen verschillen in hun beeld van het kind. Vader vindt bijvoorbeeld dat zijn zoon beter moet leren luisteren en dat het een kwestie is van opvoeding, terwijl moeder uitgaat van onvermogen van het kind. Beide ouders moeten altijd betrokken worden bij het proces van signaleren, screenen en verwijzen voor diagnostiek – ook als ouders gescheiden zijn en het kind met beiden omgang heeft. Ouders (met ouderlijke macht) hebben immers altijd recht op informatie over hun kind. Het is ook van belang naar het kind te luisteren en naar wat hij/zij voor problemen aangeeft. Sommige (zelfs jonge kinderen) zijn goed in staat hun gedrag of gevolgen daarvan te benoemen omdat ze vaak doorhebben dat ze daarin verschillen van hun klasgenoten.

Het is wenselijk dat professionals ondersteuning bieden en proberen ouders en andere opvoeders te stimuleren, te inspireren, en door het aanreiken van handvatten ouders leren goed om te gaan met de situatie en uitzicht te bieden op een positiever toekomstperspectief. Het helpt daarbij te benadrukken dat de kenmerken van een kind met ADHD weliswaar belastend zijn voor hemzelf en zijn omgeving, maar niet alleen als negatief hoeven te worden beoordeeld. Het is de taak van de professional ouders te helpen zich bewust te worden van het bredere perspectief op het gedrag van hun kind. Vaak is dit een proces dat tijd en dialoog vergt. Het geven van uitleg en verduidelijking, bijvoorbeeld door te vragen naar voorbeelden van het gedrag van de jeugdige en voorbeeldsituaties werkt dikwijls meer motiverend dan een al te stellende aanpak. Naast risico’s zijn er ook kansen en de omgang met ouders van kinderen met ADHD moet erop gericht zijn de negatieve aspecten te leren beteugelen, maar ook de positieve aspecten te leren kennen en ontwikkelen.

Kinderen brengen een groot deel van hun tijd op school (en peuterspeelzaal) door en ook daar vallen de mogelijke verschijnselen van ADHD op. Terwijl ouders bij ADHD over het algemeen vooral gedragsproblemen rapporteren, zullen leerkrachten en leidsters naast bijvoorbeeld het drukke gedrag ook problemen met leren, taakgerichtheid en concentratie zien, maar uiteraard ook met het sociale functioneren en de emotionele ontwikkeling van het kind. Door het verschillende blikveld van ouders en leerkrachten/leidsters kunnen er discrepanties zijn in de mate waarin ouders en school zich zorgen maken.
Leerkrachten/leidsters zijn over het algemeen beter dan ouders in staat om de vergelijking te maken tussen een kind en zijn leeftijdsgenoten. Soms betekent dit dat zij zorgen van ouders kunnen wegnemen (als het om normale leeftijd-overeenkomstige verschijnselen gaat), soms moeten zij ouders juist iets vertellen over problemen bij hun kind die de ouders zelf niet hadden opgemerkt. Hier kunnen leerkrachten en leidsters een belangrijke rol vervullen, mits zij geen overhaaste uitspraken doen en zorgen dat de ouders zich geholpen en niet bekritiseerd voelen. Het spreekt vanzelf dat leerkrachten een en ander dienen te bespreken in voldoende privacy en niet (zoals wel voorkomt) via uitspraken in een volle klas met andere ouders en kinderen.
Hier wordt duidelijk wat criterium C van de DSM-5 kan betekenen voor de diagnose. Immers, daar wordt gesteld dat de symptomen op meerdere terreinen vastgesteld moeten worden.

Naast ouders en leerkrachten zijn er andere volwassenen die een belangrijke rol spelen in de wereld van het kind, zoals grootouders en andere familieleden, vrienden en leiders van clubs. Ook hun observaties kunnen behulpzaam zijn bij de signalering en ook zij kunnen een rol spelen in de voor- en nazorg. Maar het contact met hen zal in principe via de ouders verlopen, al kan het soms nuttig zijn dat er direct contact is tussen de professional en deze volwassenen, uiteraard altijd met medeweten en veelal ook aanwezigheid van de ouders.

In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de volgende uitgangsvragen.

Welke aandachtspunten zijn aan te geven voor specifieke doelgroepen waarbij mogelijk ADHD symptomen aanwezig zijn, zoals jeugdigen in verschillende leeftijdsfasen, allochtone jeugdigen, meisjes/jongens, jeugdigen met verstandelijke beperking en met het vermoeden op comorbiditeit en ADHD?

Zijn er screeningsinstrumenten aan te geven die zijn geschikt voor deze doelgroepen?

Als we kijken naar beschikbaar wetenschappelijk onderzoek dan zien we een onderbelichting van specifieke groepen. Het onderzoek naar ADHD is vooral gedaan in westerse landen, waarbij etnische minderheden soms zijn uitgesloten en vaak ondervertegenwoordigd waren. Er is veel meer onderzoek gedaan bij jongens dan bij meisjes. Meestal waren het jeugdigen in de schoolleeftijd, soms met een uitloop naar de adolescentie. Jeugdigen met comorbide stoornissen en jeugdigen met verstandelijke beperkingen zijn vaak van dit soort onderzoek uitgesloten.

Het is dus de vraag in hoeverre de bevindingen over signalering, screening, voor- en nazorg, waarvan in vorige hoofdstukken verslag is gedaan zonder meer van toepassing zijn op jeugdigen met een niet-Europese etniciteit, van het vrouwelijk geslacht, op heel jonge leeftijd, met comorbide stoornissen of met een verstandelijke beperking.
Deze specifieke groepen komen hieronder aan de orde.

Gedurende de ontwikkeling van kind naar volwassene verandert het beeld van de ADHD-problematiek. Staan in de vroege kinderjaren de gedragsproblemen vaak voorop, tijdens de basisschool komen de problemen met taakgerichtheid meer naar voren. In de kindertijd wordt bijvoorbeeld bij ongeveer een kwart van de jeugdigen met ADHD ook een leerstoornis aangetroffen.

Juist op jonge leeftijd is er het gevaar van onder- én overdiagnosticeren van ADHD. Onderdiagnosticeren kan berusten op de overlap met normale vormen van hyperactiviteit of aandachtstekort in deze leeftijdsfase. Overdiagnosticeren kan ook berusten op de overlap met normaal gedrag, maar ook met het hiervoor beschreven verschijnsel dat andere stoornissen zich in een vroege fase vooral manifesteren in de vorm van hyperactiviteit of aandachtstekort.

De betrokken professionals dienen bekend te zijn met de verschillende leeftijdsgroepen en de normale ontwikkelingsstadia naast de kenmerken van ADHD waarop deze zich manifesteert.

De diagnostiek van ADHD is geen statisch, dichotoom beslissingsproces, maar kan door diverse factoren (leeftijd, informant, omgevingsfactoren) worden beïnvloed.
Te hoge verwachtingen t.a.v. ‘jonge leerlingen’ kunnen binnen de schoolse setting leiden tot een onterecht signaleren van druk gedrag. Een optimale omgeving kan de symptomatologie dusdanig hanteerbaar maken dat bijvoorbeeld niet wordt voldaan aan het criterium van beperkingen in meer dan 1 setting, maar bij een verandering van de omgeving (bijv. een minder optimaal schoolklimaat of overgang naar vervolgonderwijs) kan de problematiek alsnog duidelijk worden.

De volgende uitgangsvragen worden in dit hoofdstuk beantwoord:

Wat is nodig voor betrouwbare signalering en screening van ADHD-problematiek bij jeugdigen?

• Wat is de algemene klinische context?
• Welke signalerings- en screeningsinstrumenten worden in Nederland gebruikt?
• Wat is de kwaliteit van deze instrumenten?

Om de uitgangsvraag in zijn geheel te kunnen beantwoorden, is het ook van belang om, naast de instrumenten, andere elementen mee te nemen. De werkgroep heeft ervoor gekozen om ook antwoord te geven op:

• Wat zijn de signalen van ouders en professionals (anamnese, omgevingsfactoren, prodromen enz.)?
• Wat is de praktische bruikbaarheid van deze ‘andere elementen’?

In dit hoofdstuk wordt een aantal overwegingen gegeven bij het signaleren van ADHD en het gebruik van gedragsvragenlijsten, en aanwijzingen voor het contact met ouders.

De stappen in het proces van signaleren worden in dit hoofdstuk benoemd. Het onderscheid tussen signalerende en screenende vragenlijsten wordt benoemd, en het moment wordt aangegeven waarop vragenlijsten kunnen worden ingezet, zowel het moment in de levensloop van de jeugdige als het moment waarop in zeker mate probleemgedrag optreedt.
Vervolgens worden in alfabetische volgorde alle vragenlijsten besproken die vanuit de internationale search (waaronder ook Nederlandse artikelen) naar voren zijn gekomen, te beginnen met de vragenlijsten voor generieke signalering, gevolgd door de meer specifieke instrumenten gericht op ADHD. Van deze instrumenten wordt op basis van de internationale onderzoeksliteratuur eerst de wetenschappelijke onderbouwing gepresenteerd. Daarnaast worden per instrument, op basis van praktijkkennis van de werkgroepleden en praktijkdocumenten, de zogenoemde Overige overwegingen weergegeven. De wetenschappelijke onderbouwing, maar ook de praktijkkennis resulteren per instrument in aanbevelingen voor de praktijk.
Als laatste formuleren wij een aantal algemene aanbevelingen voor en voor de inzet van vragenlijsten in de JGZ.

We onderscheiden 4 stappen in dit proces:

Stap 1: Voorfase
Stap 2: Signalering met gebruik making van generieke instrumenten
Stap 3: Signalering met gebruik making van op ADHD gerichte instrumenten
Stap 4: Diagnostiek

Hoewel Diagnostiek niet tot de taak van de JGZ wordt gerekend, komt deze stap hier wel aan bod. Enerzijds omdat kennis hierover ook voor de JGZ-professionals van belang is, zodat zij beter de eerste 3 stappen uit kunnen voeren. Anderzijds omdat deze onderbouwing ook door de NHG is gebruikt om de huisartsen Standaard ADHD op te baseren.

Wat is signaleren?

Signaleren is het proces waarbij ouders/verzorgers en leerkrachten, vaak in samenspraak met de huisarts of praktijkondersteuner geestelijke gezondheidszorg (POH-GGZ) of JGZ-professionals bepaalde problemen in de ontwikkeling of het functioneren opmerken. Zij kunnen bepaalde kenmerken in het gedrag van het kind als opvallend beoordelen en het vermoeden hebben dat deze kenmerken de normale cognitieve, sociaal-emotionele en/of didactische ontwikkeling belemmeren. Signalering betekent dus ‘probleemsignalering’, met name op jonge leeftijd, en zal weinig specifiek zijn t.a.v. de ADHD-kenmerken [39].

Een goede samenwerking tussen professionals in de JGZ, de huisartsen en de ouders en leerkrachten/leidsters is van groot belang om gedragsproblemen bij jeugdigen vroegtijdig te kunnen signaleren. Signaleren draagt bij aan het sneller herkennen van mogelijke symptomen van ADHD, waardoor adequate doorverwijzing en ondersteuning plaats kan vinden.

Uitvoering

De eerste stap is observatie van het gedrag van het kind. Dat wordt gevolgd door, en gaat dikwijls samen met het in gesprek gaan met ouders/verzorgers van het kind. Dat kan tijdens een regulier contactmoment en/of op geleide van zorgen van ouders. Ook dient lichamelijk onderzoek plaatst te vinden, om somatische aandoeningen uit te sluiten, zoals visus- of gehoorproblemen.

Een aantal factoren lijken van bijzonder belang bij de signalering van mogelijke ADHD-problematiek:

• een zorgvuldige anamnese waarin informatie wordt ingewonnen over de ontwikkeling, de familie, de thuissituatie, eventuele schoolse situatie, eventuele ingrijpende gebeurtenissen en een beeld wordt verkregen van de intellectuele aanleg van het kind alsmede de opvoedkundige vaardigheden van de ouder(s). Ook wordt navraag gedaan naar het voorkomen van psychische stoornissen bij de ouders, waaronder ADHD;
• de mate waarin de geobserveerde aandachtsregulatieproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit niet passen bij het algehele ontwikkelingsstadium waarin het kind zich bevindt;
• de mate waarin de verstoorde ontwikkeling in cognitieve, sociaal-emotionele en didactische zin samenhangt met ADHD-kenmerken.
   

