Angst hoort bij een normale ontwikkeling, het is een basis-emotie en hoeft als zodanig geen psychisch probleem te zijn. Daarentegen is een angststoornis een van de meest voorkomende psychische problemen onder jeugdigen. Een angststoornis komt voor bij 2,5% van de jonge kinderen (2-3 jaar) en loopt op tot 12% bij jeugdigen van 18 tot 24 jaar. De JGZ heeft een belangrijke rol in de signalering, ondersteuning en de toeleiding naar andere zorg. Daarvoor dient de JGZ-professional onderscheid te kunnen maken tussen normale angst, problematische angst of een angststoornis. De richtlijn is een leidraad voor JGZ-professionals om samen met de individuele jeugdige (en ouder) de juiste afwegingen te maken. Doel van de richtlijn is het ondersteunen van het handelen van de JGZ-professional bij voorlichting, preventie, signalering, ondersteuning en indien nodig toeleiden naar andere zorg bij angst.

De richtlijn is bedoeld voor artsen en verpleegkundig(en)(specialist) werkzaam in de JGZ, in deze richtlijn de JGZ-professionals. Daar waar jeugdarts staat kan ook verpleegkundig specialist gelezen worden. Daar waar ouders staat, kan ook verzorgers of naasten worden gelezen. Daar waar hij staat kan ook zij gelezen worden.  

Angst is een van de meest voorkomende psychische problemen, en angststoornissen zijn de meest gediagnosticeerde stoornissen onder jeugdigen [26][17][42]. Er bestaat een continuüm van normale angst naar problematische angst, tot een angststoornis.
Normale angst komt voor in stressvolle situaties en kan nuttig zijn bij gevaar.
Problematische angst onderscheidt zich van de angststoornis, doordat er geen beperkingen zijn in het sociaal functioneren en de uitingsvorm van de angst past bij de leeftijd. Angststoornissen worden gekenmerkt door de aanwezigheid van hevige en chronische angst die een ernstige belemmering vormen in het dagelijks leven. Of kinderen en jongeren een angststoornis ontwikkelen, hangt af van een samenspel van beschermende factoren en risicofactoren. De meest voorkomende angststoornissen bij jeugdigen zijn: scheidingsangst of separatieangststoornis, gegeneraliseerde angststoornis, sociale fobie en specifieke fobie. Om de juiste hulp te bieden is het van belang om normale angst te kunnen onderscheiden van problematische angst of van een volledig ontwikkelde angststoornis. 

Normale angst 

Elke jeugdige heeft soms last van angst. Het kind kan ergens van schrikken of is bang voor het donker, monsters onder het bed of uit logeren gaan. Angst is normaal in stressvolle situaties en kan zelfs nuttig zijn om te waarschuwen bij gevaar.

Op jonge leeftijd zijn de objecten van angst vaak concreet en van alle dag, bijvoorbeeld angst voor een spin of dat mama weggaat. Op latere leeftijd kunnen de objecten abstracter en geïnternaliseerd zijn, bijvoorbeeld angst voor een mogelijke overstroming of de mening van de groep [35]. Een grove indeling van normale angsten per ontwikkelingsfase is opgenomen in tabel 1 [35]; [153]; [32].

Angst kan zich op verschillende manieren uiten en de uitingsvorm is afhankelijk van het temperament en karakter
van een jeugdige. Angst kan op de volgende manieren waargenomen worden:

• Psychologisch in de vorm van affect (bijvoorbeeld angstig zijn),
• Als cognitie (bijvoorbeeld de gedachte dat je iets kan overkomen),
• Motorisch (bijvoorbeeld trillen, hyperactiviteit),
• Fysiologisch (bijvoorbeeld verhoogde hartslag, zweten) [39].

Signalen van (normale) angst per leeftijdsfase

Signalen van normale angst zijn veelzijdig en verschillend per leeftijdsfase en per jeugdige en kunnen in elkaar overlopen. Culturele achtergrond en geslacht kunnen van invloed zijn op het uiten van signalen [39]. Zo verbergen jongens angstgevoelens meer dan meisjes, wat kan leiden tot het vermijden van de ervaren angstige situatie of juist tot overschreeuwend gedrag [39].
De signalen van angst zijn hieronder per leeftijdsfase beschreven.

Baby (0-12 mnd)
Voor baby’s kunnen harde geluiden, verliezen van steun, of plotseling toenadering bronnen van angst zijn. Een jonge baby (0-6 maanden) die schrikt van een hard geluid kan de armpjes uitslaan zoals getest wordt bij de zogenoemde Mororeflex, kan een pruillip opzetten, trillippen krijgen en gaat dan meestal huilen [153]. Een iets oudere baby zal naast de voorgenoemde huilreactie ook actief, door te kruipen of door middel van oogcontact, op zoek gaan naar de gehechtheidspersoon (veelal moeder of vader of bekende verzorger) voor troost en nabijheid. Ook kan een verstilling ofwel freeze optreden. Een kind reageert dan niet op de omgeving maar vertoont een verstijfd lichaam.
Vanaf de tweede helft van het eerste levensjaar kan het kind angstig reageren wanneer het gescheiden wordt van verzorgers. Deze zogenoemde scheidingsangst is normaal in de ontwikkeling, vanaf het moment dat een kind vreemden van bekenden kan onderscheiden. Andere normale bronnen van angst kunnen hoogte/diepte, onbekende voorwerpen en geluiden zijn [153][35].

Peuter (1-4 jaar)
In de peuterfase kunnen natuurverschijnselen zoals water en storm (1-2 jaar), dieren en het zien van bloed (2-4 jaar) bronnen van angst zijn [35][153]. De specifieke angst, angst voor een bepaald object of een situatie, is normaal voor de kinderleeftijd. De angst bij jonge peuters (1-2 jaar) wordt vaak geuit door gillen en huilen waarmee ze aangeven nabijheid te willen van hun gehechtheidspersoon. Daarnaast kunnen signalen van aarzeling, terugtrekkende beweging, een verstijvend lichaam (freeze), naar beneden getrokken mondhoeken zichtbaar zijn. Deze bewegingen maken peuters om uiting te geven aan het gevoel van angst die ze nog niet altijd kunnen verwoorden. Hoe ouder en verbaler kinderen worden, hoe beter ze kunnen aangeven dat ze bang zijn en waar ze bang voor zijn (2-3 jaar), en hoe minder ze fysieke uitingsvormen vertonen.
Ook kunnen flinke driftbuien, uitbarstingen en voor het kind ongebruikelijk broekplassen optreden als angstreactie op bijvoorbeeld een (naderende) scheiding van de gehechtheidspersoon (meestal moeder of vader). Scheidingsangst kan op deze leeftijd nog voorkomen.

Basisschoolleeftijd (4-12 jaar)
Angst voor een bepaald object of een situatie is normaal voor kinderen in de basisschoolleeftijd, bijvoorbeeld voor het donker of voor verlies van lichamelijke integriteit als een kind naar de dokter of kapper gaat. Observeerbare uitingen van angst bij kleuters zijn onder andere klampend gedrag vertonen, huilen, ontwijken van het object of de situatie die angst oproept, broekplassen, en storend gedrag tot soms zelfs drift- en agressieve buien aan toe. De oorzaak van angst verandert, van een duidelijk aanwijsbaar voorwerp of gebeurtenis naar meer abstracte, mogelijk denkbeeldige gebeurtenissen. Denk hierbij aan heksen en monsters, de dood of dode mensen. Een kleuter zal deze angst niet alleen fysiek laten blijken maar ook op kinderlijk niveau kunnen verwoorden [153][35].
Naarmate kinderen ouder worden kunnen ze zich meer een voorstelling maken van de toekomst waardoor angst bij anticipatie op wat komen gaat, kan ontstaan. Deze angst kan zich uiten in het zorgen maken over iets. Oudere kinderen kunnen beter fantasie (spoken) onderscheiden van realiteit, maar dat wil niet direct zeggen dat de angst hiervoor altijd verdwijnt [153]. Andere bronnen van angst kunnen zijn zelfveroordeling (rond 6 jaar), beoordeling door leeftijdsgenoten, falen bij prestaties, anticipatie op nare gebeurtenissen (zoals bedenken dat de ouders zouden kunnen gaan scheiden) (6-12 jaar).

In de praktijk wordt angst bij kinderen gezien als de ouders gaan scheiden, of als de ouders veel ruzie maken, en het kind bang is een van de beide ouders te verliezen. Deze angst kunnen kinderen uiten in: slecht inslapen, vaak ’s nachts wakker worden, regressie in gedrag zoals weer gaan bedplassen, fysieke symptomen zoals buikpijn, hoofdpijn, of niet meer spreken in bepaalde sociale situaties terwijl zij wel kunnen spreken en de taal goed begrijpen (selectief mutisme). Kinderen kunnen clownesk gedrag tonen wanneer zij sociaal angstig zijn.

Adolescentie (12-19 jaar)
Uit de longitudinale studie TRAILS blijkt dat voor de meerderheid van de adolescenten vanaf het tiende levensjaar het aantal angstsymptomen licht afneemt om vanaf het 15de levensjaar weer licht toe te nemen [22]. Vanuit een evolutionair gezichtspunt kan worden verondersteld dat een lager angstniveau jonge pubers beter in staat stelt tot het exploreren, dat bij deze fase vaak wordt gezien.
Er is een groep die juist meer angstsymptomen rapporteert in het begin en midden van de adolescentie dan in de pre- en late adolescentie. Een kleine groep meisjes vertoont een sterk toenemend aantal angstsymptomen en een groep jongens een afnemend aantal angstsymptomen. Deze afwijkende ontwikkelpatronen hangen samen met een hogere lifetimeprevalentie van angststoornissen [22]. Deze groep meisjes en jongens heeft meer kans op een angststoornis.

De adolescentie is een periode waarin de jeugdige zich steeds vaker zorgen maakt. Die zorgen gaan over uiteenlopende onderwerpen en centreren zich om de jeugdige zelf. Dit komt omdat de jeugdige steeds beter in staat is over zichzelf en het eigen handelen te reflecteren. In de adolescentie kan sterke faalangst ontstaan en vaak neemt sociale angst toe omdat het eigen gedrag onder een vergrootglas wordt gelegd, vooral in relatie tot leeftijdsgenoten. De angst kan zo hevig worden, dat de jongere school verzuimt.

In de adolescentie ontwikkelt de jeugdige zijn eigen identiteit en daarbij komen vertrouwde dogma’s opeens op losse schroeven te staan. Dit kan een angstige periode zijn waarbij angsten voor afwijzing, situaties waarin de jeugdige wordt beoordeeld en het eigen uiterlijk vooropstaan [153][35]. Andere bronnen van angst kunnen gevaren zijn die niet direct met de jeugdige zelf te maken hebben, zoals natuurrampen en oorlogen, of hypochondrische overwegingen, bijvoorbeeld de angst voor aids.

In de praktijk wordt de angst voor afwijzing, beoordeling en uiterlijk gezien in de vorm van terugtrekgedrag door de jongere. Belangrijk is dat bij gedrag dat de indruk wekt tegenovergesteld te zijn aan angst, zoals risicozoekend gedrag of arrogant gedrag, ook gelet wordt op of er onderliggend sprake is van angst. Ook kan angst geuit worden in lichamelijke problemen, zoals bedplassen of niet anders verklaarbare somatische pijnen zoals buikpijn of hoofdpijn.

Problematische angst 

Problematische angst onderscheidt zich van een angststoornis, doordat ‘de emotie lang duurt, maar niet extreem veel langer dan het verdwijnen van de aanleiding, de jeugdige wel lijdt maar niet overmatig, er geen duidelijke, aan de angst gerelateerde, beperkingen in sociaal of schools functioneren waarneembaar zijn, en de gedragsuitingen passen bij de leeftijd van de jeugdige’ [39].

In de Jeugdhulp (voorheen Jeugdzorg) wordt gebruikgemaakt van een classificatiesysteem om problemen van cliënten te definiëren, het zogenoemde Classificatiesysteem Aard Problematiek Jeugdzorg [39]. Met de CAP-J kan een inschatting gemaakt worden van de aard van de problematiek van een jeugdige. In deze richtlijn is gebruik gemaakt van de CAP-J om problematische angst te definiëren, zodat binnen de JGZ en Jeugdhulp dezelfde taal gesproken wordt.

De CAP-J onderscheidt verschillende subtypes van problematische angst die hieronder beschreven worden. Daarnaast wordt in de richtlijn specifiek aandacht besteed aan schoolweigeren.

Scheidingsangst 

De bekendste angst bij jonge kinderen is scheidingsangst, ook wel separatieangst genoemd. Deze angst is een normaal verschijnsel binnen een gezonde ontwikkeling en komt voor vanaf de tweede helft van het eerste levensjaar, meestal rond de 7de à 10de maand, wanneer een kind in staat is vreemden te onderscheiden van bekenden.
Het kind ervaart angst voor vreemden en gaat zich hechten aan één of enkele vaste
personen en reageert met angst indien het gescheiden wordt van voor hem vertrouwde verzorgers.
Scheidingsangst wordt problematisch indien er sprake is van overmatige scheidingsangst, dat wil zeggen:

• De angstreactie is zeer heftig (het kind raakt overstuur / in paniek).
• De reactie duurt buitensporig lang (het kind blijft ontroostbaar).
• De angst past niet meer bij het ontwikkelingsniveau van het kind [39]. Scheidingsangst kan tot de leeftijd van 4 jaar voor komen.

Specifieke angst 

Voor specifieke angst wordt ook wel de term vrees gebruikt. Hierbij kan het kind angst en spanning vertonen naar aanleiding van een bepaald object dat of situatie die vermeend gevaar of dreiging oplevert. Denk hierbij bijvoorbeeld aan onweer, dieren en duisternis. Deze specifieke angsten zijn normaal voor de kinderleeftijd (2-12 jaar). De emotie staat steeds in verhouding tot de aanleiding en duurt niet langer dan het verdwijnen van de aanleiding. Het kind lijdt niet overmatig en de angst past bij de ontwikkelingsleeftijd. De specifieke angst wordt problematisch als de angst het functioneren van het kind op school, in het gezin of met leeftijdsgenoten belemmert. Bij specifieke angst is sprake van bijbehorende emotionele en fysieke ontregeling, zoals buikpijn [39]. Specifieke angst komt meer voor bij meisjes dan bij jongens [42][38].

Faalangst 

Over het algemeen is iedere jeugdige bang om te falen. Meestal is dat een motiverende factor (positieve faalangst). Er is sprake van negatieve faalangst als de jeugdige irrationeel bang is om te falen waardoor prestaties slechter worden dan verwacht. De jeugdige raakt, in situaties waarin prestaties worden geëist of in nieuwe situaties, zo gespannen dat de de jeugdige zich minder goed kan concentreren, minder creatief is in het bedenken van oplossingen en nodeloos fouten maakt of zelfs volledig blokkeert. Deze angst komt veel voor op school, omdat daar regelmatig prestaties worden verwacht [39].