Het is in deze fase belangrijk om van zowel ouders als leerkrachten informatie over het gedrag te krijgen. Kinderen kunnen thuis en op school, kinderdagverblijf of peuterspeelzaal verschillend gedrag vertonen, omdat de settings verschillende eisen aan de kinderen stellen. Ouders/verzorgers en leerkrachten zullen, vaak in samenspraak met een hulpverlener, bepaalde problemen in de ontwikkeling of het functioneren opmerken of er vallen hun bepaalde kenmerken in het gedrag van het kind op. De gedragsproblematiek is wellicht te classificeren als ADHD, maar kan ook het gevolg zijn van lichamelijke of andere psychologische/psychiatrische aandoeningen of psychosociale problematiek.

De JGZ volgt en monitort de gezonde ontwikkeling van kinderen en signaleert afwijkingen en achterstanden. Voor een aantal van de instrumenten die hierbij worden ingezet geldt dat hiermee ook aanwijzingen voor ADHD gesignaleerd kunnen worden.

De indicaties om een signaleringsinstrument in te zetten zijn:

• Periodiek/als vast onderdeel opgenomen in het programma van de JGZ
• Probleemgedrag in de brede zin van het woord
• (Achterblijven van de cognitieve, sociaal-emotionele en didactische ontwikkeling)

Aandachtspunten

Bij de vroege signalering van probleemgedrag is een groot aantal factoren van belang. In het algemeen is het essentieel zo vroeg mogelijk in de ontwikkeling de eerste signalen van probleemgedrag (zoals ADHD-kenmerken) te registreren. Men dient zich echter wel te realiseren dat op jonge leeftijd specifieke ADHD-symptomen moeilijk te onderscheiden zijn van normale ontwikkelingsverschijnselen. In de peuter- en kleuterleeftijd kunnen afleidbaarheid, moeite met aandachtsregulatie, hyperactiviteit en impulsiviteit op bepaalde momenten heel normaal zijn. En bijvoorbeeld stressvolle of ingrijpende gebeurtenissen (zoals een verhuizing of echtscheiding van de ouders) kunnen tot gevolg hebben dat ADHD-achtige gedragskenmerken ontstaan, die wel van ADHD onderscheiden moeten worden. Signalering houdt op die jonge leeftijd in dat er een grote mate van weging moet worden toegepast op het geobserveerde gedrag.
Vragenlijsten zijn hulpmiddelen om systematisch alles in kaart te brengen en door te vragen. De professional zal meer moeten vertrouwen op de eigen gespreksvaardigheden, perceptie en interpretatie dan op scores op vragenlijsten alleen. Uiteindelijk bepaalt de klinische blik het eindoordeel/diagnose.

Naast stressvolle gebeurtenissen kunnen ook de gewone ontwikkelingsopgaven soms gedragingen uitlokken die als ADHD-kenmerken benoemd zouden kunnen worden en die eerder niet zichtbaar waren. Maar dit wil niet zeggen dat er ook daadwerkelijk sprake is van ADHD. Hierbij moet in het bijzonder worden gedacht aan overgangssituaties voor kinderen en jeugdigen, zoals de gang naar groep 1 van het basisonderwijs, de overgang naar groep 3, die van de onderbouw naar de bovenbouw, die van de basisschool naar het voortgezet onderwijs en de periode in het voortgezet onderwijs rond de 14 à 15 jaar. Anderzijds geldt dat deze overgangsmomenten ook reeds aanwezige ADHD symptomen meer duidelijk zichtbaar kunnen maken. Zorgvuldige afweging van wat er aan de hand is, is dus geboden.

Signalen van ADHD kunnen zeer divers zijn en zijn niet altijd gemakkelijk te duiden. Impulsief en/of hyperactief gedrag of aandachtstekorten worden in de spreekkamer niet altijd waargenomen. Hier zijn immers krachtige gunstige omgevingsinvloeden aan het werk, zoals een nieuwe of wat intimiderende omgeving met duidelijke structuur of verwachtingen, en een één-op-één-contact. Vaak zijn er voor het kind krachtige motiverende factoren om zich goed te gedragen.
De signalen en symptomen zijn beter zichtbaar als de context minder optimaal is, de structuur en verwachtingen minder duidelijk zijn, de supervisie geringer is, er conflicterende taken worden aangeboden of als aan het kind hogere eisen worden gesteld aan taakgerichtheid of concentratie.

Het goed uitvragen van signalen is een vaardigheid, die overigens verbeterd kan worden met training. Niet alleen het gedrag zelf, maar ook bij wie en in welke situatie het optreedt, de frequentie en de ernst zijn belangrijk.
Kinderen kunnen, naarmate zij jonger zijn, minder goed rapporteren over hun gedrag. Het beschrijven van de gevolgen ervan lukt vaak beter.
Dit geldt overigens voor meerdere externaliserende problemen. Het is daartegenover verbazingwekkend te merken hoe goed sommige (jonge) kinderen hun gedrag al kunnen beschrijven. Dit vergt wel enige ervaring van de hulpverlener hoe het gedrag uitgevraagd kan worden.

Bij kinderen die druk, ongeconcentreerd en impulsief zijn, wordt een groter beroep gedaan op de opvoedingsvaardigheden van ouders en de pedagogische en didactische kwaliteiten van leerkrachten. Vaak is hierbij extra begeleiding nodig zodat de kans op een verstoorde ouder-kind-schoolrelatie kleiner wordt. Het is belangrijk dat opvoedingsondersteuning en educatie aan ouders en verzorgers op jonge leeftijd van het kind gestart wordt.

Doorgaans is hierbij sprake van een vruchtbare samenwerking, maar in het contact tussen de professional en de ouders kan zich het risico voordoen dat door de professional te snel wordt geconcludeerd dat er iets aan de hand is met het kind. Hierdoor kunnen ouders zich niet begrepen of gestuurd voelen en daarom ambivalent aan screening of diagnostiek beginnen. Dit kan een ongunstige start zijn en leiden tot voortijdig afhaken in een later stadium. Daartegenover bestaat het gevaar dat wanneer ouders te snel worden gerustgesteld, ze dit op het verkeerde been kan zetten, waardoor zij niet op zoek gaan naar hulp, waar dit wel dringend nodig is.

Om bij jeugdigen ADHD-symptomen vroeg te kunnen identificeren hebben ouders kennis nodig over de algemene ontwikkelingsfasen die een kind doorloopt met de daarbij behorende gedragskenmerken per ontwikkelingsfase én over de kenmerken van ADHD. Bij kinderen op jonge leeftijd zijn specifieke ADHD-symptomen moeilijk te onderscheiden van normale gedragspatronen. Moeite met de aandachtregulatie, afleidbaarheid, hyperactiviteit en impulsiviteit zijn in de peuter- en kleuterleeftijd volstrekt normale observaties.

Ook is gedegen kennis van de ontwikkeling van het kind belangrijk voor de professional. Zijn er kenmerken die ADHD doen vermoeden, maar zijn deze nog geen belemmering voor het kind thuis en op school, dan is het aan te raden om het kind nauwer te volgen, zonder meteen door te verwijzen voor diagnostiek ter preventie van mogelijke problemen in de toekomst. Zowel ouders als leerkrachten dienen het belang van nauwer volgen in te zien.

Kinderen van wie ouders en/of de leerkracht het vermoeden hebben dat er gedragsproblemen zijn die kunnen wijzen op ADHD, kunnen vaker gezien worden door de JGZ. Als dat wenselijk is, kan er met ouders, school en de JGZ op vaste momenten geëvalueerd worden aan de hand van:

• signaleringslijsten;
• gedrag op de peuterspeelzaal en in de klas;
• ontwikkeling volgens het leerlingvolgsysteem;
• situaties en problemen waar ouders thuis tegenaan lopen.

Juist de jeugdigen die in de basisschool periode niet opvallen maar wel ADHD-gedragskenmerken laten zien, kunnen in de problemen komen op het voortgezet onderwijs. Te denken valt hierbij aan kinderen met vooral aandachts- en concentratieproblemen.

Levert stap 1 een vermoeden van ADHD op, dan kan de Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) aanwijzingen geven. Deze vragenlijst wordt vaak, en in sommige regio’s standaard, afgenomen in de JGZ en kan ingezet worden vanaf een leeftijd van 3 jaar en 9 maanden. In de praktijk wordt de vragenlijst bij verschillende leeftijdsgroepen in diverse instellingen standaard afgenomen. Bijvoorbeeld bij kinderen tussen 7 en 11 jaar, tussen 5-17 jaar en bij kinderen in groep 2. De SDQ is er in een aantal varianten die, afhankelijk van leeftijd, door ouders, en ook door jeugdige en leerkracht kunnen worden ingevuld. Het scoort de aanwezigheid van psychosociale problematiek, dus niet alleen ADHD.

Houd er rekening mee dat het invullen van een vragenlijst voor ouders een emotionele belasting kan vormen. De voorkeur geniet daarom dit altijd te doen in combinatie met een persoonlijk contact. Het invullen van een vragenlijst door ouders kan dan dienen als voorbereiding voor het consult en kan leiden tot een zinvol gesprek over de psychosociale ontwikkeling van het kind.

De rol van ouders, leerkrachten en professionals bij gebruik making van instrumenten

Hieronder wordt de rol van ouders en leerkrachten en professionals bij het signaleren van symptomen van ADHD bij het kind en de kwaliteit ervan besproken aan de hand van wetenschappelijk geschikt bevonden artikelen die naar voren kwamen uit de internationale search. De zoekstrategie was gericht op het gebruik van signalerings- en screeningsinstrumenten en niet specifiek op de rol van ouders en leerkrachten bij het signaleren van ADHD-symptomen bij de kinderen. De search leverde 24 artikelen op, waarvan er 9 geïncludeerd zijn. In bijlage 5 vindt u een uitgebreidere beschrijving van de uitkomsten van de studies. De evidencetabellen van deze studies vindt u in bijlage 7. Hieronder staan de uitkomsten uit de studies samengevat.

Ouders kunnen al in de voorschoolse leeftijdsfase van het kind bijdragen aan het identificeren van hyperactief gedrag van het kind ([88]). Ouders lijken daarbij meer moeite te hebben met het identificeren en op waarde schatten van hyperactief/impulsief gedrag dan met gedrag dat te maken heeft met aandachtstekorten ([87]).
Er zijn aanwijzingen dat er verschil is tussen ouders en leerkrachten in het beoordelen van het gedrag van kinderen op ADHD-symptomen ([89]; [91]; [94]; [92]) en dat informatie van ouders over ADHD-symptomen bij hun kind op school beperkt correleert met de scores van leerkrachten ([90]).
Er zijn aanwijzingen dat de aanwezigheid van comorbiditeit bij kinderen met ADHD geassocieerd is met het herkennen van ADHD door ouders. Daarbij lijkt het waarschijnlijk dat de ernst van de gedragsproblemen en de ervaren belasting van de ouders geassocieerd zijn met het zoeken van contact met zorgverlenende instanties in verband met mogelijke ADHD bij hun kind ([93]).

Gebruik vragenlijsten

De inzet van de SDQ (en andere vragenlijsten) vraagt om zorgvuldigheid. Ouders merken op dat ze telkens de ene na de andere vragenlijst moeten invullen, met name als ze weer bij een andere zorgverlener komen. Probeer het gebruik van vragenlijsten te beperken: tracht zo mogelijk te voorkomen dat ouders telkens opnieuw iets moeten invullen door uit te wisselen met andere zorgverleners en door afspraken te maken op regionaal niveau welke vragenlijsten er gebruikt worden.
Een ander aandachtspunt is om op te passen dat op de inzet van een vragenlijst niet te veel nadruk wordt gelegd ten koste van de andere onderdelen van het contactmoment. Dit geldt met name bij 3 jaar en 9 maanden (zoals vaccinatie en de voorbereiding op de overgang naar de basisschool).

Het NCJ heeft een handreiking uitgebracht, waarin voorwaarden voor verantwoord gebruik van vragenlijsten staan geformuleerd. Twee punten zijn hier van belang: neem een vragenlijst altijd af in goede dialoog met ouders en jeugdige. En: geef duidelijke uitleg over wat het doel en gebruik is van vragenlijsten en signaleringslijsten.
Houd bij gebruik van vragenlijsten ook rekening met cultuur- en taalverschillen.

Het is duidelijk dat er in deze fase contact en samenwerking met ouders en school ontstaat. Het is wel belangrijk dat, als er uit diverse onderzoeken geen aanwijzingen voor ADHD of iets anders komen, ouders nog steeds met vragen en klachten over het gedrag van hun kind zitten. Besteed ook daar aandacht aan.

Maak gebruik van mogelijkheden binnen de JGZ

Een aantal mogelijkheden kunnen vanuit de JGZ worden ingezet. Deze mogelijkheden staan in een volgorde van vaak naar minder vaak gebruikt.

1. Maak gebruik van het opgebouwde dossier over het kind.

   Zorg dat het dossier informatie bevat over de ontwikkeling van het kind door de resultaten van bovenstaande acties vast te leggen.
   Door de kennis over de ontwikkeling van kinderen gedurende vele jaren kan de JGZ adviseren en bijsturen. Het drukke gedrag kan steeds weer geanalyseerd worden. Hierbij worden de DSM- symptomen/criteria steeds voor ogen gehouden. Zijn er voldoende ADHD kenmerken om aan de diagnose te denken? Wordt de ontwikkeling van het kind belemmerd en zijn de kenmerken al vanaf jonge leeftijd aanwezig?
    

2. Verzamel aanvullende informatie

   Ga na hoe de situatie is op de peuterspeelzaal/ school, bij eventuele sportverenigingen.
   Vraag of ouders tegen bepaald problemen aanlopen, zoals problemen in het uitvoeren van huishoudelijke activiteiten of problemen met het bijhouden van de administratie (denk bijvoorbeeld aan rekeningen betalen, de post bijhouden). Vraag na of er sprake is van:

• problemen in gezin zoals ziekte ouder, trauma, werkloosheid, enz.
• problemen bij het kind, zoals ziekte, trauma
• problemen in omgeving zoals bijvoorbeeld verhuizing, wisselingen van leerkracht/verzorger
• ADHD bij (een van) de ouders zelf of in de familie?

  Er kunnen ook andere oorzaken van het probleemgedrag zijn, bijvoorbeeld in geval van een ontwikkelingsvoorsprong (meer- of hoogbegaafdheid). Het kan voorkomen dat de school of de ouders druk uitoefenen voor verwijzing naar diagnostiek.

3. Huisbezoek of inzetten van extra contactmoment met de JGZ
Als het enigszins kan, plan het huisbezoek met beide ouders. Ga na of er ontwikkelingsstoornissen bij de naaste familie voorkomen. Ga na welke indruk de ouders en het gezin maken: rommelig-geordend, chaotisch-rustig, warm-kil, enz. Vraag of het ouders lukt om huishoudelijke activiteiten uit te voeren en de administratie bij te houden (denk bijvoorbeeld aan rekeningen betalen, de post bijhouden). 

4. Zorg voor contact en afstemming met peuterspeelzaal en school
In elke fase van het traject blijft dit van groot belang. 

5. Pas, indien binnen de instelling mogelijk, Triple P toe
Triple P is een laagdrempelig, integraal programma met als doel (ernstige) emotionele en gedragsproblemen bij kinderen te voorkomen door het bevorderen van competent ouderschap. Kijk op bijvoorbeeld www.nji.nl voor meer informatie. 

6. Bied, indien mogelijk binnen de instelling, Video home training (VHT) aan.

Als een vermoeden bevestigd wordt – nogmaals, de SDQ signaleert breed psychosociale problematiek – dan kan er verder gezocht worden met een specifieker screeningsinstrument. Vanaf 4 jaar wordt aanbevolen hiervoor gebruik te maken van de ADHD-vragenlijst (AVL). Voor de leeftijd van 4 jaar is geen specifiek ADHD instrument beschikbaar. De AVL is ontwikkeld om de (gedrags)symptomen van ADHD te kunnen bepalen bij jeugdigen van 
4 – 18 jaar. De AVL bevat 18 vragen over drie schalen:

1. aandachtstekort;
2. hyperactiviteit;
3. impulsiviteit.

De AVL is een korte vragenlijst, die binnen 10 minuten kan worden afgenomen, zowel op papier als geautomatiseerd via internet. De AVL is niet vrij verkrijgbaar, de vragenlijst en sleutel kunnen tegen betaling worden aangeschaft.
In de praktijktest zijn positieve ervaringen opgedaan met de AVL. Om de AVL af te kunnen nemen en beoordelen is een training vereist.

Professionele weging
Voor alle instrumenten in stap 3 geldt dat de uitslagen gewogen moeten worden door een jeugdarts of jeugdverpleegkundige. Daartoe is, afhankelijk van het instrument, nodig: scholing, training en ervaring van deze professionals. Bij het afnemen van vragenlijsten/instrumenten op jonge leeftijd is de weging van het gedrag zeer belangrijk. Hoe verhoudt het gedrag zich tot de ontwikkelingsfase en de leeftijd van het kind en/of is er een medische verklaring voor het gesignaleerde gedrag?
Dus, zeker op jonge leeftijd, een instrument moet alleen ingezet worden in combinatie met een persoonlijk contact, en/of op indicatie naar aanleiding van vragen of zorgen van ouders en de omgeving van het kind.

Voor stap 2 en 3 geldt ook dat uiteindelijk de klinische blik beslist, waarbij systematisch navragen en in kaart brengen met vragenlijsten wel een duidelijke meerwaarde heeft.

Tenslotte dient er aandacht te zijn voor testuitslagen die niet wijzen in de richting van ADHD. Indien de ouders zorgen hebben om het gedrag van het kind, dient te worden nagegaan of er sprake kan zijn van andere problematiek, of dat de JGZ-professional zich dient te richten op geruststellen van de ouders.

Als de voorgaande stap het vermoeden van ADHD bevestigt dan dient de jeugdige te worden verwezen voor het stellen van een diagnose. Diagnostiek vindt niet plaats in de JGZ. Per regio zijn er verschillende instanties en beroepsgroepen die dat wel doen.

Diagnostiek bestaat uit:

• Vaststellen van gedragskenmerken en de mate van disfunctioneren die kunnen passen bij de ADHD-diagnose.
• Bepalen of deze kenmerken en dit disfunctioneren afwijken van verschijnselen die passen bij de normale ontwikkeling van het kind.
• Bepalen van de mate waarin de kenmerken al dan niet afwijken van de normale reacties van jeugdigen.
• Uitsluiten van andere lichamelijke of psychische aandoeningen die de kenmerken beter kunnen verklaren.
• Systematisch beoordelen van de kenmerken volgens de DSM-classificatie.
   

In bijlage 9 is de speciële anamnese uit de NVvP (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie) richtlijn ADHD opgenomen.
De huisarts gaat over tot diagnostiek van ADHD als er geen sprake is van comorbiditeit, onder voorwaarde dat de huisarts de vereiste competenties heeft. Mocht er bij de huisartspraktijk een POH-GGZ werkzaam zijn, dan kan die een uitbreiding van de ondersteunende en diagnostische capaciteit in de huisartsenzorg realiseren.

In andere gevallen wordt volgens de richtlijn ADHD uit 2005 [39] diagnostiek uitgevoerd door GZ-psychologen en/of kinder- en jeugdpsychiaters, doorgaans in een multidisciplinair verband en met een arts die een somatische beoordeling kan doen. De richtlijn zegt niet met zoveel woorden welke hulpverleners gekwalificeerd zijn de diagnostiek van ADHD te doen, maar bevat wel een competentiematrix, die laat zien welke kennis en ervaring de diagnosticus moet hebben. De overkoepelende matrix van competenties bestaat uit 10 dimensies van kennis (en vaardigheid). Het bevat de volgende criteria.

Kennis van:

1. Etiologie van ADHD
2. Presentatie van de kenmerken, in een ontwikkelingsperspectief
3. Te verwachten beloop
4. Aangedane en bedreigde psychische functiegebieden (alle cognitieve en emotionele functies)
5. Specifieke kenmerken die passen bij de ontwikkelingsfase
6. Impact van de symptomen op het functioneren van de jeugdige, en op zijn/haar systeem en de omgeving
7. Evidentie op het gebied van effectieve begeleiding en behandeling
8. Geslachtsspecifieke kenmerken
9. Cultuurspecifieke aspecten
10. Vaardigheid op het gebied van de behandeling

Voor de wetenschappelijke onderbouwing en selectie van de instrumenten is een internationale literatuursearch uitgevoerd (zie document Bijlagen). In bedoeld document staat beschreven met welke zoektermen en in welke databases naar wetenschappelijke literatuur gezocht is. Deze bijlagen geven informatie over het aantal artikelen dat gevonden is en welke zijn gebruikt voor deze richtlijn.

Nederlandse search
Naast een internationale literatuursearch naar artikelen en richtlijnen, is er in september 2011 ook een search uitgevoerd in de Nederlandse databases. Er is gezocht in NARCIS, literatuurbestand NJi, Google Scholar en GLIN. De Nederlandse literatuursearch leverde 69 artikelen en boeken op. Deze zijn door twee reviewers bekeken en uiteindelijk hebben zij 20 artikelen en boeken doorgestuurd naar de subwerkgroep, zodat die de werkgroepleden konden aangeven welke artikelen zij interessant achtten.
Naast de instrumenten die naar voren kwamen uit de literatuursearches, hebben werkgroepleden instrumenten aangedragen die in Nederland gebruikt worden. Niet voor alle gekozen instrumenten kwamen er artikelen uit de literatuursearch naar voren. In bijlage 6 is te zien naar welke instrumenten gezocht is in de internationale literatuur.
Uiteindelijk heeft de werkgroep bepaald welke instrumenten in deze richtlijn worden behandeld. Er is geselecteerd op:

• Klinische relevantie en bruikbaarheid
• Draagvlak in het veld
• Frequentie in gebruik binnen de JGZ en huisartsenzorg
• Technische bruikbaarheid (waaronder tijdsinvestering en kosten)

Tabel 1 Overzicht van instrumenten in de richtlijn

3.2.1.1 Generieke signaleringsinstrumenten voor kinderen, jonger dan 6 jaar

In de JGZ worden signaleringsinstrumenten breed ingezet. In deze richtlijn zijn dat instrumenten voor het opsporen van psychosociale problemen bij jeugdigen. Deze hebben een brede focus op psychosociale en ontwikkelings- en gedragsproblemen (zie 3.1.2). Het doel hiervan is de ontwikkeling van het kind en de jeugdige te monitoren en mogelijke ontwikkelings- en gedragsproblemen op te sporen.

De instrumenten voor signalering die in deze paragraaf besproken worden staan op alfabet gerangschikt in de overzichtstabel (tabel 2). In deze paragraaf komen de instrumenten voor de jeugdigen jonger dan 6 jaar aan de orde. Aan het einde van deze paragraaf vindt u de aanbevelingen voor de inzet van signaleringsinstrumenten bij jeugdigen, waarbij een vermoeden is van psychosociale problemen die zouden kunnen wijzen op ADHD. In paragraaf 4.1.2 worden de generieke instrumenten voor jeugdigen van 6 jaar en ouder besproken, ook in alfabetische volgorde.
In paragraaf 4.2 worden vervolgens ADHD specifieke instrumenten besproken die ingezet kunnen worden wanneer uit de scores van de signaleringsinstrumenten blijkt dat er in elk geval sprake is van psychosociale problemen en waarbij het vermoeden bestaat van ADHD-kenmerken.

De in tabel 2 hieronder genoemde signaleringsinstrumenten komen in deze paragraaf aan de orde.

Tabel 2 Signaleringsinstrumenten kinderen jonger dan 6 jaar

3.2.1.2 Generieke signaleringsinstrumenten voor jeugdigen van 6 jaar en ouder

In deze paragraaf worden instrumenten besproken waarmee psychosociale problemen die kunnen duiden op ADHD-symptomen bij kinderen en jeugdigen van 6 jaar en ouder herkend kunnen worden. De uitkomsten van deze instrumenten kunnen een indicatie geven voor verdere screening op ADHD-symptomen.
De instrumenten die in deze paragraaf besproken worden staan in onderstaande tabel.