Sociale angst 

De jeugdige (vanaf 4 à 5 jaar) vertoont een milde angstreactie en gespannen gedrag in relatie tot anderen naar aanleiding van vermeend gevaar of dreiging of door vermeende psychische druk (zoals het idee hebben te moeten voldoen aan bepaalde eisen). In dit laatste geval wordt ook wel gesproken van sociaal evaluatieve angst.
Sociale angst uit zich door een combinatie van de volgende gedragingen, emoties of
gedachten:

• gaat contacten met anderen uit de weg
• voelt zich onveilig, gespannen, angstig, bang
• voelt zich bedreigd, reageert zeer alert
• voelt zich gepest
• zoekt meer hulp en steun dan anders
• vertoont separatieangst, soms claimend gedrag (vastklampen)
• vraagt geen of onvoldoende hulp bij problemen
• reageert snel geprikkeld en boos, soms juist verstijfd
• huilt snel/veel
• heeft soms buikpijn of hoofdpijn of is ‘schoolziek’
• uit zich ongelukkig, zorgelijk, onzeker
• verliest gemakkelijk zelfvertrouwen [39].

Sociale angst komt meer voor bij meisjes dan bij jongens [42][38].

Piekeren 

Naarmate kinderen ouder worden gaan gedachten een steeds grotere rol spelen in het aansturen van hun gedrag. Tijdens de puberteit en adolescentie kan dit leiden tot meer angst, bijvoorbeeld door gedachten over negatieve beoordeling door anderen, existentieel gevaar als oorlogen en milieurampen, middelengebruik, falen op school et cetera. Deze gedachten kunnen de plaats innemen van de echte werkelijkheid en zo ontaarden in doelloos piekeren.” [39]. 

Angst bij traumatisering of mishandeling 

Soms laat een kind of adolescent angst zien die gerelateerd is aan een traumatische ervaring. Dit kan angst zijn als uiting van mishandeling, misbruik, verwaarlozing en of huiselijk geweld. Denk ook aan mogelijke ervaringen met een loverboy, aan jeugdigen die gevlucht zijn en/of uit oorlogsgebieden komen. De angst kan een uitingsvorm zijn van een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Wanneer trauma’s herbeleefd worden, kan dit gepaard gaan met (heftige) angsten. Uit de JGZ-praktijk kwam een voorbeeld van een Afghaans meisje dat erg bang was voor onweer, dat door haar met oorlogsgeluiden geassocieerd werd.

Schoolweigeren 

Het zogenoemde schoolweigeren verdient aparte aandacht. In de volksmond wordt schoolweigeren ook wel schoolfobie genoemd. Eigenlijk is het klinisch niet zo handig om te spreken van een schoolfobie. Dit impliceert namelijk dat er een fobie voor school bestaat, net zoals er een fobie voor naalden of voor honden kan zijn. Bij schoolweigeren is het de taak van de JGZ-professional om te onderzoeken waar schoolweigeren mee te maken heeft. Wanneer angst de reden is van schoolweigeren is het aan de JGZ-professional om te analyseren waar de jeugdige nu precies bang voor is. De jeugdige kan bang zijn voor separatie van de ouders in het kader van een separatieangststoornis of voor het houden van spreekbeurten in het kader van een sociale fobie. Ook kan sprake zijn van een posttraumatische stressstoornis ten gevolge van extreem pestgedrag of van niet naar school willen vanwege een paniekstoornis, desinteresse, een gedragsstoornis of verslavingsproblematiek. Door een goede analyse van de symptomen te maken wordt duidelijk waarop de behandeling gericht moet zijn.
In een onderzoek naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (CGT) bij ‘schoolfobie’ bij 8- tot 17-jarigen bleken onder meer de volgende diagnosen aanwezig: specifieke of sociale fobie (58%), separatieangststoornis (32%), overmatige angststoornis (4%), paniekstoornis (2%), oppositionele stoornis (9%) [18][35].

Angststoornissen 

Angststoornissen zijn de meest voorkomende psychische stoornissen in de kindertijd en daarmee een van de vroegste vormen van psychopathologie [35]. Het optreden van het type angststoornis is veelal gekoppeld aan de fase van de (sociaal- emotionele) ontwikkeling bij kinderen en jongeren.
Er is sprake van de ontwikkeling van een angststoornis als de signalen toenemen en ze voorkomen op meerdere levensgebieden (bijvoorbeeld thuis, op school, bij vrienden), de signalen lang (3 tot 6 maanden) duren en wanneer de problemen leiden tot disfunctioneren [39]. Angststoornissen worden gekenmerkt door de aanwezigheid van hevige en chronische angst die een ernstige belemmering vormen in het dagelijks leven [31]. In de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) wordt voor het diagnosticeren gebruik gemaakt van de vijfde editie van het classificatiesysteem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [31]. Voor het diagnosticeren van de verschillende typen angststoornissen in de kindertijd geeft de DSM-5 enkele handvatten. Deze handvatten zijn per type stoornis verschillend. Het meest voorkomende verschil is het duurcriterium van de klacht, dus hoe lang het probleem duurt voordat er een officiële DSM-5-diagnose gesteld kan worden. Bij jeugdigen is het duurcriterium vaak korter dan bij volwassenen.

De meest voorkomende angststoornissen bij kinderen en jongeren zijn:

1. de scheidingsangst of separatieangststoornis,
2. de gegeneraliseerde angststoornis,
3. de sociale fobie,
4. de specifieke fobie [21][112][31].

Angststoornissen komen vaak samen voor, met name de specifieke fobie, sociale fobie en agorafobie [7][6][34]. Daarnaast komen angststoornissen vaak samen voor met andere psychische problematiek. Vooral de samenhang met depressie is groot, met name bij kinderen met een gegeneraliseerde angststoornis [43]. Daarnaast hangt angst ook samen met oppositioneel, agressief en/of regelovertredend gedrag [6] en problematisch middelengebruik [37]. Ook kan angst een uitingsvorm van onderliggende problematiek zijn. Zo kunnen jeugdigen met een depressie overmatig piekeren. Ook kunnen lichamelijke problemen zoals buikklachten te maken hebben met angst.

Prevalentie: zie Evidence Pico 2.1

Voor de JGZ-professional is het belangrijk om kennis te hebben van angststoornissen. De JGZ-professional hoeft zelf niet te classificeren volgens de DSM-5, dat is een taak voor de Jeugd-GGZ. In het handboek Angststoornissen hebben Dieleman en Dierckx een heldere Nederlandse beschrijving van de diverse angststoornissen gemaakt welke zijn overgenomen in deze richtlijn.[35]

Scheidingsangst of separatieangststoornis 

Een separatieangststoornis is de niet bij de ontwikkelingsfase passende, excessieve angst of vrees om gescheiden te worden van diegenen aan wie de betrokkene gehecht is. Dit kan zich uiten in een telkens terugkerende, excessieve angst voor het verliezen van gehechtheidspersoon door onder andere ziekte, verwonding, rampen of overlijden. De jeugdigen kunnen weigeren deze persoon te verlaten of zich niet zelfstandig in situaties zonder deze persoon begeven. Wanneer separatie van de gehechtheidsfiguur optreedt kunnen deze jeugdigen met verschillende gedragingen reageren, zoals sociaal terugtrekken, apathie, verdriet, agressief gedrag bij separatie of zich moeilijk kunnen concentreren op schoolwerk of spel. Er kunnen nachtmerries met het thema separatie optreden. Ook kunnen lichamelijke klachten optreden (zoals hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid, braken) op het moment dat er een scheiding van gehechtheidspersoon verwacht wordt of plaatsvindt.
Duurcriteria: ten minste 4 weken aanwezig bij een jeugdige en ten minste 6 maanden klachten bij een volwassene. De separatieangststoornis komt het meest voor bij kinderen tussen 7 en 9 jaar oud. [35][31]

Selectief mutisme 

Selectief mutisme is het consistent niet spreken in sociale situaties waarin dit wel wordt verwacht (zoals op school) terwijl er wel op andere momenten wordt gesproken. Het niet spreken is in zeer grote mate een hindernis in het dagelijks leven en kan niet worden toegeschreven aan gebrek aan kennis van gesproken taal. Verder kunnen de symptomen niet worden verklaard door een communicatiestoornis of als behorende bij het beloop van een andere stoornis zoals autismespectrumstoornis, schizofrenie of een andere psychische stoornis. De stoornis wordt gekenmerkt door een hoge graad van sociale angst.
Beginleeftijd van deze stoornis is meestal voor het 5de jaar maar het wordt vaak pas een probleem wanneer een jeugdige niet communiceert op school. Duur van de stoornis is minimaal één maand, en dat mag niet beperkt zijn tot de eerste maand op school. Dit duurcriterium is voor jeugdigen en volwassenen gelijk. [31]

Specifieke fobie 

Een specifieke fobie wordt gekenmerkt door een aanzienlijke, onredelijke angst voor een specifiek object dat intrinsiek niet gevaarlijk is, zoals bepaalde dieren of een bepaalde situatie, bijvoorbeeld hoogte of een kleine ruimte (claustrofobie). Het angstniveau wordt beschouwd als extreem en blootstelling aan het object of de situatie lokt bijna altijd direct een extreme angst uit. Daarbij moet de fobie klinisch significant lijden tot gevolg hebben of interfereren met dagelijkse bezigheden ten gevolge van vermijding. Er zijn diverse typen specifieke fobieën. Classificatie geschiedt op het type object dat wordt gevreesd: het diertype, het natuurtype, het bloed-injectie-verwondingtype, het situationele type en andere situaties. De diverse specifieke fobieën zijn nauwelijks te onderscheiden op basis van pathofysiologische gronden, behalve het bloed-injectie- verwondingtype. Dit type wordt gekenmerkt door een onderscheidend fysiologisch profiel, met name een plotse daling van de bloeddruk en hartslag, met als gevolg flauwvallen. [12] Specifieke fobieën kunnen op elke leeftijd ontstaan, maar de typische ontstaansleeftijd is in de kindertijd. [12][23] Een specifieke cognitie, zoals beschreven bij de andere angststoornissen, is niet aanwezig bij deze stoornis. [35] Het duurcriterium is voor jeugdigen gelijk aan volwassenen namelijk 6 maanden of langer en deze stoornis komt vaker voor bij jongeren dan bij jonge kinderen. [31]

Sociale-angststoornis (voorheen Sociale fobie) 

Kinderen en jongeren met een sociale-angststoornis zijn angstig in een scala van sociale situaties vanwege de angst om bekeken, belachelijk gemaakt, vernederd of in verlegenheid te worden gebracht. Sommige jeugdigen spreken deze angst niet uit, maar voelen zich onprettig in sociale situaties. Om van een sociale-angststoornis te kunnen spreken moeten jeugdigen zich ook onprettig voelen met leeftijdgenoten, niet alleen met volwassenen. Daarbij is het van belang dat het niet gaat om angst die voortkomt uit het onvermogen om te socialiseren, zoals kan blijken uit het feit dat deze jeugdigen wel in staat zijn tot wederkerige relaties met volwassenen en leeftijdgenoten die ze goed kennen. Hoewel het onderscheid tussen een sociale-angststoornis en een milde autismespectrumstoornis lastig kan zijn, omdat het chronisch vermijden van sociale situaties kan leiden tot beperkte ontwikkeling van sociale vaardigheden, is het opvallend dat jeugdigen met een sociale-angststoornis graag sociale contacten willen aangaan. Jeugdigen met een autismespectrumstoornis hebben deze interesse vaak niet of minder. [35] De stoornis moet zowel bij jeugdigen als volwassenen 6 maanden of langer aanhouden voordat deze als zodanig gediagnosticeerd mag worden. De 12-maandsprevalentie bij jeugdigen is gelijk aan die van volwassenen, namelijk 7%. [31]

Paniekstoornis 

De paniekstoornis wordt gekenmerkt door herhaaldelijke, onverwachte, spontane paniekaanvallen, waarbij het kind of de jongere voortdurend bezorgd is over het krijgen van meer paniekaanvallen, terwijl zijn of haar gedrag op een niet adaptieve manier kan veranderen ten gevolge van de paniekaanvallen (vermijden van beweging, vermijden van alleen reizen of onbekende plekken). Paniekaanvallen zijn plotse, zonder reden optredende, golven van intense angst of intens ongemak, die een piek bereiken binnen enkele minuten, gepaard gaand met fysieke en/of cognitieve symptomen. Vaak voorkomende fysieke symptomen zijn het snel kloppen van het hart, zweten, duizelig zijn, moeite hebben met ademhalen en trillen of beven. Deze lichaamssignalen zorgen ervoor dat de jeugdige denkt dat er iets mis is en zou kunnen flauwvallen of dood zou kunnen gaan. Op deze manier versterken de fysieke symptomen de gevoelens van angst. Na een paniekaanval bestaat voortdurende ongerustheid bij het kind of de jongere over het krijgen van een nieuwe aanval. Sommigen zijn zelfs zo bang dat zij een aantal dingen vermijden ter voorkoming van nog een aanval, bijvoorbeeld vermijden van beweging, alleen reizen of naar onbekende plaatsen gaan. Het duurcriterium is 1 maand. De prevalentie in de kindertijd is laag, aanvangsleeftijd is veelal in adolescentie en er is een piek in volwassenheid [31]. De paniekstoornis begint meestal met spontane paniekaanvallen gedurende de adolescentie. Progressie naar een volledige paniekstoornis komt bij jeugdigen weinig voor, meestal in de jongvolwassenheid. [23][35]

Agorafobie 

Bij veel mensen met een paniekstoornis is ook sprake van pleinvrees, ook wel agorafobie genoemd. Wanneer een jeugdige agorafobie heeft, zorgt hij ervoor dat hij niet op plaatsen is waar geen hulp is of waaruit ontsnappen moeilijk of raar is als hij een paniekaanval krijgt [31]. Als de jeugdige toch wordt gedwongen om naar zo’n plaats toe te gaan, wordt hij heel erg angstig en kan hij een paniekaanval krijgen. Plaatsen die vaak worden vermeden zijn bijvoorbeeld de bioscoop, reizen met het openbaar vervoer of de auto of het alleen buiten zijn [35]. De diagnostiek bij jeugdigen is gelijk aan die van volwassenen namelijk duurcriteria van 6 maanden of langer. De prevalentie is laag in kindertijd, er is een piek in incidentie in de adolescentie en jongvolwassenheid [31].