Tabel 3 generieke signaleringsinstrumenten jeugdigen 6 jaar en ouder

Inleiding 

Wanneer er in het eerste signaleringstraject signalen bij het kind gevonden worden die kunnen wijzen op ADHD, kunnen instrumenten die specifieker gericht zijn op ADHD kenmerken ingezet worden. Het gebruik van deze instrumenten wordt altijd gedaan in combinatie met het afnemen van een anamnese en lichamelijk onderzoek, zoals visus en gehooronderzoek. De uitkomsten van de instrumenten dienen altijd geplaatst te worden binnen de context. Dat wil zeggen dat de eigen indruk van de professional, dus de observaties tijdens de contactmomenten en informatie uit de omgeving van het kind van ouders/verzorgers en leerkrachten essentieel zijn.
Naast het gebruik van een dergelijk instrument is het maken van een inventarisatie van de omgeving van belang, in de vorm van een anamnese. Naast het belang hiervan in verband met de invloed die de sociale omgeving en thuissituatie van het kind kan hebben op het functioneren, kan er ook sprake zijn van comorbiditeit.

De instrumenten moeten kort en gemakkelijk af te nemen zijn en moeten betrouwbare informatie opleveren. De keuze van de instrumenten zal mede worden bepaald door praktische voor- en nadelen van een instrument, zoals hoe bevalt het instrument de ouders en de professionals, wat is de tijdsbesteding en kosten, welke instrumenten worden in de praktijk veel gebruikt. Zoals al aangegeven is in de inleiding geldt voor alle instrumenten dat de uitslagen gewogen moeten worden door een professional met ervaring in het beoordelen van jeugdigen met ADHD

Wanneer uit de scores van het screeningsinstrument naar voren komt dat de jeugdige mogelijk kenmerken van ADHD heeft, wordt doorverwezen naar verdere diagnostiek en classificatie en kunnen interventies ter ondersteuning aangeboden worden, zoals voorlichting, opvoedbegeleiding voor ouders en pedagogische begeleiding voor leerkrachten.

Instrumenten gericht op symptomen en kenmerken van ADHD kunnen ook ingezet worden als monitorinstrument tijdens behandeling en in de nazorgfase.

3.2.2.1 ADHD specifieke instrumenten voor kinderen jonger dan 6 jaar

Voor de jongste kinderen, onder de 6 jaar, geldt dat symptomen van ADHD vaak nog onvoldoende herkend kunnen worden. Voor een aantal instrumenten geldt dat ze wel ontwikkeld zijn voor kinderen jonger dan 6 jaar. In de onderstaande tabel (tabel 4) staan die instrumenten die in deze richtlijn beschreven worden voor jeugdigen vanaf 1,5 jaar en ouder.

Tabel 4 Instrumenten (ook) gericht op specifieke ADHD-kenmerken vanaf 1,5 jaar

3.2.2.2 ADHD specifieke instrumenten voor jeugdigen van 6 jaar en ouder

In tabel 5 staan de instrumenten die in deze richtlijn besproken worden voor kinderen en jeugdigen van 6 jaar en ouder.

Tabel 5 ADHD specifieke instrumenten voor jeugdigen van 6 jaar en ouder

3.2.2.2.1 Achenbach system of empirically based Assessment (ASEBA)

ASEBA staat voor Achenbach System of Empirically Based Assessment. Er zijn verschillende vragenlijsten, interviews en observatielijsten ontwikkeld op basis van ASEBA voor het aangeven van emotionele en gedragsproblemen [54]. Dit zijn o.a. de CBCL, de TRF en de YSR, die hieronder kort beschreven worden. De vragenlijsten zijn vertaald in diverse talen, onder andere in het Nederlands, Engels, Frans, Duits, Spaans en Turks en hebben specifieke aanpassingen voor jeugdigen met een niet-Nederlandse etnische achtergrond. De afnameduur bedraagt 15 tot 20 minuten, de scoring circa 5 minuten en de interpretatie duurt ook circa 5 minuten.
De ASEBA-vragenlijsten zouden ook voor signalering kunnen worden ingezet, ware het niet dat ze voor dat doel te lang duren en te duur zijn.

Daarnaast zijn interviews beschikbaar die door clinici worden afgenomen. Deze interviews kunnen vervolgens gekwantificeerd worden met behulp van observatielijsten. Voor het observeren van gedrag in bijvoorbeeld de klas zijn ook observatielijsten beschikbaar. Deze lijsten zijn ontwikkeld door Prof. Dr. T. Achenbach van de universiteit van Vermont in Amerika en in het Nederlands vertaald.

3.2.2.2.2 Praktijktest specifieke ADHD instrumenten

Omdat de opsomming en weging van instrumenten specifiek gericht op ADHD geen duidelijk antwoord bood op de uitgangsvraag, is bij de start van de praktijktest aan een aantal deskundigen uit de werkgroep voorgelegd welk instrument het meest geschikt was voor screening op ADHD.
Daaruit kwam, op basis van eigen ervaringen en praktische toepasbaarheid (weinig tijd is nodig voor afname) de AVL naar voren. Nadeel hiervan is dat aan het gebruik hiervan kosten zijn verbonden.
In de praktijktest is de AVL vervolgens meegenomen. De uitkomsten van de praktijktest onderschrijven de aanbeveling de AVL toe te passen voor de leeftijd van 4-18 jarigen.
De werkgroep geeft daarbij aan dat het van belang is om nader onderzoek te doen naar de psychometrische kwaliteit van de AVL binnen de JGZ.

Ondersteuning in voor- en natraject

Uitgangsvraag

2b. Welke ondersteuning van professionals aan ouders/verzorgers is nodig in het voor- en natraject?

• Welke informatie is belangrijk om aan ouders/verzorgers/leerkracht te geven wanneer er sprake is van signalen bij de jeugdige die kunnen wijzen op ADHD?
• Welke adviezen kunnen gegeven worden aan ouders/verzorgers voor de omgang met de jeugdige in de thuis-, school- of opvangsituatie, wanneer er signalen zijn die kunnen duiden op ADHD?

Hier wordt onderscheiden: voor- en natraject. Dat wil zeggen: vóór de diagnose en na de diagnose

Ouders en leerkrachten en verzorgers op scholen, kinderopvang en peuterspeelzalen zijn een belangrijke schakel bij het signaleren van problemen bij kinderen. Zij zijn degene die dagelijks het kind van dichtbij meemaken en de opvoedkundige omgeving van de jeugdige vormen.

Een goede samenwerking tussen de JGZ-professional, de huisarts, de ouders en leerkrachten/peuterspeelzaalleidsters is van groot belang om gedragsproblemen bij jeugdigen vroegtijdig te kunnen signaleren. Signalerings- en screeningsinstrumenten (hoofdstuk 4) maken sneller herkennen van ADHD mogelijk, waarna adequate doorverwijzing en ondersteuning plaats kan vinden.

Wanneer screening heeft plaatsgevonden en er geen aanwijzingen voor ADHD gevonden zijn, kan het toch nodig zijn om adequate advisering en eventueel begeleiding in te zetten op de symptomen die bij de screening naar voren zijn gekomen. Geen ADHD betekent immers niet dat er geen problemen meer zijn.
Het is aannemelijk dat gedragstherapeutische interventies die bij het volledige beeld van ADHD effectief zijn gebleken ook in dat geval zinvol zijn. Wanneer er geen ADHD gevonden wordt, verdient het aanbeveling om wel follow-up te doen of voorlichting aan ouders te geven om, als de symptomatologie later wel boven de klinische drempel uitkomt, alsnog adequate diagnostiek en hulp in te zetten.

Voorlichting aan ouders

Elke zorg begint met goede voorlichting. Deze voorlichting moet makkelijk te krijgen zijn en zowel mondeling als schriftelijk gegeven worden, en toegesneden zijn op de al aanwezige kennis en de informatiebehoefte. Ouders en jongeren kunnen verwezen naar betrouwbare websites, bijvoorbeeld die van kenniscentrum kinder- en jeugdpsychiatrie, Brainwiki (voor kinderen) of die van Balans, oudervereniging van kinderen met ADHD (onder andere). Aldaar wordt vaak verwezen naar schriftelijk materiaal (boeken en folders).
Er is ook behoefte aan informatie over ondersteuning. Daartoe wijzen hulpverleners ouders op het bestaan en de functie van cliëntenverenigingen, zoals in het geval van ADHD Balans. Ook informeren zij de ouders over de mogelijkheden tot ondersteuning bij de opvoeding of bij de praktische problemen thuis, zoals intensieve pedagogische thuishulp, thuisbegeleiding, praktische pedagogische gezinsbegeleiding, gespecialiseerde thuiszorg en oudercursussen. De ouders moeten informatie ontvangen over wettelijke regelingen zoals de WGBO (Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst) en het klachtrecht.
De verschillende levensfasen van het kind (kind, puber, volwassene) vragen om voortdurende aangepaste informatie-uitwisseling en voorlichting.
Voorlichting is niet alleen belangrijk aan het begin, maar is in elke levensfase van het kind noodzakelijk, omdat in elke nieuwe ontwikkelingsfase nieuwe situaties ontstaan die specifieke kennis en vaardigheden vereisen, of waarin ADHD-symptomen niet langer boven de cut-off komen in de nieuwe fase en bijvoorbeeld medicatie gestopt kan worden.

De juiste voorlichting over mogelijke behandelmethoden zowel gedragsmatig, pedagogisch als medicamenteus, heeft tot doel:

• Ouders en, afhankelijk van de leeftijd, ook de jongere kunnen een weloverwogen keuze maken om wel of niet voor verdere diagnostiek te kiezen.
• Ouders en, afhankelijk van de leeftijd, ook de jongere kunnen en durven hun eigen keuzes te maken met betrekking tot behandeling.
• Ouders en, afhankelijk van de leeftijd, ook de jongere zoeken informatie op internet en in andere bronnen en kunnen deze informatie ook daadwerkelijk gebruiken.
• Ouders leren de sterke, leuke en bijzondere kanten van hun kind ontdekken en leren deze in te zetten bij het oplossen van problemen waar het kind tegen aanloopt.

Bij het geven van voorlichting over behandelmethoden, kunnen hulpverleners vragen krijgen over andere behandelvorm. Rommelse en Buitelaar (2013) zeggen daar over: ‘Andere behandelvormen, zoals neurofeedback (het zelf leren beïnvloeden van de elektrische activiteit in de hersenen door middel van visuele feedback) en een eliminatiedieet (het weglaten van een groot aantal voedingsmiddelen, zie Mijlpaalonderzoek 3), laten gunstige effecten zien wat betreft de vermindering van ADHD-symptomen (Arns e.a., 2009; Pelsser e.a., 2011), maar door het ontbreken van een dubbelblinde en/of placebogecontroleerde opzet is er verder onderzoek nodig voordat deze interventies in de praktijk kunnen worden toegepast.’

Informatie over effectieve interventies is te vinden in de databank effectieve jeugdinterventie van het NJi.

Aandachtspunten voor de professional

In het contact met ouders is het goed rekening te houden met mogelijke reacties van ouders. Ouders verschillen nogal in hoe zij omgaan met de mogelijkheid van ADHD. Van leerkrachten/peuterspeelzaalleidsters en andere professionals mag je een meer professionele houding verwachten.

Ouders kunnen in veel gevallen goed rapporteren over wat zij beleven met hun kind. Soms zijn ouders zich er echter niet bewust van dat er sprake is van een relatie tussen hun zorgen over bepaald gedrag en een mogelijke vertaling naar (onderliggende) ADHD. Bijvoorbeeld, de vertaling van gedrag – ‘niet luisteren’- , naar symptoom – ‘moeite de aandacht te richten’- valt hun soms moeilijk. Ouders kunnen ook schroom ervaren om hun zorgen te delen, omdat er schaamte of een schuldgevoel is over de situatie. Het kan ook zijn dat een ouder wel vermoedt dat er sprake is van probleemgedrag, maar bezorgd is voor de implicaties van een mogelijke diagnose ADHD. Jongeren zelf kunnen ook problemen aangeven en ook naar hen moet geluisterd worden. Met name bij adolescenten is het belangrijk te luisteren en hen te motiveren voor diagnostiek in de tweede lijn ter bevordering van mee – en samenwerking met diagnostiek en mogelijk behandeling daarna.