Gegeneraliseerde-angststoornis 

De gegeneraliseerde-angststoornis omvat persistente, excessieve en multipele zorgen over een variatie aan levensdomeinen, zoals school, huiswerk, werk, de toekomst en gezondheid, waar de jeugdige moeilijk controle over kan krijgen. Daarbij is sprake van fysieke symptomen, zoals rusteloosheid, gemakkelijk vermoeid zijn, moeite hebben om te concentreren, prikkelbaarheid, spierspanning en een verstoorde slaap. De typische ontstaansleeftijd is moeilijk te definiëren, maar is zeker niet de vroege kindertijd. De gegeneraliseerde-angststoornis heeft een hoge comorbiditeit met andere angststoornissen, maar ook met depressie [8][16][35]. Het duurcriterium is bij jeugdigen gelijk aan volwassenen: 6 maanden maar het aantal symptomen bij jeugdigen is beperkter. De 12-maandsprevalentie is hoger onder volwassenen (2,9%) dan adolescenten (0,9%) [31].

Angststoornis door een middel of medicatie 

Wanneer er sprake is van een angststoornis door een middel of medicatie, staan de paniekaanvallen of angst op de voorgrond. Deze angstsymptomen zijn ontstaan na intoxicatie of gebruik van geneesmiddelen, alcohol of (hard)drugs. Middelen die een angststoornis kunnen initiëren zijn alcohol, cafeïne, energy drinks, cannabis en hallucinogene middelen. In de VS is deze stoornis zeer zeldzaam met een 12- maandsprevalentie van 0,002% [31].

Angststoornis bij of door een somatische aandoening 

Bij een angststoornis door een somatische aandoening staan de paniekaanvallen of angst op de voorgrond en blijkt uit de anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat de symptomen het gevolg zijn van een lichamelijke aandoening. Prevalentie is onduidelijk maar deze stoornis komt vaker voor bij mensen met lichamelijke aandoeningen zoals astma en allergie [5], ziekte van Crohn [25], hypertensie, maagzweren en artritis [31].

Andere gespecificeerde angststoornis 

Deze classificatie wordt gegeven wanneer er klinisch relevant lijden en beperking van het normale leven is door een angststoornis maar er niet volledig aan de criteria voor een van de specifieke angststoornissen wordt voldaan. De angstaanvallen hebben mogelijk een beperkt aantal symptomen en/of er is sprake van een gegeneraliseerde angst die vaker niet dan wel aanwezig is [31].

Ongespecificeerde angststoornis 

Deze classificatie wordt gegeven wanneer er klinisch relevant lijden en beperking van het normale leven is door een angststoornis maar er niet volledig aan de criteria voor een van de specifieke angststoornissen wordt voldaan. Deze classificatie wordt gegeven als een specialist ervoor kiest om niet de reden te vermelden waarom er niet wordt voldaan aan de criteria van andere angststoornissen of er anderszins onvoldoende informatie beschikbaar is. Denk aan een situatie op een spoedeisende-hulpafdeling. [31]

Comorbiditeit 

Angststoornissen gaan vaak samen met andere psychische problematiek. De meest voorkomende is de samenhang met depressie, waarop met name jeugdigen met een gegeneraliseerde angststoornis hoog scoren [43], disruptieve gedragsproblemen [34] en problematisch middelengebruik [37]. De uitingsvorm van de comorbiditeit van angststoornissen met andere internaliserende problematiek kan als volgt zijn:

1. Depressie: een deel van de depressieve jeugdigen piekert overmatig, is wanhopig of heel bang, bijvoorbeeld om gek te worden, of de gedachten zichzelf iets aan te doen.
2. Dwangstoornis: angstige gedachten die maken dat een jeugdige bepaalde handelingen moet uitvoeren.
3. Posttraumatische stressstoornis: angsten die zijn terug te voeren op een traumatische gebeurtenis. Bij heel jonge kinderen ziet dit eruit als versterkte separatieangst.
4. Hechtingsstoornis: kinderlijke, primitieve angsten en verstoord oplossend vermogen hiervoor vanwege de afwezigheid van veilige gehechtheidsbasis.
5. Onbegrepen lichamelijke klachten: jeugdigen met buikklachten hebben op volwassen leeftijd meer kans op een angststoornis.
6. ADHD en gedragsstoornissen: de jeugdigen met concentratiezwakte hebben vaak ook last van problematische angst.
7. ASS: angst door het slecht kunnen begrijpen van sociale interactie, overgevoeligheid voor prikkels waardoor overweldigd kunnen worden door angst, en/of slechte emotieregulatie met escalerende angst.
8. Anorexia nervosa: de boventoon voert de angst om dik te worden, andere angsten kunnen onderliggend hieraan zijn.
9. Psychosen: hierbij gaat het om extreme angst in combinatie met een verstoord werkelijkheidsbeeld. [153]

Risico- en beschermende factoren

Problematische angst en angststoornissen bij kinderen en jongeren kunnen door verschillende factoren veroorzaakt en beïnvloed worden. Risicofactoren bedreigen een gezonde ontwikkeling van een (kwetsbare) jeugdige, beschermende factoren bevorderen de ontwikkeling en bieden een tegenwicht voor de risicofactoren[83]. Beschermende factoren kunnen ook helpen bij een veerkrachtige reactie in moeilijke situaties [99].
Wanneer de JGZ-professional kennis heeft van de aanwezige risicofactoren en beschermende factoren kan hij inschatten wat de verhouding draagkracht en draaglast van een jeugdige en/of het gezin is (zie Balansmodel). Daarnaast bieden risicofactoren en beschermende factoren aangrijpingspunten voor de uitvoering van de taken van de JGZ (signaleren, normaliseren, voorlichten, adviseren, ondersteunen, begeleiden en toeleiden naar zorg) en in te zetten interventies. De factor moet dan wel beïnvloedbaar zijn [82]. Factoren die niet beïnvloedbaar zijn (zoals IQ of biologische factoren) kunnen wel een signaleringsfunctie hebben.

Het is belangrijk om te realiseren dat het niet altijd om oorzakelijke verbanden gaat [153]: de risicofactoren en beschermende factoren die in longitudinale studies naar voren zijn gekomen bepalen gemiddeld gezien de mate van angst in een groep jeugdigen, vaak in samenhang met elkaar [112]. Dit zegt echter niets over een individuele jeugdige. De optelling van meerdere risicofactoren vergroot wel de kans op een ongunstiger uitkomst bij een jeugdige. 

Genetische invloeden
Problematische angst en angststoornissen zijn tot op zekere hoogte erfelijk bepaald [112]. Jeugdigen die een eerstegraadsfamilielid hebben met een angststoornis, hebben drie- tot vijfmaal zoveel kans op een angststoornis [111]. Zie Evidence PICO 2.2.1.1

(Neuro)biologische en lichamelijke invloeden
Verschillende biologische en lichamelijke factoren kunnen de kans op problematische angst verhogen. Voor de JGZ-praktijk hebben deze factoren vaak geen praktische waarde omdat ze lastig te signaleren zijn en/of er niets aan te veranderen valt. Bijvoorbeeld een hypersensitieve amygdala heeft een centrale rol in de regulatie van angst. Een aantal voorbeelden die mogelijk wel een signaleringsfunctie voor de JGZ-professional kunnen hebben zijn:

• Jeugdigen die prematuur en/of met een laag geboortegewicht geboren zijn, meer detail in Evidence 2.2.1.1
• Vanuit klinische ervaring is geconstateerd dat bepaalde ziektes, kunnen samengaan met problematische angst [35]; meer detail in Evidence 2.2.1.1
• Sommige geneesmiddelen of zelfzorgmiddelen kunnen angst als bijwerking hebben; meer detail in Evidence 2.2.1.1
• Veel drugs, zoals cannabis, amfetamine (speed), cocaïne, XTC, LSD en paddo’s kunnen angst opwekken of versterken; meer detail in Evidence 2.2.1.1
• Hoewel jongeren alcohol kunnen gebruiken om angst te dempen, kan alcohol ook juist angst opwekken of versterken (www.alcoholinfo.nl).
• De vrij verkrijgbare energy drinks, met als belangrijkste ingrediënt cafeïne, kunnen angst opwekken en mentale gezondheidsproblemen veroorzaken [94][102][106]. Het Voedingscentrum adviseert voor kinderen het maximum van 2,5 milligram cafeïne per kilo lichaamsgewicht aan te houden. Op basis hiervan wordt het kinderen afgeraden om energydrinks te gebruiken en voor adolescenten maximaal één product per dag. Hoe meer drankjes geconsumeerd worden, hoe groter de kans op het ontstaan van problematische angst. [106] Er zijn casestudies die ernstige problematische angst rapporteerden bij jongeren of jongvolwassenen die zes tot acht blikjes per dag dronken.
• Een moeder kan al in een vroeg stadium angst overdragen aan het kind. Er is een relatie tussen het stress- en angstniveau van de moeder voordat het kind is geboren, en gedragsproblemen en emotionele problemen bij het kind op latere leeftijd. Biologische processen spelen hierbij mogelijk een rol. [48] Met name hoge niveaus van depressie-, angst- en stresssymptomen in de vroege zwangerschap voorspellen internaliserende problemen, zoals angst, in de adolescentie [49].

Temperament
Verschillende karaktereigenschappen kunnen de kans op problematische angst verhogen: zie uitwerking Evidence 2.2.1.1

Meegemaakte levensgebeurtenissen
De volgende levensgebeurtenissen en ervaringen kunnen de kans op problematische angst verhogen: 

• Ingrijpende ervaringen, zoals echtscheiding of het overlijden van een familielid
• Traumatische ervaringen, zoals fysieke mishandeling, seksueel misbruik en emotionele verwaarlozing
• Jeugdigen die gepest worden hebben een grotere kans op de ontwikkeling van internaliserende problemen zoals depressie, angst en teruggetrokkenheid [95]. 
• Waargenomen discriminatie heeft een schadelijk effect op het welbevinden van kinderen en jongeren, waaronder angst [93]
• Chronische ziektes, zoals astma, diabetes en epilepsie, zijn een belangrijke risicofactor voor de ontwikkeling van problematische angst en angststoornissen [91][92].

Meer details zie uitwerking Evidence 2.2.1.1

Opvoedingsstijl
De opvoedingsstijl kan bijdragen aan de ontwikkeling van een angststoornis [35][112]; zie uitwerking Evidence 2.2.1.1

Negatieve informatieoverdracht
Ouders brengen niet alleen angst over door wat ze het kind laten zien, maar ook door wat ze tegen het kind zeggen. Het gaat dan om het geven van negatieve informatie over een onderwerp; zie uitwerking Evidence 2.2.1.1

Gehechtheid
Problemen in het vormen van een veilige gehechtheidsrelatie zijn een belangrijke voorspeller van het ontstaan van problematische angst [35][112]; zie uitwerking Evidence 2.2.1.1

Andere ouderlijke en gezinsinvloeden
Naast opvoedingsstijl en gehechtheid zijn er andere ouder- en gezinsfactoren die de kans op problematische angst verhogen. Onderzoek is ook hier overwegend bij moeder en kind uitgevoerd:

• Ouders kunnen hun eigen angsten, bewust of onbewust, overdragen aan en bekrachtigen bij hun kinderen.
• Ouders met psychische problemen of verslavingsproblemen verhogen het risico op een breed spectrum van stoornissen en andere negatieve uitkomsten, waaronder angstproblematiek, bij het kind.
• Een vijandige sfeer en conflicten binnen het gezin kunnen samenhangen met een verhoogd angstniveau bij kinderen.
• De gezinscohesie is een andere factor die geassocieerd is met het angstniveau bij het kind.

Meer details zie uitwerking Evidence 2.2.1.1

Cognitieve factoren
Een aantal cognitieve factoren kan de kans op een angststoornis verhogen [98]:

• Een verhoogde aandacht voor informatie over gevaar.
• De neiging om disproportioneel gevaar te zien in ambigue situaties.
• Jeugdigen die selectief gebeurtenissen herinneren die gerelateerd zijn aan een angstig gevoel.
   

Meer details zie uitwerking Evidence 2.2.1.1

Andere psychische problematiek
Wanneer een jeugdige last heeft van andere psychische problemen zoals een depressie, bestaat de kans dat
angstproblematiek ontstaat of dat angst een uitingsvorm is van de depressie. Ook kan depressie het gevolg zijn van
problematische angst.

Er is veel meer onderzocht en opgeschreven over risicofactoren in vergelijking met de beschermende factoren. Bij de overzichten van beschermende factoren gaat het niet zozeer over specifieke factoren die bijdragen aan het voorkomen of verminderen van angst, maar meer over generieke factoren die bescherming bieden voor de mentale gezondheid van jeugdigen. Bijvoorbeeld positieve familierelaties, waarin gezinsleden elkaar respecteren, ondersteunen en stimuleren, zijn heel belangrijk bij het herstellen na heftige gebeurtenissen of tegenslag [82]. Een goede band met ten minste één ouder is hierbij cruciaal, maar er zijn ook beschermende effecten aangetoond als een jeugdige een goede band heeft met een andere moeder- of vaderfiguur, een grootouder, oudere broers of zussen, of met een leraar op school. Ook goede vriendschappen met leeftijdgenoten zijn van belang voor een positieve ontwikkeling van de jeugdige, al kan dit effect ook negatief uitpakken wanneer jeugdigen een slechte invloed op elkaar hebben [82].

Zie Evidence 3.2.1

• Onderscheid in risico- en beschermende factoren per ontwikkelingsfase
• Risicofactoren en beschermende factoren die samenhangen met:
  •  sociaaleconomische status,
  • etniciteit 
  • en geslacht

Het balansmodel  zoals dit in de JGZ wordt gebruikt, geeft een overzicht van het samenspel van risicofactoren en beschermende factoren bij de ontwikkeling van een jeugdige [45]. Het evenwicht tussen draaglast en draagkracht van de jeugdige en het gezin is hierbij van essentieel belang. Draaglast is het geheel aan taken die jeugdigen (en gezinnen) dienen te vervullen. Risicofactoren of bepaalde gebeurtenissen kunnen het uitvoeren van de taken moeilijker maken en daardoor de draaglast vergroten. Bij draagkracht gaat het om het geheel aan competenties en beschermende factoren waarover jeugdigen (en gezinnen) beschikken die hen helpen met deze taken en risicofactoren om te gaan. In het kader van angstproblematiek kan de draagkracht bijvoorbeeld vergroot worden door psycho- educatie of interventies gericht op de jeugdige of op het gezin.

De meeste jeugdigen hebben een goede lichamelijke en psychische gezondheid [125]. Wanneer dit niet het geval is, is vroegtijdig signaleren van risicofactoren en angstsymptomen nodig om het ontstaan van een angststoornis te voorkomen. JGZ-professionals hebben hierin een belangrijke taak. De JGZ-professional signaleert, maakt een weging van de risico- en beschermende factoren en onderzoekt of er sprake is van problematische angst of een angststoornis. Bij signalen van angst is het wenselijk om, met toestemming van de jeugdige en/of ouders, andere betrokkenen te raadplegen, bijvoorbeeld de leerkracht of de medewerker van de kinderopvang of peuterspeelzaal.

De JGZ-professional gebruikt voor het signaleren van psychosociale problemen vaak standaard een signaleringsinstrument conform de aanbevelingen uit de JGZ-richtlijn Vroegsignalering van psychosociale problemen [136]. Het gebruik van deze aanbevolen instrumenten is belangrijk ter ondersteuning van de klinische blik, zodat een zo objectief mogelijk beeld verkregen wordt. Onderzoek laat bijvoorbeeld zien dat 43% van de jeugdigen met een verhoogde klinische CBCL-score, in de praktijk niet werd gesignaleerd door de JGZ-professional [149]. Naast het inzetten van een signaleringsinstrument blijft de dialoog, observatie en de vertrouwensrelatie tussen de JGZ-professional en de ouder en/of de jeugdige van groot belang.
Bij een vermoeden van problematische angst of een angststoornis kan aanvullend een
angstspecifieke anamnese afgenomen worden. Op basis van deze (hetero)anamnese, eigen observatie, en score op het signaleringsinstrument wordt samen met de ouders en jeugdigen bepaald wat de problemen zijn en waar eventueel extra ondersteuning nodig is. Op maat biedt de JGZ-professional interventies aan en draagt indien nodig zorg voor toeleiding voor verdere diagnostiek en behandeling.

Benodigde competenties

Om problematische angst of een angststoornis te kunnen herkennen dient de JGZ- professional in staat te zijn tot het stellen van verdiepende vragen. Daarvoor is het nodig dat de JGZ-professional kennis heeft van normale angst, problematische angst en kenmerken van een angststoornis. Verder zijn gespreksvaardigheden nodig zoals kindergesprekstechnieken [114]. 
Wat betreft schoolverzuim zijn de volgende competenties van belang:

• Kennis hebben van de symptomen van schoolverzuim. Belangrijk voor een JGZ- professional is zich te realiseren dat schoolverzuim zich niet alleen manifesteert in het wegblijven van school. Schoolverzuim kan zich ook uiten in vaak te laat komen, of vaak weggaan tijdens de dag.
• Kennis hebben van het schoolsysteem en het veld/de ketenpartners.
• Weten hoe je schoolverzuim uitvraagt.
• Coachen van scholen, mentoren en leerlingbegeleiders bij (beginnend)
  schoolverzuim in het kader van angst.

STAP 1 Herkennen van signalen van angst  

Op verschillende momenten kunnen signalen van angst worden herkend: in ieder contact, bijvoorbeeld face-to-face, tijdens een chat, op aanvraag als ouders en/of ketenpartners (waaronder sociale wijkteams) zich zorgen maken, of na afname van een generiek screeningsinstrument (aanbevolen door de JGZ-richtlijn Vroegsignalering van psycho-sociale problemen). De JGZ-professional maakt bij signalen van angst de balans op tussen de aanwezige risicofactoren en beschermende factoren.

Inzetten van een generiek signaleringsinstrument
Met behulp van een generiek signaleringsinstrument ontstaat een breed beeld van de psychosociale ontwikkeling van een jeugdige. Zonder inzet van een instrument is de vroegsignalering door de JGZ-professional van problemen niet optimaal. Het is steeds meer gebruikelijk in de JGZ om ouders of de jongere voor het contactmoment een signaleringslijst in te laten vullen. Ook als ouders worden uitgenodigd naar aanleiding van een bepaalde indicatie is het steeds vaker de gewoonte om de signaleringslijst voorafgaande aan het contactmoment in te laten vullen. Op basis van de uitkomsten op de signaleringslijst kan het gesprek met de ouders en/of de jeugdige worden gevoerd.

De JGZ-richtlijn Vroegsignalering van psychosociale problemen (2008), (herzien in 2016 tot JGZ-richtlijn Psychosociale problemen) beveelt op basis van onderzoek aan om de volgende generieke psychosociale screeningsinstrumenten in te zetten [151][123][124][127][144][145][146][147] Mieloo et al., 2012 : 

• Op de leeftijd tussen de 6 en 14 maanden zijn nog geen van de generieke instrumenten valide en betrouwbaar.
• Bij 24 maanden: BITSEA (Brief-Infant-Toddler Social and Emotional Assessment, 42 items, 7 à 10 minuten afname). Hoewel er uitgebreid onderzoek naar is gedaan, is deze vragenlijst lastig te verkrijgen in Nederland.
• Bij 3-4 jaar SDQ (Strengths and Difficulties Questionnaire) ouderversie.
• Bij 4-7 jaar SDQ leerkrachtversie.
• Bij 5-12 jaar SDQ ouderversie.
• Bij 13-14 jaar SDQ kindversie.
• Bij 13-14 jaar de KIVPA (Korte Indicatieve Vragenlijst voor Psychosociale Problematiek bij Adolescenten)[118][149]. Het is aannemelijk dat in de update van de JGZ-richtlijn Vroegsignalering psychosociale problemen de KIVPA wordt aanbevolen.
• De SDQ kindversie is een veelbelovend instrument voor kinderen van 15 jaar en ouder.

Voor kinderen jonger dan 24 maanden zijn de volgende gespreksprotocollen beschikbaar voor signalering van risico’s bij de opvoeding:

• SPARK (Signaleren van Problemen en Analyse van Risico bij opvoeden en ontwikkeling van Kinderen) voor opvoedings- en ontwikkelingsproblemen (18 maanden)
• DMO protocol voor psychosociale problemen (0-18 maanden).

Over het algemeen zijn de lijsten ook geschikt voor jeugdigen en hun ouders met een lager opleidingsniveau en uit andere culturele groepen. Een en ander is afhankelijk van het taalniveau van de cliënt. Dit instrumentarium en de werkwijze zijn verder uitgewerkt in de JGZ-richtlijn Vroegsignalering van psychosociale problemen (2008) waarvan een update zal verschijnen in 2016 [136].

De generieke lijsten kunnen niet een bepaald problematisch angstniveau aantonen. Er is zover bekend niets te zeggen over de sensitiviteit (terecht alarm) en specificiteit (terecht verworpen) van de BITSEA en de SDQ wat betreft angst. Wel zijn scores op de generieke signaleringslijsten gerelateerd aan scores op specifieke angstschalen.
De algemene probleemschaal van de BITSEA is significant gecorreleerd met de DSM- georiënteerde schalen (waaronder angst r = 0.45) van de Child Behavior Checklist (CBCL) [147]. Dat betekent dat bij een verhoogde score op de BITSEA een verhoogde kans op een problematisch angstniveau verwacht kan worden, maar over de hoogte van deze kans kan weinig worden gezegd.
In de SDQ zit een specifieke subschaal ‘emotionele problemen/internaliserend’ waar ook angstproblematiek onder valt. De scores op de ouderversie van de SDQ vertoonden een hoge correlatie (r = 0.72) met de scores op een specifieke angstvragenlijst [133]. Echter, de SDQ correleert niet heel sterk met de probleemschaal internaliserend van de CBCL (<0.70)[144].
De internaliserende probleemschaal van de CBCL kan op zijn beurt wel goed het onderscheid maken met externaliserende problematiek, maar jeugdigen met angstklachten kunnen niet goed onderscheiden worden van jeugdigen met depressieve klachten [139].
In het algemeen kan gesteld worden dat de klinische bruikbaarheid en validiteit van specifieke angst- of internaliserende schalen van generieke instrumenten zoals de CBCL en de SDQ niet duidelijk zijn aangetoond [141]. De instrumenten zijn eerder bedoeld om een brede blik op de psychosociale ontwikkeling van een kind of jongere te verkrijgen.

Andere instrumenten die de basis kunnen zijn voor een gesprek over de psychosociale gezondheid en angst in het bijzonder zijn de E-MOVO (‘elektronische monitoring en voorlichting) en Jij en je gezondheid. E-MOVO is een instrument dat gebruikt wordt om de gezondheid en leefstijl van jongeren in kaart te brengen. De vragenlijst wordt digitaal afgenomen in één lesuur op de middelbare school bij jongeren van 12 tot 18 jaar. De vragen zijn gericht op lichamelijke en sociaal-emotionele gezondheid, de thuissituatie, schoolbeleving en leefstijl. De SDQ maakt hier onderdeel van uit. Hoewel het hoofddoel van E-MOVO is om een schoolprofiel en/of een gemeentelijk profiel van de gezondheid van jongeren te maken, kan de JGZ de bespreking van de individuele uitslagen koppelen aan het nieuwe contactmoment met 15- en 16-jarigen. Jij en je gezondheid is een werkwijze waarmee leerlingen vanaf 12 jaar met (verhoogd risico op) sociaal-emotionele en sociaalmedische problemen actief worden opgespoord, ondersteund en zo nodig toegeleid naar zorg. Jij en je gezondheid maakt hierbij gebruik van online vragenlijsten die door de leerling of de leerkracht worden ingevuld.

Wanneer er sprake is van een vermoeden van problematische angst wordt doorgevraagd naar angstproblematiek met behulp van specifieke vragen over angst (zie Stap 2).

STAP 2 Angstspecifieke anamnese afnemen en ernst vaststellen 

Bij een vermoeden van problematische angst of een angststoornis wordt doorgevraagd op de angstproblematiek. Hierbij maakt de JGZ-professional gebruik van specifieke vragen over angst of rondom angstproblematiek (zoals stemming en zelfbeeld), die richting geven aan het proces van het onderkennen van problematische angst of een angststoornis en de ernst ervan.

Een beeld krijgen van de angstproblematiek
Boer en Verhulst (2014) [114] geven verschillende vragen en thema’s die een beeld geven van het functioneren van de jeugdige. Deze vragen kunnen gebruikt worden om een beter beeld te krijgen van angstproblematiek. De tekst is grotendeels letterlijk overgenomen.

Angstspecifieke anamnese 

De afname van de anamnese kost ongeveer 15 minuten.

Vragen voor ouders en andere betrokkenen, zoals leerkrachten:

Stemming

• Hoe is de stemming (vrolijk, ongelukkig, verdrietig)
• Heeft hij/zij zorgen, piekert hij/zij veel over dingen die kunnen gebeuren of over vies worden, schoolwerk?
• Vraagt hij/zij steeds om geruststelling?
• Praat hij/zij er wel eens over een einde aan het leven te willen maken?
   

Angsten

• Waar is hij/zij bang voor?
• Belemmeren de angsten zijn of haar functioneren?
• Merkt u dat u of andere gezinsleden taken overnemen, oplossen of activiteiten niet meer doen, omdat uw kind bang is?

Zenuwachtigheid/tics

• Is hij/zij zenuwachtig, gespannen of heeft hij/zij tics zoals oogknipperen, trekkingen in het gezicht?

Vragen voor de jeugdige, zo mogelijk vanaf 4 jaar:

Angsten

• Iedereen is wel eens bang voor iets, waar ben jij bang voor?
• Sommige kinderen voelen zich wel eens zenuwachtig, schrikkerig of gespannen: hoe is dat bij jou? (Zo ja: waarover ben je dan zenuwachtig?)

Denk bij vluchtelingen aan mogelijke traumatische ervaringen (trauma in het land van herkomst, tijdens de reis/vlucht en gedurende de opvang/procedure).

Vermijding

• Sommige kinderen doen dingen niet meer die ze wel zouden willen doen, omdat ze het te spannend vinden. Hoe is dat bij jou?

Zorgen

• Kinderen piekeren wel eens of maken zich wel eens zorgen (bijvoorbeeld dat er iemand ziek kan worden of misschien wel dood kan gaan). Hoe is dat bij jou?

Zelfbeeld

• Kun je nu eens vertellen wat je van jezelf vindt, of: als een goede vriend(in) je zou beschrijven, wat zou hij/zij dan zeggen?
• Waarover ben je het meest trots? Waarover zijn je ouders het meest trots?

Stemming

• Voel jij je wel eens rot en verdrietig? (Zo ja, hoe vaak?) Bij alles wat je doet?
  Weet je hoe dat komt? Wat doe je als je je zo voelt?
• Voel je je vaak eenzaam?
• Huil je vaak?
• Veel kinderen denken wel eens aan de dood: denk jij daar wel eens aan? Heb je
  er ooit wel eens aan gedacht om jezelf pijn of iets naars aan te willen doen, of heb je dat wel eens gedaan?

Faalangst (bron: expert opinion werkgroep)

• Maak je je vaak zorgen dat je iets niet goed doet?
• Mag je fouten maken van jezelf?
• Doe je wel eens heel lang over een opdracht omdat je het niet goed genoeg vindt?

Tips bij het stellen van vragen 

• Stel ook positieve vragen. Bijvoorbeeld: ‘Vind je gymnastiek leuk?”. Als er problemen of moeilijkheden zijn kan er op dat moment gevraagd worden: “Wat vind je niet leuk?’.
• In Boer en Verhulst (2014)[114] staan aandachtspunten voor een goede gespreksvoering met jeugdigen, ervan uitgaande dat de professional hier ook in opgeleid is. Zoals: gebruik ‘wat’ en ‘hoe’ vragen en ‘snijd gevoelige thema’s pas aan wanneer er contact is ontstaan’.

Ernst vaststellen van problematische angst of een angststoornis 

Het vaststellen van de ernst wordt door de jeugdarts gedaan (evt. interne verwijzing binnen het JGZ team). Voor het vaststellen van de ernst maakt de jeugdarts gebruik van onderstaande criteria waarmee de ernst van psychische problematiek in het algemeen gewogen kan worden [114]:

Hoe afwijkend is het gedrag?

• Passend bij leeftijd en geslacht? (zie het hoofdstuk over herkennen van angst: Signalen van normale angst)
• Aanhoudend?
• Relatie met levensomstandigheden?
• (Sub)cultureel passend?
• Omvang (geïsoleerd symptoom is meestal minder ernstig dan een cluster)
• Soort probleem (niet elk probleem is uiting van psychische stoornis)
• Ernst en frequentie
• Gedragsverandering (plotseling vs geleidelijk)
• Situatie-specifiek?
• Welke beperkingen geeft het?
• Lijdensdruk, oftewel de mate waarin de jeugdige er last van heeft
• Sociale beperkingen
• Verstoring van ontwikkeling
• Effect op anderen

Daarnaast is het van belang te letten op beschermende factoren. Deze kunnen niet weggestreept worden tegen de ernstfactoren, maar kunnen wel het succes van behandeling bevorderen:

• Biologisch (lichamelijke gezondheid)
• Cognitief (goede intelligentie; positieve interpretaties van zelf en omgeving)
• Probleemoplossingsvaardigheden (coping)
• Temperament (positieve grondstemming; goed in staat tot zelfregulering)
• Omgevingsfactoren (sociale steun).