De eerste stap is dat zowel ouders als het kind zelf als de leerkracht/peuterspeelzaalleidster komen tot probleembesef. Dit kan leiden tot probleemacceptatie. Zo krijgen zij inzicht in wat zij nodig hebben om te komen tot de gewenste verandering.
Het is de taak van de professional om ouders te helpen zich bewust te worden van het bredere perspectief op het gedrag van hun kind. Vaak is dit ook een proces dat enige tijd en dialoog vergt. Het geven van uitleg en verduidelijking, bijvoorbeeld door te vragen naar voorbeelden van het gedrag van de jeugdige en voorbeeldsituaties werkt dikwijls meer motiverend dan een al te stellende aanpak.

Van leerkrachten/peuterspeelzaalleidsters en andere professionals mag verwacht worden dat zij hun zorgen en het gedrag in redelijk objectieve termen kunnen beschrijven. En dat zij een eerste differentiatie kunnen maken tussen een vermoeden op een stoornis of situatieve (aan het leren gerelateerde) problemen, bijvoorbeeld een overvraging.

In het contact met ouders kunnen er op twee manieren tempoverschil ontstaan. Aan de ene kant kunnen er te snel conclusies worden getrokken dat er iets aan de hand is. Hierdoor kunnen ouders zich niet begrepen of gestuurd voelen en daarom ambivalent aan een volgende stap van screening of diagnostiek beginnen. Dit kan een ongunstige start zijn en leiden tot voortijdig afhaken in een later stadium. Aan de ander kant, wanneer ouders te snel worden gerustgesteld, kan ze dit op het verkeerde been zetten, waardoor zij niet op zoek gaan naar hulp, waar dit wel dringend nodig is.
Hier zijn educatie en dialoog tussen de JGZ, huisarts en school over de visie op signalering, screening en verwijzing bij vermoedens van ADHD erg belangrijk. Dit proces moet worden ondersteund door de lokale GGZ-, gezondheidszorg- en Jeugdzorgpartners.
Waarbij nogmaals wordt aangetekend dat wat ADHD lijkt, het niet ook daadwerkelijk hoeft te zijn.

Iedere ouder wil het beste voor zijn kind. In de signaleringsfase zijn er zowel ouders die voorstanders zijn van een diagnostisch traject als ouders die er weerstand tegen hebben. Het al dan niet tot uiting komen van de kenmerken is afhankelijk van de situatie. Welke eisen worden er aan het kind gesteld, welke structuur bieden ouders en welke structuur is er in de klas/peuterspeelzaal? Daarnaast kunnen ook de ervaring en affiniteit van de leerkracht/peuterspeelzaalleidsters met gedrags- en/of leerproblemen een rol spelen in het al dan niet optreden van leer- en/of gedragsproblemen. Uit de praktijk komt naar voren dat ouders en leerkrachten/peuterspeelzaalleidsters een grote invloed hebben om gunstige omgevingsfactoren voor het kind te creëren.

De hulpverlener dient met alle angsten, onzekerheden en weerstanden van ouders en jeugdigen rekening te houden. Goede voorlichting over doel, voor- en nadelen van diagnostiek hebben grote invloed op de houding van ouders tegenover verdere screening en diagnostiek. Om goed te kunnen signaleren is kennis nodig van de kenmerken van ADHD. Maar ook van andere stoornissen zoals ASS, leerproblemen, angst of depressie. Daarom is scholing van cruciaal belang voor het onderwijs, voor JGZ-professionals en de huisartsen.

Tips en adviezen voor professionals

De professional heeft een belangrijke rol om ouders en leerkrachten/peuterspeelzaalleidsters ervan bewust te maken dat vooral hun rol zeer bepalend is om kinderen met ADHD goed te kunnen ondersteunen. Het is wel goed om oog te hebben voor de eigen problematiek van ouders (een beperkt IQ, mogelijk ouders zelf ook ADHD, of andere problematiek). Dat kan het proces om het kind te laten onderzoeken ook bemoeilijken.
Tips en adviezen om deze rol uit te voeren zijn:

• Geef ouders en leerkrachten/peuterspeelzaalleidsters inzicht in het proces dat tot een neergaande vicieuze cirkel kan leiden, wanneer er mogelijk sprake is van een kind met ADHD; het is geen onwil maar onmacht van het kind.
• Adviseer ouders en leerkrachten/peuterspeelzaalleidsters om veel te weten te komen over ADHD en kennis te vergaren, met als doel dat de ouders, kinderen zelf en leerkrachten kunnen bepalen welke interventies kans van slagen hebben in de eigen specifieke situatie.
• Informeer ouders en leerkracht over ouderbelangenverenigingen en websites voor kinderen, ouders en scholen. Bovengenoemde websites verwijzen naar schriftelijk materiaal.
• ADHD gaat in een groot aantal gevallen niet over. Wel kan het kind en zijn omgeving in dat geval leren omgaan met ADHD en grip krijgen op het gedrag.
• Maak ouders en leerkrachten/peuterspeelzaalleidsters bewust van wat de beste manier is om gewenst gedrag van hun kind te sturen. Directe consequenties van gedrag werken beter dan uitgestelde consequenties.
• Het realiseren van een goede samenwerking en afstemming tussen ouders en school/peuterspeelzaal en behandelaar is belangrijk. Hiervoor is een open communicatie, veiligheid en vertrouwen nodig.
• De omgeving van het kind dient optimaal afgestemd te worden op de mogelijkheden, kwaliteiten en beperkingen van het kind per leeftijdsfase. Dat zorgt voor een grote mate van voorspelbaarheid en stressreductie bij het kind, waardoor het kind beter kan functioneren.
• Maak ouders en school/peuterspeelzaal expliciet duidelijk hoe belangrijk de omgevingsfactoren voor het kind zijn en dat zij degene zijn die de meeste invloed op deze omgevingsfactoren hebben.
• Jongeren moeten ook zelf mee kunnen denken wat er handig is voor hun behandeling en waar ze zelf verantwoordelijkheid voor kunnen nemen.

Tips en adviezen voor ouders

De opvoedadviezen die in gewone situaties uitstekend helpen, zoals duidelijke grenzen stellen, consequenter met gedrag omgaan, time-outs, en beloningsprogramma’s zijn wel hulpmiddelen, maar hebben te weinig positief effect op het gedrag van kinderen met ADHD. Om deze kinderen te helpen is een open geest vereist, aandacht geven en de wil te begrijpen waarom deze kinderen zich zo gedragen zoals zij zich gedragen. Om strategieën te kunnen vaststellen om te helpen de zaken te verbeteren. Onderstaande adviezen en tips geven een aanvulling op de reguliere opvoedadviezen die uiteraard gewoon van kracht blijven.

• Het verhogen van voorspelbaarheid leidt tot angstreductie, waardoor het kind beter in staat gesteld wordt aan bepaalde eisen te voldoen.
• Stel regels en dagindeling zo duidelijk mogelijk op, met een grote mate van voorspelbaarheid en structureer situaties zo veel mogelijk. Gebruik visuele ondersteuning: planbord, pictogrammen.
• Let op een goede slaaphygiëne.
• Laat kinderen klusjes doen waarbij ze kunnen bewegen.
• Beloon goed gedrag, zodat dit gedrag kan worden gemodificeerd en consequenties verbonden worden aan ongewenst gedrag. Belangrijk is dit goed vooraf te communiceren met het kind. Stelregel: je moet 5 keer belonen tegenover 1 keer straffen.
• Werk aan een positief en realistisch zelfbeeld.
• Betrek het kind bij mogelijke oplossingen, aanpak of afspraken waarbij vervolgens verwezen wordt naar de gemaakte afspraken. Zet de afspraken goed leesbaar op schrift en maak niet te veel afspraken tegelijk.
• Kinderen met ADHD hebben een groter probleem met concentratie en hyperactiviteit als hoge eisen worden gesteld bij opdrachten die niet altijd uitdagend zijn.

Informatie en samenwerking met scholen/peuterspeelzalen

Ook scholen/peuterspeelzalen moeten de nodige informatie krijgen. Informatie over ADHD moet beschikbaar zijn voorde peuterspeelzaal, het basisonderwijs, het voortgezet onderwijs en het beroepsonderwijs, voor HBO en WO. Speciale trainingen en cursussen zijn veelal beschikbaar voor leerkrachten maar worden vanwege de kosten niet standaard afgenomen. Veel informatie (E-learning) is digitaal beschikbaar De onderwijsinstellingen kunnen zo nodig een beroep doen op de ADHD-deskundigheid van hulpverleners van jeugdzorg, jeugd-GGZ of belangengroepen.

Kinderen van wie ouders en/of de leerkracht/peuterspeelzaalleidster het vermoeden hebben dat er gedragsproblemen zijn die kunnen wijzen op ADHD, kunnen vaker gezien worden door de JGZ of (de POH-GGZ van) de huisarts. Als dat wenselijk is, kan er met ouders, school en de JGZ op vaste momenten geëvalueerd worden aan de hand van signaleringslijsten, gedrag in de klas en ontwikkeling volgens het leerlingvolgsysteem via het zorgadvies team (ZAT).
De JGZ-professional doet er goed aan de leerkrachten te adviseren om de leerling (samen met het leerlingdossier en eventuele handelingsplannen) goed over te dragen aan de leerkracht van het volgende schooljaar. Zo wordt de kans op terugval in het nieuwe schooljaar verkleind en wordt voorkomen dat het wiel opnieuw moet worden uitgevonden. Vooral bij de overgang naar het voortgezet onderwijs verdient de overdracht extra aandacht. Voor kinderen met ADHD-kenmerken is het noodzakelijk dat er in een persoonlijk contact wordt overgedragen, ook wel warm overdragen genoemd.

Specifieke adviezen voor leerkrachten en peuterspeelzaalleidsters

De hierboven genoemde tips en adviezen voor ouders gelden mutatis mutandis ook voor leerkrachten/peuterspeelzaalleidsters. Maar daarnaast zijn er onderwijsspecifieke adviezen te geven.

• Kinderen met ADHD laten vaak minder gedragsproblemen zien aan het begin van het schooljaar dan tegen het einde ervan. In het begin is alles nog nieuw en uitdagend en dit kan het concentratievermogen verhogen.
• Hanteer duidelijke en consequente regels in en buiten klas en communiceer deze vooraf goed, zet ze op schrift of maak er pictogrammen van zodat het kind weet wat er van hem verwacht wordt.
• Zoek een handige plek voor het kind in de klas, geef het eventueel een koptelefoon, een schot op tafel of een handige rustige plek in de klas (tegen een muur). Sommige jongeren werken beter met muziek aan of wanneer ze zich enigszins af kunnen zonderen.
• Geef het kind een taak (zoals zorg voor de computers, materiaal wegbrengen, koffie halen) waarbij het legaal af en toe door of uit de klas mag lopen, om bewegingsonrust te ontladen.

Van het natraject wordt gesproken als er een diagnose ADHD is gesteld en een jeugdige met een behandeltraject is gestabiliseerd. Het bepalen/afspreken van wie daarbij de regie heeft is van groot belang om langs elkaar werken te voorkomen (één gezin één plan). Een dergelijk traject in de GGZ, bij kinderarts, huisarts of de JGZ behelst over het algemeen de hieronder genoemde componenten.

1. Voorlichting aan ouders, en eventueel jeugdige, indien daaraan behoefte bestaat. Voorlichting hoeft geen eenmalige actie te zijn. Het is een cyclisch, permanent proces en in verschillende levensfasen komen nieuwe vragen, verwachtingen, zorgen en andere aspecten naar voren. Ook zullen nieuwe betrokkenen of aspecten zich aandienen: middelbare school leerkrachten, stagebegeleiders, sporttrainers, rijschool, etc. Voorlichting moet uiteraard ook aan de jeugdige worden aangeboden wanneer deze daarnaar vraagt.
    