Inzetten van angstspecifieke signalerings- en diagnostische instrumenten 

Naast de angstspecifieke anamnese kan bij een vermoeden van problematische angst of een angststoornis een angstspecifiek signalerings- of diagnostisch instrument gebruikt worden, om systematischer en dieper in te gaan op de angstproblematiek bij de jeugdige. Vaak worden deze instrumenten in de Jeugd-GGZ gebruikt. Belangrijk is dat de jeugdarts hier kennis van heeft, zeker wanneer deze werkzaam is binnen de Jeugd-GGZ. Ook kan het zijn dat de JGZ-organisatie in overleg met de ketenpartners zoals de Jeugd- GGZ besluit angstspecifieke signalerings- of diagnostische instrumenten te gaan gebruiken. De jeugdarts kan in dat geval het overzicht van de instrumenten raadplegen. Informatie over de beschikbaarheid van de lijsten is te vinden in Tabel 2. Signalerings- en diagnostische instrumenten voor angst.

Normale/pathologische angst (DSM-5)
Om problematische angst of de kans op aanwezigheid van een angststoornis te meten zijn in Nederland de volgende vragenlijsten beschikbaar:

• De Short Form of the Fear Survey Schedule for Children-Revised (FSSC-R-SF) is een korte lijst van 25 items voor jeugdigen van 4 tot 17 jaar [131]. Het instrument is geschikt om een algemeen angstniveau te meten, maar minder geschikt om een cluster van symptomen of het vermoeden van een bepaalde angststoornis te meten [141]. Eén Nederlands onderzoek laat zien dat de lijst een betrouwbaar en valide screeningsinstrument voor angst lijkt te zijn [131].
• De Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC) voor kinderen van 8 tot 19 jaar. Met 39 stellingen meet deze lijst het angstniveau op vier dimensies: fysiek, schade- vermijding, sociale angst en separatie-angst. De test is niet uitgebreid onderzocht op betrouwbaarheid en validiteit in Nederland. In het buitenland wel, en daar lijkt de test vooral een goed screeningsinstrument te zijn voor meisjes met een gegeneraliseerde angststoornis [140] en om depressie en angst te kunnen onderscheiden [137]. De MASC lijkt geschikt als een algemeen screeningsinstrument voor angst maar minder om specifieke angstbeelden volgens de DSM-IV te voorspellen [116].
• De Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED-NL) voor jeugdigen van 7 tot 20 jaar is een uitgebreide lijst van 69 items die alle typen angststoornissen volgens de DSM-V meet. Deze lijst kan gebruikt worden als er een vermoeden is van een angststoornis. De lijst is uitgebreid gevalideerd in Nederland [113][120][129][128][130][132], en de validiteit en betrouwbaarheid van het instrument zijn ook bevestigd in buitenlands onderzoek middels een meta-analyse [119].
• De Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS) is een zelfrapportagelijst van 44 vragen die is ontwikkeld om de intensiteit van angstgerelateerde symptomen te meten, conform de verschillende angststoornissen in de DSM-V. In buitenlands onderzoek komt de lijst als een betrouwbare en valide vragenlijst uit de bus [142][143]. In Nederland is de lijst ook onderzocht op validiteit en betrouwbaarheid [134]. De betrouwbaarheid was voldoende tot uitmuntend voor de verschillende subschalen en ook zijn aanwijzingen gevonden voor een goede convergente en divergente validiteit. De schaal lijkt iets minder goed te onderscheiden voor sociale angststoornis en generaliserende angststoornis [134]. De goede betrouwbaarheid en validiteit gold ook voor de ouderversie van de SCAS (SCAS-P) [135].
• De Revised Child Anxiety and Depression Scale (RCADS) is een uitbreiding van de SCAS en meet behalve klachten van angststoornissen ook symptomen van depressie [115]. De vragenlijst bevat 47 items. De RCADS is vertaald in het Nederlands en is valide en betrouwbaar, ook voor kinderen van verschillende culturele achtergronden [122]. De vragenlijst lijkt in verschillende leeftijdsgroepen (10 – 17 jaar) op een adequate manier het angstniveau te meten [126].

Sociale angst
Om symptomen van sociale angst te meten zijn in Nederland twee lijsten beschikbaar:

• De Social Phobia and Anxiety Inventory for Children (SPAI-C) van 26 items voor kinderen van 8 tot 14 jaar. Deze is wel vertaald maar nog niet gevalideerd voor Nederland. In het buitenland is de lijst uitgebreid getest en gevalideerd (waaronder een meta-analyse waarbinnen 21 studies werden geïncludeerd) en kan hiermee worden beoordeeld als een test met sterke psychometrische kwaliteiten [138][148].
• De Sociale angstschaal voor kinderen (SAS-K) van 9 – 13 jaar van 56 items. In de jaren 80 is de lijst op validiteit en betrouwbaarheid beoordeeld (voldoende) maar de data en normen zijn verouderd.

Specifiek aspect van angst

• De Behavioral Inhibition Questionnaire-Short Form (BIQ-SF) is een korte lijst van 14 items voor kinderen van 2 tot 6 jaar waarmee gedragsinhibitie, oftewel extreme verlegenheid, wordt gemeten. De BIC-SF is door de ouders in te vullen. In één Nederlands onderzoek kwam de vragenlijst als een betrouwbaar en valide instrument naar voren [174].
• De Prestatie Motivatie Test voor Kinderen (PMT-K) is een vragenlijst van 89 items gericht op het vaststellen van prestatiemotief, positieve en negatieve faalangst en sociale wenselijkheid [121]. De lijst kan afgenomen worden bij kinderen van 10 tot 16 jaar. De vragenlijst heeft goede normen en is betrouwbaar en valide, maar het onderzoek stamt wel voor een groot deel uit de jaren 80 van de vorige eeuw.
• Er is geen specifiek signaleringsinstrument voor schoolverzuim en angst. Veel JGZ- professionals gebruiken de integrale aanpak ‘Snel terug naar school is veel beter’ waar M@ZL (Medisch Advisering Ziekgemelde leerling) een uitwerking van is voor het vmbo. De School Refusal Assessment Scale – Revised (Nederlandse vertaling) is een vragenlijst die ingezet kan worden bij kinderen en jongeren met schoolweigerend gedrag.

Meer details over de instrumenten te lezen in de Evidence van 3.1

Bij de beschrijving van de specifieke screeningsinstrumenten voor angst is uitgegaan van de informatie die te vinden is in de databank Instrumenten en richtlijnen van het NJI. De Revised Child Anxiety and Depression Scale (RCADS-C) en de Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS) zijn niet in de databank van het NJI opgenomen. Ter kennisgeving zijn ze in het overzicht opgenomen.

Er zijn meer signaleringsinstrumenten beschikbaar: bijvoorbeeld de Zelfbeoordelingslijst. De lijst is niet in het overzicht opgenomen, omdat deze moet worden afgenomen door psychologen en psychiaters.

Een angstspecifiek signalerings- of diagnostisch instrument wordt niet aanbevolen. Redenen hiervoor zijn: er bestaan vele instrumenten en er is niet één of enkele instrumenten die beter is/zijn dan de andere, het afnemen van een angstspecifiek signalerings- of diagnostisch instrument past vaak niet binnen de taken en routine van de JGZ-professional, het verrichten van diagnostiek is meer passend bij de Jeugd-GGZ. Afhankelijk van afspraken binnen de organisatie en met ketenpartners kan aanvullend een angstspecifiek signalerings- of diagnostisch instrument afgenomen worden, mits de JGZ-professional over de benodigde competenties beschikt.

Voorlichting en advies voor jeugdigen met angst en hun ouders 

In het JGZ-consult ligt de nadruk op normalisatie en de jeugdige versterken in zijn eigen mogelijkheden, maar kunnen ook adviezen aan de ouder of de jeugdige meegegeven worden over het ontstaan en hoe om te gaan met angst. Dit valt onder de noemer ‘psycho-educatie’. In de eerste plaats is het belangrijk dat de gevoelens van de jeugdige erkend worden. Het specifieke advies voor de jeugdige komt er in het kort op neer om angsten niet te vermijden maar onder ogen te zien, probleemoplossende vaardigheden en adequate coping in te zetten en zich daarnaast toch in kleine stapjes bloot te stellen aan de situatie (‘exposure’). Als er negatieve gedachten aan de angst ten grondslag liggen (zoals: ‘ik kan dit toch niet’) kan gekeken worden hoe deze niet-helpende gedachten omgebogen kunnen worden naar helpende gedachten (gebaseerd op cognitieve gedragstherapie). Ook is het zorgen voor voldoende ontspanning, beweging (sporten) en afleiding belangrijk. Ouders kunnen hun algemene opvoedingsvaardigheden inzetten en krijgen van de JGZ specifieke adviezen hoe zij hun kind kunnen helpen bij het hanteren van problematische angst.

Opvoedingsvaardigheden 

Ouders kunnen door middel van hun opvoedingsvaardigheden bijdragen aan de ontwikkeling van hun kinderen. Kinderen die op een positieve manier worden opgevoed, hebben een grotere kans om zich te ontwikkelen tot zelfstandige volwassenen met veel zelfvertrouwen die een positieve bijdrage kunnen geven aan de samenleving. Welke opvoedcompetenties zijn van belang voor een gezonde ontwikkeling van het kind? Voor opvoedcompetenties zijn aanknopingspunten te vinden in de vier pedagogische basisdoelen [168]. Deze basisdoelen gelden voor iedere omgeving waar het kind zich in beweegt (thuis, maar ook school en in de kinderopvang):

1. het bieden van emotionele en fysieke veiligheid
2. het bevorderen van persoonlijke competentie (zoals veerkracht, impulscontrole, motivatie, zelfstandigheid, cognitieve vaardigheden)
3. het bevorderen van de sociale competentie
4. socialisatie door overdracht van waarden en normen.

Hier vloeit een aantal opvoedingsvaardigheden uit voort [164]:

• bieden van emotionele ondersteuning (sensitiviteit, betrokkenheid)
• respect voor autonomie van de jeugdige (zelfstandigheid bevorderen)
• structuur bieden en grenzen stellen
• informatie en uitleg geven om de wereld begrijpelijk te maken
• creëren van voorwaarden voor een goede ontwikkeling van de jeugdige
• problemen het hoofd kunnen bieden (eigen leven op orde hebben, niet weglopen voor problemen).
   

Aan ouders met angstige kinderen kunnen ook specifieke aanwijzingen gegeven worden om problematische angst bij hun kinderen te voorkomen of angst beter te hanteren. Volgens het VRIENDEN-programma [152] zijn drie basisvaardigheden relevant. Deze vaardigheden zijn aangevuld met kennis vanuit Risico- en beschermende factoren:

Voorlichting en advies voor ouders over angst in het algemeen 

Wanneer er sprake is van problematische angst bij een jeugdige wordt in het JGZ-consult informatie, tips en adviezen aan de ouders meegegeven over het ontstaan en hoe om te gaan met de angst.

Hier volgt een aantal voorbeelden van tips aan ouders die te maken hebben met een angstig kind. Deze tips komen van de website www.opvoeden.nl en zijn aangevuld tips vanuit het VRIENDEN-programma [152] en vanuit de werkgroep.

Veelvoorkomende angsten bij basisschoolkinderen zijn: angst voor alleen zijn, het donker, onweer, honden (of andere dieren), voor een ongeluk of brand of een inbreker die het huis binnensluipt. Hoe ga je als ouder om met dit soort angsten?

• Benoem de angst van je kind.
• Neem de angst van je kind serieus (niet weglachen of zeggen dat het kind zich aanstelt).
• Probeer wanneer je zelf angst ervaart rustig te blijven door je op je adem te concentreren.
• Lukt dit niet, dan kun je aangeven dat je de situatie zelf ook niet zo prettig vindt.
• Ga er niet in mee als je kind de situatie wil ontlopen, maar moedig het juist aan nieuwe dingen te proberen. Iets forceren heeft trouwens geen zin.
• Geef je kind meteen een compliment als het lukt rustig te blijven in enge situaties. Doe dit heel concreet (bijvoorbeeld: ’Jan, het was heel erg goed dat je zo dapper was en zo luid en duidelijk voor de hele klas vertelde. Dat was heel knap van je’).
• Merk ook kleine overwinningen op en geef uw kind daar complimenten voor (bijvoorbeeld: ‘De manier waarop je het in elk geval wel hebt geprobeerd is hartstikke goed; voor de hele klas praten is knap van je!’)
• Bedenk samen dingen die kunnen helpen in enge situaties, zoals je ontspannen, erover praten en aan iets leuks denken.
• Help je kind stap voor stap zich over angsten heen te zetten. Als je kind bijvoorbeeld bang is voor honden, ga dan eerst samen naar plaatjes kijken van honden en probeer dan eens een kleine en daarna een grotere hond te aaien. Als het beter gaat kun je je kind leren dat je niet zomaar alle honden kunt aaien die je niet kent, omdat dit gevaarlijk kan zijn.
• Doe gedragingen die je graag zou willen zien bij je kind zelf voor (bijvoorbeeld ontspannen, goed luisteren, op moeilijke situaties afgaan, op een positieve manier over moeilijke situaties praten, om hulp vragen).
• Stimuleer je kind om steun bij leeftijdgenoten te zoeken (nodig bijvoorbeeld vrienden/vriendinnen uit om bij jullie thuis te komen, stimuleer je kind om vrienden/vriendinnen te bellen).

Voorbeelden van informatiebronnen voor ouders zijn: 

• De website het NJI. Deze website (voorheen Opvoeden.nl) bevat betrouwbare informatie die getoetst is door verschillende kennisinstituten. Op deze website is veel meer informatie over angst te vinden.
• Op de website van de ADF stichting staat een lijst met (voorlees)boeken voor
  kinderen en jongeren.
• Op de website JM ouders  is informatie te vinden over bang zijn bij kinderen met daarnaast allerlei ervaringsverhalen (bijvoorbeeld angst om te slapen, voor het zwembad, voor de dokter).
• Op de Belgische website Groeimee.be  is allerlei informatie over angst bij kinderen te vinden en hoe hiermee om te gaan.
• Het boek ‘Angst bij kinderen’ van kinderpsychiater Frits Boer (2011).[153]

Voorlichting en advies voor ouders over faalangst 

Ook over faalangst staan op de website van het NJi verschillende tips voor ouders over hoe hiermee om te gaan. Hieronder staat een aantal voorbeelden uitgewerkt van tips hoe faalangst te voorkomen is. Verder vinden ouders op de website hoe ze faalangst kunnen herkennen en hoe ze hun kind hierbij kunnen helpen (zie de links).

Hoe voorkom je faalangst? 

• Wees realistisch over prestaties, zonder overdreven te doen, te verbloemen als iets niet lukt of je kind af te kraken.
• Verwacht niet veel te veel van je kind, maar zeker ook niet te weinig.
• Als je kind zelf dingen doet, is dat goed voor het zelfvertrouwen.
• Reageer positief als je kind iets probeert wat moeilijk is, ook al mislukt het.

Tips om te helpen bij faalangst, kind in de basisschoolleeftijd
Tips om te helpen bij faalangst, puber

——————————————————————————————

Professionals in de JGZ krijgen in hun dagelijkse praktijk te maken met kinderen en jongeren die angst ervaren en daarmee mogelijk een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van een angststoornis. De JGZ-professional zal moeten inschatten of het om normale angst of om een problematisch angstniveau gaat (Herkennen en Signaleren) en wat de verhouding draagkracht-draaglast is (Risico- en beschermende factoren). Op basis van deze bevindingen zal zo nodig een interventie gegeven of geadviseerd worden. Dat kan variëren van heel licht, bijvoorbeeld een geruststelling dat iets binnen de normale range valt of opvoedtips, tot zwaarder, bijvoorbeeld een gerichte interventie waardoor de angst beter hanteerbaar wordt. Ook kan de JGZ-professional doorverwijzen naar preventief groepsaanbod of naar gespecialiseerde hulp als nadere diagnostiek en behandeling noodzakelijk is. Waar de JGZ-professional naar kan doorverwijzen is afhankelijk van de sociale kaart in de regio.

In het nieuwe jeugdstelsel zijn de gemeenten verantwoordelijk voor een samenhangend en dekkend aanbod in de regio van preventie en zorg voor jeugdigen en ouders.
Op verzoek van gemeenten kan de JGZ zelf programma’s uitvoeren, zoals Voorzorg en M@zl, casemanagement, intensieve begeleiding van jeugdigen en gezinnen en deelname aan sociale wijkteams. Programma’s en interventies kunnen ook op school of in de Jeugdhulp (waaronder Ambulante jeugdhulp en Jeugd-GGZ) worden uitgevoerd. De JGZ kan vanuit haar basistaken gemeenten en andere partijen adviseren over de inzet van programma’s en interventies. Welke interventies dit zijn hangt af van de sociale kaart, van het aanbod binnen de gemeente, waarover de JGZ kan adviseren.
Iedere gemeente draagt zelf de verantwoordelijkheid voor de inkoop van noodzakelijke zorg en bepaalt met wie of met welke organisatie zij hierover afspraken maakt. Hoewel iedere gemeente verantwoordelijk is voor een adequaat pakket aan voorzieningen, betekent dit dat er per gemeente verschil is in de programma’s, activiteiten en geboden zorg.

Minimale interventies voor jeugdigen met angst en hun ouders 

De interventies die de JGZ-professional inzet zijn vooral preventief van aard. Preventie kent drie hoofdvormen: universele, selectieve en geïndiceerde preventie [165]. Het inzetten van preventieve interventies kan versterkend zijn voor de gezondheid (‘positieve gezondheid’), en kan voorkomen dat angstsymptomen ontstaan of dat ze verergeren. Universele preventie beschermt de gezondheid van de bevolking en richt zich in het geval van de JGZ op het functioneren van alle kinderen en jongeren. Voor iedere jeugdige zet de JGZ haar taken in om een positieve ontwikkeling te bevorderen. Met voorlichting en advies kan de JGZ tips geven (psycho-educatie), zorg wegnemen als dit kan en zo bijdragen aan het versterken van de eigen kracht en onnodige medicalisering tegengaan. Afhankelijk van de specifieke situatie van de jeugdige, het gezin en zijn omgeving kan er ook selectieve of geïndiceerde preventie worden ingezet. Selectieve preventie richt zich voornamelijk op het functioneren van kinderen en jongeren met een verhoogd risico op psychische problemen op basis van aanwezigheid van risicofactoren (bijvoorbeeld een ouder met een psychische stoornis (Risico- en beschermende factoren), met als doel om het ontstaan van psychische problemen zoals angstklachten te voorkomen. Geïndiceerde preventie richt zich op kinderen en jongeren die al lichte psychische problemen hebben. Het doel van de JGZ bij deze preventievorm is te voorkomen dat de problemen verergeren en zich mogelijk tot een angststoornis ontwikkelen.

Ieder consult in de JGZ bevat in principe minimale interventies: zonder dat een ouder of jeugdige een specifieke vraag of individuele behoefte heeft, wordt (online) informatie over de ontwikkeling van de jeugdige per fase/leeftijd gegeven, het bijbehorende gedrag en hoe ouders of het kind zelf daarmee om kunnen gaan. Na het goed uitvragen en observeren van gedrag, ontwikkelingsaspecten en problematiek (anamnese) geeft de JGZ-professional voorlichting en advies op maat aan ouder en kind. Dit kan bestaan uit het geven van gerichte informatie en specifieke tips, geruststellen en normaliseren en/of nader onderzoek of verwijzing naar gespecialiseerde hulp.

Interventies voor ouders met een kind met risico op angst kunnen algemeen van aard zijn of meer gericht op de angstklachten. Interventies van algemene aard voor (jonge) ouders die mogelijk latere angstproblematiek bij het kind kunnen voorkomen zijn bijvoorbeeld Triple P, Stevig Ouderschap of VoorZorg. Belangrijk in de keuze van een niet-specifieke angstinterventie voor ouders is dat de JGZ-professional alert is op de Risico- en beschermende factoren voor het ontwikkelen van problematische angst. Afhankelijk van de situatie zet de JGZ-professional die algemene interventie in die de risicofactor positief kan beïnvloeden, in die zin dat de kans op een mogelijke angststoornis wordt verkleind.

De richtlijn gaat over angst en daarom zijn alleen die adviezen en interventies opgenomen die primair over angst gaan. Angst kan ook een uiting zijn van een onderliggend probleem, bijvoorbeeld van pesten, een chronische ziekte of van dyslexie. Voor deze interventies wordt verwezen naar de databank effectieve jeugdinterventies en naar andere probleemspecifieke JGZ-richtlijnen (Pesten  uit 2014, ADHD  uit 2015, Astma uit 2011, Kindermishandeling uit 2016).
Generieke interventies, niet speciaal gericht op angst maar op een breed spectrum van psychosociale problemen of opvoedproblemen staan beschreven in de richtlijn Vroegsignalering van psychosociale problemen uit 2008 (update JGZ-richtlijn Psychosociale Problemen volgt in september 2016) en Opvoedondersteuning uit 2013.

Minimale interventies voor etnische minderheden 

Het is belangrijk dat de JGZ-professional zich realiseert dat angstproblematiek in verschillende culturen verschillend geuit wordt en dat de aanpak hierop aangepast moet zijn om geaccepteerd te worden. Soms is een somatische ingang voor somatisch geuite klachten nodig om ouders/jeugdige te motiveren voor begeleiding of psychologische hulp. Hierbij kan het behulpzaam zijn een voorlichter eigen taal en cultuur in te schakelen, die aan de JGZ-organisaties verbonden kunnen zijn. Wanneer een taalbarrière een gesprek over mogelijke problematische angst in de weg staat biedt een tolk ondersteuning. Met hulp van de tolk kan het probleem inzichtelijk worden gemaakt (aan de inhuur van een tolk zijn kosten verbonden). Denk hierbij ook aan vragen als ‘Hoe zouden mensen in je (ouders) land van herkomst je klachten verklaren?’, ‘Hoe zouden mensen in je (ouders) land van herkomst met deze klachten omgaan?’, ‘Voel je je door je naasten begrepen?’.
Het is belangrijk rekening te houden met en op de hoogte te zijn van gevoelens van schaamte die het uiten van deze klachten in de weg kunnen staan.

Zie Evidence 5.1.1.2 voor onderbouwing.

Minimale interventies voor lager opgeleide groepen 

Er zijn geen interventies voor het voorkomen of verminderen van problematische angst speciaal voor groepen met een lager sociaal-economische status. Zie Evidence 5.1.1.3 voor onderbouwing.

Minimale interventies voor jongens/meisjes met angst 

Er zijn geen interventies voor het voorkomen of verminderen van problematische angst apart voor jongens of meisjes.
Zie Evidence 5.1.1.4 voor onderbouwing.

Kortdurende begeleiding 

De JGZ biedt kortdurende begeleiding aan voor die gezinnen of jeugdigen die dat nodig hebben. Dit kan bestaan uit het bieden van goede informatie en ondersteuning. De nadruk ligt op het vergroten van zelfinzicht, het oplossen van problemen en het hanteren van de angst. Als er voldoende vertrouwen is dat de jeugdige en het gezin de problematische angst zelf kan hanteren met de aanwijzingen die zijn gegeven in het consult, kan er wel voor gekozen worden om de jeugdige te monitoren en een vinger aan de pols te houden (een soort ‘watchful waiting’), bijvoorbeeld door middel van een vervolg contactmoment.

In de kortdurende begeleiding (3-5 gesprekken) focust de JGZ-professional zich in de gesprekken op de taken die zij heeft: informeren, adviseren en normaliseren. In het eerste gesprek vindt verkenning van de situatie plaats, waarbij gebruik kan worden gemaakt van de angstspecifieke anamnese en geeft de JGZ-professional informatie en advies. In het tweede en eventueel derde en vierde gesprek wordt gereflecteerd op het advies (wat kan de jeugdige/ouder met het advies, hoe gaat het, wat is gelukt wat nog niet, welke vragen zijn er nog) in het laatste gesprek wordt geëvalueerd (is het doel bereikt, is de angst beter te hanteren, is toeleiding/verwijzing nodig of kan worden afgesloten?).

Ook kan er zelfhulp aangeboden worden met behulp van een zelfhulpboek of zelfhulpprogramma, waarbij het kind of jongere huiswerk op krijgt en de JGZ- professional een coachende rol heeft (‘blended’ aanpak). Bijvoorbeeld, het MoodGym- programma kan worden ingezet als er sprake is bij de jongere van angstklachten als gevolg van een negatieve denkstijl. De JGZ-professional legt de doelen (wat wil je bereiken?) en afspraken vast in het zorgplan en bespreekt de voortgang en de opdrachten met de jeugdige in bijvoorbeeld drie tot vijf gesprekken, waarbij het laatste gesprek als evaluatie kan dienen (is het doel bereikt, is de angst beter te hanteren?).

Voorlichting en advies voor kinderen en jongeren 

Voor kinderen en jongeren zijn zelfhulpboeken en websites beschikbaar waarmee een zij zelf aan de slag kunnen gaan, al dan niet onder begeleiding van een professional. Bijvoorbeeld:

• De website www.bibbers.nl van de Angst, Dwang en Fobie stichting (ADF stichting) bevat informatie, filmpjes, spelletjes en tips over angst en is bedoeld voor kinderen die weleens of vaak bang zijn van 6 tot 12 jaar.
• Voor jongeren van 12 tot 18 jaar is er de website www.stopjeangst.nl  Jongeren kunnen zichzelf testen, informatie vinden en ervaringsverhalen lezen van anderen die hetzelfde probleem hebben.
• Zelfhulpboek ‘Hoe kom ik van die angsten af’ van Lisa M. Schab (2011) voor jongeren vanaf 13 jaar. 
• Zelfhulpboek ‘Minder angstig en bang’ van Michael A. Tompkins en Katherine A. Martinez (2011) voor jongeren vanaf 13 jaar.
• Zelfhulpboek ‘Omgaan met studiefaalangst’ van F. Sterk en S. Swaen (2006) voor jongeren vanaf 13 jaar.
• MoodGym is een online zelfhulpprogramma uit Australië dat nu ook wordt aangeboden in Nederland. Het is geschikt voor adolescenten met licht depressieve klachten en/of angstklachten en is gebaseerd op cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke therapie [155]. Primair is het programma gericht op de preventie van depressie maar blijkt ook effectief te zijn bij het aanpakken van angstklachten. Het programma is vooral geschikt voor wat oudere adolescenten die voldoende taalvaardig zijn en zelfstandig aan de slag kunnen.
• De website www.overjekop.nl (→ technische werken waardoor site onbeschikbaar) van het Fonds Psychische Gezondheid biedt informatie voor jongeren over psychische problemen. Via de website is het tevens mogelijk om te bellen, chatten of mailen met een hulpverlener.

De kortdurende begeleiding kan verder bestaan uit het aanbieden van een geprotocolleerde interventie uit de databank Effectieve Jeugdinterventies van het NJI, als deze interventie in het aanbod zit van de betreffende JGZ-organisatie. Wanneer een jeugdige een interventie volgt bij de JGZ of op school, begeleidt en monitort de JGZ-professional het beloop.

Geïndiceerde preventieve interventies 

Geïndiceerde preventieve interventies worden aangeboden voor kinderen en jongeren met angstklachten, zonder dat er al sprake is van een angststoornis (of als er in elk geval niet direct een noodzaak is tot verdere diagnostiek). Het doel is een angststoornis of verergering van de klachten te voorkomen. Er is geen strikte grens te trekken tussen geïndiceerde preventie en behandeling van psychische problemen. Zo kan behandeling van lichte angstklachten worden beschouwd als preventie van ernstige problemen. Vandaar dat ook een aantal behandelinterventies genoemd worden in het overzicht.
Naar deze interventies kan de JGZ doorverwijzen. De meeste geïndiceerde interventies zullen elders uitgevoerd worden. Als een interventie in het aanbod zit van de JGZ- organisatie, kan deze zelf uitgevoerd worden. Om jeugdigen en hun ouders goed door te kunnen verwijzen is het belangrijk voor de JGZ om de sociale kaart en samenwerkingsverbanden goed op orde te hebben.

Voor een JGZ-professional is het belangrijk zich te realiseren dat naast het aanbieden van de interventie aan de jeugdige ook het functioneren van het gezin aandacht behoeft. Uit een enkele studie blijkt dat verbeteringen in het gezinsfunctioneren en vermindering van overbelasting bij de ouders het effect van een angstinterventie op een positieve manier kunnen beïnvloeden. Dit geldt vooral bij ouders waarbij sprake is van psychopathologie [170]. 

Geïndiceerde preventieve interventies kunnen worden onderverdeeld in interventies die zich richten op het algemeen verminderd psychosociaal functioneren en interventies die zich richten op vermindering van specifieke angstklachten. Wat betreft het psychosociaal functioneren is voor de 6-12-jarigen de Competentietraining beschikbaar en voor 12-18- jarigen de Bewust actief leren training (BAL). Meisjes met een migrantenachtergrond in de leeftijd van 13-18 jaar én een verhoogde psychosociale kwetsbaarheid kunnen de groepscursus My Identity volgen. Deze interventies zullen uitgebreider beschreven worden in de JGZ-richtlijn Vroegsignalering van psychosociale problemen, waarvan de update in 2016 verschijnt.

Voor de aanpak van specifieke angstklachten zijn verschillende geïndiceerde preventieve interventies voorhanden (Zie tabel 3.1 voor interventies uit de databank effectieve jeugdinterventies). Jeugdigen kunnen direct vanuit de JGZ naar de interventies verwezen worden of de behandelaar waarnaar wordt doorverwezen kiest zelf een passende interventie. Kinderen en jongeren met problematische angst in het algemeen kunnen terecht bij een drietal interventies: 

• VRIENDEN (7–11 jaar en 12–16 jaar), 
• De Dappere Kat (8–18 jaar) en 
• Denken + Doen = Durven (8–18 jaar). 
   