• In geval van medicatie: Voortgezette medicamenteuze behandeling (controle of finetuning) Bij het voortzetten van medicamenteuze behandeling geldt dat er duidelijke afspraken moeten zijn over welke arts de medicatiemonitoring doet, en op welke wijze. Ook wie er beschikbaar is voor complexe vragen, met andere woorden wie ondersteunt voorschrijvers in de eerste lijn. In ieder geval is het van belang dat er goede terugkoppeling is naar de huisarts, omdat deze momenteel de meest betrouwbare levensloopbestendige registratie en documentatie heeft. In ongecompliceerde gevallen kan de (medicatie) monitoring door de huisartsenpraktijk gedaan.
• Oudertraining/mediatie Voor het op peil houden van effectiviteit is een doorgaande behandeling van belang. Dit geldt voor de gedragstherapeutische vaardigheden van ouders. Ook medicatietrouw blijkt een blijvend belangrijk aspect. Het bewaken van de medicatie-inname is een gezamenlijk aandachtspunt voor school, gezin, kind en voorschrijver. Diversion, d.w.z. het gebruik van medicatie door personen waarvoor het niet is bedoeld is een belangrijk probleem, dat met de toegenomen prescriptie ook zal toenemen.
• Specifieke training jeugdige (ook digitaal), meestal gericht op nevensymptomen of comorbiditeit. Specifieke interventies gericht op de jeugdige zijn nodig bij nieuwe klachten die niet bij ADHD passen, bijvoorbeeld angst, depressie, verslaving. Het signaleren van dergelijke nieuwe klachten zal soms plaatsvinden binnen de schoolse context, bijvoorbeeld door leerkrachten of medeleerlingen. In zekere zin passen deze weer wel bij ADHD, als risicofactoren bij een niet-optimale behandeling. Naast depressie komen in dit verband ook zelfmoordgedachten relatief vaak voor.
   

2. Starten van specifieke ondersteuning (ook digitaal) (veelal door de Jeugdzorg/J-GGZ) op school voor kernsymptomen en/of comorbiditeit. Op school zullen er specifieke aanpassingen nodig zijn. De implementatie van aanpassingen, de monitoring en de terugrapportage van de voortgang en eventuele problemen vanuit school naar de behandelaar en het gezin is een belangrijk aandachtspunt. Dit proces is niet eenmalig, maar moet een terugkerend, cyclisch proces zijn.

• Aspecifieke (ontwikkelings)ondersteuning of begeleiding. Denk bijvoorbeeld aan voetbalclubs of hobbyclubs voor kinderen met ADHD of een aan autisme verwante contactstoornis.
• Aspecifieke ondersteuning voor school, vaak gericht op (mede door de ADHD ontstane) problemen, die niet direct te maken hebben met een stoornis of de ADHD. Bijvoorbeeld leerachterstand of sociale problemen.
• Ondersteuning van het gezin in brede zin. Aangezien de opvoeding van een kind met ADHD impact kan hebben op diverse aspecten van het gezinsleven en op de individuele gezinsleden. Denk hierbij aan het signaleren van problemen van andere gezinsleden (tekenen van uitputting, relatieproblemen) en ontstaan van emotionele of gedragsproblemen bij broers en zussen. Zie hiertoe ook de werkwijze volgens ‘Een gezin-een plan’.

In het behandeltraject is het belangrijk om de componenten die werkzaam zijn gebleken bij het begin van de behandeling op peil te houden. In nieuwe levensfasen zullen nieuwe behandelvormen moeten worden ingezet, omdat die dan pas werkzaam zullen kunnen zijn. Belangrijke transitiemomenten zijn hierin: de overgang naar de middelbare school, de vroege adolescentie (15-16 jaar) en de overgang naar volwassenheid, inclusief het begin van beroepsmatig functioneren en uit huis gaan.
Een model waarbij sprake is van gedeelde verantwoordelijkheid en heldere afspraken (shared care) is hierbij van belang, waarbij voor ouders duidelijk is bij wie zij voor welke vraag terecht kunnen. De huisarts en de JGZ kunnen hierin een belangrijke rol vervullen.

Na de diagnose zal het kind in het lokale multidisciplinaire (CJG) overleg besproken worden. Daar zal worden nagegaan hoe de behandeling en begeleiding wordt vorm gegeven.

Taken van de JGZ

• Neem de rol van zorgcoördinator. De JGZ heeft als taak om gezondheid te bevorderen en te bewaken. Zij heeft een unieke positie, waarmee zij binnen het lokale multidisciplinaire (CJG) overleg de voortgang van begeleiding en behandeling enerzijds en preventie van ontwikkeling van andere stoornissen (bijvoorbeeld ontwikkeling van Oppositionele Opstandige Gedragsstoornis/Gedragsstoornis/ Verslavingsproblemen) anderzijds kan monitoren en waar nodig in gang zetten. De JGZ heeft contacten met scholen en peuterspeelzalen waardoor de afstemming tussen GGZ/Huisarts en school/peuterspeelzaal/kinderdagverblijven goed vervuld kan worden door de JGZ.
• Intensiveer frequentie van contactmomenten. Dit kan door het kind met de ouders vaker uit te nodigen voor een contactmoment, door het aanbieden van huisbezoeken, en door het inzetten van interventies zoals Triple P en Video Home Training.
• Monitor en stem al ingezette behandeling af. Wordt er al zorg geboden door één of meerdere andere organisaties, dan blijft de taak van makelaar en monitor van kracht.
• Bied vormen van gezinsondersteuning aan. Om het gezin meer structuur te bieden en om het kind en de ouders te ondersteunen kunnen de volgende vormen van ondersteuning worden aangeboden. Bespreek dit ook in het regionale multidisciplinaire overleg:
  • Medisch Kinder Dagverblijf
  • Gespecialiseerde dagopvang
  • Gespecialiseerde thuiszorg

Wanneer de diagnose eenmaal is gesteld en de jeugdige psycho-educatie heeft gehad en mogelijk is ingesteld op medicatie kan de jeugdige voor de vervolgcontroles worden terugverwezen naar de huisarts.
In bijlage 10 is informatie toegevoegd ter informatie voor JGZ-professionals
Van belang is om zoveel als mogelijk bij ketenpartners zoals de huisarts te regelen dat terugkoppeling naar de JGZ plaats vindt.

Medicatie wordt regelmatig voorgeschreven bij jeugdigen ouder dan 6 jaar met ADHD, therapie- of medicatietrouw is hierin belangrijk. Therapietrouw is een begrip dat op meerdere manieren kan worden uitgelegd. Waar vroeger de nadruk lag op het correct uitvoeren van de voorgeschreven medicatie en doseerschema (compliance), is de nadruk verschoven naar een overeenstemming (concordance) die tussen patiënt en behandelaar(s) is bereikt over het te volgen behandeltraject. Deze overeenstemming is voorwaarde voor therapietrouw (adherence) (Onzenoort, 2012, [73]).

Omdat ADHD een chronische aandoening kan zijn, kan langdurig medicamenteuze behandeling noodzakelijk zijn ter ondersteuning van psychologische en pedagogische interventies en begeleiding van ouders, kind en school door hulpverleners. Het is bekend dat bij psychiatrische aandoeningen zoals ADHD de medicatietrouw bij jongeren slecht is [79]. Sommige onderzoeken rapporteren bij een kleine steekproef meer dan 70% medicatietrouw bij ADHD [77][74]. Drie jaar na de start van een behandeling met psychostimulantia blijkt slechts 52% van de kinderen medicatietrouw. [85]. De therapietrouwmonitor laat in de periode 2006-2010 in Nederland percentages zien van 60-64% therapietrouw voor het slikken van ADHD-medicatie onder de leeftijd van 25 jaar [84].

Dit hoofdstuk geeft antwoord op de volgende uitgangsvragen.

Hoe en door wie kan het proces van doorverwijzen en samenwerken en nazorg in de keten efficiënter gebeuren en op welke manier kan dit gecoördineerd worden?

Welke ondersteuning van professionals aan ouders/verzorgers is nodig in het voor- en natraject?

Positie in het werkveld

In dit hoofdstuk staat de samenwerking en afstemming tussen de JGZ, huisartsen en eventuele andere hulpverleners centraal. Met andere woorden: wie doet wat wanneer? Hiermee wordt eenduidigheid nagestreefd in de begeleiding van jeugdigen met (vermoeden van) ADHD. Waar de JGZ makkelijker toegang heeft tot scholen en dergelijke heeft de huisarts veel extra informatie te bieden vanuit gezins- en familieverbanden. Daarom is een goede samenwerking en informatie-uitwisseling van essentieel belang.
Het is van belang om op regionaal/lokaal niveau af te spreken wanneer er welke informatie wordt uitgewisseld. Dit kan variëren van dat er problemen zijn geconstateerd bij een jeugdige, dat er een screening heeft plaatsgevonden, en in elk geval dat er verwezen is voor nadere diagnostiek. Ook over de wijze van uitwisseling moeten er afspraken worden gemaakt: per brief, te zijner tijd digitaal (aansluiting van systemen is in ontwikkeling), enz.

De JGZ biedt preventieve gezondheidszorg aan alle jeugdigen van 0 tot 19 jaar in Nederland. De jeugdigen en hun ouders worden begeleid bij de groei, ontwikkeling en opvoeding. Van alle jeugdigen worden de bevindingen genoteerd in het JGZ-dossier. In de voorschoolse periode vinden frequente contacten binnen de JGZ plaats. Zodra jeugdigen naar de basisschool gaan worden de contactmomenten minder frequent en kunnen deze bestaan uit enkel het invullen van een vragenlijst. In die periode heeft de JGZ contact met de leerkracht.
De contactmomenten hebben een brede focus en hebben als doel de lichamelijke en psychosociale ontwikkeling van het kind te monitoren/begeleiden en ontwikkelings- en gedragsproblemen vroegtijdig op te sporen, waarna begeleid en zo nodig adequaat verwezen kan worden. Het betreft preventief onderzoek dat aan alle jeugdigen wordt aangeboden. Dit onderzoek bestaat uit een algemene anamnese, lichamelijk onderzoek, observaties, op verzoek advisering en begeleiding en eventueel het gebruik van signaleringsinstrumenten.
JGZ-professionals hebben specifieke kennis over de normale groei en ontwikkeling van jeugdigen. Zij kunnen probleemgedrag bij jeugdigen wegen binnen het ontwikkelingsstadium van het kind en kunnen nagaan of het gedrag de ontwikkeling van het kind negatief beïnvloedt.
JGZ-professionals die betrokken zijn bij de signalering van ADHD zijn: jeugdarts, jeugdverpleegkundige, verpleegkundig specialist en doktersassistente. Zij hebben vaste contacten met de peuterspeelzalen, basis- en middelbare scholen. Ze participeren in vele netwerken die voor jeugdigen zijn georganiseerd (Zorgadvies teams (ZAT) op basisscholen en scholen voor voortgezet onderwijs, CJG, enz.). In deze netwerken worden signalen van psychosociale en leerproblemen door derden (peuterspeelzaalleiders, leerkrachten) ingebracht. Deze signalen kunnen gecombineerd worden met de signalen die bij de JGZ bekend zijn over de ontwikkeling van het kind. Het signaleren van psychosociale problemen is er een belangrijk element van. Daarnaast verzorgt de JGZ de contacten met de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg. De jeugdarts mag, waar nodig, ook direct een jeugdige verwijzen voor aanvullende of specifieke diagnostiek.

De in het kader op p. 30 genoemde signalen komen niet alleen voor bij jeugdigen met ADHD. Maar het zijn wel signalen die in de gaten gehouden moeten worden. Zodra de JGZ-professional de signalen waarneemt, is het van groot belang om na te gaan of deze meer of ernstiger dan normaal voorkomen. Als dat het geval is, kan de JGZ zijn specifieke taak voor preventie en monitoring vormgeven. Dit kan door het kind vanaf dit moment in te brengen in het lokale multidisciplinaire (CJG)overleg en het wijkteam. Daar kan vervolgens een plan worden opgesteld, met deeltaken voor de diverse betrokkenen. Het is in dit stadium
van belang dat er een zorgcoördinator wordt aangewezen die langs elkaar heen
werken moet voorkomen. Voor de JGZ wordt dan besproken welke (van de in de volgende paragrafen genoemde) stappen/ interventies worden ingezet. Dit is afhankelijk van

• de mate waarin signalen voorkomen
• de ernst van de signalen
• of, en welke hulp er al door andere organisaties wordt geboden

In 2008 heeft de LHV een Handreiking Samenwerking Huisarts en Jeugdgezondheidszorg [78] uitgebracht (NB: Deze handreiking wordt geüpdatet en is eind 2024 beschikbaar). Ook bij de begeleiding van jeugdigen met ADHD-symptomen is samenwerking tussen de JGZ-professional en de huisarts van groot belang. Door het uitwisselen van elkaars gegevens en gebruik te maken van elkaars specifieke expertise en positie in het werkveld kan een efficiënt en doelmatig zorgtraject gelopen worden dat leidt tot een kwalitatief goede zorg. Voorwaarden hiervoor zijn het benoemen van een regisseur bij de begeleiding van elk kind en een goede onderlinge bereikbaarheid.
In paragraaf 5.2.3 wordt de route beschreven die het kind met de ouders doorlopen wanneer er klachten of zorgen zijn over ADHD-symptomen bij een jeugdige in de vorm van een stroomdiagram.
Van belang is verder dat de JGZ-professional samenwerkingsafspraken maakt met ketenpartners om na verwijzing de bevindingen terug te koppelen aan de JGZ.