Van VRIENDEN is er ook een programma voor kleuters beschikbaar (FIJN: VRIENDEN), maar deze staat nog niet in de databank. Alle drie de interventies hebben een cognitief-gedragstherapeutische basis en zijn zowel individueel als groepsgewijs aan te bieden. De groepsgewijze varianten, die aangemerkt kunnen worden als geïndiceerde preventieprogramma’s, kunnen ook op school plaatsvinden. De individuele variant lijkt meer op behandeling en zal meestal in een GGZ-context plaatsvinden. Van de Dappere Kat is een online variant beschikbaar die ten tijde van de richtlijnontwikkeling onderzocht wordt in de GGZ (bij jeugdigen met een angststoornis). 
Daarnaast zijn er twee geïndiceerde programma’s beschikbaar voor het aanpakken van specifieke angsten: Je Bibbers de baas is een training voor kinderen van 9-12 jaar met faalangst, en Praten op school, een kwestie van doen, is een behandeling die op school wordt gegeven voor kinderen van 3-12 jaar met selectief mutisme.
Behalve deze gecertificeerde interventies vanuit de databank zijn er in iedere regio ook bureaus /praktijken die bijvoorbeeld faalangsttrainingen aanbieden, of sociale vaardigheidstraining (als dit een issue is bij sociale angst). Soms worden deze trainingen ook vanuit de JGZ aangeboden.
Aan alle geïndiceerde preventieve interventies die specifiek gericht zijn op vermindering van angst bij het kind (tabel 3.1) zit een specifieke oudercomponent. In aparte bijeenkomsten krijgen ouders strategieën aangereikt om het kind te helpen in hun angst. Het gaat dan vooral over het aandacht schenken aan positief gedrag, voordoen van positief gedrag, en praten met je kind. Bijvoorbeeld het VRIENDEN-programma omvat vier bijeenkomsten voor ouders van de kinderen die aan het programma deelnemen. Er is een apart supplement-boek voor ouders waarin de achtergrond en opbouw van het programma worden uitgelegd. Ook staan in het boek allerlei tips over hoe het kind positief en constructief te benaderen.

Tabel 3.1: Geïndiceerde preventieve interventies ter vermindering van specifieke angstklachten uit de databank voor effectieve jeugdinterventies. 

Voor meer details van de interventies zie Evidence 5.1.2.1

Interventies en maatregelen op school 

JGZ-professionals hebben een taak op het gebied van beleidsadvisering voor organisaties, ook voor scholen. Zij kunnen scholen adviseren over gezondheidsbevordering op school, maar ook over schoolverzuim en als er calamiteiten zijn op school. Bijvoorbeeld kunnen zij adviseren over de realisatie van een integrale aanpak op school met als doel een positief schoolklimaat waarin veiligheid, betrokkenheid en gezondheid centraal staan. Scholen kunnen ook door de JGZ geadviseerd worden over hun populatie, op geleide van epidemiologische gegevens of een gezondheidsmonitor die in de klas wordt afgenomen (zoals EMOVO). De samenstelling van een school of wijk kan de JGZ-professional alert maken om een voorlichting op te zetten over bepaalde factoren. Specifiek op het gebied van angst kan de JGZ adviseren over de inzet van universele preventieprogramma’s (zie tabel 3.2 in Evidence 5.1.4.1) en het aanbod aan geïndiceerde programma’s in de picture van de school brengen (tabel 3.1 in Evidence 5.1.3.1). De eerder genoemde geïndiceerde interventies zoals VRIENDEN, De Dappere kat, en Denken + Doen = Durven kunnen alle worden aangeboden op school.

Universele programma’s
Er zijn drie universele preventieprogramma’s voorhanden die bijdragen aan een positief schoolklimaat maar ook kunnen helpen bij het verminderen van problematische angst bij het kind (zie tabel 3.2  in Evidence 5.1.4.1): Leefstijl (4–18 jaar), Levensvaardigheden (14–17 jaar) en Zippy’s Vrienden (5–8 jaar). Dit zijn over het algemeen uitgebreide programma’s die een investering vragen van een school, zoals capaciteit en tijd (ziet tabel 3.2  in Evidence 5.1.4.1).

Wat kan de JGZ samen met de school doen?
De informatie van school over een kind of jongere is van belang om meer inzicht te krijgen in de ernst van de klachten en voor het monitoren van het beloop en het effect van eventuele interventies. Naast het verstrekken van informatie kan de school actief meewerken om een jeugdige met problematische angsten te steunen of te ontlasten. Afhankelijk van de situatie van de leerling kan bijvoorbeeld gezorgd worden voor meer individuele aandacht van een groepsleerkracht of mentor, een interne leerlingbegeleider of schoolmaatschappelijk werk ingezet worden. Waar aanwijzingen zijn voor een te zware belasting kan die worden verminderd door hulp te bieden voor leerachterstanden, het regelen van een tijdelijk deeltijdrooster, spreiden van examenonderdelen en dergelijke. Als de jeugdige aangeeft gepest te worden of geen aansluiting vindt bij klasgenoten is het wenselijk daar de aandacht op te richten. Door deelname in een multidisciplinair zorgteam kan de JGZ-professional ook aandacht vragen en geven aan leerlingen met angstklachten.
Bij een ernstige calamiteit of ramp op een school (zoals een suïcide van een leerling of
een moord) kan het angstniveau (ernstig) verhoogd raken en kunnen posttraumatische stressklachten bij leerlingen voorkomen. In dat geval kan de handleiding ‘Als een ramp de school treft’. Omgaan met calamiteiten in het onderwijs’ behulpzaam zijn door het in gang zetten van een protocol en opvang van de leerlingen [171]. 

Schoolverzuim
Aan schoolverzuim kan problematische angst ten grondslag liggen. Als er sprake is van schoolverzuim kan de JGZ gebruik maken van de handreiking ‘Snel terug naar school is veel beter’ van de AJN/NVAB. Deze handreiking beschrijft een integrale aanpak van schoolziekteverzuim bij kinderen en jongeren. Onderdeel hiervan is M@ZL, Medische Advisering Ziek gemelde Leerling, een werkwijze waarbij de jeugdarts optreedt als een soort bedrijfsarts voor de ziekgemelde leerlingen. Voorlopige resultaten wijzen uit dat het programma kosten-effectief lijkt te zijn (predikaat ‘goed onderbouwd’ in de database effectieve jeugdinterventies van het NJI).

Overig materiaal
Op leraar24 staat filmpjes/informatie over een kind in de klas met een angststoornis en over faalangst:

• Video kind in de klas met een angststoornis (met Frits Boer)
• Faalangst herkennen en aanpakken met filmpjes van leerlingen 
• Video kort praatprogramma over herkennen en omgaan met faalangst (niet meer beschikbaar)

De JGZ-professional speelt een belangrijke rol in het herkennen van en begeleiden bij angstproblematiek. Wanneer meer hulp nodig is dan passend bij de taken van de JGZ- professional, motiveert deze de jeugdige en ouders om hulp elders te zoeken (toeleiden naar zorg) en verwijst adequaat.

De belangrijkste afweging voor toeleiden en verwijzen is de ernst van de problematiek (door de jeugdarts / verpleegkundig specialist vastgesteld), de mate van beperking die de klachten veroorzaken, de aanwezigheid van beschermende factoren en of de problematiek al dan niet veroorzaakt wordt door de opvoedingssfeer.

Taken en rollen betrokken zorgverleners

In de zorg voor jeugdigen met problematische angst of een angststoornis en hun ouders kunnen verschillende professionals betrokken zijn, afhankelijk van de lokale situatie. Denk hierbij naast de jeugdarts, jeugdverpleegkundige en verpleegkundig specialist, aan de huisarts en de praktijkondersteuner huisarts geestelijke gezondheidszorg (POH-GGZ, met aandachtsgebied Jeugd), het sociale wijkteam, zorgverleners van Jeugdhulp en het Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG), opvoedadviseurs, de (school)maatschappelijk werkende, schoolpsycholoog, schoolorthopedagoog en GGZ-professionals in de Jeugd- GGZ (generalistische basis GGZ of gespecialiseerde GGZ).

De samenwerking waaronder het verdelen van de rollen en taken zal lokaal, via ketenafspraken, geregeld moeten worden. De gemeenten hebben als verantwoordelijke voor en als financier van alle niet-somatische zorg voor jeugdigen een belangrijke rol in het maken van deze afspraken. Het is aan de gemeente om ketenafspraken te initiëren. Iedere organisatie die betrokken is bij de zorg voor jeugdigen met problematische angst of een angststoornis heeft daar echter een verantwoordelijkheid in.

Voor de JGZ betekent dit dat zij met haar ketenpartners afspraken maakt over wie wat doet in de zorg aan jeugdigen met problematische angst of een angststoornis. Wanneer deze afspraken er (nog) niet zijn, is het de verantwoordelijkheid van de JGZ-professional om op individueel niveau afspraken te maken met de ketenpartners ten behoeve van de continuïteit van zorg.

In deze JGZ-richtlijn worden niet de taken en rollen van andere dan JGZ-professionals beschreven. Het is immers niet aan de werkgroep om te bepalen welke taken en rollen andere professionals dienen uit te voeren. Daarom wordt verwezen naar beroepsprofielen van de betrokken professionals.

Voor de artsen en verpleegkundigen binnen de JGZ gelden de CanMEDS-rollen (de
Canadese methodiek van bij‐ en nascholing van de zorgverlener) als leidraad:

• Bij elk contact, persoonlijk of digitaal via vragenlijsten, alert zijn op signalen van angstklachten en indien passend normaliseren.
• Bieden van voorlichting, advies en kortdurende begeleiding.
• Zo nodig toeleiding door de jeugdarts/jeugdverpleegkundige/verpleegkundig specialist en verwijzing door de jeugdarts naar andere professionals.
• Adviseren van scholen en gemeenten over collectieve activiteiten t.a.v. angstproblematiek.

Zorgverleners in de JGZ zijn in eerste instantie signaleerders en gidsen. Totdat de jeugdige 12 jaar is met name voor de ouders, vanaf 12 jaar voor de jeugdige zelf en bij voorkeur maar in ieder geval zo nodig en waar mogelijk tevens voor de ouders. Zij geven mondeling uitleg en advies, zo mogelijk ondersteund door schriftelijke of digitale informatie of in beeld bij ouders/jeugdigen die de Nederlandse taal matig of slecht beheersen.

Voor de JGZ-professionals is een belangrijke rol weggelegd in de uitleg van normale, gezonde angst, advisering als het problematisch wordt en verwijzing indien de jeugdige en/of de ouders vast dreigen te lopen door de angstproblemen.

Wanneer verwezen wordt voor begeleiding, onderzoek of behandeling, geeft de betrokken JGZ-professional in overleg met ouders/jeugdige alle relevante informatie mee. Denk hierbij aan klacht(en) en hulpvraag, ontwikkelingsgegevens van de jeugdige, inclusief de ontwikkeling van de problematiek, de beschermende factoren, bijkomende problematiek, gezinsgegevens, reeds verricht onderzoek/begeleiding/behandeling en wie betrokken zijn.

De ouders of jeugdige zelf hebben als taak dat zij zich aanmelden bij de hulpverlener of doen dat samen met de verwijzer. Ouders/jeugdige zijn zelf verantwoordelijk voor het opvolgen van de verwijzing/begeleiding tenzij zij daartoe niet in staat zijn en/of de jeugdige in gevaar komt, indien de verwijzing niet wordt opgevolgd.

De hulpverlener koppelt terug aan de verwijzer of ouders en jeugdige zijn aangekomen en, met toestemming van de ouders/jeugdige, wat de ingezette hulp en het effect ervan is. Ook kan in overleg gekeken worden of de verwijzer in nazorg of vervolg nog een rol kan spelen.

Wat zijn criteria voor toeleiding naar andere zorg?

Voor toeleiding naar andere zorg zijn criteria te geven die echter nooit absoluut zijn. De afweging is deels subjectief en wordt geleid door kennis en ervaring. Om juist te verwijzen moet altijd het hele systeem van de jeugdige in de afwegingen meegenomen worden. De JGZ-professional maakt die afweging per casus aan de hand van soort en ernst van de problematiek en van de beschermende factoren. Deze laatste beschermen niet als er al een stoornis is maar ze kunnen wel een rol spelen in de kansen op succes van de behandeling.

Wanneer zijn signalen van angst reden tot JGZ-zorg en wat zijn redenen om door te verwijzen?

• Bij aanwezigheid van lichte angstklachten die duiden op normale angst zijn de activiteiten van  de JGZ-professional erop gericht de angst te normaliseren.
• Bij een vermoeden van problematische angst biedt de JGZ-professional interventies op maat en monitort het beloop.
• Bij twijfel tussen problematische angst en een angststoornis, consulteert de JGZ-professional de Jeugd-GGZ (generalistische basis GGZ of gespecialiseerde GGZ).
• Wanneer er sprake is van een vermoeden van een angststoornis of als er naast de angst andere psychische problematiek aanwezig is (bijv. depressie, ADHD, ASS), dient verwezen te worden naar de gespecialiseerde GGZ.
• Wanneer de problemen van de jeugdige aanhouden ondanks ingezette interventies, consulteert de JGZ-professional de Jeugd-GGZ voor advies of verwijst naar de Jeugd-GGZ voor diagnostiek en behandeling.
• Wanneer bij een jeugdige met problematische angst psychiatrische problematiek bij de ouders meespeelt, verwijst de JGZ-professional naar de gespecialiseerde GGZ.
• Wanneer problemen in de opvoedingssituatie doorslaggevend lijken bij problematische angst, wordt verwezen naar de jeugdhulpverlening.

Tot slot vraagt schoolweigering om snel ingrijpen om de kansen op een succesvolle terugkeer naar school zo groot mogelijk te maken. Wanneer de schoolweigering een gevolg is van een onderliggende angstproblematiek dient behandeling binnen de Jeugd- ggz plaats te vinden, met gelijktijdige inzet van een gestructureerde aanpak van schoolverzuim.

Welke relevante informatie betreffende jeugdigen met angst dient te worden overgedragen bij en na verwijzing?

Bij de verwijzing:

• Klacht
• Hulpvraag
• Waarom wordt juist nu hulp gezocht?
• Hoe acuut zijn de problemen?
• Hoe is het beloop in de tijd?
• Huidig functioneren in 1ste, 2de en 3de milieu
• Wat hebben ouders, jeugdige, andere betrokkenen zoals school al gedaan?
• Reeds verricht onderzoek/begeleiding/behandeling
• Wat werkte wel en wat niet?
• Ontwikkelingsgegevens jeugdige
• Gezinssituatie
• Bijkomende problematiek
• Beschermende factoren
• Wie zijn er op dit moment betrokken?