Op verschillende manieren kan een vermoeden van ADHD naar boven komen en aangekaart worden. De eerste signalen kunnen worden opgemerkt door ouders, onderwijskrachten, crèche- en peuterspeelzaalleidsters of hulpverleners. Een vermoeden van ADHD kan worden voorgelegd aan de JGZ–medewerker of de huisarts. Zij kunnen ook zelf symptomen opmerken in hun spreekkamer. Bovendien kunnen uit signaleringslijsten (voor algemeen gebruik) ADHD-symptomen naar boven komen zonder dat er een hulpvraag is.
Bied ook, of juist, in die voorfase begeleiding bij het gedrag van het kind, ook al is er nog geen ADHD vastgesteld. De adviezen die voor ADHD worden gegeven, werken meestal ook positief op dat gedrag.
De JGZ-professional of de huisarts (of de POH-GGZ) neemt allereerst een anamnese af, waarin aandacht wordt besteed aan de hulpvraag, de klachten, hoe zwaar de klachten worden ervaren door het kind en omgeving (de zogenoemde lijdensdruk), klachten in meerdere settingen (bijvoorbeeld thuis en crèche), uitlokkende of bevorderende factor(en), ontwikkelingsanamnese, ziekten (gehoor, visus), medicatiegebruik (bijvoorbeeld voor astma) en familieanamnese van ADHD.
Daarnaast doet een medicus, of indien daartoe bevoegd en bekwaam de verpleegkundig specialist, lichamelijk onderzoek. Bij jeugdigen jonger dan 6 jaar dient de somatiek extra aandacht te krijgen, omdat de kans groter is dat afwijkingen nog niet opgemerkt zijn. Hierbij ligt de nadruk op algemene ontwikkeling van het kind: psychomotoriek, visus, gehoor en spraak. Ook beoordelen zij of er tekenen van neurologische afwijkingen zijn of dat het kind dysmorfe trekken heeft, die passen bij congenitale syndromen.

Bij aanwijzingen voor een algehele ontwikkelingsachterstand wordt het kind verwezen naar een kinderarts voor aanvullend onderzoek. Als er geen aanwijzingen zijn voor visus- en/of gehoorproblemen, overvraging op basis van een beperkt IQ, en reactieve ADHD-symptomen zijn uitgesloten, wordt het kind her-beoordeeld door de JGZ-professional of huisarts. Ook bij lichamelijke aandoeningen (epilepsie, diabetes mellitus, metabole/genetische/ chromosomale stoornissen) kunnen ADHD-symptomen maar ook daadwerkelijk ADHD voorkomen, en is er soms zelfs een verhoogd risico. Maar ook in die gevallen kan het zijn dat jeugdigen worden doorverwezen voor diagnostiek en behandeling. Somatische en psychiatrische stoornissen kunnen immers naast elkaar bestaan en behoeven beide behandeling.
Om de gedragsproblemen te objectiveren wordt aan ouders bij ontbreken van aanwijzingen voor somatische problematiek gevraagd een signalerende vragenlijst met een brede scoop in te vullen. Daarnaast wordt er informatie over het gedrag bij de school, crèche of peuterspeelzaal opgevraagd.
Bij een vermoeden van ADHD, bied pedagogische begeleiding aan of verwijs naar een andere instelling voor ouderbegeleiding in de regio. Doe dit laatste in elk geval indien de symptomen dermate ernstig zijn dat ontwrichting van het gezin/andere milieu dreigt, en daarmee de ontwikkeling van het kind in gevaar komt.
Daarna wordt het kind na 6 maanden herbeoordeeld door de JGZ-professional of de huisarts/POH op de aanwezigheid van ADHD-symptomen en de hiervan ondervonden hinder. Bij een blijvend vermoeden van ADHD en/of onvoldoende afname van ADHD-symptomen na de psychosociale interventie wordt het kind verwezen naar de tweede lijn voor de diagnostiek van ADHD en eventuele comorbiditeit. Dit wordt gedaan door een gespecialiseerd multidisciplinair GGZ-team.

Op verschillende manieren kan een vermoeden van ADHD naar boven komen en aangekaart worden. De eerste signalen kunnen worden opgemerkt door ouders, onderwijskrachten of hulpverleners. Een vermoeden van ADHD kan in dat geval via deze personen worden voorgelegd aan de JGZ–medewerker of de huisarts.
De professional neemt allereerst een anamnese af, waarin aandacht wordt besteed aan: de hulpvraag, de klachten, hoe zwaar de klachten worden ervaren door het kind en omgeving (de zogenoemde lijdensdruk), het bestaan van de klachten in meerdere settingen (bijvoorbeeld thuis en school), uitlokkende of bevorderende factor(en), ontwikkelingsanamnese, ziekten (angst, depressie, ODD, leerproblemen, verminderde cognitie, gedragsstoornissen, somatische aandoeningen), medicatiegebruik (bijvoorbeeld voor astma) en familieanamnese van ADHD.
Daarnaast doet een medicus of, indien daartoe bevoegd en bekwaam, een verpleegkundig specialist lichamelijk onderzoek. Hierbij ligt de nadruk op algemene ontwikkeling van het kind: psychomotoriek, visus, gehoor en spraak. Ook beoordelen zij of er tekenen van neurologische afwijkingen zijn of dat het kind dysmorfe trekken heeft, die passen bij congenitale syndromen. Ook bij lichamelijke aandoeningen (epilepsie, diabetes mellitus, metabole/genetische/ chromosomale stoornissen) kunnen ADHD-symptomen voorkomen, en is er soms zelfs een verhoogd risico. Maar ook in die gevallen kan het zijn dat jeugdigen worden doorverwezen voor diagnostiek en behandeling. Somatische en psychiatrische stoornissen kunnen immers naast elkaar bestaan en behoeven behandeling.
Bij ontbreken van aanwijzingen voor somatische problematiek zal voor het objectiveren van de gedragsproblemen het kind (vanaf 11 jaar) en/of de ouders gevraagd worden een screeningsinstrument met een brede scoop in te vullen. Tenzij de symptomen dermate ernstig zijn dat ontwrichting van het gezin/andere milieu dreigt, en daarmee de ontwikkeling van het kind in gevaar komt. Dan word meteen verwezen voor diagnostiek en behandeling.
Daarnaast wordt er informatie over het functioneren en gedrag bij de school opgevraagd. 
Bij een vermoeden van een algehele leerachterstand dient het IQ bepaald te worden door een schoolbegeleidingsdienst (SBD), orthopedagoog of psycholoog. ADHD en een beperkt IQ kunnen immers ook samengaan. Daarnaast wordt opgemerkt dat juist ook een hoog IQ ADHD gedrag kan uitlokken, maar ook ADHD kan maskeren. In het geval van een verminderd IQ dient het schoolniveau of de lesstof aangepast te worden. Indien het IQ lager dan 85 is wordt het kind verwezen naar het circuit Licht Verstandelijk gehandicapten (LVG) en zal daar eventueel ADHD-diagnostiek worden gedaan (afhankelijk van regio).
Bij een specifieke uitval op bepaalde vakken (lezen, rekenen, spelling, enz.) volgt na een periode van 6 maanden extra begeleiding en, mochten de specifieke leerproblemen blijven bestaan, didactisch onderzoek. Blijft de uitval voortbestaan, dan moet dus een leerstoornis uitgesloten worden door didactisch onderzoek, zo nodig gevolgd door verdere remedial teaching. Bij vermoeden van dyscalculie of dyslexie (of andere leerstoornissen) volgt na 6 maanden extra ondersteuning herhaald didactisch onderzoek en een eventuele diagnose.
Als er geen geïsoleerde schoolproblemen zijn of er na aanpassingen in verband met de specifieke of algehele leerachterstand toch een verdenking blijft van ADHD, dan is nader onderzoek geïndiceerd. Als er geen vermoeden meer is, wordt er na 6 maanden een herbeoordeling gedaan door het JGZ-professional of de huisarts.
Het nader onderzoek begint met het afnemen van een signaleringsinstrument (zie hoofdstukken 3 en 4). Als het kind hier negatief op scoort, wordt het na 6 maanden herbeoordeeld door de huisarts of JGZ-professional. Bij een positieve score wordt het kind verwezen naar de tweede lijn voor de diagnostiek van ADHD en eventuele comorbiditeit. Deze diagnostiek (behalve in geval van comorbiditeit) kan ook gedaan worden door een getrainde huisarts (+ POH GGZ), eventueel in samenwerking met de GGZ op basis van regionale werkafspraken.
Zijn de klachten na behandeling door de GGZ of kinderarts stabiel en is het functioneren goed, dan gaat het kind terug naar de huisarts. Deze doet de halfjaarlijkse controles als het kind op ADHD-medicatie is ingesteld. Vanzelfsprekend blijven GGZ en/of kinderarts beschikbaar voor consultatie, advisering en kan het kind zo nodig worden terugverwezen voor behandeling. Het is van belang te weten dat het kind/ouders in een andere levensfase tegen andere problemen kunnen aanlopen waarvoor behandeling in een gespecialiseerde setting nodig wordt. Vooral de momenten van overgangen in het onderwijs zijn berucht. Ook de overgang na het 18e levensjaar waarbij jongeren geacht worden onder de volwassenenzorg te vallen, zijn kwetsbaar. Veel jongeren verliezen dan contact met de hulpverlening, met soms zeer vervelende gevolgen voor hun ontwikkeling.
In deze fase is /blijft overleg en uitwisselen van gegevens ook van belang.

Werkwijze

Aanleiding

Op uitnodiging van de programmacommissie van ZonMw Richtlijnen Jeugdgezondheid, heeft een werkgroep van ter zake deskundigen, onder voorzitterschap van prof. dr. Frits Boer deze JGZ richtlijn ontwikkeld. Daarbij maakte zij gebruik van wetenschappelijke, en ervaringskennis van professionals, en raadpleegde zij een voor deze richtlijn samengestelde klankbordgroep. Het proces werd ondersteund en begeleid vanuit het Trimbos instituut. 
De overkoepelende doelstelling van de ontwikkeling van deze richtlijn is om een bijdrage te leveren aan de uniformering en professionalisering van de jeugdgezondheidszorg (JGZ). 
Na autorisatie van de richtlijn door de RAC stelt het NCJ de richtlijn formeel vast en is het NCJ vervolgens verantwoordelijk voor de publicatie, verspreiding en ondersteuning bij de implementatie.

Doelstelling richtlijn

Een richtlijn is een document dat aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies geeft ter ondersteuning van de besluitvorming van professionals. Dit berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en de daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming, gericht op het expliciteren van doeltreffend en doelmatig medisch/psychologisch/pedagogisch handelen. Het geheel van richtlijnen en afspraken in een bepaalde professionele praktijk of beroepsgroep vormt samen de professionele standaard. Professioneel hulpverlenerschap houdt in dat men zich houdt aan de professionele standaard en dat men die in overleg met ouder/kind vertaalt naar de individuele situatie.

Bij het opstellen en actualiseren van richtlijnen ontstaat ook inzicht in het ontbreken van kennis op bepaalde onderdelen van de richtlijn of in de mate waarin deze al dan niet wordt toegepast. Ook bij deze richtlijn zijn kennislacunes aangegeven. Deze kennislacunes kunnen gebruikt worden om gewenst onderzoek te agenderen, en weergegeven onder verantwoording van deze richtlijn.

Toepassing van richtlijnen

De ontwikkeling van richtlijnen is een stimulans om tot een geïntegreerd kwaliteitsbeleid te komen. Richtlijnen op zichzelf zijn echter onvoldoende voor het verbeteren van de zorg voor jeugdigen. Pas wanneer zij juist en in voldoende mate worden toegepast, zal dit effect hebben op de kwaliteit van geleverde diensten en zorg en is er sprake van een meerwaarde.