Na verwijzing, terugkoppeling:

• Eventuele diagnose
• Ingestelde behandeling
• Effect van de behandeling
• Mogelijke rol verwijzer in nazorg of vervolg

Het is belangrijk om samen met de ouders en eventueel de jeugdige de ervaren angst goed uit te vragen. Veelal is er behoefte aan informatie: hoe ernstig is het, hoe ga je ermee om, gaat het vanzelf over, is het normaal dat mijn kind zo angstig is?

Naar aanleiding van de inventarisatie geeft de JGZ-professional gericht informatie aan ouders en de jeugdige. Wanneer het fasegebonden problematiek betreft, kan de JGZ-professional na mondelinge uitleg en advies een folder hierover mailen of meegeven of betrokkenen op websites wijzen. Dit kan een eigen folder van de JGZ-organisatie zijn of een verwijzing naar bijvoorbeeld de Angst Dwang en Fobie stichting en voor jeugdigen naar stop je angst.

Indien meer ondersteuning nodig is, kan de jeugdverpleegkundige in maximaal drie tot vijf gesprekken met ouders of jeugdige een plan van aanpak bespreken en hen hierin begeleiden.

Het is belangrijk op de hoogte te zijn van lokaal aanbod in de keten zoals cursussen met betrekking tot het leren omgaan met angst.
Wanneer de problematiek of de hulpvraag zwaarder is, moet verwezen worden. Dit gebeurt door de jeugdarts. Deze moet goed op de hoogte zijn van de lokale mogelijkheden en de procedures van verwijzing.

Werkwijze 

Op uitnodiging van de programmacommissie van ZonMw Richtlijnen Jeugdgezondheidszorg heeft een werkgroep van ter zake deskundigen, onder voorzitterschap van drs. Wike Lijs-Spek, de JGZ-richtlijn Angst ontwikkeld. Voor de ontwikkeling van de richtlijn maakte de werkgroep gebruik van wetenschappelijke en ervaringskennis (zie verantwoording), en zij raadpleegde een voor deze richtlijn samengestelde adviesgroep. Het proces van richtlijnontwikkeling werd ondersteund en begeleid door het Trimbos-instituut.

Een projectgroep van het Trimbos-instituut: Linda Bolier, Paula Speetjens, Daniëlle Volker, Henny Sinnema (projectleider) heeft de richtlijntekst geschreven. De werkgroep is bij alle fasen van de ontwikkeling van de richtlijn intensief betrokken geweest. In totaal zijn er 10 werkgroepbijeenkomsten geweest.

Samenstelling werkgroep 

Samenstelling Adviesgroep 

Uitgangsvragen 

Voorafgaande aan de richtlijnontwikkeling is een knelpuntenanalyse uitgevoerd. Op basis van deze knelpuntenanalyse zijn uitgangsvragen opgesteld. Op die uitgangsvragen geeft de richtlijn antwoord. De uitgangsvragen zijn te vinden bij de verschillende thema’s.

Praktijktest en commentaarronde 

Om de richtlijn zo toepasbaar mogelijk te maken voor de praktijk en knelpunten in de uitvoering op te sporen is een praktijktest uitgevoerd. Aan de test hebben drie JGZ- teams deelgenomen. In de praktijktest zijn de ervaringen van professionals met de toepassing van de richtlijnaanbevelingen inzichtelijk gemaakt. Het BDS-protocol is van commentaar voorzien en aangepast. Tegelijkertijd met de praktijktest vond een commentaarronde plaats. Op basis van de praktijktest en de commentaarronde is de richtlijn aangepast. Eveneens zijn er aanbevelingen voor landelijke invoering van de richtlijn gedaan.

Richtlijn Advies Commissie 

De RAC heeft de richtlijn op 3 momenten beoordeeld: voor de praktijktest, na de praktijktest en commentaarronde en voor de autorisatie. Na iedere beoordeling is de richtlijn aangepast. Op 6 juni 2016 is de JGZ-richtlijn Angst geautoriseerd.

Publicatie en implementatie 

Het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ) is verantwoordelijk voor de publicatie. Daarnaast heeft het NCJ als taak de richtlijn te verspreiden en te implementeren in het veld. In samenwerking met de werkgroep zal het NCJ een BDS-protocol en implementatietoolkit producten ontwikkelen en publiceren.

Cliënten participatie 

De cliënten participatie in de ontwikkeling van de JGZ-richtlijn angst is vormgegeven door deelname van de Angst dwang en fobie stichting aan de werkgroep.

Thema Herkennen van angst

De methode waarop gegevens zijn verzameld voor beantwoording van uitgangsvraag 1 t/m 3 is in overleg met de werkgroep vastgesteld. Er is voornamelijk gebruikgemaakt van:

• Handboeken binnen de ontwikkelingspsychologie en ontwikkelingspsychopathologie [32][153][35][81][141].
• Nederlandse richtlijnen (Protocol Angst GGD Midden Nederland, Richtlijn Psychosociale problemen JGZ) [117][136].
• Raadpleging van de werkgroep en hun achterban.

Thema Risico- en beschermende factoren

De (wetenschappelijke) bewijsvoering bestaat uit:

• Bestudering van hoofdstukken uit recente handboeken over angst bij jeugdigen en ontwikkelingspsychopathologie [153][35][81][141].
• Nederlandse richtlijnen (Protocol Angst GGD Midden Nederland, Richtlijn Psychosociale problemen JGZ) [117][136].
• Systematische search in PsychInfo (vanaf 2009) naar risicofactoren en beschermende factoren van angst bij jeugdigen: Hier zijn om pragmatische reden de meta-analyses en reviews uitgehaald. Voorts werd de snowballing-methode (via PubMed) toegepast naar relevante meta-analyses en reviews. Bij sommige uitgangsvragen (over rol etniciteit, geslacht, sociaaleconomische status) werden de primaire studies bekeken.

In overleg met de werkgroep en zoals ook vermeld staat in de uitgangsvragen is besloten tot een pragmatische zoekstrategie: er zijn al goede wetenschappelijke overzichten van risicofactoren en beschermende factoren en dat hoeven we hier niet over te doen. Wel moet het om factoren gaan waar de JGZ iets mee kan en moet het begrijpelijk en behapbaar zijn. Vandaar dat ervoor is gekozen uit te gaan van een aantal overzichtswerken uit handboeken en daarnaast een wetenschappelijke aanvulling met vooral meta-analyses en systematische reviews die allemaal gepubliceerd en peer- reviewed zijn. Om pragmatische redenen, vanwege de beperkte relevantie voor het thema, zijn hiervan geen evidence-tabellen gemaakt.

Thema signaleren

De (wetenschappelijke) bewijsvoering bestaat uit:

• De basis van dit hoofdstuk is praktijkervaring vanuit de werkgroep en instrumenten die beschikbaar zijn in Nederland.
• Aanvullend is een systematische search gedaan in PsychInfo, PubMed en CINAHL naar signaleringsinstrumenten. Zoekwoorden zijn geformuleerd binnen vier aspecten: 1) Angst (zoals ‘anxiety’, ‘social anxiety’, ‘phobia’ etc.), 2) Screening (zoals ‘psychological assessment, screening, early detection etc.), 3) Effectiviteit (zoals ‘test validity’, ‘psychometrics’, ‘effic*’, ‘evaluation’ etc.), en 4) Kinderen/adolescenten (zoals ‘Infan*’, ‘child*’, ‘adolescen*’etc.). Dit leverde te veel hits op (2 à 3.000), daarom is gekozen om de meta-analyses en (systematische) reviews te gebruiken (9 stuks, waarvan er 6 bruikbaar waren). Aanvullend zijn primaire Nederlandse studies gebruikt die onderzoek beschrijven naar angstspecifieke signaleringsinstrumenten.
• Door ZonMw gefinancierde onderzoeken op het gebied van signalering/screening in de JGZ zijn bekeken: proefschrift Theunissen (2013) [145] en Vreeke (2013) [150], Hielkema (DMO-protocol), Kruizinga (KIPPPI, BITSEA).
• Overzicht screeningsinstrumenten van het NJI. Deze database bevat ook alle informatie over validiteit, betrouwbaarheid en normering over deze instrumenten uit de COTAN (maar blijkt niet meer altijd up-to-date). Voor de SCAS en de RCADS-C is de databank van het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie geraadpleegd.

Thema Interventies

De basis van dit thema is praktijkervaring vanuit de werkgroep en interventies die beschikbaar zijn in Nederland. De wetenschappelijke bewijsvoering ter ondersteuning bij de ontwikkeling van het thema ‘Interventies’ van de JGZ-richtlijn Angst bestond uit een een literatuursearch naar meta-analyses en systematische reviews met als onderwerp de effectiviteit van preventieve angstinterventies voor jeugdigen en een inventarisatie van in Nederland beschikbare interventies voor angst. Er is gezocht via de databases PubMed en Google Scholar met als trefwoorden “anxiety”, “children”, “adolescents”, “prevention”. Er zijn acht meta-analyses en systematische reviews gevonden, waarvan er drie geschikt waren [155] [158](Christensen, Pallister, Smale, Hickie, & Calear, 2010)

De nadruk in het hoofdstuk ligt op wat op dit moment in de Nederlandse praktijk voorhanden is. De uitgangsvragen in het hoofdstuk zijn samen beantwoord, omdat adviezen en interventies voor jeugdigen en hun ouders of verzorgers niet los van elkaar kunnen worden gezien.

Zoekstrategie Databank effectieve jeugdinterventies

Om een zo up-to- date mogelijke lijst met interventies te creëren is een search verricht in de ‘Databank effectieve jeugdinterventies’ van het NJI. De search is uitgevoerd op 1 juli 2014, waarbij is gezocht naar ‘angst’ onder het kopje ‘erkende interventies’. Er werden 18 interventies gevonden die zich richten op preventie of behandeling van angst. Alleen die interventies zijn meegenomen in het hoofdstuk die specifiek over angst gaan (en niet de interventies die gaan over pesten, kindermishandeling of brede opvoedingsondersteuning, omdat deze al in de betreffende richtlijnen staan opgenomen). Dit waren er in totaal 9. De in de databank opgenomen interventies zijn door een erkenningscommissie interventies beoordeeld op hun effectiviteit. Als een interventie opgenomen is in de databank dan is deze minimaal goed onderbouwd. Vervolgens kan de bewijskracht van de interventie toenemen naar effectief volgens eerste, goede of sterke aanwijzingen. Hieronder staat een overzicht en beschrijving van de categorieën van effectiviteit die worden gehandhaafd door het NJI.

• Goed onderbouwd: Een interventie krijgt deze classificatie als deze op z’n minst goed beschreven is en als aannemelijk is gemaakt dat met die interventie het gestelde doel kan worden bereikt.
• Effectief volgens eerste aanwijzingen: Een interventie is effectief volgens eerste aanwijzingen als uit onderzoek met zwakke of indicatieve bewijskracht, zoals veranderingsonderzoek, blijkt dat er voldoende effect optreedt bij uitvoering van de interventie, ook al staat nog niet vast dat dit effect (helemaal) door de interventie wordt veroorzaakt.
• Effectief volgens goede aanwijzingen: Een interventie is effectief volgens goede aanwijzingen als uit onderzoek met beperkte bewijskracht blijkt dat bepaalde doelen er in de praktijk beter mee worden bereikt dan met andere interventies of met niets doen.
• Effectief volgens sterke aanwijzingen: Een interventie is effectief volgens sterke aanwijzingen als uit voldoende onderzoek met sterke of zeer sterke bewijskracht blijkt dat bepaalde doelen er in de praktijk beter mee worden bereikt dan met andere interventies of met niets doen.

Evidence tabellen thema Interventies: Preventie van angst bij jeugdigen en niveau van bewijsvoering

In de evidence-tabellen (bijlagen) worden de drie meta-analyses en systematische reviews beschreven die in dit hoofdstuk zijn gebruikt.

Thema Toeleiden naar andere zorg en samenwerken in de keten

Het thema is gebaseerd op praktijkkennis. Er is geen literatuursearch gedaan, omdat geen onderzoek naar toeleiding en samenwerking bij angst in de JGZ in Nederland bekend is.

Kennislacunes

Thema Herkennen van angst

• Er is nauwelijks kennis over cultuurspecifieke signalen van angst, problematische angst of differentiatie in uiting van angststoornissen.
• Er zijn nauwelijks prevalentiecijfers van angststoornissen bij kinderen in Nederland. Er is geen inzicht in de prevalentie van faalangst (faalangst op voorschoolse voorzieningen zoals de peuterspeelzaal met VVE; de verwachtingen voor jonge kinderen kunnen al vroeg heel hoog liggen, faalangst in het basisonderwijs, faalangst op middelbare school).

Thema Risico- en beschermende factoren

Er is weinig literatuur te vinden over specifieke risicofactoren en beschermende factoren die samenhangen met sociaaleconomische status, etniciteit en geslacht.

Thema signaleren

• Er zijn geen speciale signaleringsinstrumenten beschikbaar voor ouders of jeugdigen met een lage taalvaardigheid en/of laag opleidingsniveau.
• Voor sociale angst is het niet helder welke lijst het beste gebruikt kan worden (SPAI-C met goede psychometrische kwaliteiten maar niet gevalideerd in Nederland, SAS-K verouderde normen en validiteit).
• Voor verschillende specifieke screeningslijsten voor angst is nog weinig Nederlands onderzoek beschikbaar (zoals de MASC en de korte instrumenten BIC-SF en FSSC-R- SF). Voor de meeste specifieke screeningsinstrumenten is niet onderzocht of de vragenlijst geschikt is voor kinderen met een andere culturele achtergrond dan de Nederlandse (alleen RCADS: wel geschikt; BIC-SF: niet geschikt).

Thema interventies

• Er zijn weinig interventies in de NJI-databank die het predicaat ‘goed onderbouwd’ ontstijgen (effectonderzoek ontbreekt meestal).
• Over het effect van psycho-educatie/adviezen geven op het angstniveau bij jeugdigen is weinig bekend.
• In de JGZ is geen protocol beschikbaar waarmee in 3 tot 5 gesprekken kortdurende begeleiding aan de jeugdige kan worden gegeven om problematische angst te leren hanteren en om erger te voorkomen. De werkgroep heeft in de richtlijn een voorstel gedaan voor invulling van de gesprekken.
• In Nederland is geen preventieve kortdurende online interventie landelijk beschikbaar waarmee het kind zelf, onder begeleiding van een JGZ-professional en al dan niet met hulp van zijn of haar ouders/verzorgers, aan de slag kan gaan (wel een aantal zelfhulpboeken over angst/faalangst, een online interventie om verlegenheid te overwinnen die echter alleen lokaal beschikbaar is en een online behandelinterventie voor jeugdigen met een angststoornis).