Om werkgevers niet te confronteren met moeilijk in productieafspraken in te passen richtlijnen Jeugdgezondheid waren, ten behoeve van afstemming gedurende de richtlijnontwikkeling, de koepel- en brancheorganisaties van de werkgevers (ACTIZ en GGD Nederland) vertegenwoordigd in de klankbordgroep.

Om een goede afstemming van de richtlijn en de daarin geformuleerde aanbevelingen met het praktijkveld van de JGZ te bevorderen, zijn er naast deze onderbouwing nog twee producten ontwikkeld:

1) de gebruikersversie van de richtlijn;
2) de samenvattingskaart.

Ook deze producten zijn te vinden op de website van het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ).

Daarnaast zijn, gedurende de ontwikkelfase van de richtlijn, de drie producten (onderbouwing, gebruikersversie, samenvattingskaart) in de praktijk onderzocht op toepasbaarheid via een praktijktest.

Diversiteit

Bij de ontwikkeling van de richtlijn is rekening gehouden met verschillende diversiteitsaspecten van de doelgroep, zoals sekse, leeftijd, verstandelijke beperking en etniciteit. Hiertoe is in de richtlijn een apart hoofdstuk opgenomen over screening van ADHD bij allochtone jeugdigen, bij jongens versus meisjes en bij jeugdigen met een verstandelijke beperking (thema Diversiteit in sectie Definitie en achtergrondinformatie).

Praktijktest en indicatorontwikkeling

De acceptatie en invoering van de richtlijn zal worden bepaald door de feitelijke toepasbaarheid van de richtlijn in de dagelijkse praktijk. Om die reden is van deze richtlijn ook een zogenoemde gebruikersversie gemaakt. Hiertoe is in aansluiting op het richtlijn ontwikkeltraject een pilotstudie (praktijktest) uitgevoerd in 4 regio’s.
Voorafgaande aan de praktijktest zijn door het Trimbos-instituut in samenwerking met de werkgroep aanbevelingen ontwikkeld, die op bruikbaarheid zijn getoetst gedurende de praktijktest. Na de praktijktest zijn op basis van aanbevelingen indicatoren ontwikkeld. De ontwikkeling en de toepassing van indicatoren draagt bij aan de implementatie van richtlijnen. Indicatoren maken het mogelijk om te meten of de richtlijnen worden nageleefd, en kunnen signaleren welke onderdelen van de zorg verbeterd kunnen worden. Ook kunnen indicatoren een rol spelen bij het afleggen van externe verantwoording. Het is aan het NCJ om te beoordelen welke indicatoren zij willen opnemen, passend bij de Basisdataset JGZ.

Autorisatie en uitgave

De uitkomsten van de commentaarronde en praktijktest zijn verwerkt in de richtlijn. Deze richtlijn is ter vaststelling voorgelegd aan de Richtlijnadviescommissie (RAC). Na vaststelling van de richtlijn door de Richtlijn Advies Commissie wordt het copyright van de richtlijn overgedragen aan het Centrum Jeugdgezondheid om op uniforme wijze over te gaan tot vermenigvuldiging, verspreiding, borging en gebruiksevaluatie twee jaar na introductie.

Het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ) is verantwoordelijk voor de publicatie. Daarnaast heeft het NCJ als taak de richtlijnen te verspreiden en te implementeren in het veld.

Uiterlijk in 2018 wordt bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Tot die tijd zijn ook de aan de ontwikkeling van deze richtlijn deelnemende verenigingen verantwoordelijk voor het melden van fouten in de richtlijn. Ook zijn de verenigingen via de individuele zorgverleners verantwoordelijk voor het melden van ontwikkelingen in wetenschap of zorgpraktijk die bijstelling of herziening van de richtlijn noodzakelijk maken. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen daartoe aanleiding geven.

Samenstelling werkgroep en klankbordgroep

De werkgroep was multidisciplinair samengesteld. De werkgroep bestond uit vertegenwoordigers van diverse beroeps- en ouderverenigingen.

Werkgroep:

• M. van Avendonk, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
• E. van den Ban, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)
• M. Beeres, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
• M.A. Broekhuizen-Holtes, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)
• A. Driessen, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
• L. Kalverdijk, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)
• S. van Manen, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
• R. Rodrigues Pereira, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
• J. Stuifmeel, Vereniging Balans
• D. Teunissen, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN)
• C.L. Wensing-Souren, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN) 
   

Klankbordgroep:

• M. Boerwinkel, Nederlandse Vereniging voor Doktersassistenten (NVDA)
• C. Buschgens, Universiteit Utrecht
• C. Emck, Federatie Vaktherapeutische Beroepen (FVB)
• Mw. Dr. E. A. Fliers, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
• A.M. Kruishoop, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
• G.H.H. van de Loo – Neus, Karakter, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)
• J.Z.Muyselaar-Jellema, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN)
• J. Oosterlaan, Hoogleraar Pediatrische Neuropsychologie, Vrije Universiteit Amsterdam
• M. de Ruiter, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
• F.E. Scheepers, medisch afdelingshoofd afdeling psychiatrie UMC Utrecht
• W.M. van der Zalm-Grisnich, Nederlandse Vereniging van Pedagogen en onderwijskundigen (NVO)
• S. Blom-Schakel, Nederlandse Vereniging van Pedagogen en onderwijskundigen (NVO)

Wetenschappelijke onderbouwing
In de bijlagen wordt verantwoording afgelegd van de wijze waarop de wetenschappelijke literatuur is gezocht en beoordeeld ter beantwoording van de uitgangsvragen. In de richtlijntekst is per deelonderwerp onder de kop Wetenschappelijke onderbouwing een samenvatting en kritische bespreking van de bevindingen opgenomen. De bespreking van de literatuur mondt per paragraaf uit in een of meerder conclusies.

Conclusie op grond van literatuur
Op basis van de wetenschappelijke onderbouwing wordt de conclusie geformuleerd. Deze conclusie wordt weergegeven samen met de literatuurreferenties waarop deze gebaseerd is, met vermelding van het niveau van bewijs (zie bijlage 4). De conclusie mag geen elementen bevatten die niet in de tekst zijn onderbouwd. De lezer moet in een oogopslag kunnen zien hoe hard het bewijs is waarop de uitspraak is gebaseerd. In principe is iedere conclusie voorzien van een bewijsniveau.

Overige overwegingen
Het zijn niet alleen de resultaten van wetenschappelijk onderzoek op basis waarvan de werkgroep tot een aanbeveling komt. Er zijn ook allerlei andere overwegingen die een rol spelen, zoals veiligheid, cliëntenperspectief, gebruikersgemak, kosten en kosteneffectiviteit, organisatie van zorg, beschikbaarheid van voorzieningen, en morele en juridische aspecten. De overige overwegingen zijn zo expliciet mogelijk vermeld in de tekst. De kracht van een dergelijke tekst is dat ze motiveert waarom een aanbeveling van belang is.

Aanbevelingen
Op grond van de conclusies en de overige overwegingen komt de werkgroep tot een of meerdere aanbevelingen. De aanbevelingen dienen praktisch, relevant en bruikbaar te zijn in de dagelijkse praktijk. De formulering moet helder en eenduidig zijn en de aanbeveling mag geen elementen bevatten die niet in de wetenschappelijke conclusie of in de overige overwegingen zijn besproken.

Voorafgaande aan deze richtlijn is een knelpuntenanalyse uitgevoerd (zie bijlage 1).
Op basis van deze knelpuntenanalyse zijn de volgende uitgangsvragen opgesteld.

Vraag 1 Signaleren en screenen

1a: Wat is nodig voor betrouwbare signalering en screening van ADHD-problematiek bij jeugdigen?

• Wat is de algemene klinische context?
• Welke signalerings- en screeningsinstrumenten worden in Nederland gebruikt?
• Wat is de kwaliteit van deze instrumenten?
   

1b: Diversiteit: Welke aandachtspunten zijn aan te geven voor specifieke doelgroepen waarbij mogelijk ADHD-symptomen aanwezig zijn, zoals jeugdigen in verschillende leeftijdsfasen, allochtone jeugdigen, meisjes/jongens, jeugdigen met verstandelijke beperking en met het vermoeden op comorbiditeit en ADHD.

1c. Zijn er screeningsinstrumenten die geschikt zijn voor deze doelgroepen?

Vraag 2 Ouders/jeugdigen

2a. Welke rol spelen ouders, verzorgers en leerkrachten bij het signaleren van klachten die wijzen op ADHD bij hun kind?

• Welke informatie is belangrijk om aan ouders/verzorgers/leerkracht te geven wanneer er sprake is van signalen bij de jeugdige die kunnen wijzen op ADHD?
• Welke adviezen kunnen gegeven worden aan ouders/verzorgers voor de omgang met de jeugdige in de thuis-, school- of opvangsituatie, wanneer er signalen zijn die kunnen duiden op ADHD?
   

Vraag 3: Samenwerking en organisatie

3a. Op welke manier kan het proces van doorverwijzen en samenwerken in de keten efficiënter verlopen en hoe en door wie kan dit gecoördineerd worden?

3b. Wat zijn de organisatorische voorwaarden waarbinnen detectie (instrument, gesprek en verwijzing) succesvol kan worden toegepast?

De uitkomsten van vraag 2 over de rol van ouders/verzorgers en leerkrachten zijn niet in een afzonderlijk hoofdstuk gerapporteerd, maar in paragrafen in de hoofdstukken over ADHD, over signalering en screening en over samenwerking en nazorg, omdat zij niet los kunnen worden gezien van de rol van professionele hulpverleners, maar daarmee geïntegreerd dienen te zijn.

De ontwikkelingsmethode van de richtlijn is gebaseerd op de EBRO-methodiek [2]. De kern hiervan bestaat uit het systematisch zoeken, selecteren en beoordelen van de wetenschappelijke literatuur en het transparant weergeven van de resultaten met aansluitende meningsvorming. Waarbij er een expliciet en direct verband bestaat tussen de individuele aanbevelingen en het onderliggende bewijsmateriaal.
De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht naar gepubliceerde artikelen in PsychINFO, Pubmed, Cochrane en de Embase databases. De geselecteerde artikelen zijn door de epidemiologen beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijskracht.
Voor gedetailleerde verantwoording van de wetenschappelijke onderbouwing voor deze richtlijn wordt verwezen naar de bijlagen 3 t/m 8).

Als de literatuur niet voldoende evidence based materiaal oplevert, is de volgende werkwijze gevolgd. Er is gezocht naar andere bestaande richtlijnen over ADHD (zie bijlage 3). In de afgelopen jaren zijn er verschillende richtlijnen verschenen over ADHD. Deze richtlijnen zijn van goede kwaliteit, maar starten alle bij diagnostiek en behandeling van ADHD. Om die reden zijn geen van de richtlijnen meegenomen bij de wetenschappelijke onderbouwing van deze richtlijn.

Waar dit ook onvoldoende opleverde, is de COTAN geraadpleegd.
De Commissie Testaangelegenheden Nederland (COTAN) van het NIP bevordert de kwaliteit van tests en testgebruik in Nederland. Verder informeert de COTAN testgebruikers over de stand van zaken op testgebied. De COTAN beoordeelt psychodiagnostische instrumenten (tests, vragenlijsten, observatieschalen enz.) met de volgende criteria:

• Uitgangspunten van de testconstructie
• Kwaliteit van het testmateriaal
• Kwaliteit van de handleiding
• Normen
• Betrouwbaarheid
• Begripsvaliditeit
• Criteriumvaliditeit
  [1]

Als laatste is de werkgroep op basis van consensus tot aanbevelingen gekomen.

• Onderzoek naar dieet, vitamine D en B omdat vanuit ouders deze vraag vaak komt en de Lydie Pelsser poli’s die overal ontstaan. 
• Onderzoek naar psychometrische kwaliteit van de BITSEA, ASQ:SE, TRF 
• Onderzoek naar effectiviteit van neurofeedback 
• Onderzoek naar de effectiviteit van diagnostiek van ADHD door de JGZ
• Onderzoek naar de effectiviteit van nacontrole incl. medicatiecontrole door
  de JGZ